Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 12

Рис. 9.35. Хорошие разгибание пальцев через 15 мес. Через 5 мес после 

реплантации было произведено замещение дефекта локтевого нерва 

трансплантатом из икроножного нерва. На всех концах пальцев двухто­

чечная проба на различение составляет 2,5 см. 

Рис. 9.36. Почти нормальное сгибание. 

поставления большого пальца и, как показали отдаленные 

результаты, ее рекомендуется производить путем соединения с 

поверхностным сгибателем пальцев, сохраняя последний на 

локтевой кости в качестве потенциально двигательной единицы 

для сухожилия противопоставляющей мышцы (рис. 9.31—9.37). 

При всех успешных реплантациях крупных сегментов ко­

нечности в отдаленном периоде восстановилась дискриминант-

182 

J 

Рис. 9.37. Противопоставление I и III пальцев через 3 мес, замещение 

дефекта сухожилия, противопоставляющего палец, трансплантатом пз 

сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. (С разрешения редактора 

журнала «Clinics in Plastic Surgery».) 

ная чувствительность с уровнем (остротой) от 2 до 2,5 см п 
удовлетворительная тактильная чувствительность. 

Двигательная функция была ограничена из-за слабости мел­

ких мышц, прикрепляющихся к разным костям. После прижив­
ления при неполных и полных ампутациях на уровне верхней 
трети предплечья отмечались мышечная атрофия, фиброз и 
значительное ограничение движений в пальцах. В этой группе 

больных объем движений в конечности был неодинаков с тем, 
который был достигнут при успешной реплантации сегментов, 
ампутированных на уровне лучезапястного сустава или чуть 
выше него. Однако небольшой объем движений в пальцах, со­
четающийся с восстановлением защитной чувствительности, 
представляет собой лучший исход, чем ампутация или протез. 
В отдаленные сроки не было произведено ни одной ампутации 

из-за болей или других осложнений. 

При успешных реплантациях все больные, за исключением 

недавно оперированных, возвратились к работе, хотя и не все 

по своей прежней профессии. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

Carrel A., Guthrie С. С. Complete amputation of the thigh with replantation. 

American Journal of the Medical Sciences, 1906, 131, 297—301. 

Ch'En C. W. Personal communication, 1972. 

Ch'En C. W., Ch'ien Y. C, Pao Y. S. Salvage of the forearm following com­

plete traumatic amputation: Report of a successful case. Chinese Me­

dical Journal, 1963, 82, 633—638. 

Ch'Eng S. S. Personal communication, 1972. 

Chi Sui-Tan Hospital, Peking. Replantation of severed limbs, analysis of 

40 cases. Chinese Medical Journal, 1973, 6, 323—330 passim. 

Eiken O., Nabseth D. C, Mayer R. F., Deterling R. A., Jr. Limb re-implanta­

tion. (1) The technique and immediate results. (2) The pathophysio-

183 

logical effects. • (3) Long-term evaluation. Archives of Surgery, 1964, 

88, 48—53; 54—65; 66—77. 

Furnas D. W. Growth and development in replanted forelimbs. Plastic and 

Reconstructive Surgery, 1970, 46, 445—453. 

Hammel A. L., Мое J. H. Effect of total ischaemia on hind limbs of dogs 

subjected to hypothermia. Surgery, 1964, 55, 274—280. 

Hayhurst J. V., O'Brien B. McC, hhida #., Baxter T. J. Experimental di­

gital replantation after prolonged cooling. The Hand, 1974, 6, 134— 

141. 

Hopfner E. Ueber Gcfassnaht, Gefasstransplantationen und Replauation von 

amputierten Extremitaten. Archiv fur Klinische Chirurgie, 1903, 70, 

417—471. 

Horn J. S. Successful reattachment of a completely severed forearm; a com­

mentary. Lancet, i, 1964, 1152—1154. 

Horn J. S. The reattachment of severed extremities. In Recent Alvances 

in Orthopaedics, ed. Apley A. G., 1969, pp. 47, London: Churchill. 

Inouye Т., Toyoshima Y., Fukusumi H., Uemichi A., Inui K., Harada S., 

Hirohashi K., Kotani Т., Shiraha Y. Replantation of severed limbs. Jour­

nal of Cardiovascular Surgery, 1967, 8, 31—39. 

Kleinert H. E., Kasdan M. L. Salvage of devascularized upper extremities, 

including studies on small vessel anastomoses. Clinical Orthopaedics, 

1963, 29, 29—38. 

Kleinert H. E., Kasdan M. L., Romero J. I. Small blood vessel anastomosis 

for salvage of the severely injured extremity. Journal of Bone and 

Joint Surgery, 1963, 45A, 788—796. 

Lapchinsky A. G. Recent results of experimental transplanation of pre­

served limbs and kidneys and possible use of this technique in clini­

cal practice. Annals of the New York Academy of Sciences 1960, 87, 

539—571. 

Malt R. A., McKhann С Replantation of severed arms. Journal of American 

Medical Association, 1964, 189, 716—722. 

Malt R. A., Remensnyder J. P., Harris W. H. Long term utility of replanted 

arms. Annals of Surgery, 1972, 176, 334—342. 

McNeill I. F., Wilson J. S. The problems of limb replacement. British Jour­

nal of Surgery, 1970, 57, 365—377. 

O'Brien B. McC. Replantation surgery in China. Medical Journal of Austra­

lia, 1974, 2, 255—259. 

O'Brien B. McC., Haw C. S. Microsurgical reattachment of traumatic ampu­

tation: the role of the ambulance officer. Journal of the Institute Am­

bulance Officers (Australia), 1976, 1, (3) 2—4. 

O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Hayhurst J. W., Morrison W. A., Ishida H. 

Major replantation surgery in the upper limb. The Hand, 1974, 6, 217— 

228. 

Ramirez M. Z., Duque M., Hernandez L., Londono A.., Cadavid G. Reimpla­

ntation of limbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1967, 40, 315— 

324. 

Reichert F. L. Regeneration of lymphatics. Archives of Surgery (Chicago), 

1926, 13, 871—881. 

Rtichert F. L. The importance of circulatory balance in the survival of 

replanted limbs. Bulletin of John Hopkins Hospital, 1931, 49, 86—93. 

Shorey W. D., Schneewind J. H., Paul H. A. Significant factors in the reim­

plantation of an amputated hand. Bulletin of the Society of Internatio­

nal Chirurgie, 1965, 24, 44—49. 

Sixth People's Hospital Shanghai Reattachment of traumatic amputations. 

A summing up of experience. China's Medicine, 1967, 5, 392—402. 

Sixth People's Hospital, Shanghai, Severed Limb Replantation Research Unit. 

Developments in reimplantation of limbs and fingers. Chinese Medical 

Journal, 1973, I, 3—10 (English abstract). 

Snyder C. C, Knowles R. P., Mayer P. W., Hobbs I. C. Extremity replanta­

tion. Plastic and Reconstructuve Surgery, 1960, 26, 251—263. 

10. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ 

Реплантация ампутированных пальцев представляет собой 

сложную проблему в смысле приживления и удовлетворитель­

ной функции. Хотя начальное приживление ампутированного 

сегмента зависит от состояния сосудистых анастомозов, его 

окончательная функциональная способность зависит от адек­

ватного восстановления нервов, сухожилий и костей. В связи 

с этим показание к реплантации ампутированной части пальца 

должно включать оценку вероятного исхода восстановления 

различных структур. Реплантация дистального отдела ампути­

рованного пальца без восстановления микрососудов была ранее 

описана Douglas (1969). 10 подобных операций с охлаждением 

в послеоперационном периоде были произведены автором в 

1958 г. с несколькими успешными результатами. 

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ 
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 

Bucke, Schultz (1965) сообщили о реплантации боль­

шого, указательного пальцев и мышц тенара на обезьянах, сое­

динив головную вену и лучевую артерию и получив прижив­

ление в одном случае из девяти. Дуглас (Douglas, 1959) сооб­

щил о нескольких успешных реплантациях пальцев у обезьян 

на уровне проксимального и дистального межфаланговых су­

ставов без восстановления микрососудов. 

O'Brien, Baxter (1974) сообщили о 2 отдаленных результа­

тах приживления указательного пальца в группе из 11 обезьян, 

которым производили ампутацию на уровне дистального отдела 

пястной кости. При этом сшивали артерию пальца и две тыль­

ные вены. Успех был получен в тех случаях, когда применяли 

антибиотики и антикоагулянты. Наружный диаметр этих со­

судов составлял 0,5—0,6 мм, что значительно меньше диаметра 

пальцевых артерий человека, которые на этом же уровне до­

стигают диаметра 1—1,5 мм. Производили укорочение пястной 

кости и интрамедуллярный остеосинтез спицей. Были восста­

новлены нервы, сухожилия сгибателя и разгибателя пальца. 

185 

% *' . •* • 

Ьрьлм -•• • •

 ,/

лЛ 

Рис. 10.1. Микрофотография поперечного среза общей пальцевой артерии 

через 16 мес после реплантации пальца обезьяны. В результате субин­

тимальной гиперплазии просвет сосуда значительно сузился и сформи­

ровалась новая внутренняя эластическая мембрана. Отчетливо видна 

прежняя эластическая мембрана с нарушением ее целости во многих 

местах. Окраска по Гомори. Х85. (Опубликовано с разрешения редактора 

журнала «Hand».) 

Гистологически были исследованы 17 сосудов, 9 артерий 

(5 проходимых) и 8 вен (5 проходимых). В сроки от 1 до 2 нед 

проходимые артерии были выстланы по окружности умеренно 

выраженным пристеночным тромбом, за исключением одной 

артерии, просвет которой был частично окклюзирован. Было 

отмечено появление субинтимальной гиперплазии в клетках 

средней оболочки, которые прорастали в пристеночный тромб 

2 из этих сосудов. Однако в пальцевой артерии, изъятой через 

16 мес после реплантации, выраженная субинтимальная гипер­

плазия вызывала некоторое сужение просвета сосуда и была 

хорошо заметна вновь сформированная внутренняя эластиче­

ская мембрана (рис. 10.1). В 4 тромбированных артериях не 

отмечено реканализации через 1—2 нед. В 5 проходимых венах 

пристеночный тромб был меньше, чем в артериях, и не было 

заметно субинтимальной гиперплазии. В тромбироваппых венах 

также не было отмечено реканализации. 

Hayhurst и сотр. (1974) произвели 10 ампутаций указатель­

ных пальцев у обезьян, охлаждение их и реплантацию прибли­

зительно через 24 ч, применяя ту же технику, но с местным 

применением сульфата магния и назначением персантина и 

186 

Л 

Рис. 10.2А. У обезьяны ампутиро­

ван II палец на уровне дисталь-

ного конца пястной кости. В. Тот 

же палец, реплантированный по­

сле 24-часового охлаждения при 

температуре 4 °С через 28 дней 

после операции. С. Ангиограмма 

того же реплантированного 

II пальца через 4 нед после опе­

рации. Хорошо видна пальцевая 

артерия с локтевой стороны 

II пальца. Отчетливо видно место 

реплантации на II пястной кости. 

(Опубликовано с разрешения ре­

дактора журнала «Hand».) 

ацетилсалициловой кислоты через рот. Первые три эксперимен­

та закончились неудачно, но в остальных 7 опытах был добав­

лен гепарин и в 5 из них получено полное приживление ре-

плантатов с проходимостью сосудов, подтвержденной ангиогра-

фически (рис. 10.2). При гистологическом исследовании было 

обнаружено, что, несмотря на недостаточное образование элас­

тических волокон в процессе заживления, проходимость сосудов 

не нарушалась. 

Отмечалась повышенная хрупкость сосудов в ампутирован­

ных пальцах после их охлаждения. Концы сосудов перед сши­

ванием иссекали. При гистологическом исследовании венозных 

сегментов после 24-часового охлаждения в них не обнаружено 

отклонения от нормы, за исключением одного препарата 

(рис. 10.3). Во всех без исключения артериях средняя оболоч-

187 

Рис. 10.3А. Поперечный срез дистальнои вены, подвергшейся 24-часовому 

охлаждению перед имплантацией. Окраска по Гомори. ХбО. 

Рис. 10.3В. Поперечный срез нормальной проксимальной вены, не под­

вергавшейся 24-часовому охлаждению. Окраска по Гомори. ХбО. (Опуб­

ликовано с разрешения редактора журнала «Hand».) 

Рис. 10.4А. Поперечный срез проксимальной артерии после 24-часового 

охлаждения перед имплантацией. Отмечается нарушение целости внут­

ренней эластической мембраны и развитие субиптимальной гиперплазии. 

Окраска по Гомори. Х80. 

ка окрашивалась менее интенсивно, чем в нормальных кон­
трольных сосудах (рис. 10.4). Несколько проходимых вен со­

держали в своем просвете по окружности массивный пристенеч-
ный тромб. В проходимых артериальных анастомозах обнару­

жена выраженная субинтимальная гиперплазия. Образование 
эластической ткани не было выражено; даже через 5 нед после 
реплантации в зоне гиперплазии едва различались эластические 
волокна при окрашивании их альдегидным фуксином. Эти 
эксперименты с охлаждением подтвердили, что при репланта­
ции пальцев больным следует назначать гепарин, особенно 
когда ампутированный палец длительное время пребывал в 
состоянии ишемии. Ишемия, продолжающаяся в течение 6 ч 
при нормотермии (от 20 до 25°С) или 24 ч при гипотермии 

(от 0 до 4°С), еще не вызывает таких повреждений, которые 

бы исключали возможность приживления реплантированного 
пальца. Реплантация ампутированного пальца, подвергшегося 
длительной ишемии, не обязательно обречена на неудачу. Одна­
ко при таких реплантациях в тканях имеются большие ишеми-

ческие повреждения, особенно в сосудах, что уменьшает шан­

сы на приживление. 

189 

Рис. 10.4В, Поперечный срез пальцевой ладонной артерии через 4 мес 

после имплантации (после 24-часового охлаждения). Видны выраженная 

субинтнмальная гиперплазия и слабое развитие новой внутренней эла­

стической мембраны в просвете. Окраска по Гомори. Х124. (Опублико­

вано с разрешения редактора журнала «Hand».) 

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ В КЛИНИКЕ 

Первый успешный результат реплантации полностью 

ампутированного пальца с наложением микрососудистых ана­

стомозов был опубликован Komatsn и Tamai (1968). 7 июля 
1965 г. они реплантировали большой палец кисти после ряда 
предварительных неудачных попыток. С того времени Tatsumi 

и соавт. (1974) было реплантировано 57 ампутированных паль­
цев с приживлением в 81,4% случаев. Данные по реплантации 

конечностей при неполных ампутациях содержатся в публика­

циях Kleinert и Kasdan, (1963, 1965); Kleinert, Kasdan, Romiro 

(1963). Kutz, Hay и Kleinert (1969); Cozzett (1969) и Lend-

vay (1968). В обзоре по реплантации верхней конечности при 

травматических ампутациях, вышедшем из 6-й народной боль­
ницы в Шанхае в 1967 г., упоминается о 20 успешных реплан­
тациях полностью ампутированных пальцев. Horn (1969), 
анализируя результаты реплантационной хирургии в Китае, 

отметил, что с января 1966 г. после 20 неудачных исходов за 

14 мес было произведено 34 реплантации полностью ампути­
рованных пальцев, из которых 24 закончились успешно. 
Lendvay и Owen (1970) описали гистологические изменения в 

190 

сосудах реплантированного пальца, который был ампутирован 

через 6 мес в результате несчастного случая. 

Snyder, Stevenson и Browne (1972) сообщили об успешной 

реплантации большого и указательного пальцев, хотя впослед­
ствии их пришлось ампутировать из-за недостаточной длины и 
отсутствия чувствительности. В серии публикаций приведены 

данные о 49 реплантациях пальцев у 36 больных с приживле­

нием в  7 1 % случаев (O'Brien, Miller, 1973; O'Brien et al., 

1973a, O'Brien, 1974), Ch'en (1972) сообщил, что до конца 
1971 г. его группой хирургов было оперировано 155 больных, 

у которых было ампутировано больше 200 пальцев, при этом 

приживление достигнуто приблизительно в 50% наблюдений. 

Ампутированные пальцы с одним интактным сухожилием сги­
бателя были отнесены в группу полных ампутаций Cheng и 
Chi Sui — Tan (1972) из Пекинской больницы произвели 
20 реплантаций при полных ампутациях, 4 из которых были 
успешными. Успешные результаты реплантации были получе-
ны и в других китайских городах, включая несколько случаев 

Huang Chen — Та из Квангхоу. Lendvay (1973) описал 63 опе­

рации реплантации полностью ампутированных пальцев, поло­
вины кисти и одновременно 4 пальцев с приживлением в 
29 случаях (46%). В 1975 г. он же сообщил о приживлении 
57 пальцев, из них 8 больших пальцев. Iknta (1975) опубли­
ковал 49 случаев с приживлением в 72%, при этом лучшие 
результаты были получены при ишемии менее 8 ч. Tsai (1975) 

с Тайваня быстро накопил материал, включающий 66 реплан­

таций пальцев, из которых 45 закончились успешно. 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 

Она подобна той, что была описана при реплантации 

конечностей, но травма пальцев встречается чаще, чем травма 
всей конечности, и у детей, и у взрослых. При травме несколь­
ких пальцев необходимо «рассортировать» ампутированные 

пальцы, изучить рентгенограммы и по возможности точнее вы­
яснить причину несчастного случая. В 2 случаях сверхактив­
ное охлаждение привело к замораживанию пальцев на короткий 
период, но после их оттаивания была выполнена реплантация 
с хорошими результатами. 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЛАНТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ 

При множественной травме кисти нужно реплантиро­

вать все ампутированные части, от которых можно ожидать 
хоть небольшого восстановления функции (O'Brien, MacLeod, 

1975). Основным показанием для реплантации пальцев служат 

травма нескольких пальцев и ампутация одного большого паль­

ца. Показание к реплантации одного какого-либо полностью 

191 

ампутированного пальца, включая указательный, у взрослых 
должно исходить из особых обстоятельств. Некоторые женщи­

ны настойчиво требуют реплантации одного ампутированного 

пальца. Может потребоваться много месяцев для того, чтобы 
получить его удовлетворительную функцию. В этот период не­
возможна работа рукой и ее активность становится настолько 
ограниченной, что даже когда она может быть использована 
это игнорируется больным. Однако большинство женщин рас­
сматривают потерю пальца как значительный косметический 
недостаток и согласны терпеть длительный срок реабилитации, 
особенно если он не ведет к большим экономическим затратам. 
У детей должна быть реплантирована любая ампутированная 
часть, которую можно восстановить, так как хорошие резуль­
таты операций на сухояшлиях и нервах делают полезными все 

реплантированные участки. 

Общие замечания, касающиеся показаний к реплантациям 

конечностей, одинаково приложимы к реплантации пальцев. 
Наиболее благоприятными считаются гильотинные ампутации 

и ампутации с умеренным раздавливанием тканей. Полные и 
неполные травматические ампутации пальцев с умеренным раз­

давливанием тканей составляют наибольшую группу и от 80 до 
90% их могут быть успешно реплантированы. При репланта­
ции необходимо учитывать возраст больного, профессию и 
какой рукой он преимущественно владеет, общее настроение и 
желание больного. Отрывные ампутации представляют собой 
трудную проблему, и успешные результаты при них были по­
лучены лишь в нескольких случаях. Только при отрыве боль­

шого пальца рекомендуется попытка реплантации, при этом с 

первоначальным восстановлением артерии с помощью длинного 
микровенозного трансплантата. Если при отрывной травме со­
суды оторваны слишком дистально, то реплантация пальца не 

показана. 

Непригодны для реплантации ампутированные пальцы с 

сильным раздавливанием тканей, значительной их потерей, об­
ширным повреждением сосудов множественными переломами. 

Уникальная возможность для импровизации существует при 

множественных ампутациях, когда менее поврежденный ам­

путированный сегмент можно реплантировать на более необ­
ходимую культю, достигая этим лучшей функции пальца, чем 
при реплантации на прежнее место. Лучше получить один хо­
рошо функционирующий палец на оптимальном месте, чем иметь 
два слабо функционирующих пальца (рис. 10.5). В 6-й народ­

ной больнице Шанхая (1973) произведена транспозиция 13 
сильно поврежденных пальцев и в 9 случаях получены успеш­

ные результаты. Показание к реплантации часто не удается 
поставить до тех пор, пока не будут идентифицированы все 
структуры и выяснена распространенность повреждения. 

Подлежащие реплантации пальцы доставляют из разных 

192 

Рис. 10.5А. Ампутация II, III и IV пальцев кисти у 29-летнего мужчины 

циркулярной пилой. В. Рентгенограмма III пальца, единственного при­

годного для реплантации. С. Реплантация III пальца на культю II паль­

ца на уровне проксимального межфалангового сустава через 4 мес после 

операции. D. Сгибание в этом пальце через 4 мес. 

13 Заказ № 1007 

Рис. 10.5Е. Рентгено­

грамма того же III 

пальца, реплантирован­

ного на культю II, через 

4 мес. Реплантация про­

изведена на уровне про­

ксимального межфалан-

гового сустава. 

Рис. 10.6. Четыре ампу­

тированных пальца, ох­

лаждаемых углекислым 

снегом во время опера­

ции. (Опубликовано с 

разрешения редактора 

журнала «Annals of the 

Royal College of Sur­

geons of England».) 

11 

мест, включая машины, цветочные плантации, поля, мусорные 

баки и даже компостные кучи. Наибольший срок, прошедший 

с момента травмы до начала операции, составлял 8 ч. Благо­

даря отсутствию мышц в реплантате задержка с реплантацией 

пальцев не бывает такой критической или серьезной, как это 

наблюдается при реплантациях конечностей. Однако при реп­

лантации пальцев применяли тот же метод охлаждения, что и 

при реплантации крупных сегментов конечности. При непол­

ных ампутациях пальцев следует заботиться об их шинирова­

нии, чтобы предотвратить всякое последующее повреждение ин-

тактных сосудов. 

При множественной реплантации рекомендуется участие 

как минимум двух владеющих микрохирургической техникой 

хирургов. Это сокращает срок операции и позволяет выполнить 

ее первично в максимальном объеме. 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 

Применяли проводниковую анестезию плечевого спле­

тения с дополнительным внутривенным введением седативных 

препаратов. Иногда переходили на наркоз. Детальное хирур­

гическое обследование ампутированного пальца иногда может 

предшествовать операции. Ампутированные пальцы в течение 

3—4 мин отмачивали. Палец охлаждался «сухим льдом» до 

тех пор, пока не заканчивали восстановление артерии 

(рис. 10.6). 

Для оценки повреждений сосудов и нервов ампутированно­

го пальца и культи использовали два микроскопа. Во время 

идентификации структур применяли жгут и все концы повреж­

денных сосудов отмечали небольшими металлическими сосуди­

стыми клипсами. Перфузию не производили, так как введение 

тонкого катетера повреждает интиму. 

Тщательное иссечение нежизнеспособных тканей производи­

ли в основном под микроскопом, но сохраняли неповрежденные 

кожные мостики, обеспечивающие лимфатический и венозный 

отток. Края кожи разводили с помощью швов-держалок, нало­

женных по обе стороны раны. При значительном раздавлива­

нии тканей или при отрывной травме часто производили раз­

рез вдоль сосудисто-нервного пучка. После вытягивания из 

сухожильного влагалища глубокого сухожилия на его прокси­

мальный конец накладывали сухожильный П-образный шов 

нитью 4—0. Сухожилие не сшивали до тех пор, пока не закан­

чивали восстановления сосудов и нервов. 

При множественной ампутации наиболее важный палец 

реплантируют в первую очередь, а остальные пальцы — в по­

рядке их значимости. Часто бывает трудно предсказать, какой 

палец приживет лучше. Отсутствие хирургического персонала 

или ограничение срока операции может изменить этот план. 

13* 

195 

Обработка кости 

Чтобы можно было сопоставить мягкие ткани без на­

тяжения, требуется укорочение кости приблизительно от 0,5 

до 1 см. Концы костей фиксировали спицей, проведенной рет­
роградным способом косо, по возможности в отдалении от су­
ставов. Интрамедуллярный остеосинтез часто бывает неполно­
ценным, так как не исключает ротации, а при переломах вбли­
зи от сустава — вообще непригодным. Линия ампутации может 
проходить через сустав, и тогда можно произвести артродез под 
углом 15° в указательном пальце для возможности сжатия и 

под углом 50° в пальцах па локтевой стороне — для усиления 
захвата. В нескольких случаях при транспозиции пальцев со­
храняли суставную поверхность (см. рис. 10.5). 

Этапы реплантации пальцев (табл. 10.1) 

Т а б л и ц а 10.1 

Последовательность восстановления структур при 

реплантации пальцев 

Остеосинтез 

Сухожилие разгибателя 

Тыльные вены (в удвоенном количестве по отно­

шению к артериям) 

Кожа на тыльной поверхности 

Нервы на ладонной поверхности 

Пальцевые артерии (желательно две) 

Сухожилия глубокого сгибателя 

Кожа на ладонной поверхности 

Если на ладонной поверхности пальца имеются кожные мос­

тики, то восстановление структур следует проводить в обрат­
ном порядке. Тогда вначале производят восстановление сухо­

жилия глубокого сгибателя, затем сшивают нервы и артерии 
пальца, производят остеосинтез, восстановление сухожилия раз­
гибателя, наложение микровенозных анастомозов и, наконец, 
ушивание кожи на тыльной поверхности (рис. 10.7). При ам­
путациях большого пальца его артерия с локтевой стороны 

трудно доступна на уровне пястно-фалангового сустава. Луч­
ший подход к ней открывается на тыльной поверхности. 

Сухожилие разгибателя, включая боковые пучки, сшивали 

матрацными швами и полиэфирной нитью 4—0. 

Сосудистые анастомозы 

Поврежденные концы сосудов иссекали острыми пря­

мыми ножницами Весткота до тех пор, пока под микроскопом 

не появлялась нормальная сосудистая стенка. Следует восста­

навливать только нормальные на вид сосуды. 

196 

Рис. 10.7А. Почти полная ампутация II пальца правой кисти у 4-летнего 

мальчика. 
В. Палец удерживается только на кожном мостике. 

Рис. 10.7С. Успешная реплантация через 3 мес — палец разогнут. 

D. Сгибание того же пальца через 3 мес. (Опубликовано с разрешения ре­

дактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of England».) 

С ш и в а н и е  в е н 

Тыльные вены восстанавливали с помощью ранее опи­

санной микрососудистой техники. Обычно они находились по 

лучевому и локтевому краям тыльной поверхности пальца, хотя 

могут быть использованы и другие вены. Иногда более круп-

197