Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.)

Рис. 11.9Н. Комбинированный трансплан

тат из пальца стопы и кожного лоскута

лежит рядом с кистью. I. Пересаженный

I палец стопы. Первая плюсневая кость

соединена с первой пястной костью интра-

медуллярным костным штифтом и одной

спицей Киршнера, проведенной в косом

направлении. «Первый палец кисти» жиз

неспособен. J. Вид с тыла жизнеспособно

го кожного лоскута. (Опубликовано благо

даря любезности Dr. James Steichen.)

Рис. 11.9К. Общий вид ладони через 3 мес.

метический результат был удовлетворительным (см. рис. 11.5).

При отсутствии других пальцев пересаженный со стопы палец

в скором времени использовался по назначению, восстанавли

валась способность к захватыванию предметов (см. рис. 11.4).

Намного улучшалась хватательная функция кисти.

В 2 случаях, где произведена пересадка двух пальцев сто

пы единым блоком, пока не получено стойкого результата, но

у обоих больных достигнуто значительное улучшение функции

кисти. Захватывание предметов стало сильнее и адекватнее.

Редким является случай, описанный Steichen и Strickland

(1975), которые реконструировали большой палец кисти по

средством перекрестной пересадки большого пальца с другой

кисти (рис. 11.10). Противоположная рука была ампутирована

на уровне дистального отдела предплечья по поводу старого

тяжелого электроощога. Большой палец с лучевой артерией и

головной веной оставался нормальным и был использован для

реконструкции противоположного большого пальца, ампутиро-

246

Рис. И.10А. Тяжелый электроожог левой кисти у молодого мужчины.

Повреждены все нервы и сухожилия на уровне лучезапястного сустава

и имеются множественные ампутации. Больной отказался от реконст

рукции и потребовал ампутации предплечья. I и II пальцы на правой

кисти были ампутированы при предшествующей травме. Был взят I па

лец с левой кисти для реконструкции I пальца правой кисти на уровне

пястной кости. В. Тыльная поверхность кистей у того же больного.

Рис. 11. ЮС. Рентгенограммы обеих кистей того же больного. D. Пере

садка I пальца с левой кисти на правую кисть. По окончании операции

палец жизнеспособен.

ванного в результате несчастного случая. Были анастомозиро-

ваны лучевые артерии и головные вены, а также соединены

мелкие мышцы. Отводящая мышца стала приводящей и на

оборот.

Подобная трансплантация произведена в Боготе в Южной

Америке. У больного с гемиплегией была ампутирована нор

мальная рука в средней трети предплечья. Хирург ампутиро-

247

Рис. 11.10Е. Хорошее разгибание I пальца через 5 мес после операции.

F. Противопоставление I и III пальцев через 5 мес после операции.

вал парализованную руку на том же уровне и реплантировал ее

на противоположную руку, получив довольно удовлетворитель
ную функцию (Littler, 1975).

Крупный диаметр сосудов и поверхностное расположенно

микроанастомозов при таких пересадках пальцев стопы служат
несомненно основным фактором, способствующим успеху при

этих операциях. Близкие по диаметру сосуды реципиента и

донора легче анастомозировать, и реваскуляризация наступает

немедленно. Кроме того, здесь не имеется показаний для анти-

коагулянтной терапии. Глубокого рассечения подошвы избега

ли. При пересадке I пальца стопы длинные сухожилия сшива
ли как можно проксимальнее, возле лучезапястного сустава,

где имеется меньшая вероятность их рубцевания.

Больные с врожденными пороками и другие несчастные без

кистей могут быть обучены письму, рисованию и печатанию

на машинке ногами. Слепые безрукие дети могут быть обуче

ны чтению с помощью пальцев ног. Таким образом, пальцы ног
обладают большей потенциальной чувствительностью, чем те
ее значения, которые получают при проверке у нормальных
людей. Средний уровень дискриминационной чувствительно
сти, полученный при проверке на нормальных пальцах сгопы,

составляет 8 мм (от 3 до 4 мм на пальцах рук). Между тем

можно предполагать, что чувствительные рецепторы пальцев

ног способны к такому же восприятию, как и рецепторы паль-

248

цев рук. Е с л и нервы, с в я з а н н ы е с этими рецепторами, с ш и в а л и

с н е р в а м и п а л ь ц е в кисти, то в о с с т а н а в л и в а л с я а н а т о м и ч е с к и й

чувствительный комплекс и отпадала необходимость в обуче
нии заново.  Т а к и м образом,  ч у в с т в и т е л ь н ы й потенциал транс
п л а н т а т а  п а л ь ц е в стопы зависит исключительно от хорошего
восстановления чувствительного нерва. Об этом факте всегда
следует помнить во время  т р а н с п л а н т а ц и и , хотя  н а ч а л ь н ы й
успех операции зависит от хороших сосудистых анастомозов.

Ш в у нервов следует у д е л я т ь такое ж е большое внимание, к а к
и операции на микрососудах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Випске Н, J. Toe to hand transplantation by microvascular Anastomoses.

Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery,

Paris, 1975.

Buncke II. J., Випске С. M,, Schuiz W. P. Immediate Nicaladoni procedure

in the Rhesus monkey, or hallux-to-hand transplantation, utilizing

microminiature vascular anastomoses. British Journal of Plastic Sur

gery, 1966, 19, 332—337.

Buncke H. J., McLean D. II., Geroge P. Т., Creech B. J., Chater N. L., Cpm-

mos G. W. Thumb replacement: Great toe transplantation by micro

vascular anastomosis. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 194—

201.

Clarkson P. On making thumbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1962,

29, 325—331.

Cobbett J. R. Free digital transfer: Report of a case of transfer of a great

toe to replace amputated thumb. Journal of Bone and Joint Surgery,

1969, 51B, 677—679.

Cobbett J. R. Two free transfers. Transactions Fifth International Congress

of Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, p. 576—577. Melbourne,

Butterworth, Australia.

Freeman B. S. Reconstruction of the thumb by toe transfer. Plastic and

Reconstructive Surgery, 1965, 17, 393—398.

Gilbert A. Third International Symposium of Microsurgery. East Grinstead,

England, 1975.

Kelleher ]. C, Sullivan 1. G.. Baibak G. J., Dean R. K. On top plasty for

amputated fingers. Plastic and Reconstructive Surgery 1968, 42, 242—

248.

Littler J. W. Personal communication. 1975.

Michon J. Le pouce sans doigts. Sciences Medicales, 1972, 3, 293.

Michon J., Dolich В. Н. The metacarpal hand. The Hand, 1974, 6 (3), 285—

290.

Michon J., Jandeanx M. Le main metacarpienee. Annales do Chirurgie Pla-

stique, 1974, (19(2), 97—104.

Nicoladoni C. Daumenplastik und Organischer Ersatz der Fingerspitze. Ar-

chiv fur Klinische Chirurgie, 1900, 61, 606—614.

O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Sykes P. J., Donahoe S Hallux-to-hand

transfer. The Hand, 1975, 7. 128—133.

O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Sykes P. J., Threlfall G. N., Brow

ning F. S. C, Haw C. S., Kurata T. Microvascular free second the

transfer for digital reconstruction. In preparation, 1976a.

O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Threlfall G. N., Browning F. S. C, Haw С S.,

Kurata T. Double toe transfers in severe hand injuries In preparation,

1976b.

Steichen J,, Strickland J. Personal communication, 1975.
Tamai S. Personal communication, 1974.

249

12. МИКРОСОСУДИСТАЯ ПЕРЕСАДКА

СВОБОДНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА
И БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

Имеется немного таких операций, которые так бы захватили

воображение хирургов и быстро получили широкое распростра

нение, как микрососудистая пересадка свободного кожного лос

кута.

Первая экспериментальная работа по пересадке лоскута на

расстояние с формированием микрососудистых анастомозов на
собаках была опубликована Goldwyn, Lamb и White (1963).
Из 5 пересаженных лоскутов жизнеспособными остались толь

ко 3, да и те в течение 48 ч, но этим была показана возмож

ность сохранения жизнеспособности трансплантата, кровоснаб-
жаемого через анастомозированные артерию и вену. Первые

успешные экспериментальные результаты были получены при

пересадке свободного лоскута, взятого из паховой области у

собак, с использованием небольших сегментов из бедренных

сосудов, которые устраняли необходимость в микрососудистых
анастомозах (Krizek et al., 1965). Strauch, Murray (1967)

пересаживали кожные лоскуты из паховой области на шею у

крыс, накладывая микрососудистые анастомозы на сосудах
диаметром приблизительно 1 мм. При пересадке 33 лоскутов
из паховой области они получили приживление их в 6 1 % .

Fujino, Harashina и Mikata (1972) получили в 52% случаев

приживление при пересадке 12 лоскутов из паховой области у
собак, используя для формирования сосудистых анастомозов
сосудосшивающий аппарат. O'Brien и Shanmugan (1973) до

стигли 100% приживления при пересадке 27 паховых лоскутов

у кроликов, анастомозируя бедренные сосуды диаметром при

близительно 1 мм и не применяя антикоагулянты. Были также

опубликованы результаты микрососудистой пересадки лоскутов
на свиньях, отчасти с использованием крупных сосудов, при

этом из 15 пересаженных лоскутов приживление наступило в

80% (Daniel, Williams, 1973). Hayharst, Mladick и Adamson

(1975) сообщили о приживлении в 100% Ю паховых лоскутов,

пересаженных у собак, с анастомозированием по одной артерии

и вены диаметром 1 мм для каждого лоскута и без введения

антикоагулянтов.

250

Первая успешная пересадка лоскута на микрососудистой

ножке у человека была произведена в сентябре 1972 г. (Harii,
Ohmori, Ohmori, 1974), при этом был использован свободный
скальпированный лоскут 15 см длиной и 3 см шириной, крово-
снабжаемый через поверхностные височные сосуды. Вслед за
этим единичным сообщением появились сообщения о серии
пересадок, выполненных несколькими группами хирургов

(Harii et al., 1974; O'Brien et al., 1974; Ikuta et al., 1975;

Hayhurst, Mladick, Adamson, 1975; Sharzer et al., 1975).

В начале мая 1973 г. на заседании Британского общества

хирургии кисти в Хэрроугейте автор назвал одномоментную

пересадку лоскута «свободным лоскутом». В нашей первой
клинической публикации был использован именно этот тер
мин, но он не был принят редактором, который предпочел

называть его «островковым лоскутом». В следующей опублико
ванной через год статье термин «свободный лоскут» был принят

(O'Brien, Shanmugan, 1973). Более точным названием будет

«микрососудистый свободный лоскут», под которым понимают
одномоментный перенос на расстояние участка кожи с подкож

ными тканями с применением микрососудистой хирургии. Та

кая одномоментная пересадка становится возможной благодаря

анастомозированию одной артерии и вены лоскута с артерией
и веной области, куда пересаживается лоскут (реципиент-
ная область). При необходимости в лоскут могут включать
ся и другие ткани, такие, как кость (см. рис. 14.6А), нервы и
мышцы.

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

Самым разумным подходом следует считать тот, кото

рый позволяет сделать адекватное закрытие дефекта тканей

посредством простейшей операции. Кожному трансплантату
или пластике местными тканями, которые проще по выполне
нию, занимают меньше времени и сопровождаются меньшим
риском для больного, следует всегда отдавать предпочтение.

Только при невозможности их применения хирург вынужден

делать пластику свободным лоскутом, перенесенным на новое

место.

Каждый хирург вырабатывает свои показания для при

менения микрососудистого свободного лоскута и эти показания

зависят от опыта, существующих возможностей и организации

работы отделения. В некоторых случаях пересадка микрососу
дистого лоскута представляет собой основной метод лечения,
но в других — дополнительный метод для достижения оконча
тельного результата. Однако по мере приобретения опыта по
использованию микрососудистого лоскута частота его примене

ния будет возрастать (O'Brien, Hayhurst, 1976).

251

Микрососудистый свободный лоскут находит применение

при обширных дефектах кожи с обнажением жизненно важных

образований после травмы, ожогов, онкологических операций,
при некрозах после облучения, при послеожоговых рубцовых
контрактурах, при врожденных уродствах, при врожденных и

приобретенных контрактурах, затрудняющих приведение боль
шого пальца кисти.

ПРЕИМУЩЕСТВА МИКРОСОСУДИСТОГО

СВОБОДНОГО ЛОСКУТА

Пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной

клетчаткой для полного закрытия дефекта в один этап пред
ставляет большое преимущество.

1. Пересадка микрососудистого свободного

лоскута производится одномоментно

Это отличает ее от перекрестной пластики с ноги на

ногу, от пластики с использованием лоскута с брюшной стенки

и от пластики лоскутом на ножке, при которых требуется 2—

3 или больше операций. Госпитализация при них более про
должительная. Следует помнить, что пластика отдаленным лос

кутом на ножке сопряжена с уже известными осложнениями.

Трудные операции на кости, сухожилии или нерве могут быть
выполнены первично до пересадки свободного лоскута, если
дефект будет закрыт при той же операции.

2. Не требуется длительной иммобилизации

Пластика отдаленным лоскутом на ножке часто тре

бует иммобилизации одной или нескольких конечностей в со
гнутом положении в течение длительного срока. Это положе
ние может быть чрезвычайно неудобным или даже невозмож

ным у пожилых больных или у больных с сопутствующим пе

реломом костей таза или нижних конечностей. При пересадке
микрососудистого свободного лоскута требуются лишь неболь

шое возвышенное положение конечности и кратковременная

иммобилизация.

3. Выбор донорских участков

Микрососудистый свободный лоскут можно часто взять

с таких скрытых участков, как паховая область, которые в

большинстве случаев можно закрыть первично. Такие места

легче укрыть, и это более приемлемо для больных, чем множе

ственные рубцы, остающиеся после пластики отдаленным лос-

252

кутом на ножке или даже при некоторых видах местной пла
стики. Некоторые донорские участки для забора свободного

лоскута, такие, как лобная или дельтоидеопекторальная об
ласть, представляют собой места, которые могут повести к
заметному косметическому дефекту. Структура кожи и харак

тер роста волос на донорских участках должны близко совпа

дать с таковыми в реципиентных областях.

4. Улучшенное кровоснабжение лоскута

Микрососудистый свободный лоскут со своими собст

венными сосудами имеет более чем достаточное кровообраще
ние не только для собственных нужд, но и обеспечивает допол
нительное кровоснабжение области, куда он пересаживается.
Сосуды этой области бывают часто пересечены или поврежде
ны в результате травмы, ожога или облучения. Анастомозиро-
вание их неповрежденных проксимальных сегментов с сосуда

ми лоскута позволяет восстановить хорошее кровообращение
в лоскуте и в окружающих тканях. При улучшенном кровооб

ращении улучшается заживление рапы. С другой стороны, при

пластике отдаленным лоскутом на ножке его питание обеспе

чивается до тех пор, пока он остается связанным с донорским

участком. Но как только ножка будет пересечена, кровоснаб

жение лоскута будет зависеть только от сосудов, которые про

росли через окружающую рубцовую ткань.

5. Безопасность операции

В ранее опубликованных работах по пересадке микрр-

сосудистого свободного лоскута было показано, что эти опера

ции были так же безопасны, как и большинство много
этапных операций пересадки отдаленного лоскута (O'Brien

et al., 1974; Harii et al., 1974; Hayhurst et al., 1975). Почти при
100 операциях пластики микрососудистым свободным лоску

том Хари (Harii, 1975) получил только в 7% случаев его рас

плавление. Могут прижить более глубокие слои лоскута, что

позволяет произвести затем пластику расщепленным кожным

трансплантатом.

6. Доступность

Возможность производить одномоментную пересадку

кожного лоскута посредством использования таких донорских

участков, как паховая, дельтоидеопекторальная области, воло
систая часть головы, лобная и другие кожно-мышечные обла

сти, различающиеся по величине, структуре, толщине и цвету,

может довести пластику до такого уровня, который раньше, был
невозможен.

253

НЕДОСТАТКИ МИКРОСОСУДИСТОГО

СВОБОДНОГО ЛОСКУТА

1. Длительность операции

В большинстве случаев при пластике микрососудистым

свободным лоскутом на проведение операции требуется от 4 до

8 ч. Однако если сравнить это с общим временем, затрачивае

мым на ряд операций при пластике отдаленным лоскутом на

ножке, то разница будет невелика. По мере накопления хирур

гом опыта по пересадке микрососудистого свободного лоскута
время, затрачиваемое на операцию, будет сокращаться. У лю
дей с тонкой кожей лоскут может быть отсепарован, перене

сен, уложен и анастомозирован быстрее, чем у людей с толстой

кожей. В некоторых случаях свободный лоскут не может
быть пересажен вместе с подкожной клетчаткой в связи с
трудностью размещения его в области без подкожного жиро

вого слоя.

2. Отсутствие сосудов на месте
пересадки

Дистальные отделы конечностей представляют собой

области, которые часто нуждаются в закрытии кожным лоску
том. К счастью, артериальное кровоснабжение кисти и стопы

таково, что потеря одной из основных артерий легко перено

сится. Но иногда в результате характера исходной травмы в
месте пересадки нет подходящих для соединения сосудов, и это

может служить помехой для применения пластики микрососу

дистым свободным лоскутом. Кровоснабжение стопы и кисти

может поддерживаться только одним крупным сосудом. В та
ком случае для наложения анастомоза следует воспользоваться
артериальной ветвью достаточного диаметра. Если же нет такой
ветви, то следует отдать предпочтение одному из общеприня
тых способов пластики. Можно наложить анастомоз по типу
конец в бок с оставшейся артерией, но такой шаг рождает

дополнительный риск, который может быть не оправдан. Пожи

лой возраст служит противопоказанием только в том случае,

если донорские сосуды или реципиентные сосуды поражены
атеросклеротическим процессом. Иногда противопоказанием

может быть длительная анестезия.

Кровоснабжение на голове и шее таково, что можно вполне

безопасно пожертвовать почти всеми микрососудами (от 1
до 3 мм в диаметре) в этих областях. Туловище также

кровоснабжается через густую сеть мелких сосудов и потеря
нескольких отдельных микрососудов переносится без послед

ствий.

254

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Когда оцениваются возможности закрытия дефекта

кожи с помощью микрососудистого свободного лоскута, тогда

обсуждают и место пересадки лоскута (реципиентная область)

и место забора трансплантата (донорская область).

РЕЦИПИЕНТНАЯ ОБЛАСТЬ

Если при ранении требуется пластика отдаленным

лоскутом, то хирург не должен упустить возможность закрыть
рану первично свободным кожным лоскутом. Хотя и следует

признать неразумным стремление к первичной микрососуди

стой пластике большинства ран, но равным образом будет жаль

упускать удобный случай для полноценной одномоментной

реконструкции. При большинстве ранений имеются оптималь

ные условия для первичной операции, и первичная пластика

хорошо кровоснабжаемым лоскутом может обеспечить лучшие
шансы для максимального восстановления тканей.

Однако иногда требуется более консервативный подход (и

часто единственно правильный), состоящий в подготовке раны
для первичной отсроченной или вторичной пластики. Все уси

лия должны быть направлены в первую очередь на то, чтобы

удалить как можно больше некротизированных и инфициро
ванных тканей. Иногда может потребоваться временное закры
тие раны расщепленным кожным трансплантатом. Хорошо

кровоснабжаемый микрососудистый свободный лоскут устой
чив по отношению к инфекции и может в значительной степе

ни способствовать биологическому очищению раны.

В области дефекта должны быть реципиентные сосуды под

ходящего диаметра. Большие ранения, особенно на конечно

стях, часто разрушают подходящий сосуд на его протяжении,

тогда свободный конец сосуда может быть найден в самой

ране или вблизи от ее краев. В противном случае нужно ис

пользовать длинную сосудистую ножку самого лоскута или из

близлежащих сосудов, или то и другое вместе. Иногда требует

ся иссечь или отсепаровать кожу в окружности замещаемого
дефекта, для того чтобы сблизить реципиентные и донорские
сосуды. В этих случаях форма дефекта должна быть подогнана
к форме лоскута. Иногда может оказаться полезным размеще

ние артериального и венозного анастомозов на противополож
ных краях лоскута. Если замещаемая область повреждена в
результате облучения, то длинная сосудистая ножка поможет
избежать наложения анастомозов с облученными сосудами.
Если же такая ножка окажется короткой, то можно иссечь
кожу с целью сближения донорских и реципиентных сосудов.

Перед операцией должна быть получена от радиолога точная

карта облученной области; на нашем материале два лоскута

255

отторглись из-за неправильной информации. Облученные сосу

ды не подходят для микрососудистой операции.

Артериография донорских или реципиентных сосудов требо

валась редко, и ее следует избегать не только из-за недостовер

ности, но и из-за возможного повреждения эндотелия [Вгапе-

mark, Jacobson, Sorensen, 1969]. Сосуды, к которым подключа

ется трансплантат, нормальные при артериографии, оказыва

лись патологически измененными при ревизии [Sharrer et al.,
1975] и наоборот. Кроме того, пункция бедренной артерии мо
жет повредить область вокруг сосуда в результате образования

гематомы и сделать ее непригодной для забора трансплантата.
Клиническое исследование с пальпацией соответствующих

артерий и определением пульса в сочетании со знанием исход

ной патологии и характера травмы обычно позволяют дать

точную оценку кровообращения. Иногда только во время опе

рации можно выяснить состояние реципиентных сосудов.

ДОНОРСКАЯ ОБЛАСТЬ

Идеальный лоскут должен быть необходимого разме

ра, иметь постоянные кровеносные сосуды достаточного диа

метра, быть несущественным для организма, оставлять неболь
шой или не оставлять совсем дефекта и обладать такими каче

ствами, как правильная структура, минимальный волосяной

покров или его отсутствие и минимальная толщина. Если до

норский участок кровоснабжается и из пограничных областей,
то можно взять свободный лоскут значительно большего раз
мера. Большее преимущество имеет лоскут, имеющий отдель

ную иннервацию, позволяющую использование нервно-сосуди
стого свободного лоскута в особых случаях.

Микрососудистые свободные лоскуты забираются из облас

тей тела, имеющих осевую форму системы кровоснабжения,

таких, как волосистая часть головы, лобная, дельтоидеопекто-

ральная и паховая области, тыльная поверхность стопы, пер

вый и второй межпальцевые промежутки стопы. Fujino (1975)

использовал для этих целей заушную и верхнеягодичную об

ласти.

Составной кожно-мышечный микрососудистый лоскут был

применен для реконструкции глотки у собак (Schecter, Biller,

Ogura, 1969). О первой успешной пересадке составного кожно-

мышечного микрососудистого лоскута у человека сообщил
Harii (1973). Кожа, покрывающая верхнюю половину m. gra

cilis, может быть пересажена вместе с мышцей. Эту мышцу

используют в качестве подушки и не сшивают ее нервы. Пре

паровка этой мышцы показала, что она длинная и тонкая и
имеет верхние, средние и нижние питающие сосуды. Верхняя
система кровоснабжения обычно преобладает и вместе с ней
проходят в мышцу основные нервы.

256

It ; Jl в

Рис. 12.1 А. Взятие лоскута на трупе. Центр пахового лоскута располо

жен на 2,5 см ниже середины пупартовой связки. Лоскут доходит до

наивысшей точки гребня подвздошной кости. В. Лоскут отделен и пе

реоткинут медиально. Поверхностная артерия, окружающая подвздош

ную кость, отходит от бедренной артерии, отдавая глубокую ветвь,

которая уходит под медиальный край портняжной мышцы, и поверх

ностную ветвь, входящую в лоскут. Поверхностная вена, окружающая

подвздошную кость, выходит иа лоскута двумя ветвями, которые соеди

няются и впадают в большую подкожную вену. (Опубликовано с раз

решения редактора журнала «Plastic and Reconstructive Surgery».)

Иннервация лоскута может играть благоприятную роль, осо

бенно в таких реципиентньгх областях, как кисть или стопа, где

часто требуется совершенная чувствительность. Наружные
отделы большинства паховых лоскутов иннервируются наруж

ными кожными ветвями нижних межреберных нервов, в част
ности, XI и XII, и нодвздошно-подчревным нервом. Эти нервы
могут быть выделены по наружному краю пахового лоскута и
использованы для его иннервации. Внутренний край пахового
лоскута ипнервируется бедренными ветвями п. genitofemoralis.

Передний межреберный и надключичный нервы подходят для

использования при пересадке дельтоидеопекторального лоскута.

Тыльная поверхность стопы иннервируется поверхностным

малоберцовым нервом (мышечно-кожным), а первый межпаль

цевый промежуток п прилежащие области I и II пальцев сто
пы — концевыми ветвями глубокого малоберцового нерва

(передний болынеберцовый) и подошвенными пальцевыми нер

вами.

Паховый лоскут

Детальная анатомия пахового лоскута хорошо описана

(Smith et al., 1972). В нашем отделении при исследованиях на

100 свежих трупах было установлено, что поверхностная арте-

17 Заказ № 1007

257

Рис. 12.2. Анатомические варианты артериальной системы в паховой об

ласти. L. I. — паховая связка, F. А. — бедренная артерия, S. С. I. А. по

верхностная артерия, окружающая подвздошную кость, S. I. Б. А. по

верхностная нижняя надчревная артерия. Наиболее частый вариант (А)

наблюдался в 50%, В — в 33%, когда отсутствовала поверхностная ниж

няя надчревная артерия. Забор дельтовидно-грудного лоскута на трупе.

рия, огибающая подвздошную кость, является постоянной

(рис. 12.1); даже в тех случаях, когда она была удвоенной,

диаметр каждой из артерий был достаточным для наложения

микрососудистого анастомоза. Мы ни разу не наблюдали в

клинике случая, когда бы эта артерия была слишком мелкой.

Хирургам, начинающим осваивать пластику свободным лоску

том, рекомендуется отработать эту операцию в морге.

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость,

может отходить изолированно от передненаружной поверхно

сти бедренной артерии или общим стволом с поверхностной

нижней надчревной артерией. В последнем случае иногда воз

никает сомнение, имеем ли мы дело с ответвлением поверхност

ной нижней надчревной артерии или с ранним делением самой

поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Если

258

обе эти артерии отходят изолированно, то каждая из них спо
собна обеспечить питание пахового лоскута. Выбирают боль
шую из этих артерий. Иногда наблюдались варианты этих двух

ситуаций (рис. 12.2) вплоть до отхождения из других артерий.

Обычно поверхностная артерия, огибающая подвздошную

кость, разделяется на две ветви у внутреннего края портняж
ной мышцы. Поверхностная ветвь прободает глубокую фасцию
и затем проходит в подкожной клетчатке, в то время как глу
бокая ветвь уходит под внутренний край портняжной мышцы.
Иногда глубокая ветвь идет непосредственно над бедренной

артерией. Расстояние между устьем этой артерии и паховой

связкой обычно составляет от 1 до 2 см. Иногда основные пита

ющие сосуды отходили выше паховой связки, которую нужно

было пересечь, чтобы обнаружить их. В тех случаях, когда

лоскут питался одной крупной артерией, ее диаметр колебался

от 1 до 2 мм; но там, где имелись две артерии, их диаметр был

заметно меньше. Если артерия имеет раннее деление, рекомен

дуется пересекать ее у самой стенки основной артерии с целью

сохранения максимальной длины. Сосудистая ножка пахового

лоскута бывает всегда короткой, но осторожное удаление не
большого количества жировой клетчатки между сосудами спо

собствует ее удлинению.

Количество вен, по которым происходит отток из пахового

лоскута, бывает различным, но ни в одном случае их не было

меньше двух. Первичный венозный отток обычно осуществля
ется через осевую вену (поверхностную вену, огибающую под
вздошную кость), которая, пересекая сверху бедренную арте
рию, вливается в большую подкожную вену у места ее впаде
ния в бедренную вену. Поверхностная надчревная вена может
сливаться с поверхностной веной, огибающей подвздошную
кость, образуя общий ствол перед впадением в большую под

кожную вену. Общий ствол представляет собой сосуд выбора

для наложения анастомоза и колеблется от 2 до 4 мм в диа

метре. Поверхностную вену, огибающую подвздошную кость,

находили во всех случаях; ее приблизительный диаметр рав
нялся 1,5—2 мм. Наблюдалась и дополнительная вена, отходя
щая от лоскута, которая проходила под бедренной артерией и
впадала в бедренную вену. Это была вена, сопровождающая
поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость.
Поверхностная надчревная вена может часто быть видна пря
мо под кожей параллельно верхневнутреннему краю лоскута;
ее наружные ветви обеспечивают отток из лоскута. Иногда в

лоскуте присутствовали и другие вены, но они не имели посто
янного расположения.

Медиальная граница лоскута находилась над бедренной

артерией, латеральная — но границе роста волос в лонной обла
сти, а осевые сосуды проходили по центру лоскута. Ревизию

сосудов начинали с медиального края, отыскивая поверхност-

17'

259

Рис. 12.ЗА. Отмечены три первых

межреберных промежутка по

внутреннему краю и второй меж

реберный промежуток, в котором

обычно располагаются более

крупные сосуды.

В. Отделение тканей кнутри. При этом становятся видны сосуды, про

никающие в три первых межреберных промежутка. Сосуды второго

межреберного промежутка самые крупные. С. Лоскут отвернут кнутри

вместе с грудной фасцией. Показаны сосуды, проникающие во второй

межреберный промежуток.

ные вены. Выделение лоскута продолжали по ходу внутренней

поверхности бедренной артерии, а затем — по наружному краю,
оценивая артериальное питание пахового лоскута. Для нало

жения анастомозов было достаточно одной артерии и одной

вены (поверхностной). Если лоскут был толстым, то его мож

но сделать тоньше, срезая осторожно от его наружного края до

наружного края портняжной мышцы. Вместе с лоскутом отсе-

паровывали глубокую фасцию, лежащую над портняжной

мышцей, чтобы сохранить осевые сосуды. Сохраняли наружный

кожный бедренный нерв. Благодаря таким действиям хирург

имеет представление о питании лоскута в самом начале опера

ции. Даже после того как лоскут будет полностью мобилизован
и изолирован на своих сосудах, еще наблюдается кровотечение
из кожи его дистального края, хотя часто и слабое.

Дельтоидеопекторальный лоскут

Из двух крупных артерий, кровоснабжающих этот лос

кут, прободающая ветвь второй межреберной артерии обычно

бывает больше и наиболее часто используется для микрососу

дистой пересадки свободного лоскута (Harii et al., 1974)

(рпс. 12.3). Если требуется лоскут больших размеров, то вклю-

260

чение в него прободающей ветви первой межреберной артерии

и сопровождающей ее вены может улучшить питание. Для

анастомозирования используют самые крупные сосуды, но да

же при этом сосудистая ножка остается короткой.

Диаметр сосудов в основании дельтоидеопекторального лос

кута обычно колеблется от 0,8 до 1,3 мм (артерии) и от 1 до

2,5 мм (вены). Такой диаметр сосудов подходит для микросо

судистого шва, но если обнаруживали сосуды меньшего диамет
ра, то их выделяли кзади вплоть до внутренних грудных
сосудов с иссечением реберного хряща и брали сегмент из этих
сосудов, тем самым обеспечивая более крупный диаметр сосу

дистой ножки. Выкраивали и отсепаровывали свободный лос

кут вместе с глубокой фасцией с наружной стороны. Питаю

щие сосуды, выходящие из внутреннего конца межреберного

промежутка и межреберных мышц, отсекали от сосудистой

ножки, чтобы получить большую ее длину.

Дельтоидеопекторальный лоскут обычно бывает тоньше,

чем паховый, но его толщина не может быть уменьшена тем же

способом, как наружная часть пахового лоскута, вследствие

глубокого расположения питающих сосудов. Дельтоидеопекто
ральный лоскут имет цвет намного лучше, чем паховый лоскут,
но для замещения дефектов лица его нельзя назвать идеаль
ным. У большинства больных, кроме немногих волосатых муж
чин, в дельтоидеопекторальной области имеется меньший воло
сяной покров, чем в паховой. Однако некоторые больные, осо
бенно женщины, возражают против пересадки дельтоидеопек
торального лоскута по косметическим соображениям.

При заборе небольшого дельтоидеопекторального свободно

го лоскута донорский участок может быть зашит первично. Это

удается ча^то, поскольку величина микрососудистого лоскута

бывает меВьше, чем традиционного лоскута на ножке, кото

рый всегда берут с избытком в расчете на сокращение или

потерю.

Когда удается первично закрыть место забора свободного

дельтоидеопекторального лоскута, образующийся рубец обыч
но бывает менее грубым, чем после пластики кожным транс
плантатом. Большинство больных предпочитали иметь дефект,

остающийся после дельтоидеопекторального свободного лоску

та, нежели после лобного лоскута.

Лобный лоскут

Передняя ветвь поверхностной височной артерии явля

ется постоянным сосудом, что было подтверждено при препа

ровке трупов, но венозный отток от наружного отдела лобной

области может варьировать. Большой лобный лоскут может

быть перемещен на узкой, до 2 см, ножке (Wilson, 1967). Вся

кая лобная область может быть использована для взятия сво-

261

Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 16