Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 23

Рис. 118. Схема проведе-

ния спиц при переломе

локтевого отростка

Закончив монтаж аппарата, скелетное

вытяжение снимают, а спицу из локтевого

отростка удаляют.

При межмыщелковых Т- и У-образных

переломах спицу для скелетного вытяжения

проводят через локтевой отросток строго по

оси плечевой кости при согнутом под углом

90° к предплечью. В этом положении осу-

ществляют вытяжение винтовой тягой до

восстановления длины плеча.

После контрольной рентгенографии, че-

рез мыщелки плечевой кости, ориентируясь

на иглу, введенную в сустав, проводят две

параллельные спицы с расположенными с

противоположных сторон упорными пло-

щадками, на расстоянии 0,5 см друг от дру-

га. Концы спиц фиксируют к полукольцу и

натягивают в противоположные стороны.

При этом мыщелки сближаются до контак-

та и компрессируются. Фиксируют и натягивают также и вторые

концы спиц. Перед натяжением их слегка изгибают в противопо-

ложные стороны.

Проведение остальных спиц и монтаж аппарата такой же, как

и при надмыщелковых переломах.

При переломах локтевого отростка спицы проводят во фрон-

тальной плоскости, отступя на 3 см от конца дистального костного

отломка в положении максимального сгибания в локтевом суставе.

Предплечье полностью разгибают и производят закрытую репози-

цию локтевого отростка пальцами или однозубыми крючками. Мо-

мент репозиции можно легко определить по исчезновению щели

между костными отломками. В репонированном положении со сто-

роны верхушки локтевого отростка вдоль локтевой кости проводят

короткую спицу с упорной площадкой. Сместив мягкие ткани, про-

ксимально через центр локтевого отростка во фронтальной плос-

кости проводят еще одну спицу. Обе фронтальные спицы фиксируют

к двум полукольцам и натягивают. Полукольца соединяют стерж-

нями и осуществляют продольную компрессию (рис. 118).

Послеоперационное ведение больных. Перевязки и наблюдение

за спицами обычные. Один раз в 5 дней осуществляют продольную

компрессию на 0,5 мм. При межмыщелковых переломах спицы

с упорными площадками натягивают навстречу друг другу на 3-й

и 10-й день. Главным в послеоперационный период является ранее

и настойчивое проведение лечебной физкультуры, состоящей из

активных и пассивных движений во всех суставах поврежденной

конечности, но прежде всего — в локтевом. Аппарат снимают через

2—3 нед у детей и через 4—6 нед у взрослых. Активную механоте-

рапию суставов поврежденной конечности продолжают в амбула-

торных условиях и после снятия аппарата. Полная амплитуда

движений в локтевом суставе восстанавливается через 1,5—2 мес

после травмы.

Переломы дистального суставного конца лучевой кости

Показанием к чрескостному остеосинтезу являются только раз-

дробленные многооскольчатые переломы суставного конца лучевой

кости, не поддающиеся ручной репозиции и не удерживающиеся

в гипсовой повязке.

Инструменты. Индивидуально подбирают 3 полукольца по диа-

метру предплечья в средней трети, 2 стержня с винтовой нарезкой

длийой 10 см, 3 стержня с винтовой нарезкой длиной 15 см и

6 сферических шарниров.

В местах предполагаемого проведения сниц производят инфиль-

трационное обезболивание.

Методика чрескостного остеосинтеза. Кисти придают положение

максимальной супинации. В этом положении через обе кости пред-

плечья в средней трети и дистальные отде-

лы II—V пястных костей во фронтальной

плоскости с внутренней стороны перпенди-

кулярно 'кисти и предплечью проводят две

параллельные спицы с упорными площадка-

ми. Последние погружают под кожу до упо-

ра в V пястную и локтевую кости. Спицы

фиксируют к двум полукольцам и натягива-

ют. Двумя короткими стержнями с винтовой

нарезкой к проксимальному полукольцу

фиксируют промежуточное. В плоскости

промежуточного -полукольца через обе кости

предплечья проводят еще одну спицу с упор-

ной площадкой. Упорную площадку распо-

лагают со стороны лучевой кости. Проме-

жуточное полукольцо тремя стержнями

с винтовой нарезкой и сферическими шар-

нирами соединяют с дистальным полуколь-

цом. Осуществляют общую продольную

дистракцию до натяжения тканей и делают

контрольную рентгенографию. В соответ-

ствии с полученными данными ослабляют

все наружные гайки шарнирных стержней

и дистракцией только по наружному стерж-

ню кисти задают необходимое локтевое от-

ведение. Устанавливают сгибательное или

разгибательное положение кисти и гайки

Рис. 119. Схема проведе-

ния спиц при раздроб-

ленных переломах ди-

стального суставного

конца лучевой кости

с «плавающими» шайбами затягивают. В последующем коррек-

ция суставной поверхности лучевой кости может быть продолжена

теми же приемами (рис. 119).

Спустя 2 нед после образования костного сращения между

отломками необходимо ежедневно, ослабив расположенные снару-

жи гайки промежуточного кольца, осуществлять кистью сгибатель-

но-разгибательные движения. После проведения сеанса механотера-

пии гайки вновь затягивают. С каждым днем продолжительность

и количество процедур увеличивают. Увеличивают и амплитуду

движений. Через 3 нед после начала лечебной физкультуры кисть

фиксируют уже в нормальном положении. Аппарат снимают через

5—6 нед. К этому времени амплитуда сгибательно-разгибательных

движений в лучезапястном суставе должна достигнуть 90°.

После снятия аппарата основное внимание обращают на восста-

новление пронационно-супинационных движений.

Глава 6. Ошибки и осложнения

Нами проанализированы характер и частота осложнений при

чрескостном остеосинтезе у оперированных или находившихся под

нашим наблюдением 3669 больных (табл. 2).

Приведенные данные позволяют проанализировать условия

возникновения наиболее частых осложнений и наметить пути их

профилактики и лечения. Учитывая, что при переломах костей в ос-

новном применяют чрескостный компрессионный остеосинтез,

осложнения, возникающие при дистракции, в данной главе рассмат-

риваться не будут.

Осложнения, обусловленные введением спиц. Как видно из дан-

ных табл. 2, воспаление мягких тканей вокруг спиц является

наиболее частым осложнением при чрескостном остеосинтезе. Оно

бывает ранним и поздним. Раннее воспаление мягких тканей воз-

никает, как правило, на 3—5-й день после операции. Причиной его

является нарушение асептики в момент операции и травматизация

тканей при сверлении кости. Поэтому для предупреждения этого

осложнения, помимо строжайшей асептики, необходимо соблюдать

правила проведения спиц, которые описаны в главе 2. Раннее вос-

паление мягких тканей вокруг спиц редко бывает поверхностным.

Чаще оно возникает в глубине тканей, а поэтому диагностируется

несвоевременно. Основными признаками раннего воспаления явля-

ются повышение температуры тела и локальная болезненность.

Гиперемия кожных покровов бывает не всегда. Лечение заключает-

ся в немедленном удалении спиц, рассечении мягких тканей

с последующим дренированием раны для обеспечения свободного

оттока гнойного экссудата.

Поздние воспалительные осложнения, в отличие от ранних,

обычно бывают поверхностными. Причиной их возникновения

Т а б л и ц а 2. Характер и частота осложнений при чрескостном остеосинтезе

аппаратом Илизарова

Характер осложнений

I. Осложнения, обусловленные введе-

нием спиц

1. Инфекционные:

нагноение мягких тканей

локальный остеомиелит

гнойный артрит

дерматит

обострение хронического остеомие-

лита .

2. Неинфекционные:

реактивный артрит

ранение сосудов

ранение нервов

ожог кости

перелом кости

контрактуры суставов

II. Осложнения, обусловленные ком-

прессией и неправильным наложением

аппарата:

перелом кости

смещение отломков

нарушение анатомических взаимоот-

ношений между парными костями

III. Осложнения, обусловленные дис-

тракцией и неправильным наложением

аппарата:

нарушение иннервации

нарушение трофики

контрактуры суставов

анкилозирование суставов

вывихи, подвывихи

деформация суставного конца

нарушение анатомических взаимоотно-

шений между парными костями

IV. Поздние осложнения (после сня-

тия аппарата) :

деформация регенерата

перелом кости

деформирующий артроз

Абсолютное

число слу-

чаев

400

307

11

3

8

16

5

7

8

27

2

6

27

10

14

3

104

15

19

34

2

14

4

16

68

59

5

4

к к общему

числу лечив-

шихся боль-

ных (3669)

10,91

8,37

0,30

0,08

0,22

0,44

0,14

0,19

0,22

0,74

0,05

0,16

0,73

0,27

0,38

0,08

2,84

0,41

0,52

0,93

0,05

0,38

0,11

0,44

1,86

1,61

0,14

0,11

% к общему

числу ослож-

нений (599)

66,79

51,25

1,85

0,50

1,34

2,67

0,83

1.17

1,34

4,51

0,33

1,00

4,51

1,67

2,34

0,50

17,37

2,50

3,17

5,68

0,33

2,34

0,65

2,67

11,36

9,85

0,83

0,68

является, как правило, боковая подвижность костных отломков при

плохой фиксации их аппаратом из-за ненатянутых или неодинаково

натянутых спиц. Это приводит к травмированию кожи и подкожной

основы и их инфицированию. Основные признаки позднего воспа-

ления — повышение температуры тела, локальная болезненность,

припухлость и гиперемия кожи. Лечение заключается в ежеднев-

ных перевязках, перифокальном введении антибиотиков направлен-

ного действия. При этом необходимо улучшить фиксацию и обеспе-

чить равномерное натяжение спиц для исключения их подвижности

и повторного инфицирования. Одинакового натяжения спиц в коль-

цах при отсутствии тарированного спиценатягивателя можно до-

стигнуть лишь при одновременном натяжении их двумя спиценатя-

гивателями. Степень натяжения спиц определяется усилием, при-

кладываемым к барашковой части винта. С той же целью спицы

в дуге также натягивают одновременно двумя спиценатягивателями.

Если в течение 3—4 дней воспалительный процесс не купирует-

ся, соответствующую спицу необходимо удалить. Для предупрежде-

ния заноса инфекции в глубь тканей спицу извлекают со стороны

воспаления. После стихания воспаления при необходимости про-

водят дополнительную спицу, которую фиксируют к тому же

кольцу (дуге).

Несвоевременное удаление спицы может привести к возникно-

вению так называемого локального «спицевого» остеомиелита.

Одним из предрасполагающих моментов к его возникновению

является ожог кости при проведении спицы. Инфицирование при-

водит к переходу асептического воспаления в гнойное. В таких

случаях спицу следует немедленно удалить, мягкие ткани рассечь.

При образовании характерного кольцевидного секвестра следует

сделать некрэктомию. Как правило, локальный остеомиелит возни-

кает в пределах диафиза. Поэтому для предупреждения его необхо-

димо прежде всего соблюдать правила проведения спиц через

склерозированные кости.

Особую опасность представляет воспаление мягких тканей

вокруг спиц, проведенных вблизи суставов. Несвоевременное уда-

ление таких спиц может привести к возникновению гнойного

артрита. Чаще всего поражается коленный сустав. Лечение у на-

блюдаемых нами больных состояло во введении в полость сустава

двух игл. X одной из них подключали систему для переливания,

а к другой — отводящую резиновую трубку. Систему заполняли

изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками в боль-

ших концентрациях. Конечность укладывали на шину Белера. Про-

мывание полости сустава осуществляли круглосуточно капельно

в течение 3—5 дней. Во всех случаях воспалительный процесс

быстро купировался без каких-либо последствий.

Проведение через поврежденный сегмент конечности металли-

ческих спиц у некоторых больных приводит к возникновению

дерматита. На коже оперированного сегмента появляется множест-

во мелких пузырьков, наполненных серозной прозрачной жидко-

стью. Пузырьки лопаются и сливаются друг с другом. Присоедине-

ние инфекции приводит к образованию сплошного мокнущего

сегмента по типу паратравматической экземы. Снятие аппарата

и удаление спиц, как правило, быстро приводит к стиханию про-

цесса и эпителизации изъязвленных участков кожи с последующим

обильным отрубевидным шелушением. Такой дерматит возникает

только у неоднократно оперированных больных с ложными суста-

вами и дефектами костей на фоне выраженной аллергизации. При-

менение в этих случаях антигистаминных средств не оказывает

лечебного эффекта.

Среди неинфекционных осложнений, связанных с применением

спиц, наиболее тяжелыми являются ранения сосудов и нервов.

.Обычно знание топографической анатомии и вариантов строения

и расположения основных сосудисто-нервных пучков конечностей

исключает их повреждение спицами. Однако предшествующая

травма и оперативные вмешательства нередко нарушают нормаль-

ные анатомические взаимоотношения, что создает возможность

повреждения сосудов и нервов при проведении спиц. Прокол спи-

цей артерии большого диаметра тотчас же распознается по возник-

шему кровотечению. Спицу необходимо немедленно удалить и ря-

дом провести новую. Кровотечение обычно удается остановить

прижатием места прокола тампоном через мягкие ткани. Ни в од-

ном случае ревизии и ушивания сосудов не потребовалось. Не было

осложнений и в отдаленный период. Более опасны последствия

возникновения пролежня стенки сосуда от давления прилежащей

к нему спицы. Такое осложнение мы наблюдали у одного больного

с переломом обеих костей предплечья. Кровотечение из локтевой

артерии возникло через 3 нед после остеосинтеза и было останов-

лено перевязкой сосуда. Ранения спицами крупных вен нами не

наблюдались.

Повреждение спицами лучевого и малоберцового нервов было

отмечено у 8 наблюдаемых нами больных. Диагностика поврежде-

ния проста и основывается прежде всего на выпадении тыльной

флексии стопы или кисти. Спицу, вызвавшую повреждение нерва,

надо немедленно удалить. Восстановление проводимости по этим

нервам при консервативном лечении произошло спустя 1,5—6 мес.

Повреждения малоберцового нерва наблюдались при проведении

спицы через головку или шейку малоберцовой кости, а лучевого •—

при проведении спиц через среднюю треть диафиза плечевой кости.

Редким осложнением является патологический перелом кости

на уровне спиц, возникающий даже от незначительной травмы. Это

наблюдается при проведении двух спиц в одной плоскости через

диафизы плечевой кости и костей предплечья, поскольку приводит

к значительному снижению их прочности на этом уровне. Особенно

уменьшается прочность кости в случаях ее ожога спицами.

Для предупреждения такого осложнения перекрещивающиеся

спицы через диафиз тонких костей проводят на разных уровнях

таким образом, чтобы закрепить их к разным сторонам кольца.

Кроме того, следует принять все меры предосторожности для

предупреждения ожога кости при сверлении. Если все же перелом

произошел, то со снятием аппарата не надо спешить. Дистальнее

или проксимальнее (в зависимости от локализации перелома) через

метафиз сломанной кости надо провести две спицы и зафиксиро-

вать их в кольце или дуге и соединить стержнями с ранее нало-

женным аппаратом. После этого спицы, вызвавшие перелом кости,

удаляют.

Неправильное проведение спиц вблизи суставов может явиться

причиной возникновения контрактур. Для предупреждения этого

необходимо соблюдать следующие правила: через дистальные ме-

тафизы бедра, большеберцовой, плечевой и лучевой костей спицы

проводят Х-образно под углом не более 60°; перед проведением

спиц через переднюю полуокружность сегмента при чрескостном

остеосинтезе на предплечье кисти придают положение максималь-

ного тыльного сгибания при чрескостном остеосинтезе голени —

подошвенной флексии стопы, при чрескостном остеосинтезе на

плече — полного разгибания предплечья, при чрескостном остеосин-

тезе на бедре — максимального сгибания голени; перед проведением

спиц через заднюю полуокружность положение дистального сегмен-

та меняют на противоположное; перед проведением спиц вблизи

плечевого сустава плечу придают положение отведения под углом

60—90°; через проксимальный метафиз бедра спицы проводят

в положении разгибания в тазобедренном суставе; для обеспечения

свободы движений в локтевом суставе спицы, проведенные через'

дистальный метафиз плеча, крепят не к кольцу, а к сегменту его

или полукольцу.

Неправильно проведенные спицы не только исключают возмож-

ность раннего и полного функционального лечения, что способству-

ет возникновению контрактуры, но и являются причиной возникно-

вения плотных спаек по ходу спицы, образующих «третьи точки

фиксации» мышц вблизи суставов (миотенодез).

Осложнения, обусловленные компрессией и неправильным нало-

жением аппарата. Выполнение основных биомеханических правил

наложения аппарата обычно приводит к саморепозиции костных

отломков. Несоблюдение этих правил является основной причиной

возникновения смещений костных отломков по ширине, под углом

или ротационных. Способы устранения возникших смещений опи-

саны в предыдущих главах, поэтому мы на них не останавливаемся.

Отметим однако, что смещение по длине и под углом возникают

обычно при продольной компрессии костных отломков, не имеющих

торцевого упора. Осуществляемая в таких случаях встречно-боко-

вая компрессия при превышении предела прочности может привести

к перелому одного из костных отломков с образованием характер-

ного клиновидного осколка в виде «бабочки». Следствием такого

осложнения является заметное удлинение сроков сращения. В этих

случаях через отколовшийся фрагмент нужно провести дополни-

тельную спицу с упорной площадкой со стороны его основания

и плотно прижать к костным отломкам.

При неправильном наложении аппарата продольная компрессия

костных отломков одной из парных костей может привести к нару-

шению их анатомических взаимоотношений. Так, например, при

лечении переломов большеберцовой кости может возникнуть под-

вывих в дистальном или проксимальном межберцовом сочленении,

а при лечении переломов костей предплечья — в лучелоктевых

суставах. Главная причина этого осложнения кроется в укорочении

одной из парных костей сегмента при изолированной ее фиксации

и продольной компрессии. Поэтому при переломе одной из парных

костей для предупреждения подвывихов необходимо зафиксировать

это положение спицей, проведенной через обе кости. При этом

в первую очередь фиксируют дистальное лучелоктевое сочленение

и межберцовый синдесмоз. Лучелоктевое сочленение фиксируют

только после устранения ротационного смещения костных отломков.

Проксимальное межберцовое сочленение при чрескостном компрес-

сионном остеосинтезе фиксируют редко, лишь в тех случаях, когда

имеется разрыв связочного аппарата или когда компрессия неиз-

бежно приводит к укорочению большеберцовой кости более, чем

на 1 см (например, при ложных суставах с диастазом или перело-

мах с дефектом кости). В таких случаях следует остеотомировать

целую малоберцовую кость. При меньшем диастазе можно прене-

бречь небольшим подвывихом головки малоберцовой кости, так как

он существенно не влияет на последующую функцию. Широко рас-

пространенное мнение, что целая малоберцовая кость является

распоркой, препятствующей сближению отломков большеберцовой

при компрессионном остеосинтезе, по нашим данным, является оши-

бочным.

Проксимальное лучелоктевое сочленение фиксируют при пере-

ломах обеих костей предплечья, переломо-вывихах типа Монтеджи

после предварительного вправления лучевой кости и дефектах

(даже незначительных) одной из костей. При небольших дефектах

целую парную кость остеотомируют для укорочения, а при значи-

тельных дефектах (более 2 см) производят замещение дефекта

удлинением одного из костных отломков (билокальный дистракци-

онно-компрессионный остеосинтез). Следует подчеркнуть, что такую

тактику чрескостного остеосинтеза применяют только при правиль-

ных исходных анатомических взаимоотношениях.

Поздние осложнения. Среди осложнений, возникающих после

снятия аппарата, чаще всего, по нашим данным, отмечалась угло-

образная деформация костного регенерата или его надлом по типу

«зеленой веточки». Это осложнение обусловлено тем, что недоста-

точно зрелый регенерат, обладая значительной прочностью на

продольное растяжение и сжатие, плохо выдерживает нагрузку на

.изгиб. Поэтому после чрескостного компрессионного и особенно

дистракционного остеосинтеза снятие аппарата без опасности воз-

никновения деформации возможно лишь тогда, когда рентгеноло-