Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.)

Рис. 13.2. Бедренный

л'.'мфатпческий сосуд до

пересечения и анастомо-

аирования. Его диаметр

меньше 0,5 мм.

явленный посредством инъекции в лапу 2,5% метилепового

синего, обнажали вертикальным разрезом, сделанным по внут

ренней поверхности верхнего отдела бедра. После оттягивания

прямой мышцы бедра обнажали сосудистое влагалище бедрен

ных сосудов и отыскивали внутри него или рядом 2—3 посто
янных лимфатических сосуда. Выбранный лимфатический
сосуд мобилизовали и анастомозировали по типу конец в конец

без натяжения с какой-нибудь веной равного диаметра в этой

области. Диаметр анастомозированных сосудов колебался от

0,3 до 1,2 мм (рис. 13.2). Вену пережимали мягким сосудистым

зажимом, предотвращая кровотечение, но ток лимфы не пре
рывали (рис. 13.3). Сегмент вены, расположенный дистальнее
зажима, промывали генаринизированным физиологическим

раствором (1000 ИЕ/100 мл). С конца сосуда удаляли мини

мальное количество периадвентициальной ткани, избегая по
вреждения хрупкого лимфатического сосуда. Швы проводили
вначале через венозную стенку, а затем через стенку лимфати

ческого сосуда. Лимфатический сосуд нежно подтягивали квер

ху таким образом, чтобы его просвет имел вид щели (см.
рис. 13.3). Кончик иглы осторожно вводили в эту щель, и игла

просматривалась через тонкую стенку лимфатического сосуда;
благодаря этому хирург убеждался в том, что иглой будет про-

294

Рис. 13.3А. Мягкий сосудистый зажим наложен на вену перед форми

рованием лимфовенозного анастомоза. В. Обычно шов в начале прохо

дит через вену, а затем через щелевидный лимфатический сосуд.

С. Лимфатический сосуд (справа) сшит с веной (слева) металлизиро

ванной нейлоновой нитью толщиной 19 мкм. (Опубликовано с разре

шения редактора «British Journal of Plastic Surgery».)

колот нужный участок стенки сосуда. Нежным движением по
направлению вверх завершали шов. После наложения первых
нескольких швов циркулирующая лимфа раздувает вену. В кли

нической практике иногда бывает необходимо вначале провести
швы через лимфатический сосуд. Накладывали достаточное
количество швов (4—5), чтобы не было признаков истечения
лимфы через анастомоз (см. рис. 13.3). Антиспазматические

средства не применяли. Пересекали и перевязывали все окру
жающие лимфатические сосуды, чтобы улучшить лимфоток

295

через анастомоз, а также с целью облегчения последующей

лимфоангиографии. Вблизи от анастомоза подшивали кусочек
рентгенконтрастного материала для последующего рент

зноло-

гического и клинического распознавания.

Сразу после операции были проходимы все анастомозы. Сле

дует отметить, что сразу после снятия сосудистого зажима

наблюдалось забрасывание крови в лимфатический сосуд на

расстояние от 2 до 3 мм, но он очищался сразу, как только лим
фа начинала поступать через анастомоз. Лимфоток происходил
спонтанно и мог быть усилен посредством массажа лапы и

голени, так что вена наполнялась окрашенной в синий цвет
лимфой.

У 12 собак наложение лимфовенозных анастомозов комби

нировалось с перевязкой грудного лимфатического протока в

надежде улучшить проходимость, поскольку было доказано, что

это мероприятие повышает лимфатическое давление (Neyaza-

kietal.,1965).

Методы оценки результатов

Вначале производили лимфографию во всех случаях

в течение первой недели, но ее результаты были неубедительны

ми, а времени затрачивалось много. В связи с этим оценку

проходимости анастомозов у всех, кроме одной, собак произ
водили посредством прямой ревизии; лимфографию дополняли
только в трудных случаях. Прохождение через анастомоз
окрашенной в зеленый цвет лимфы, которое усиливалось и

расширяло сосуды по обе стороны от соустья при массаже го

лени, расценивали в качестве доказательства проходимости.

Также проводили пробы на проходимость путем пережатия со

суда дистальнее анастомоза и демонстрацией заполнения его

снизу вверх. Биопсированные анастомозы подвергали гистоло
гическому исследованию.

Результаты

Они уже публиковались (Gilbert et al., 1976) и содер

жали сведения о 39 анастомозах. 18 анастомозов были исследо

ваны в первую неделю после операции (табл. 13.1). Три ана

стомоза были непроходимы и закупорены белым тромбом. Два

из этих анастомозов подвергли повторной ревизии через 9 мес.

На месте их имелся тонкий рубец без признаков реканализа-
ции. Из 15 остальных анастомозов 14 были проходимы. Из 14
явно проходимых анастомозов один взят для гистологического

исследования, а остальные оставлены для повторной ревизии.

Были исследованы 33 анастомоза в сроки от 6 нед до 3 мес

после операции (21 —первично, а 12 — повторно, после предва

рительной ревизии через 1 нед) (табл. 13.2).

296

Из 21 анастомоза, исследование которого произведено пер

вично в указанные сроки, 15 были проходимы. Если их объеди

нить с теми анастомозами, о которых говорилось выше, то это

составит 74% (29/39) проходимости через 1 нед. Из 12 пред

варительно исследованных через 1 нед анастомозов проходимы

были 9. Из всей этой серии 6 анастомозов было оставлено для

исследования в сроки от 5 до 6 мес (табл. 13.3). 4 были

Таблица 13.3

Результаты ревизии лимфовенозных

анастомозов в сроки от 5 до 6 мес

проходимы, один — сомнительный и последний был закупорен.

(В последней серии экспериментов, содержащей 6 анастомозов,

все они оставались проходимы при ревизии через 6 мес.)

Были исследованы и найдены проходимыми через 3 мес 5

из этих 6 анастомозов. Один проходимый анастомоз из 39 ис

ходных был биопсирован через неделю. Таким образом, из 38

анастомозов 25 были проходимы (66%), когда их исследовали

в сроки от 6 до 12 нед.

297

Влияние перевязки грудного лимфатического протока на про

ходимость анастомозов было изучено на 12 собаках. 8 анасто

мозов из 12 были проходимы при ревизии через 2 мес; 3 были

окклюзированы и 1 не удалось найти.

Гистологическое исследование

Гистологическому исследованию было подвергнуто 30

лимфовенозных анастомозов: 16 проходимых и 14 тромбиро-
ванных (табл. 13.4).

Т а б л и ц а 13.4

Группа

Срок наблюдения

В течение 1 нед

3-10

пед

3—8 мес

В с е г о . . .

Количество

препаратов

Проходимый

Тромбирован

+ f

* Каждая из групп содержала по одному препарату, в которых не были най

дены анастомозы.

** Включено 10 из 17 препаратов ранней серии.

Биопсию анастомозов производили в различные сроки — от

2 дней до 6 мес, условно разбив их на три группы: 1-я — пер
вая послеоперационная неделя; 2-я от 3 до 10 нед; 3-я от 3 до

6 мес.

Характерной чертой всех тромбированных сосудов, в кото

рых были обнаружены анастомозы, являлось плохое сопостав
ление срезанных концов сосудов. В каждом случае плохое со

поставление было связано с наложением слишком большого

количества швов. В двух из этих препаратов обнаружены гема

томы, которые распространялись интенсивно на окружающие

ткани. Они имели прямое отношение к недостаточности сосу

дистого шва, располагаясь точно вокруг анастомоза, через ко

торый происходило просачивание крови. Сосуды были сильно
сдавлены и уплощены множеством швов. Это было обычно
связано с чрезмерным затягиванием швов во время их нало
жения.

Другим частым явлением во всех тромбированных анасто

мозах было то, что окклюзирующий тромб исходил из вены.

Во всех случаях, кроме одного, лимфатические компоненты ана

стомозов были проходимы (рис. 13.4). В этом единичном препа
рате венозный тромб распространялся на протяжении, захва
тывая короткий сегмент лимфатического сосуда. В тромбиро

ванных 'препаратах, взятых в сроки от 2 до 5 дней, ткани

выглядели некротизированными и бесклеточными. Однако через

298

В. Поперечный срез тромбированного анастомоза, на котором видна ре-

канализация, некоторые из этих каналов окружены хорошо развитой

средней оболочкой. Капилляры прорастают в адвентицию. Биопсия про

изведена через 6 нед после наложения анастомоза. С. Поперечный срез

проходимого анастомоза, в котором виден пристеночный тромб с эла

стическими волокнами по краю. Неправильное сопоставление концов

сосудов. Биопсия произведена через 2 мес после наложения анастомоза.

D. Поперечный срез лимфатического сосуда вблизи от проходимого ана

стомоза. Биопсия произведена через 5 мес. Е. Поперечный срез веноз

ного сегмента вблизи от анастомоза. Виден выраженный пристеночный

тромб. Биопсия произведена через 5 мес после наложения анастомоза.

7 дней в адвентиции венозного сегмента присутствовали петли

капиляров, принимая активное участие в восстановлении тка

ней. Скорость восстановления чрезвычайно варьировала. На

пример, при одной биопсии (через 6 нед) была уже хорошо

выражена реканализация тромбированного венозного сегмента,

вокруг канала образовалась заметная средняя оболочка и мно-

299

жество капиллярных петель пролиферировали в адвентицию

(см. рис. 13.4).

В противоположность этому в двух препаратах, взятых через

5 и 6 мес, клеточная реакция была минимальной; капиллярные

петли были небольших размеров и ограничивались в основном

адвентицией. Различная скорость заживления наблюдалась

также и в 16 проходимых анастомозах.

В каждом проходимом анастомозе наблюдался тонкий тром-

ботический слой по окружности просвета сосуда, который был

соединен с отложениями фибрина в тканевых дефектах и про

колах от швов (см. рис. 13.4). Плохое сопоставление концов

сосудов, приведшее к нарушению просвета, наблюдали только

в 4 проходимых сосудах и в 2 случаях оно сопровождалось

образованием небольших гематом. Один из этих препаратов,

биопсированный на 5-й неделе, имел «талию», которая почти

разделяла сосуд на два сегмента, и необычным было то, что

в нем отсутствовали признаки заживления. Еще в 2 препара

тах, взятых через 3 и 5 мес, также не было признаков органи

зации. В проходимых анастомозах клеточная реакция была

минимальной вплоть до б-го дня. Отмечено, что если сосудис

тая стенка имела тяжелые разрывы, то через 4 дня она оказы

валась бесклеточной и некротизированной. Спустя один или

два дня отмечалось частичное восстановление эндотелия на

поверхности просвета сосуда. Эти клетки активно обрастали

пристеночный тромботический слой, покрывающий линию

анастомоза и распространялись на различное расстояние как

в венозный, так и в лимфатический сегмент.

В конце первой недели швы были окружены небольшим

скоплением нейтрофилов, гигантских и мононуклеазных клеток.

Кроме того, в поврежденных участках сосудистой стенки были

видны фибробласты и на краях адвентиции появлялись мини

атюрные капиллярные петли. Различные стадии заживления

посредством организации отмечались в препаратах, взятых в

поздние сроки (см. рис. 13.4), и даже через 5 мес еще остава

лась заметной активная пролиферация капилляров в тех из

них, стенки которых имели небольшие надрывы. Один препарат,

биопсированный через 2 мес, был единственным изо всей серии,

в котором наблюдались тонкие эластические волокна по краю

внутрисосудистого тромба (см. рис. 13.4). Было отмечено, что

в тех случаях, где разрыв тканей был наибольшим, внутрисо-

судистый тромб был более выраженным.

Таким образом, первичным условием, определяющим успеш

ную функцию анастомоза, являются достижение точного сопо

ставления концов сосуда без перекручивания. Это зависит как

от количества и расположения швов, так и от натяжения во

время их завязывания. Другим важным наблюдением явилось

то, что в каждом случае окклюзия исходила из венозного

компонента анастомоза.

300

Рнс. 13.5А. Лимфедема, полученная у собаки через 4 мес после почти

полного кругового пересечения мягких тканей в верхнем отделе бедра.

B. Расширенные поверхностные лимфатические сосуды на конечности

у собаки через 5 нед после почти полного кругового пересечения мяг

ких тканей бедра в средней трети без клинических признаков отека.

C. Лимфограмма контралатеральной конечности той же собаки, сделан

ная через тот же срок.

Обсуждение результатов

Результаты проходимости анастомозов через 1 нед, как

полученные в наших опытах (74%), так и результаты, пред

ставленные Yamada (1969) (90%), показали, что наложение

лимфовенозных анастомозов технически выполнимо. Более того,

полученные отдаленные результаты проходимости анастомозов

в обеих сериях опытов являются обнадеживающими (Yamada—

72,7% через 1 мес; наш собственный материал — 66% в сроки

от 6 до 12 нед).

Эти эксперименты должны быть проведены на моделях с

созданием лимфедемы по методу, рекомендованному Клодиус

и Верт (Clodius, Wirth, 1974) (рис. 13.5), и тогда можно ожи
дать увеличения процента проходимости анастомозов, так как

при лимфедеме лимфатическое давление бывает выше.

Хотя некоторые авторы не согласны, но будет правильнее

признать, что давление в периферических венах и лимфатиче

ских сосудах различно; давление в лимфатических сосудах бы

вает выше, чем в венах, особенно во время активных мышеч

ных сокращений (Yamada, 1969) (рис. 13.6). Сразу после сня

тия сосудистого зажима с вены происходил заброс крови через

анастомоз на расстояние 2—3 мм до первого клапана лимфати

ческого сосуда, но этот ток крови можно было повернуть по

средством массажа или сдавления мышц голени. При лимфеде-

301

Рис. 13.6. Лимфовеноз-

ире давление (по Yama-

da).

Покой Движение Сдавление

в коленном суставе

ме, вызванной нарушением проходимости лимфатических пу

тей, градиент давления между лимфатическими сосудами и ве

ной может быть еще больше. Способ операции по Ямада, преду
сматривающий перевязку всех боковых ветвей вены, располо
женных между анастомозом и первым венозным клапаном, мо

жет служить фактором, способствующим получению несколько

лучших результатов через 1 нед. Перевязка грудного лимфати

ческого протока с целью увеличения разницы давления в лим
фатических сосудах и вене не давала достоверного улучшения

проходимости анастомозов.

Оказалось, что лимфа обладает очень небольшой коагуля-

ционной способностью (Danese, Georgalas — Bertakis, Morales,

1968; Yamada, 1969; Stone, Hugo, 1972). При ранних ревизиях
места операции можно было видеть истечение лимфы из лим
фатических сосудов, пересеченных несколько дней назад. Точ
но так же если снять лигатуру с конца лимфатического сосуда,

перевязанного несколько дней или недель назад, то обычно

наблюдается истечение лимфы.

В начале операции прилежащие лимфатические сосуды со

держали в просвете различное количество зеленой лимфы, а

некоторые были явно пустыми. При некоторых ревизиях, про

изводимых в ранние сроки, анастомозы представлялись упло

щенными и непроходимыми, но при массаже ноги можно было

видеть краску, протекающую через соустье. Вполне вероятно,

что не все лимфатические сосуды бывают открыты одновремен

но и что имеются «резервные» нефункционирующие лимфати

ческие протоки. Это может быть одним из факторов, затрудня
ющих создание модели лимфедемы у собак (Burn et al., 1966).
Было доказано, что после травмы не происходит регенерации
лимфатических сосудов, но открываются до этого не функцио
нирующие лимфатические сосуды, которые и предотвращают
развитие лимфедемы (Rawiere, Valette, 1973). Во время реви

зии часто наблюдали «новые» лимфатические сосуды на месте
бывшей операции. Ни один из них не отходил от концов лим
фатического сосуда, перевязанных во время первой операции.

302

Такое появление «новых» лимфатических сосудов служило

одним из факторов, затрудняющих проведение лимфографии в
отдаленные сроки.

Что приводит к недостаточности некоторых анастомозов?

Малый диаметр и хрупкость сосудов, а также технические
осложнения служили главными причинами неудачных резуль

татов. Следующим фактором был тромбоз венозного колена.

В наших ранних экспериментах мы наблюдали, что всякое

внешнее сдавление лимфатического сосуда или любой неестест
венный перегиб его приводили к развитию непроходимости.

Лучшие результаты были получены при использовании лим

фатических сосудов, расположенных по бокам влагалища бед

ренных сосудов, которые можно было анастомозировать с при

лежащей веной, существенно не изменяя их хода.

О б с у ж д е н и е р е з у л ь т а т о в
г и с т о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й

Гистологические исследования подтвердили и расшири

ли прежние наблюдения по заживлению мелких сосудов (Bax

ter et al., 1972). Было показано, что первейшим условием для

успешного функционирования лимфовенозных анастомозов яв
ляется точное сопоставление краев сшиваемых сосудов. Оно

определялось как размещением и количеством швов, так и затя
гиванием их во время наложения. Точное сопоставление сосу
дистых стенок имеет первостепенное значение из-за их тонко
сти; этот факт быд установлен в прежних работах с

венозными анастомозами. Было показано, что, хотя сосудистая

стенка казалась полностью некротизированной, анастомоз был

проходим в первую неделю после операции.

Скорость заживления анастомозированных лимфатических

сосудов была медленнее, чем венозных анастомозов. В наблю

дениях Drinker (1942) и других авторов было показано, что

если возникало препятствие для свободного оттока лимфы через

анастомозы лимфатических сосудов, то компенсаторно откры

вались другие лимфатические протоки. Drinker подчеркивал,

что наличие множества анастомозов между лимфатическими

сосудами представляет одну из причин, затрудняющих получе
ние в эксперименте их блокады с последующим развитием лим-
федемы. При изучени ушной раковины у кроликов Clark,
Clark (1932) отметили значительную способность к регенера
ции лимфатических сосудов. Однако они регенерировали мед
леннее, чем кровеносные сосуды, и были особенно чувствитель

ны к сдавлению и блокаде при чрезмерном разрастании соеди

нительной ткани.

Было замечено, что в каждом тромбированном препарате

окклюзия исходила из венозного компонента, а лимфатические

сосуды оказывались проходимыми, за исключением одного слу-

303

чая, где тромб продолжался па лимфатический сосуд. Иногда

в просвете лимфатических сосудов находился сверток фибри
на, содержащий лимфоциты и эритроциты, но это наблюдалось

всегда вблизи от анастомоза. Фибринозные отложения присут
ствовали в проколах от швов и по окружности просвета, но не
превышали размеров окклюзирующего тромба.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Экспериментальное изучение микролимфовенозных

анастомозов находит свое основное приложение при лечении
вторичной лимфедемы. При первичной лимфедеме обычно име

ются немного лимфатических сосудов и незначительные нару

шения их проходимости. При вторичной лимфедеме микрохи

рургическое лечение должно быть начато до того, как перифе

рические лимфатические сосуды будут существенно разрушены

в результате повышенного давления и повторных инфекций.

При лечении рака молочной железы радикальную мастэк-

томию часто комбинируют с облучением подмышечной ямки

и шеи. У некоторых больных это приводит к развитию лимфе
демы. Иногда возникает сопутствующий плечевой неврит как
осложнение после рентгенотерапии, особенно высоковольтной.

Он может приводить к сильным болям и прогрессивной потере

движений в конечности. В последнее время некоторое измене
ние хирургического лечения рака молочной железы и более
обдуманный подход к облучению уменьшили количество слу

чаев синдрома «постмастэктомической руки».

Лимфедема, вызванная нарушением проходимости путей

оттока лимфы, может развиться через несколько месяцев или

лет после мастэктомии. Лимфатический отек может распростра

няться на всю верхнюю конечность, включая кисть, но в дру
гих случаях может быть сегментарным, например, на плече или

верхнем отделе предплечья. Обычно он прогрессирует, и этот
процесс ускоряется повторяющейся инфекцией. Отек приводит

к ощущению тяжести в руке, увеличению ее в объеме в жар

кую погоду и при нагрузке, затруднению в ношении одежды

(ужасное положение для женщин, даже не соблюдающих моду)

и к стеснению пребывания в обществе. Методы иссечения дают
частичный успех и часто оставляют обезображивающие
рубцы.

В тех случаях, когда возникает тромбоз подмышечной ве

ны, обычно развивается достаточное окольное кровообращение,

но развитие последнего может затрудняться в пределах сильно

облученных тканей. Лимфатическое давление при обструктив-

ной лимфедеме выше, чем венозное. При наблюдении через опе

рационный микроскоп в клинике было установлено, что сдав-
ление дистальных отделов конечности облегчает отток окра
шенной лимфы через проходимый анастомоз. В 2 случаях отме-

304

Рис. 13.7А. Передвижной бак для измерения объема вытесненной воды.

В. Использование такого бака. Вытянутую руку погружают на опреде

ленную глубину, устанавливаемую по прикосновению к цилиндру, ле

жащему на дне танка.

чалось быстрое забрасывание крови в лимфатическую систему

через анастомоз вследствие высокого венозного давления.

Подобным больным не показаны микрохирургические операции

на лимфатической системе, но дооперационная диагностика

пока еще не разработана.

Предоперационное обследование

Собирали анамнез в полном объеме, включая детали

лучевой терапии, возникновение и течение отека, проявления

целлюлита и наличие боли или слабости. Затруднение в письме

является очень ранним симптомом последней.

О б ъ е к т и в н ы е и з м е р е н и я к о н е ч н о с т и

Обычно производили измерения конечности на 15 см

выше и на 15 см ниже локтевого отростка, а также на уровне

лучезапястпого сустава и на кисти через основание тенара при

полностью разогнутом большом пальце. Дополнительно изме

ряли объем конечности по объему вытесняемой ею воды

(рис. 13.7). При использовании этого метода помещали вытя-

20 Заказ № 1007

305

иутую руку в бак с водой таким образом, чтобы кисть, находя
щаяся в нейтральном положении, касалась небольшой баночки,

установленной на дне измерительного цилиндра. Вытесняемая

вода собирается через кран. Такие же измерения производили

на нижней конечности на уровне полюсов коленной чашечки,

на уровне лодыжек и середины стопы.

Л и м ф о г р а ф и я

Ее производили под операционным микроскопом по

методу, описанному Кинмонт (Kinmonth, 1972). Инъецировали
0,5 мл патентованной синей краски в ткани межпальцевого
промежутка и через несколько минут производили поперечный

разрез под местной анестезией без адреналина на тыльной
поверхности лучезапястного сустава с лучевой стороны. Отыс

кивали лимфатический сосуд, окрашенный в синий цвет, и вы

деляли его па небольшом протяжении, достаточном для введе
ния иглы. Вокруг лимфатического сосуда проводили тонкую
шелковую нить для фиксации иглы (рис. 13.8). Затем к игле

присоединяли канюлю и укрепляли на тыле кисти. Наблюдая

через микроскоп, медленно инъецировали в лимфатический

сосуд приблизительно 5 мл йодолинола в течение 30 мин. Глу

бокую лимфографию с целью выявления глубокой лимфатиче

ской системы проводить не пытались. На кожу плеча на равно

удаленных точках по окружности наносили метки, чтобы облег

чить рентгенологическое обнаружение закупоренных лимфати

ческих сосудов.

Лимфатические сосуды, как это видно на рентгенограммах,

обычно проходят с наружной стороны на внутреннюю, спереди

от внутреннего надмыщелка, и по внутренней поверхности пле
ча к его середине. Иногда лимфатические сосуды были видны
по наружной поверхности локтевого сустава и плеча.

В е н о г р а ф и я

Венографию производили сразу после лимфографии,

катетеризируя соседнюю вену на уровне лучезапястного суста

ва. Если больного транспортировали в рентгенологическое от

деление, то лучезапястный сустав шинировали, чтобы избежать

всякого случайного смещения иглы. Перед рентгенографией ши

ну снимали. Иногда при рентгенографии контрастировались

лимфатические узлы.

Обычно после лимфографии наблюдалось увеличение отека,

но через неделю он опять спадал. Однако в одном исключи

тельном случае развился мучительный целлюлит, что застав

ляет рекомендовать применение антибиотиков еще до опера

ции, перед лимфографией. Синее окрашивание кожи может

оставаться в течение длительного срока.

306

Рис. 13.8А. В небольшой лимфатический сосуд введена игла № 30, ук

реплена лигатурой и приготовлена для инъекции йодолипола. В. Лим-

фограмма больной с лимфедемой после радикальной мастэктомии и об

лучения, произведенных 16 лет назад. Отек существует 13 лет. В верх

нем отделе предплечья отсутствуют лимфатические сосуды, пригодные

для наложения анастомозов. Была рекомендована операция иссечения

мягких тканей конечности. С. Стрелка указывает на два лимфатических

сосуда, идущих параллельно до слияния в один лимфатический сосуд,

который был закупорен у данной больной. D. Поперечный срез тех же

двух лимфатических сосудов. Сосуды проходимы, с утолщенными, почти

бесклеточными стенками. Окраска гематоксилин-эозином. Е. Лимфати

ческие сосуды слились. F. Просвет лимфатического сосуда окончательно

исчез и отмечается то же гистологическое строение. Окраска гематокси

лин-эозином. Рука уложена.

20*

Если при лимфографии обнаруживали закупоренные лим

фатические сосуды на уровне или выше локтевого сустава, то
они были пригодны для наложения анастомозов. Примерно у

25% больных со слоновостью не выявляются лимфатические
сосуды подходящего диаметра выше лучезапястного сустава

или в дистальном отделе предплечья (см. рис. 13.8). Иногда

два лимфатических сосуда шли параллельно и близко один к
другому до слияния в единый ствол, который уже был закупо
ренным (см. рис. 13.8).

При окклюзии подмышечной вены окольное кровообраще

ние было обычно адекватным, но при рентгенографии не выяв

лялось мелких ветвей от основного ствола, которые использу

ются для наложения микролимфовенозных анастомозов.

Предоперационная подготовка

Антибиотики назначали уже во время рентгенологиче

ского исследования и если решали положительно вопрос о воз

можности микрохирургической операции, то продолжали их

введение еще 1 нед после окончания операции. Всякая инфек
ция в предоперационном периоде не только наносит дополни

тельный вред лимфатическим сосудам, но будет задерживать

операцию на месяцы, пока не исчезнут все признаки воспале
ния. После принятия решения об операции назначали физио
терапию. Особое внимание обращали на отведение и наружную
ротацию плеча, стремясь облегчить хирургический доступ.
В домашних условиях рекомендовали держать руку в ночное
время в приподнятом положении, подвешивая ее на лямках,

или на специальном приспособлении клиновидной формы из

пористой резины с ложем для руки и размерами в 25 см шири

ной, с наклоном от 45 см (у основания) до 60 см, и толщиной
у его основания в 15 см (рис. 13.9). Все измерения конечности

производили с 2-недельным интервалом. Ежедневно наклады

вали компрессионный насос (домашний вариант и Флоутрон)

на 3—6 ч (рис. 13.9) для дальнейшего уменьшения объема

конечности. Последние наблюдения показали, что применение
насоса во время сна и бинтование в дневное время могут спо

собствовать улучшению состояния конечности. Компрессию
начинают сразу после решения вопроса об операции и продол
жают неопределенное время. Когда цифры повторных измере

ний и вытесняемого объема воды становились постоянными,

больного госпитализировали за 48 ч до операции.

Техника операции

До анестезии инъецировали 1 мл патентованной синей

краски чуть выше того разреза, из которого выделяли лимфа
тический сосуд для выполнения лимфографии, и также ниже

308

Рис. 13.9. Домашний компрессор «Фдоутрон». Рука уложена на большой

клиновидной губчатой подставке, основание которой обычно составляет

45 см и не такое острое, как показано на рисунке.

внутреннего надмыщелка. Затем посредством массажа краску

продвигали кверху до места предполагаемого разреза. Если на

шее или в подмышечной ямке не было выраженных рубцов, то

применяли блокаду плечевого сплетения с дополнительной

внутривенной аналгезией. Введение постоянного катетера в

мочевой пузырь уменьшает беспокойство больного.

Жгут не накладывали. Руку помещали на специальный сто

лик с отведением почти до 90

и наружной ротацией, для чего

под верхний отдел плеча с внутреннего края подкладывали свер

нутую простыню. Разрезы производили после внимательного

изучения лимфограмм в переднезадней и боковой проекциях.

Закупоренные лимфатические сосуды обычно группировались

на внутренней поверхности плеча и иногда на внутренней

поверхности локтевого сустава. Первыми отыскивали вену и

закупоренные лимфатические сосуды на уровне локтевого су

става, а затем — на плече. Иногда делали разрез только в одной

области. Локализация лимфатических сосудов между мышеч

ными группами плеча может затруднить их нахождение. Поис

ки следует сконцентрировать в области подкожных тканей,

покрывающих магистральный сосудисто-нервный пучок. Произ

водят поперечный разрез длиной от 5 до 6 см, но иногда тре

буется сделать продольные разрезы для лучшей экспозиции.

Разрез осторожно углубляли под кожей, так как окрашенные

лимфатические сосуды часто располагались очень поверхност-

309

Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 19