Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.)

Рис. 12.11А. Врожденная приводящая контрактура I пальца кисти с от

сутствием одного пальца у 10-летнего мальчика. В. Показана лучевая

артерия па дно широко рассеченного первого межкостного промежутка.

С. Одномоментная пересадка микрососудистого свободного пахового лос

кута в первый межкостный промежуток с реконструкцией боковой ме

диальной связки пястно-фалангового сустава I пальца через 9 мес.

(Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal

College of Surgeons of England».)

Рис. 12.12А. Лучевой некроз предгрудинной кожи с обнажением груди

ны после облучения 15 лет назад по поводу саркомы. В. Через 4 мес

после иссечения облученной кожи. Пластяка произведена микрососуди

стым свободным паховым лоскутом с анастомозами между поверхност

ной артерией, окружающей подвздошную кость, и правой поперечной

артерией шеи.

лило резецировать реципиентную артерию до нормального

уровня. Причиной неудачи в последнем случае послужила

послеоперационная гипотония, развившаяся в результате чрез

мерно приподнятого положения.

Венозный тромбоз развился в 3 случаях, но все они были

успешно корригированы при ревизии венозных анастомозов.
Еще в 5 случаях потребовалась повторная операция из-за арте
риального тромбоза, наступившего в первые 7 дней. В 2 из

этих последних случаев тромбированные анастомозы были иссе-

278

Рис. 12.13А. Старый послеожоговый рубец на» левой половине шеи у мо

лодого мужчины. В. Иссечение рубца и замещение его свободным пахо

вым лоскутом с анастомозпрованпем его сосудов с сосудами лица.

Рис. 12.14А. Пластика свободным паховым лоскутом с анастомозпрова

нпем его сосудов с верхними щитовидными сосудами по поводу плече

вого неврита, развившегося после облучения. Облученная кожа иссечена,

удалена средняя треть ключицы и произведен невролиз плечевого

сплетения. В. Паховый лоскут через 4 мес. Сильные боли, вызываемые

невритом, полностью исчезли.

чены с ревизией артерии кверху до нормальной границы и

замещены венозными трансплантатами, что закончилось при

живлением обоих лоскутов. В третьем лоскуте была анастомо-
зирована новая реципиентная артерия и в двух оставшихся раз

вился частичный некроз после ревизии анастомозов.

Длительность операций была меньше 4 ч. Прежде чем при

ступить к пластике свободным лоскутом, следует убедиться,
имеет ли этот метод существенные преимущества и надежность

по сравнению с другими общепринятыми методами пластики.

Бывают обстоятельства, при которых возможна пластика толь
ко свободным лоскутом. Самому старому больному с успешной
пластикой было 79 лет, а самому молодому — 4 года. Об успеш-

279

Рис. 12.15А. Тяжелая рана предплечья и лучезапястного сустава у

42-летней женщины. Ишемизпрованная кисть нуждалась в реваскуля-

ризации с восстановлением локтевой артерии на двух уровнях. Свобод

ный паховый лоскут размером 17X15 см размещен рядом с раной.

В. Кровоснабжение правого пахового лоскута: поверхностная артерия,

окружающая подвздошную кость (S. С. I. А.), была взята с сегментом

глубокой бедренной артерии; V. С. — сопровождающая вена; S. С. I. V. —

поверхностная вена, окружающая подвздошную кость; S. V. — большая

подкожная вена. С. Кровотечение из дисгального края свободного лос

кута после наложения сосудистых анастомозов. Такой лоскут не следует

подшивать на место до наложения сосудистых анастомозов и ради

кально иссекать до удаления из паховой области. D. Схема сосудистых

анастомозов. Е. На артериограмме через 5 нед видно диффузное крово

снабжение лоскута с проходимым артериальным анастомозом, располо

женным выше металлической клипсы.

ной свободной пересадке лоскута у 18-месячного ребенка сооб

щил Lendvay (1975).

Как выяснилось, имеется мало ограничений в смысле раз

меров пахового лоскута, и в него могут быть включены все осе
вые сосудистые системы. Следует отыскивать еще другие
донорские области, так как остается потребность в тонких лос
кутах для пластики. Пластика свободным лоскутом заняла

прочное место в реконструктивной хирургии и до некоторой

степени вытеснила пластику местным лоскутом и лоскутом на

ножке. Этот метод рекомендуется не для всех хирургов, а толь

ко для тех из них, которые имеют опыт в реконструктивной и

микрососудистой хирургии и мощную клиническую базу.

280

Рис. 12.15F. Свободный лоскут через 9 мес

после операции. (Опубликовано с разрешения

редактора «British Journal of Plastic Sur

gery».)

Рис. 12.16А. Инфильтративный базалънокле-

точный рак носа. В. Выкроен лоскут на лбу

(слева), кровоснабжаемый передней ветвью

поверхностной височной артерии. С. Дефект,

образовавшийся после резекции базальнокле-

точного рака, замещен лобным свободным

лоскутом, взятым с передней ветвью поверх

ностной височной артерии. D. Сосудистые

анастомозы.

281

Рис. 12.16E. Через 2 мес после операции.

Больной провел в стационаре всего 5 дней.

Рис. 12.17А. Врожденный невус левой по

ловины лица у 9-летнего мальчика. В. Не

вус удален с верхнего и нижнего век и де

фект замещен позадиушным транспланта

том. С. Дельтовидно-грудной лоскут (спра

ва), взятый с перфорирующими сосудами

первого межреберья, которые оказались

наиболее крупными. D. Иссечен невус, вы

кроен нужной формы лоскут и пересажен

на лицо. Е. Лоскут.через 5 мес после ана-

гтомозирования прободающих сосудов пер

вого межреберья справа с ветвями перед

них лицевых сосудов.

Рис. 12.18А. Травма пилой лучевой стороны II пальца правой кисти.

В. Взятый для замещения сегмент содержит кость, пальцевую артерию,

перв и тыльную вену. С. Пред- и послеоперационные рентгенограммы,

показывающие первичный дефект в кости и его замещение в удовлет

ворительном положении.

Рис. 12.18D. Лоскут пересажен и жизнеспособен по окончании операции

после сшивания пальцевой артерии, нерва и вены. В. Полное разгиба

ние и хорошая чувствительность через 4 мес. F. Почти полное сгибанпе

через 4 мес.

ОТРЫВНОЙ ЛОСКУТ

Опыт по лечению отрывных ампутаций поставил про

блемы, связанные с этим видом травмы. Нередко большие лос

куты кожи были оторваны полностью в виде скальпа или удер

живались на ножке. Большинство из этих травм были вызваны

раздавливанием и редко они носили исключительно гильотин

ный характер. При этом виде травмы могут обнажаться такие

важные структуры, как кости, нервы, сухожилия и суставы,

которые нуждаются в раннем закрытии кожей. В то время как

283

Рис. 12.19А. Слева — тяжелый комбинированный перелом правой боль-

шеборцовой и малоберцовой костей с обширным дефектом кожи у

40-летней женщины. Справа — через 3 нед после временного закрытия

кожным трансплантатом.

Рис. 12.19 В. Предоперационная рентгенограмма. Смещение отломков ко

стей. С. Свободный паховый лоскут размером 23X18 см. D. Пересален

ный паховый лоскут через 1 год. Сосуды лоскута сшиты с передними

болыиеберцовыми сосудами. Е. Прочная консолидация костей через

1 год.

пластика лоскутом на ножке и микрососудистым свободным

ЛОСКУТОМ была успешно применена при этих обстоятельствах,
показания к пересадке оторванного лоскута еще следует уточ
нить. Простая хирургическая обработка лоскута и пересадка
его в большинстве случаев приводили к некрозу. Роль микро

сосудистой хирургии в этом вопросе пока не определена.

Kurata и O'Brien (1976) изучали проблему оторванного лос

кута на кроликах. Кожу на бедре срывали книзу без полного

удаления у одной группы кроликов без раздавливания и у

другой — с тяжелым раздавливанием, помещая бедро между

двумя валиками. Чтобы определить влияние микрососудистых

анастомозов, наложенных между сосудами лоскутов и сосудами

бедра, каждая из групп кроликов была разделена на четыре

подгруппы: без анастомозов, с восстановлением обоих сосудов,

284

Рис. 12.20А. Отрыв лоскута в экс
перименте. В. Оторванный лоскут

(без раздавливания) на бедре

кролика после сшивания артерии
и вены. С. Обширный некроз
оторванного лоскута (без раздав
ливания) на бедре у кролика. Со
суды не сшивали.

Т а б л и ц а 12.3

Приживление оторванных лоскутов у кроликов

Анастомозы

А (без раздав
л и в а н и я

В (с раздавли
ванием)

Артерия и вена
Артерия

Вена
Без анастомо
зов

Артерия и вена
Артерия

Вена

Без анастомо

зов

Пол

ное

8
5

Отлич

ное

2
5

5
3

Хоро

шее

1
1

Удов-

летво-:

ритель-

ное

Пло

хое

Всего

10
10

10
10
10

Полное — 100% приживление; отличное — 100—75% приживления; хорошее —

75—50% приживления; удовлетворительное — 50—25% приживления; плохое —

25—0% приживления.

с восстановлением только артерии и только вены. Подробности

этих опытов по приживлению лоскутов представлены в

табл. 12.3. Из нее ясно видно, что восстановление обоих сосу

дов дало самые лучшие результаты в обеих группах, с раздав

ливанием и без раздавливания тканей. Худшие результаты

получены в той группе, где сосуды не анастомозировались,

количество приживших лоскутов было минимальным

(рис. 12.20). В следующей серии экспериментов лоскуты отры-

285

вали полностью и снова разделяли кроликов на две группы —

с дополнительным раздавливанием бедра и без раздавливания

(табл. 12.4).

Т а б л и ц а 12.4

А (полный от

рыв без раз
давливания)

В (полный от

рыв с раз

давливанием)

Анастомозы

Артерия и вена
Артерия

Вена
Без анастомо
зов

Артерия и ве

на
Артерия
Вена
Б е з анастомо
зов

Пол

ное

—

Отлич

ное

3
2

Хоро

шее

Удов-

летво-

ритель-

ное

Пло

хое

Всего

3
3
2

1
1

Результаты были лучшими в той подгруппе, где анастомо-

зировали оба сосуда.

Б эксперименте не были использованы сосудистые трансплан

таты, но это не означает, что они не потребуются в клиниче

ской практике. Отрыв скальпа хотя и представляет собой ред

кую травму, касается особой области, и микрососудистая плас

тика должна служить при этом методом выбора (Miller et al.,
1975).

ПЕРЕСАДКА САЛЬНИКА С НАЛОЖЕНИЕМ
МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

Пересадка большого сальника па сосудистой ножке

производилась несколькими хирургами с целью замещения

больших областей на грудной и брюшной стенках, а также для

уменьшения лимфатического отека при пересадке в подмы

шечную и паховую области. Большой сальник мобилизовывали,

сохраняя в его основании желудочно-сальниковые сосуды по

сле перевязки ветвей этих сосудов, идущих к большой кривиз
не желудка.

Сальник представляет собой хорошо васкуляризированную

ткань. В этой связи из него можно брать различных размеров
трансплантат и закрывать большие области, чем микрососуди

стым свободным лоскутом. Впервые он был использован в виде

свободного трансплантата с наложением микрососудистых ана

стомозов McLean, Buncke (1972), которые закрыли им оголен-

286

A mm

Рис. 12.21А. Жировая атрофия лица у 39-летнего мужчины. Он носил

зубной протез, изготовленный кустарным способом, чтобы по возмож

ности ликвидировать это уродство. В. Взят большой сальник, разделен

продольно на две половины, и желудочно-сальниковые сосуды сшиты

с лицевыми сосудами на каждой половине лица. С. Ангиограмма спра

ва. По нижнему краю нижней челюсти можно видеть проходимую же-

лудочно-сальнпковую артерию.

Рис. 12.21D. Сальник на правой стороне лица прижился, но был слиш

ком большим. Небольшая часть сальника была иссечена через 6 мес

и пересажена на левую половину лица, чтобы корригировать некоторую

асимметрию, возникшую после частичного некроза сальника на этой

стороне. Ё. Биопсия сальника через 6 мес. Нормальная васкулярпзиро-

ванная жировая ткань. F. Через 2 года носпт нормальный зубной

протез.

ный череп после радикальной резекции злокачественной опу

холи. Сальник после сшивания желудочно-сальниковых сосу

дов с поверхностными височными сосудами был покрыт рас

щепленным кожным трансплантатом. Harii (1974), Ikuta

(1975) и Sykes (1975) использовали сальник в подобных слу

чаях для закрытия дефектов волосистой части головы. Clodius

(1974) использовал сальник, реваскуляризированный через

плечевые сосуды, для окутывания плечевого сплетения после
невролиза, произведенного из-за сильных болей при плечевом

неврите, развившемся после облучения.

Одно- или двусторонняя атрофия лица легко корригирует

ся с помощью пересадки реваскуляризированного сальника.

287

Сальник пересекали продольно и анастомозировали конец в

конец желудочно-салышковые сосуды с лицевыми сосудами.

Такую пересадку сальника произвели в ноябре 1971 г. 39-лет-

нему мужчине с выраженной двусторонней атрофией лица

(рис. 12.21). По половине сальника было помещено на каждую

сторону лица. На правой стороне трансплантат прижил цели
ком, а на левой — частично некротизировался. Ассиметрия
была окончательно устранена посредством пересадки в виде
свободного трансплантата избыточного сальника с правой сто
роны лица на левую. Ревизия на данном этапе показала саль

ник с пульсирующими сосудами на правой стороне лица, а при

биопсии получена нормальная ткань сальника. При каротид-
ной ангиографии был выявлен проходимый анастомоз, распо
ложенный по нижнему краю нижней челюсти. Harii (1975)

сообщил об использовании сальника в трех случаях для кор

рекции западений лица, включая атрофию половины лица.

Большой сальник может быть пересажен в виде сегмента или

целиком. В большинстве случаев сосуды сальника не подвер

жены заболеваниям и редко изменяются в результате облуче
ния. Другим источником получения материала для коррекции

западений лица может служить паховая область, откуда можно

взять подкожную жировую клетчатку на питающих ее сосудах.

Области применения сальника разнообразны; он может

использоваться для закрытия ран нижних конечностей, иногда
представляющих трудную проблему. Однако сомнительно, что
он может вытеснить свободный лоскут при пластике больших

дефектов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Воескх W. Personal communication, 1975.

Branemark P. I., Jacobson B. & Sorensen S. E. Microvascular effects of to

pically applied contrast media. Acta Radiologica Diagnosis, 1969, 8,

547-559.

Clodius L. Symposium on Microsurgery. New York, 1974.

Daniel B. K., Williams H. B. The free transfer of skin flaps by microvascu

lar anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 16—31.

Fujino T. Third International Symposium on Microsurgery. East Grinstead,

1975.

Fujino Т., Harashina T. & Mikato A. Autogenous en bloc transplantation of

the mammary gland in dogs, using microsurgical technique. Plastic and

Reconstructive Surgery, 1972, 50, 376—381.

Gilbert A., Morrison W. A., Tubiana R. Transfert sur la main d'un lambeau

libre sensible. Chirurgie, 1975, 101, 691—694.

Goldwyn R. M., Lamb D. L., White W. L. An experimental study of large

island flaps in dogs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1963, 31, 528—

536.

Harii K. Meeting of the American Plastic and Reconstructive Surgeons

Moami, 1973.

Harii K. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead,

1975.

Harii K.. Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surge

ry, Paris, 1975.

288

llarii К., Ohmori К., Ohmori S. Hair transplantation with free scalp flaps.

Plastic and Reconstructive Surgery, 1974. 53, 410—413.

llarii К Ohmori K., Ohmori S.. Free deltopectoral skin flaps. British Jour

nal of Plastic Surgery, 1974, 27, 231—239.

Hayhurst J.. V., Mladic к R. A., Adamson J. E. Experimental and clinical

microvascular flaps. In preparation, 1975.

Ikuta Y. Autotransplant of omentum to cover large denudation of the

scalp. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 55, 490—493.

Ikuta Y., Watari S., Kawamura K., Shima R., Matsuishi Y., Miyoshi K.,

Tsuge K. Free flap transfers by end-to-side arterial anastomosis. Bri

tish Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 1—7.

Krizek T. J., Tasaburi Т., Desprez J. D., h'iehn C. L. Experimental trans

plantation of composite grafts by microsurgical anastomoses. Plastic

and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 538—546.

Kurata Т., O'Brien B. McC. Experimental study of replacement of avulsed

flaps in the rabbit using microvascular surgery. In preparation, 1976.

Lendvay P. G. Third International Symposium on Microsurgery, East Grin-

stead. 1975.

McCraw J. В., Furlow L. Т., Jr. The dorsalis pedis arterialized flap: A cli

nical study. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 55, 177—185.

McLean B. H., Buncke H. J.. Jr. Autotransplant of omentum to a large scalp

defect, with microsurgical revascularization. Plastic and Reconstructi

ve Surgery, 1972, 49, 268—274.

MacLeod A. M., O'Brien B. McC, Haw С S. Unpublished work, 1976.

Miller G. D. H., Anstee E. J., Snell J. N., Behan E. С Replantation of an

avulsed scalp by microvascular anastomosis. Sixth International Con

gress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975.

O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. The principles and techniques of micro

vascular surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery, ed. Converse,

J. M. Philadelphia: W. B. Saunders, 1976.

O'Brien B. McC, Shanmugan M. Experimental transfer of composite free

flaps with microvascular anastomoses. Australian and New Zealand

Journal of Surgery, 1973, 43, 285—288.

O'Brien B. McC., MacLeod A. M., Hayhurst J. W., Morrison W. A. Succes

sful transfer of a large island flap from the groin to the foot by micro

vascular anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52,

271—278.

O'Brien B. McC, Morrison W. A., Ishida H., Macleod A. M., Gilbert A. Free

flap transfer with microvascular anastomoses. British Journal of Plas

tic Surgery, 1974, 27, 220—230.

Schecter G. L., Biller H. F., Ogura J. H. Revascularized skin flaps: a new

concept in transfer of skin flaps. Laryngoscope, 1969, 79, 1647—1665.

Sharzer L. A., O'Brien B. McC, Horrton С E., Adamson J. E., Mladick R. A.,

Carraway J. H., Hayhurst J. W'., MacLeod A. Clinical applications of

free flap transfer in the burn patient. Journal of Trauma, 1975, 15

766-771.

Sn.ith P. J., Foley В., McGregor I. A., Jackson I. T. The anatomical basis

of the groin flap. Plastic and Reconstructive Surgery, 1972, 49, 41—47.

Strauch В., Murray D. E. Transfer of composite graft with immediate su

ture anastomosis of its vascular pedicle measuring less than 1 mm in

external diameter using microsurgical techniques. Plastic and Recon

structive Surgery, 1967. 40, 325—329.

Sykes P. J. Personal communication, 1975.
Wilson J. S. P. The application of the two centimetre pedicle flap in pla

stic surgery. British Journal of Plastic Surgery, 1967, 20, 278—296.

19 Заказ № 1007

13. МИКРОХИРУРГИЯ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ

ПУТЕЙ

После первого описания лимфатической системы в 1627 г. Гас-
паром Азелли и еще до изучения Гарвеем кровообращения

было проведено много исследований этой системы; но многие

вопросы, касающиеся ее анатомии и физиологии, нуждаются
в выяснении. Братья Гунтер, Уильям и Джон (Hunter W. a. J.),

изучая лимфатическую систему посредством инъекций лимфа

тических узлов, классифицировалп многие лимфатические

сосуды и указали на их значение (Dobson, 1969). Множество

операций было разработано для лечения слоновости. Методы

лечения путем иссечения большого объема мягких тканей да
вали только удовлетворительные результаты. При других опе

рациях, предложенных Handley (1908), пытались использовать

шелковые нити, погруженные в мягкие ткани, для дренажа
лимфы. Еще ряд хирургических операций был рассчитан на
создание возможного дренирования лимфы, скопившейся в
мягких тканях с помощью пересадки грудного лоскута, саль
ника.

Clodius и Wirth (1974) экспериментально доказали, что

первоначальные признаки блокады лимфооттока возникают в

глубокой лимфатической системе. Такая экспериментальная

модель была создана путем пересечения всех мягких тканей на

бедре у собаки с оставлением кожных мостиков по передней и

задней поверхностям и магистральных сосудов и нервов. В соз

данный дефект укладывали диск из пенопласта с отверстиями
для сосудисто-нервного пучка, который препятствовал регене
рации лимфатических сосудов. Образующийся рубец приводил

к развитию лимфедемы через 5 мес у всех собак.

Развивающаяся несостоятельность анастомозов между глу

бокими и поверхностными лимфатическими сосудами приводит
к расширению последних, расположенных в более податливых
подкожных тканях. Эти экспериментальные данные позволили

этим авторам прийти к выводу, что кожные лоскуты, погру

женные в самые глубокие слои, не в состоянии обеспечить от

ток лимфы в глубокую лимфатическую систему, так как она
уже закупорена. Расширение поверхностных лимфатических

сосудов происходит за несколько месяцев или лет до появления

290

отека. Кожный, ретроградный лимфоотток развивается мед
ленно.

В настоящее время при лечении слоновости конечностей

внимание исследователей было вновь обращено на создание

оттока лимфы в венозную систему.

Лимфовенозные анастомозы могут наблюдаться в норме

(Calnan, Pentecost, 1966; Rusznyak, Fold, Szabo, 1967; Edwards,

Kinmonth, 1969). Такие же анастомозы наблюдаются и при
патологических состояниях (Neyazaki et al., 1965; Threefoot,
Kossover, 1966; Pentecost et al., 1966; Burn et al., 1966; Ohara,
Taneichi, 1973) (см. рис. 13.1В). Многие авторы пытались
создать искусственные лимфовепозные анастомозы с целью

дренирования избыточной лимфы при лимфедеме, вызванной

нарушением проходимости путей лимфатического оттока.
В основном по техническим соображениям был сделан акцент
на анастомозирование пересеченных лимфатических узлов с
веной. Rivere и соавт. (1967) получили 100% проходимость

анастомозов лимфатических узлов в паховой области у собак

через 1 мес, но через 3 мес все анастомозы зарубцевались

(Calnan et al., 1967). Однако эта экспериментальная работа

была выполнена на собаках, у которых давление в лимфатиче
ской системе было нормальным, а не таким высоким, которое

наблюдается при вторичной слоновости. Nielubowicz и Olszew

ski (1968), а также Firica, Ray, Mnrat (1969) опубликовали

экспериментальные данные, подтверждающие лимфовенозный

отток через анастомозы такого типа, a Politowski, Bartkowski и
Dinowski (1969) отмечали клиническое улучшение у больных.

Проходимость экспериментальных лимфовенозных анасто

мозов, сформированных па временном полиэтиленовом катете

ре по типу конец в бок, равнялась 40%, а при формировании
соустья путем введения лимфатического сосуда в просвет вены
и фиксации его одним швом, как это делают при анастомози-

ровании мочеточника с мочевым пузырем, она снижалась до

20% (Lane, Howard, 1963).

Calderon, Roberts, Johnsow (1967) анастомозировали у со

бак пересеченные лимфатические узлы в подколенной и шей
ной областях с боковой стенкой большой подкожной и наруж
ной яремной вен. Кроме того, они имплантировали бедренный

лимфатический сосуд в бедренную вену, а также соединяли их

конец в конец, используя операционный микроскоп. После этих

экспериментальных операций не было получено оттока лимфы

в венозную систему.

Был опубликован также и клинический опыт с наложением

прямых лимфовенозных анастомозов. Mistilis и Skyring (1966);
Cocket и Goodmin (1969) выполнили этот вид анастомоза при

лечении хилурии и лимфангиэктазии кишечника с хорошими
клиническими результатами. Sedlacek (1969) сообщил о нало

жении лимфовенозного соустья по типу конец в бок с исполь-

19*

291

зованием одного шва при лечении слоновости с улучшением
через 3 мес. Отдаленного результата представлено не было.

Публикация этого автора основана на клиническом материале

из тропической страны, когда анастомозировались крупные
лимфатические сосуды, резко отличающиеся по величине от

обычных и не требующие применения операционного микро

скопа. Degni (1975) описал собственный метод лимфовенозного
анастомоза, примененный у 15 больных со слоновостью в ос

новном нижних конечностей. Этот анастомоз накладывается по

типу конец в бок обычно с большой подкожной веной в паховой
области и требует наложения только одного шва. Он отметил
существенное уменьшение отека и сделал заключение, что это

уменьшение было пропорционально количеству наложен

ных анастомозов, которое колебалось от 3 до 4 в начале до
7—9 в последующем. Период наблюдения составлял от 2
до 28 мес.

Значительное улучшение проходимости анастомозов было

получено в экспериментальной работе на кроликах Iamada

(1969), который разработал метод соединения лимфатического

сосуда с веной на уровне лодыжек, используя микрососудистую

технику и полиэтиленовые катетеры для временного шунтиро
вания лимфатического сосуда. Все ветви большой подкожной
вены, расположенные между анастомозом и ближайшим веноз

ным клапаном, пересекали. Это уменьшало венозное давление

и предотвращало забрасывание крови в анастомоз.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1969 г. была начата работа, заключающаяся в выде

лении лимфатических сосудов, располагающихся по ходу бед
ренных сосудов, и анастомозировании их с бедренной веной с

использованием 4—5 металлизированных нейлоновых микро

швов. Этим способом было оперировано 30 собак, но стойкой
проходимости анастомозов получено не было. В последующем
была разработана микрохирургическая техника, позволяющая
анастомозировать лимфатические сосуды по типу конец в конец
с ветвью бедренной вены равного диаметра с применением
пластмассового катетера, который удаляли через противополож
ную стенку вены после окончания наложения анастомоза

(рис. 13.1). Было произведено 15 таких операций. Эти анасто

мозы были впоследствии изучены с помощью лимфографии,
макроскопического и гистологического исследования.

Через час после операции анастомозы оставались проходи

мыми у 5 из наблюдавшихся собак, что было подтверждено при
визуальном контроле и при лимфографии. Лимфография, вы-

292

Рис. 13.1А. Способы формирования лимфо

венозных анастомозов. Слева: анастомоз

конец в бок бедренного лимфатического

сосуда с бедренной веной на полиэтилено

вой трубке. Справа: анастомоз конец в

конец бедренного лимфатического сосуда

с ветвью бедренной вены на полиэтилено

вой трубке.

Рис. 13.1В. Лпмфограмма нижней конечности при обструктивной лим-

федеме с заполнением вен на бедре (стрелки) вследствие наличия есте

ственных лимфовенозных сообщений в области, указанной нижней

стрелкой. В заполненных йодолиполом венах видны клапаны.

полненная через 24 ч, показала, что у 10 остальных животных

анастомозы были непроходимы. Это было подтверждено при

прямом осмотре и гистологическом исследовании анастомозов.

В другой группе, состоящей из 15 собак, в послеоперационном

периоде вводили подкожно в лапу оперированной ноги кальци-

парин по 700 мг/кг 2 раза в день в течение 7 дней, пытаясь

предотвратить венозный тромбоз на месте анастомоза. Непо

средственное наблюдение с помощью лимфографии и ревизии

выявило проходимые анастомозы у 4 собак через 1, 5, 8 и

11 дней соответственно, но анастомозы оказались закупорен

ными у 5 других собак, исследованных в первые 18 дней. Лим-

фография и ревизия у остальных собак, произведенные в сроки

от 1 до 6 мес, не позволили выявить функционирующих лимфо

венозных анастомозов.

Техника операции

Эксперименты были проведены на взрослых борзых

собаках массой до 20 кг. Эта порода животных была выбрана

нами из-за тонкого слоя подкожного жира и постоянного нали

чия хорошо развитых лимфатических сосудов в паховой обла

сти. Для обезболивания применяли внутривенное введение

нембутала (15 мг/кг) и вводили эндотрахеальную трубку для

обеспечения адекватного дыхания. Лимфатический сосуд, вы-

293

Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 18