Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 14

Рис. 10.14А. Гильотинная ампутация четырех пальцев левой кисти на 

уровне пястно-фаланговых суставов и ампутация дистального конца 

I пальца у 60-летнего мужчины. В. Через 16 мес после реплантации. 

Была произведена резекция головок пястных костей, восстановление 

трех общих пальцевых артерий пяти тыльных вен, шести пальцевых 

нервов и четырех сухожилий разгибателей. Через 3 мес была произве­

дена двухмоментная пересадка сухожилий сгибателя. Показано разги­

бание. С. Сгибание пальцев в межфаланговых суставах через 3 мес по­

сле двухмоментной пересадки сухожилий сгибателя. Возможно сгибание 

до 20° в ложных пястно-фаланговых суставах. D. Артериограмма кисти 

через 16 мес. Все общие пальцевые артерии проходимы. (Опубликовано 

с разрешения редактора журнала «Plastic and Reconstructive Surgery».) 

ная проба на концах всех пальцев равнялась 4 мм (рис. 10.14). 

В одном случае нежелательная гиперестезия затрудняла функ­

цию реплантированного пальца, хотя со временем она умень­

шилась. У всех пострадавших возвратилось пространственное 
ощущение. Продолжительность ишемии ампутированных паль­
цев существенно не влияла на качество регенерации нервов, и 

степень восстановления чувствительности не отличалась от той, 

которая наблюдалась после простой травмы нерва. 

Значение тщательного восстановления нерва нельзя пере­

оценить, так как функциональная способность прижившего 
пальца будет зависеть от его чувствительности. Если не сделано 
первичного восстановления нерва, то происходит его вовлече-

214 

ние в плотную рубцовую ткань, 
заполняющую дефект, что по­
требует в последующем транс­
плантации нерва в тяжелых хи­
рургических условиях (рис. 

10.15). При этом не исключена 

опасность повреждения ранее 

восстановленной пальцевой ар­

терии, обеспечивающей жизне­

способность пальца. Протезиро­

вание перва в обход сосудисто­

го анастомоза может умень­
шить этот риск. 

Двигательная функция 

Все больные были удов­

летворены объемом движений 
реплантированных пальцев, да­
же если он был ограничен. Из 
3 пострадавших с реплантаци­

ей 4 пальцев у 2 достигнут пол­
ный объем движений (рис. 

10.16), а у одного движения 

остались недостаточными, не­
смотря на двухэтапную пере-

1 

садку сухожилия сгибателя. 
Если ампутация произошла на 
уровне проксимального межфа 
лангового сустава, то можно 
произвести первичный артродез 
в физиологическом положении. 
Силу пальца можно увеличить 
с помощью тенодеза, например дистального межфалангового 
сустава (рис. 10.17). Тенолиз производили редко, хотя Ch'en 

(1972) рекомендует его во многих случаях. Все усилия долж­

ны быть направлены на то, чтобы достичь высокого качества 

первичного восстановления сухожилия глубокого сгибателя. 

Рис. 10.15. Повторная опера­

ция на четырех реплантиро­

ванных пальцах с протезиро­

ванием пальцевых нервов во­

семью трансплантатами из 

икроножного нерва и вшива­

нием 4 спластиковых трубок 

для последующей пересадки 

сухожилий сгибателя. (Опуб­

ликовано с разрешения редак­

тора журнала «Recent Advan­

ces in Orthopaedics».) 

Повторная реконструктивная 

операция 

Плотный рубец, образующийся на месте реплантации, 

служит мощным аргументом в пользу первичной реконструк­
ции и желания избежать повторной операции. Если во время 
первого этапа операции остаются сомнения в отношении крово­
обращения в пальце, то восстановление сухожилий и нервов 
может быть отложено. Обычно удается восстановить вместе с 

215 

Рис. 10.16А. Ампутация пилой четы­

рех пальцев на уровне проксималь­

ных фаланг у молодого мужчины. 

B. Рентгенограмма пальцев, ампути­

рованных на уровне проксимальных 

фаланг. 

C. Рентгенограмма кисти того же больного. D. Общий вид кисти через 

1 год после успешной реплантации четырех пальцев. Е. Сгибание ре­

плантированных пальцев через 1 год у того же больного. F. Рентгено­

грамма тех же реплантированных пальцев через 1 год. (Опубликовано 

с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Sur­

geons of England».) 

пальцевой артерией и нерв, избегая этим самым последующего 

обнажения этой области и возможности иоврежедния сшитой 

артерии. 

При двухэтапной пластике сухожилия сгибателя применяли 

силиконовые трубки. Иногда их можно вшить и первично для 

предотвращения облитерации сухожильных влагалищ, удалив 

через 2 мес перед пересадкой сухожилий. 

Были использованы также силастиковые суставы 

(рис. 10.18), a Lindsay (1972) имплантировал силиконовый 

216 

Рис. 10.17А. Ампутация циркулярной пилой II и III пальцев правой ки­

сти. В. Второй палец через 12 мес после травмы и реплантации с вос­

становлением пальцевых лучевых артерий и нерва двух тыльных вен 

и сухожилия разгибателя. С. Тенодез дистального межфалангового су­

става спустя 4 мес. D. Артериограмма того же больного. Видна прохо­

димая артерия II пальца с лучевой стороны. (Опубликовано с разреше­

ния редактора «Journal of Bone and Joint Surgery».) 

пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти при его ре­

плантации. 

Во всех реплантированных пальцах отмечалась некоторая 

степень атрофии и укорочения. На некоторых реплантирован­

ных пальцах наблюдался более быстрый рост ногтей и они были 

тверже, чем в норме. 

217 

Если не был поврежден эпифиз, рост костей у детей проис­

ходил нормально, так что возможно было их укорочение во 
время реплантации (рис. 10.19). 

Прочие указания 

При множественных ампутациях желательно иметь хи­

рургическую бригаду, состоящую не менее чем из 2 хирургов 
и 2 ассистентов, которым помогают обученные операционные 

сестры. При активной микрохирургической исследовательской 
деятельности важное преимущество представляет наличие обу­

ченного персонала и достаточного опыта в хирургии кисти. 

Каждый крупный город должен иметь оснащенный центр по 

оказанию квалифицированной помощи при таком виде повреж­

дений кисти. Реабилитация очень важна для этих пострадав­

ших. Очень важно, чтобы выполняемая при реабилитации рабо­

та походила на прежнюю, доставляя максимальное удовлетво­

рение. Иногда этому может помешать недостаточное 
медицинское обслуживание, географическое положение их дома 
или юридические моменты. Средства для такой работы могут 

видоизменяться. Чел: выше уровень мотивации, тем лучше 
конечный функциональный результат. Удовлетворительный 
окончательный результат был получен почти у всех пострадав­

ших, но он нуждается в непрерывной оценке. Реплантация дает 
лучшие результаты, чем ампутация или протезирование, и тре­
бует меньшей реабилитации, чем неампутированная кисть, 

подвергшаяся тяжелому раздавливанию или ожогу. 

Рис. 10.18А. Реплантация II, III и IV пальцев правой кисти у 70-лет­

него мужчины через 6 мес. В пальцах развилось локтевое отклонение. 

В. Рентгенограмма того же больного через 6 мес, показывающая сме­

щение в пястно-фаланговых суставах реплантированных пальцев и от­

клонение их в локтевую сторону. Видны маленькие артериальные клип­

сы, наложенные во время реплантации. С. Сгибание через 3 мес после 

протезирования силастпковыми протезами второго и третьего пястно-

фаланговых суставов и артродеза четвертого пястно-фалангового сус­

тава. D. Хорошее положение пальцев через 3 мес после протезирования 

второго и третьего пястно-фаланговых суставов силастпковыми проте­

зами. Е. Рентгенограмма через 3 мес после замещения второго и треть­

его пястно-фаланговых суставов силастпковыми протезами. Видно 

хорошее положение пальцев. 

219 

Рис. 10.19А. Ампутация I пальца левой кисти у 20-месячного ребенка. 

В. Рентгенограмма ампутированного I пальца на уровне пястно-фалан-

гового сустава. С. Через 4 мес — ладонная поверхность. Укорочение ко­

сти не производилось. D. Рентгенограмма того же больного через 18 мес. 

Реплантированный I палец расположен слева; ого проксимальная фа­

ланга несколько укорочена по сравнению с нормальной вследствие по­

вреждения эпифиза. (Опубликовано с разрешения редактора журнала 

«Recent Advances in Orthopaedics».) 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

Випске Н. ]., Jr., Schult W. P. Experimental digital amputation and reim­

plantation. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 62—70. 

Ch'En C. W. Personal communication, 1972. 

Ch'eng S. S. Persona] communication, 1972. 

Cobbett J. R. Small vessel surgery in the hand. The Hand, 1969, 1, 57. 

Douglas D. Successful replacement of completely avulsed portions of fin­

gers with composite grafts. Plastic and Reconstructive Surgery, 23, 

1959, 213-225. 

Hayhurst J. W., O'Brien B. McC. An experimental study of microvascular 

technique, patency rates and related factors. British Journal of Plastic 

Surgery, 1975, 28, 128—132. 

Hayhurst J. W., O'Brien B. McC., Ishida II., Baxter Thelma J. Experimental 

digital replantation after prolonged cooling. The Hand, 1974, 6, 134— 

141. 

Horn J. S. The reattachment of severed extremities. In Recent Advances 

in Orthopaedics, ed. Apley A. G. 1969, pp. 49—78. London—Churchill. 

Ikuta Y. Microvascular Panel—Thirteenth Pan Pacific Surgical Associati­

on Congress, Honolulu, 1975. 

Ikuta Y. Microvascular Surgery, 1975, pp. 42.. Lens Press: Hiroshima. 

Kleinert H. E. Personal communication. 1972. 

Kleinert H. E., Kasdan M. L. Salvage of devascularized upper extremities, 

including studies on small vessel anastomoses. Clinical Orthopaedics 

and Related Research, 1963, 29, 29—38. 

Kleinert H. E.. Kasdan M. L. Anastomosis of digital vessels. Journal of the 

Kentucky Medical Association, 1965, 63, 106—108. 

Kleinert H. E., Kasdan M. L., Romero J. L. Small blood vessel anastomosis 

for salvage of the severely injured upper extremity. Journal of Bone 

and Joint Surgery, 1963, 45A, 788—796. 

Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely cutoff 

thumb: Case report. Plastic and Reconstructive Surgery, 1968, 42, 374— 

377. 

Kutz J. E., Hay E. L., Kleinert H. E. Fate of small vessel repair. Journal of 

Bone and Joint Surgery, 1969, 51A, 792. 

Lendvay P. G. Anastomosis of digital vessels. Medical Journal of Austra­

lia, 1968, 2, 723-724. 

Lendvay P. G. Replacement of the amputated digit.. British Journal of 

Plastic Surgery, 1973, 26, 398—405. 

Lendvay P. G. Sixth International Plastic and Reconstructive Surgery Con­

gress, Paris, 1975. 

Lendvay P. G., Owen E. R. Microvascular repair of completely severed di­

git. Fate digital vessels after six months. Medical Journal of Austra­

lia, 1970, 2, 818—820. 

Lindsay W. R. N. Personal communication. 1972. 

O'Brien B. McC, Miller G. D. H. Digital reattachment and revascularization. 

Journal of Bone and Joint Surgery, 1973, 55A, 714—724. 

O'Brien B. McC, Miller G. D. H.., MacLeod A. M., Newing R. K. Saving the 

amputated digit and hand. Medical Journal of Australia, 1973a, 11, 558— 

562. 

O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Miller G. D. H., Newing R. K., Hay­

hurst J. W., Morrison W. A. Clinical replantation of digits. Plastic and 

Reconstructive Surgery, 1973b, 52, 491—502. 

O'Brien B. McC Replantation surgery.. In Clinics in Plastic Surgery, ed. 

Converse J. M., 1, 3, 1974. Philadelphia: W. B. Saunders. Co. 

O'Brien B. McC, Baxter Thelma J. Experimental digital replantation The 

Hand, 6, 1974, 11—16. 

O'Brien B. McC, MacLeod A. M. Replantation surgery. Transactions of the 

Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, 

Paris, 1975. 

221 

Sixth People's Hospital, Shanghai Reattachment of traumatic amputations. 

A summing up of experience.. Chinese Medical Journal, 1967, 1, 392— 

401. 

Sixth People's Hospital, Shanghai Replantation of severed limbs and fin-

gers. Chinese Medical Journal, 1973, 1, 3—10. 

Snyder C. C, Stevenson R. M., Browne E. Z. Successful replantation of a 

totally severed thumb. Plastic and Reconstructive Surgery. 1972, 50, 

553—559. 

Snyder C. C, Crouch R. II., Hathaway B. N., Sterzer S. K. Bridging the gap 

between promedical and medical education. Plastic and Reconstructi-
ve Surgery, 1974, 53, 214—215. 

Tatsumi Y., Tamai S., Komatsu S., Hori Y., Okuda H., Kashiwagi H., Na-

kamura Y., Mil Y. Functional recovery following digit replantation. In 
Proceedings of 17 the Annual Meeting, Japanese Society for Surgery 
of the Hand, Tokyo, May, 1974. 

Tsai, Tse-Min. Experimental and clinical application of microvascular sur-

gery. Annals of Surgery, 1975, 2, 169—177. 

И. ОДНОМОМЕНТНАЯ ПЕРЕСАДКА 

ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ 

Многоэтапная операция Николадони (Nicoladoni, 1900), при 

которой для реконструкции большого пальца кисти использует­
ся большой палец стопы, применялась некоторыми хирургами 
на протяжении многих десятилетий (Freeman, 1956; Clarkson, 

1962). При ней требуется длительная и трудная иммобилиза­

ция кисти со стопой и не обеспечивается артериальное крово­

снабжение. Эти отрицательные моменты послужили причиной 
отказа от этого метода и предпочтения ноллицизации указа­
тельного пальца или остеопластической реконструкции с лос­
кутом на нервно-сосудистой ножке. Успешный результат был 

получен в эксперименте Buncke, Buncke, Schultz (1966) при 
одномоментной пересадке I и II пальцев стопы одним блоком 
на кисть обезьянам. Первая успешная пересадка большого 
пальца со стопы на кисть в клинике была опубликована Cob-

bett (1969, 1971), а затем Buncke и соавт. (1973). Для артери­

ального кровоснабжения I пальца стопы Cobbett использовал 

подошвенные пальцевые сосуды, а группа Buncke — первую 
плюсневую артерию. В обоих случаях были использованы тыль­

ные вены. В обеих публикациях подчеркивались послеопераци­

онные сосудистые осложнения, потребовавшие повторной опе­

рации. Tamai (1974), который добился успеха в этой области, 

также сообщает о послеоперационных осложнениях, связанных 

с сосудистыми анастомозами. Те же факты были отмечены в 

нескольких других незарегистрированных успешных случаях. 

Эта операция была упрощена и сделана более надежной 
O'Brien и соавт. (1975, 1976а) при реконструкциях как боль­
шого пальца кисти с использованием I пальца стопы, так и 
других пальцев кисти с использованием II и III пальцев сто­
пы. Продолжительность госпитализации диктовалась сроком 

возвращения больного к ходьбе. 

АНАТОМИЯ СОСУДОВ I И II ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ -

л 

Тыльная поверхность 
Данные по анатомии сосудов основаны на препаровке 

30 свежих трупов и подтверждены клиническим опытом при 

9 пересадках пальцев стопы. Тыльная артерия стопы представ-

£23 

Рис. 11.1 А. Анатомия тыла левой стопы. Показан уровень пересечения 

сухожилий и сосудов. В. Ампутация трех первых пальцев левой стопы, 

держащихся на небольшом кожном мостике. С. Успешная реплантация 

трех первых пальцев стопы. Кровоснабжение восстановлено через первую 

тыльную плюсневую артерию с применением микровенозного транс­

плантата и крупную тыльную вену I пальца. (Опубликовано с разре­

шения Dr. J. Steichen.) 

ляет основной бассейн, обеспечивающий кровоснабжение трех 

первых пальцев стопы. Она следует от тыла стопы к прокси­

мальному отделу промежутка, образованного I и II плюсневы­

ми костями, проходя книзу между волокнами первой тыльной 

межкостной мышцы на подошвенную поверхность (рис. 11.1). 

Она отдает первую тыльную плюсневую артерию, которая 

проходит вдоль первого межплюсневого промежутка, обычно 

на поверхности или в глубине первой тыльной межкостной 

мышцы. Эта артерия разделяется на уровне шеек плюсневых 

костей на две тыльные пальцевые ветви, из которых одна про­

ходит по наружной поверхности I пальца, а вторая — по внут­

ренней поверхности II пальца. В двух клинических случаях 

первая плюсневая артерия была расположена в глубине первой 

-224 

тыльной межкостной мышцы, а в межплюсневом промежутке 
находилась только плюсневая артерия, отдающая две подош­

венные пальцевые артерии к I пальцу. Потребовалось глубокое 
рассечение первого межплюсневого промежутка для мобилиза­
ции этой артерии, которая располагалась на подошвенной по­

верхности мышцы, приводящей I палец. Gilbert (1975), изучив 

анатомию тыльной артерии стопы с помощью ее наливки на 
трупах, установил, что в первом межплюсневом промежутке 
имеется вертикальный анастомотический круг, образуемый 
двумя плюсневыми артериями, отходящими от тыльной артерии 

стопы. В большинстве случаев поверхностная ветвь крупнее, 

а меньшая глубокая ветвь соединяется с поверхностной ветвью 

в дистальном отделе межплюсневого промежутка. Когда глубо­
кая плюсневая артерия бывает преобладающей, то она прохо­
дит под межплюсневой связкой на подошвенную поверхность 
до разделения на основные пальцевые артерии I пальца. При 
мобилизации I пальца линия рассечения должна проходить в 
межплюсневом промежутке снаружи от сосуда и по другую 

сторону от сосуда — при мобилизации II пальца. 

Во многих случаях от тыльной артерии стопы отходит длин­

ная ветвь для кровоснабжения второго межпальцевого проме­
жутка. Тыльная артерия стопы идет в сопровождении двух вен, 
которые бывают относительно крупными на уровне голеностоп­

ного сустава и постепенно уменьшаются и становятся менее 

пригодными для наложения микрососудистых анастомозов, как 

только достигают межплюсневого промежутка. Однако на бо­
лее проксимальном уровне они бывают почти необходимого диа­

метра. Иногда тыльная артерия стопы отсутствует и ее заменяет 

удлиненная перфорирующая ветвь малоберцовой артерии, кото­
рая располагается более кнаружи. Успешная реплантация 
ампутированных первых трех пальцев стопы путем анастомо-

зированпя первой тыльной плюсневой артерии с применением 

микровепозного трансплантата и крупной тыльной вепы боль­

шого пальца показала важность этих сосудов (Steichen, Strick­
land, 1975) (см. рис. 11.1). По тыльной венозной дуге проис­

ходит отток крови от всех пальцев, а слившись воедино, эта 
система образует большую подкожную вену, которая проходит 
по внутреннему краю тыла стопы, пересекая переднюю поверх­
ность внутренней лодыжки. 

Подошвенная поверхность 

На подошвенной поверхности глубокая подошвенная 

дуга образована но внутреннему краю медиальной подошвенной 
и тыльной артериями стопы, а по наружному краю — наруж­
ной подошвенной артерией (рис. 11.2). От внутреннего края 

этой дуги отходит первая подошвенная плюсневая артерия и 
разделяется на две пальцевые ветви, кровоснабжающпе обра-

15 Заказ № 1007 225 

ь. 

Рис. 11.2. Анатомия по­

дошвы. Показан уровень 

пересечения сосудов и 

нервов. 

щенные друг к другу поверхности I и II пальцев. Первая 

подошвенная плюсневая артерия обычно меньше диаметром, 

чем первая тыльная плюсневая артерия. 

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕСАДКЕ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ 

Показания к трансплантации пальцев стопы стали бо­

лее определенными после того, как была достигнута безопас­

ность при этой операции. В тех случаях, когда вместе с боль­
шим пальцем кисти отсутствуют и рядом расположенные паль­
цы, имеется очень веский аргумент для одномоментной пере­

садки I пальца стопы. При нашей первой пересадке I пальца 

стопы с использованием тыльных сосудов остальные четыре 

пальца на кисти были сохранены, хотя был ампутирован кон­
цевой отдел указательного пальца. Однако здесь были особые 
причины для полного восстановления кисти, обусловленные 
профессией и тем фактом, что пострадавший перенес в детстве 

полиомиелит и пользовался костылями. Кроме того, I палец 

ноги у него был функционально малоцепным. Безопасность 

пересадки в настоящее время обеспечена до такой степени, что 
одномоментную пересадку I пальца стопы на кисть следует 

рассматривать как альтернативу к другим методам реконструк­

ции большого пальца кисти. Возникает также вопрос: чем легче 

пожертвовать — I пальцем стопы или указательным пальцем 
кисти? Имеются данные, что отсутствие I пальца стопы не при­
водит к значительной инвалидности. Косметический вид пере­
саженного I пальца стопы более удовлетворителен, чем верете­

нообразного поллицизированного указательного пальца. Хотя 
I палец стопы несколько больше, чем нормальный большой 

палец кисти, с течением времени он все больше становится 

226 

похожим па палец кисти. Имеются некоторые индивидуальные 

различия в форме пальцев стопы, но в преобладающем боль­
шинстве они вполне подходят для пересадки. В тех случаях, 
когда при ампутации остается */з первой пястной кости, I па­

лец стопы пересаживают на уровне основания его проксималь­

ной фаланги. При взятии со стоны I пальца в качестве транс­

плантата функция стопы нарушается минимально, и Buncke 

(1975) подтвердил это на своем опыте 6 пересадок I пальца 

стопы. В редких случаях, когда первая пястная кость отсутст­
вует или бывает короткой, в состав трансплантата включают 
плюснефаланговый сустав. Автор произвел пересадку 3 первых 
пальцев стопы вместе с плюснефаланговым суставом, и боль­
ные ходили нормально. 

Трансплантация II пальца стопы на кисть показана в тех 

случаях, когда отсутствуют четыре пальца кисти, за исключе­
нием большого, или когда остаются только большой и указа­
тельный пальцы, большой и мизинец. В косметическом отноше­
нии II палец стоны не подходит для замещения целого или 
части большого пальца кисти. Вопрос о месте пересадки 
II пальца стопы остается спорным. Требуется хороший объем 

сгибания в пястно-фаланговом суставе, когда проксимальная 

фаланга пальца стопы будет фиксирована к проксимальной 

фаланге пальца кисти. Если отсутствует пястно-фаланговый 
сустав, то в трансплантат включается плюснефаланговый 
сустав. Объем движений II пальца стопы не только намного 

меньше, чем указательного или среднего пальца, но в нем пре­

обладает разгибание над сгибанием. Первичная функция пере­
саженного II пальца стопы заключается в прижатии его к боль­
шому пальцу, хотя это и не улучшает хватательной функции 
кисти, особенно захвата крупных предметов. Фиксация пальца 

стопы под углом к культе пальца кисти способствует его луч­

шему сгибанию. Второй палец стопы следует пересаживать на 
II или III пястные кости. 

Если отсутствуют все пальцы кисти, включая большой, то 

пересадка I пальца с одной стопы и II пальца с другой стопы 

может помочь в создании удовлетворительной «клешни» из 
этой серьезно покалеченной кисти. Если отсутствуют четыре 
пальца, а большой палец сохранен, то для замещения двух 
пальцев кисти могут быть пересажены единым блоком II и 
III пальцы стопы на их тыльных сосудах. 

ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ ПРИ 
РЕКОНСТРУКЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КИСТИ 

Большой палец может быть реконструирован с исполь­

зованием I пальца стопы при его отсутствии в тех случаях, ког­

да имеется широкая четырехпалая кисть (рис. 11.3) и когда 

15* 

227 

Рис. 11.ЗА. Ампутация I пальца кисти. Вид со стороны ладони. В. Ам­

путация I пальца кисти. Вид с тыла кисти. С. Рентгенограмма левой 

кисти. Видна ампутация I пальца на уровне пястно-фалангового су­

става. 
Рис. 11.3D. Разрез кожи на ладонной поверхности левой кисти. Е. Раз­

рез кожи на тыле левой кисти. F. Пересаживаемый I палец левой стопы 

с длинными сухожилиями лежит рядом с кистью. 

нет подходящих для поллицизации пальцев. При этих обстоя­

тельствах пересадка пальца со стопы предпочтительнее, чем 

поллицизация пальца или использование костного трансплан­

тата, или пластика отдаленным лоскутом или лоскутом на 

нервно-сосудистой ножке. Предварительная артериография не 

требуется, поскольку тыльная артерия стопы и лучевая арте­

рия легко пальпируются. Вены хорошо различимы на стопе, а 

также на кисти в области анатомической табакерки. По рент­
генограммам уточняют уровень ампутации большого пальца 
кисти (см. рис. 11.3). 

228 

Рис. 11.3G. Восстановление сосудов и сухожилий на тыле кисти. Н. Срав­

нение пересаженного I пальца стопы (слева) со здоровым I пальцем 

правой кисти через 1 год. I. Почти полное противопоставление I и V 

пальцев через 1 год после операции. J. Артериограмма. Слева — арте­

риальный анастомоз на уровне ладьевидной кости через 2 мес, справа — 

венозный анастомоз на том же уровне. К. Левая стопа через 4 мес 

после взятия трансплантата. 

Обезболивание может состоять из комбинации эпидуральной 

анестезии и блокады плечевого сплетения, а при необходимо­

сти и нейролептанестезии. Жгут использовали при разрезах на 

кисти и стоне, и операцию производили одновременно двумя 

операционными бригадами. 

Выделение пальца стопы 

Разрез кожи делали по первому межпальцевому про­

межутку па стопе, помня о поверхностном расположении паль­

цевых ветвей первой тыльной плюсневой артерии. Разрез про­
должали вокруг основания пальца, сразу выше уровня плюсне-

229