Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.)

цах. Несмотря на длительность некоторых операций, не возни
кало осложнений, связанных с релаксацией. Больные обычно
приходили в сознание и вступали в контакт в конце опера
ции.

В группе наших больных не было осложнений во время

общего обезболивания, вызванных длительным применением за
киси азота, даже в случаях повторных длительных наркозов.
При анализах крови не наблюдалось лейкопении. Постоянное

изучение всех параметров дает достаточно оснований, чтобы

еще раз предостеречь от применения слишком длительных
операций и в этой связи подчеркнуть важность тщательной раз
работки плановых операций в предоперационном периоде.
Можно надеяться, что вместе с прогрессом микрохирургической
техники будет сокращаться продолжительность операций и от

падет всякая опасность длительного обезболивания.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

После внедрения бапивакаина следует признать удов

летворительным другой вид обезболивания — регионарную

анестезию. Мы с успехом применяли блокаду плечевого спле
тения, используя межлестничный, надключичный и подмышеч
ный доступы. От 30 до 40 мл 0,5%' раствора бапивакаина

с адреналином давали анестезию продолжительностью от 7 до

12 ч.

Регионарная анестезия также включает в себя блокаду сим

патической нервной системы, вызывающую расширение сосудов
и повышение периферической перфузии, что оказывает благо
приятное влияние на микрососудистые анастомозы. Регионар
ная анестезия вполне достаточна для операций такого типа, а
также в тех случаях, где вначале применяется жгут сроком до
2 ч. Если одновременно требуется анестезия верхней и нижней
конечностей, то блокаду плечевого сплетения можно сочетать
с эпидуральной или субарахноидальной анестезией. Тщательно
сбалансированная техника проведения таких двойных блокад
намного уменьшает возможность токсических осложнений, свя
занных с большими дозами анестезирующих веществ.

Техника регионарной анестезии предусматривает дополни

тельное применение нейролептиков. Чаще всего применяли

комбинацию диазепама и дроперидола с внутривенным введе
нием морфина. Это значительно уменьшало основную жалобу

больных, связанную с дискомфортом и болями в спине и ягоди
цах, когда они вынуждены были лежать неподвижно в течение

нескольких часов. Всякое устранение движений служит без
условным требованием для проведения тонкой, микроскопиче
ской работы. Даже небольшие движения тела вдали от места
операции передаются в микрохирургическое операционное
поле.

150

При таких обстоятельствах комфортабельность положения

больных обеспечивалась двойным матрацем из губки, но более
эффективным является надувной матрац. Движения и диском
форт больных чаще встречаются при проведении регионарной

анестезии.

Ввиду угнетения дыхания, обусловленного применением

нейролептиков, рекомендуется интрапазалыюе введение кис
лорода на протяжении всей операции во избежание гипоксии,
которая в свою очередь может служить причиной беспокойства

больного.

В тех редких случаях, когда больные бывают неконтактны

и беспокойны, продолжительность анестезии оказывается не
достаточной или технически трудно продлить анестезию, при
меняют общее обезболивание, чтобы закончить операцию.

В большинстве случаев анестезия проходит гладко, а прежде

временное возвращение чувствительности случается в самом
конце операций.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ВО ВРЕМЯ

ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Длительность микрососудистых операций диктует не

обходимость динамического наблюдения за больными.

Артериальное давление измеряли непрямым аускультатив-

ным методом; динамическое прямое измерение внутриартери-
ального давления применяли редко. При прямом методе изме
рения следует избегать использования для этих целей тыльной
артерии стопы и бедренной артерии, так как в последующем

они могут потребоваться при пересадке свободного лоскута,

пальцев или мышечного трансплантата.

С помощью пульсометра определяли частоту пульса и про

изводили непрерывную запись электрокардиограммы. Если при
меняли общее обезболивание, то дыхательный объем контро

лировали автоматически. Дыхательный объем и поток смеси из
меряли респиратором Райта в контуре наркозного аппарата.

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Проводили динамическое измерение ректальной темпе

ратуры у взрослых и детей. Теплопотерю уменьшали с по
мощью применения одеял с циркулирующей водой. Чтобы
уменьшить конвекционную потерю тепла, необходимы доста
точная изоляция тела за пределами операционного поля и по

вышение окружающей температуры в операционной. Теплопо-
теря у маленьких детей может быть резко снижена посредством
применения экранов из алюминиевой фольги. Температуру

одеял измеряли постоянно, чтобы избежать перегревания. Мы
отдаем предпочтение одеялам с циркулирующей водой, так как

151

они дают лучшее распределение тепла по сравнению с элек
трическими одеялами. С их помощью поддерживается тепловой
баланс, предупреждая возникновение дрожи во время операции
и в послеоперационном периоде. Дрожь затрудняет проведение
микрохирургических операций и может подвергнуть опасности
микрососудистые анастомозы и жизнеспособность тканей в по

слеоперационном периоде.

ПОДДЕРЖАНИЕ ОБЪЕМА КРОВИ И ЖИДКОСТИ

В течение длительного времени бывает трудно устано

вить кровопотерю, а она может быть различной и иногда зна
чительной. Как показали исследования гемоглобина и гемато-

крита в послеоперационном периоде, интраоперационпая кро-
вопотеря часто недооценивается. При проверке проходимости
микрососудистых анастомозов не всегда достигается полный
гемостаз и на этом этапе возможна повышенная кровопотеря.
Желательно определять кровопотерю калориметрическим спо

собом, так как большая часть крови впитывается в салфетки,

вытекает на пол и часто смешивается с промывающими рас

творами. Применение жгута при реплантации может умень
шить кровопотерю во время подготовки к операции, но она
бывает на удивление небольшой. Всякую кровопотерю возме
щали переливанием цельной крови. Водный баланс поддержи
вали введением жидкостей, за исключением тех случаев, где

требовалась трансфузия крови.

Если проводили регионарную анестезию в комбинации с

нейролептаналгезией, которая может сопровождаться длитель
ной гиповентиляцией, то считали обязательным определение

газов крови, рН и кислотно-щелочного состояния.

Регистрировали мочевыделение после введения в мочевой

пузырь катетера в стерильных условиях операционной. Это
предохраняет от перерастяжепия мочевой пузырь, которое мо

жет случиться во время длительных операций, и снимает один

из источников раздражения больного.

ПРОЧИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При длительных операциях большое значение следует

придавать профилактике глубоких венозных тромбозов. Мы
применяли стимуляцию и массаж мышц голени пневматиче

ским методом.

Профилактическое введение гепарина во время операции пе

проводили из-за потенциальной опасности повышенной крово

точивости и образования гематом. Его применяли только при
реплантации пальцев, но не раньше чем через 24 часа после

операции, когда рана склеивалась.

152

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Непосредственно после реплантации пальцев назначали

ацетилсалициловую кислоту и дипиридамол per os, 6% раствор
декстрана-70 внутривенно.

Непосредственная послеоперационная фаза анестезии про

текала с минимальными осложнениями или без осложнений
как при проведении общего обезболивания, так и при регионар
ной анестезии в сочетании с нейролептиками. Больных приво
дили в сознание и перекладывали на кровать в операционной,
размещали травмированную часть тела в нужном положении.

Иногда больные нуждались в повторном обезболивании для

проведения ревизии и повторной операции, которые по своей
длительности могут равняться или даже превышать первую
операцию. Могут потребоваться также другие небольшие опе
рации. Применялись те же способы обезболивания. Больной
может быть анемизированным или гепаринизированным. Если
принимали решение о повторной операции, то введение гепа

рина прекращали.

После повторного или неоднократного обезболивания может

увеличиваться количество таких осложнений, как воспаление
легких. Также остается проблема тромбоза глубоких вен, кото
рая становится еще острее в связи с повторными наркозами и

операциями. Мы наблюдали в двух случаях эмболию легочной

артерии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bendixen H. И., Smith G. M., Mead J. Pattern of ventilation in young adults.

Journal of Applied Physiology, 1964, 19, 195—198.

9. РЕПЛАНТАЦИЯ

КОНЕЧНОСТЕЙ

Реплантационная хирургия существует чуть больше одного де
сятилетия, но уже выявились две важнейшие ее области —
реплантация конечностей и реплантация пальцев. Первые экс
периментальные работы начали производиться полстолетия
назад, но только в начале 60-х годов был достигнут первый
клинический успех. Однако имеется различие как в самом ле
чении, так и в результатах между реплантацией крупных сег

ментов конечностей, ампутированных в пределах от пястно-
фаланговых суставов до средней трети предплечья и сегмен
тов, расположенных выше этого уровня. Это различие в основ
ном обусловлено большим мышечным массивом при более про
ксимальных ампутациях. В нашей клинике произведено

17 полных и неполных реплантаций конечностей у больных в

возрасте от 2 до 56 лет с успешными результатами у 13. Непол
ные ампутации представляли собой тяжелую, сложную травму

с повреждением сухожилий, нервов, костей и кожи и сопровож
дались ишемией вследствие повреждения сосудов.

Первую успешную реплантацию конечности обычно связы

вают с именем Hopiner (1903), который произвел в экспери

менте на собаках эту операцию со сроками приживления в

1, 2, 3 и 9 дней. Carrel, Guthrie (1906) также добились успеш
ных результатов при реплантации в эксперименте и по мень
шей мере в одной успешной аллотрансплантации у собак.
Reichert (1931) опубликовал исследование сосудов при 52 реп
лантациях на собаках.

Значительная экспериментальная работа была проделана

рядом русских хирургов в 50-х годах и доведена до сведения

западных хирургов А. Г. Лапчинским (1960), который предста
вил отдаленные результаты наблюдения за собакой с репланти
рованной функционирующей задней ногой. Он описал технику
операции и детали консервации конечности, обычно охлаждае
мой до 4°С. Snyder и соавт. (1960) сообщили об успешной реп
лантации задней ноги у собаки через 24 ч после ее консерва
ции с помощью оксигенатора. В публикациях 6-й народной
больницы Шанхая (1973) упоминается китайский хирург
Tu Kia-Yuen, который успешно реплантировал ноги у собак, но

подробностей не сообщается.

154

Kleinert, Kasdan (1963) и Kleinert, Kasdan, Romero (1963)

продемонстрировали значение сосудистой хирургии для ревас-
куляризации верхней конечности после тяжелой травмы в кли
нических условиях. Malt, McKhan (1964) первыми добились
успешной реплантации верхней конечности (выше локтевого

сустава) в мае 1962 г. у 12-летнего мальчика. После этого в те
чение короткого срока были опубликованы данные о многих
успешных реплантациях (Ch'en, Ch'ien, Pao, 1963; Horn, 1964;

Shorey, Schreewind, Paul, 1965; Williams et al., 1966).

Ампутации часто происходят в сельскохозяйственных райо

нах, где применяют острые ножи (мачете). Ramirez и соавт.

(1967) собрали 7 случаев реплантации кисти: 5 — с полной и

2 — с неполной ампутацией. Среди них в 2 случаях операция
закончилась неудачно (полные ампутации), а одна кисть была
реплантирована через 22 ч ишемии. Inouye и соавт. (1967)
описали 6 случаев реплантации: 4 — при неполной ампутации

(один неудачный результат) и 2 — при полной ампутации

(тоже один неудачный результат). Обобщая свой опыт по

травматическим ампутациям, 6-я народная больница в Шанхае

(1967) сообщила о 7 успешных реплантациях полностью и

10 частично ампутированных конечностей. Horn (1969)

превзошел эти данные и сообщил о реплантации при 10 полных
ампутациях без неудачных исходов и при 18 неполных ампу

тациях с 4 плохими результатами.

Автор был приглашен в К Н Р для обсуждения с китайскими

хирургами вопросов реплантационной хирургии в октябре

1972 г. В 6-й народной больнице в Шанхае состоялся симпо
зиум и были посещены больницы Chi — Sui — Tan в Пекине и
1-я народная больница в Квангхове. Более подробное описание
этого симпозиума было опубликовано O'Brien (1974). Ch'en

(1972) из Шанхая сообщил, что с 1963 г., когда была успешно

реплантирована оторванная рука, до декабря 1971 г. было про
изведено 94 реплантации (10% У детей) как верхних (в основ
ном), так и нижних конечностей с приживлением в 84% наблю
дений. В этих данных не фигурировали неполные ампутации.

У 43 больных ишемия ампутированной конечности составила

6 ч, у 27 больных — от 6 до 10 ч и у 24 больных — более 10 ч.
В последней группе 14 полностью ампутированных конечностей
были успешно реплантированы. Из 94 больных 62 наблюдались
не меньше одного года; у 41 больного достигнута функция ко
нечности, позволяющая вернуться к прежней профессии;

15 больных нуждались в перемене профессии и 6 были нетру

доспособны вследствие плохого восстановления функции. Про
изводилась также реплантация после удаления злокачественных
опухолей костей. С 1966 г. 5 таких больных успешно опериро
ваны и у них была достигнута удовлетворительная функция
конечности без рецидива злокачественного заболевания (Ch'en,
1972). Malt, Remensnyder и Harris (1972) сообщили еще о

155

7 реплантациях с отдаленными результатами приживления у

5 больных. В Пекинской больнице Chi — Sui — Сап (1973) с

сентября 1964 г. по 1972 г. было произведено 40 реплантаций

конечностей (15 полных ампутаций и 25 неполных) с прижив

лением у 27 больных (68%). Жизнеспособными за время на

блюдения оставались 23 конечности и 21 из них удовлетвори

тельно функционировала. Сюда было включено 3 реплантации

нижних конечностей, из которых прижили две. Самая боль

шая длительность ишемии равнялась 30 ч, составляя в сред

нем 8 ч.

O'Brien с сотр. (1974) сообщили о 8 реплантациях конеч

ностей, из них 7 верхних и одна нижняя. Среди верхних ко

нечностей в 5 случаях отмечалась полная ампутация (4 успеш

ные) и в 2 — неполная ампутация, при которых реплантация

закончилась неудачно. Уровень ампутации варьировал от дис-

тального отдела плеча до лучезапястного сустава, а вид травмы

включал гильотинную, умеренное размозжение и отрывную

ампутацию с большим повреждением мышц, кожи и сосудов

ниже уровня ампутации двойным переломом.

Все эти публикации продемонстрировали, что у отдельных

больных реплантация может дать заслуживающий внимания

функциональный результат.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В РЕПЛАНТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Большую важность представляет ознакомление амбула

торной медицинской службы, службы скорой помощи и широ

кой публики с возможностями реплантации ампутированных

частей тела. Ампутированный сегмент помещают в чистый

пластиковый мешок и укладывают в контейнер со льдом, чтобы

его охладить без замораживания. Культю закрывают стериль

ной повязкой, а при неполной ампутации применяют простую

иммобилизацию конечности, чтобы предотвратить перегиб со

судов. Для остановки кровотечения никогда не следует исполь

зовать жгут и в редких случаях допустимо наложение сосуди

стого зажима, но на самый конец сосудов, чтобы уменьшить

потерю сосудистой ткани. Сосудистый зажим не должен свисать

из раны без фиксации, так как это неизбежно приведет к

дальнейшему повреждению сосуда. Все ткани должны быть

тщательно собраны и зарегистрированы, чтобы ампутирован

ный сегмент был в полном составе. Ранняя помощь и роль ам

булаторной службы были нами описаны (O'Brien, Haw, 1976).

Необходимо знакомство с достижениями современной мик

рососудистой техники, чтобы избежать трагической ошибки и

156

не игнорировать единственную возможность реплантации ампу
тированной части конечности. В дополнение к этому следует
также помнить, что необратимо поврежденный ампутированный
сегмент, который не может быть реплантирован на свое место,
может оказаться ценным в качестве донорских тканей для дру
гой частично поврежденной области у того же больного. Нервы,

вены и артерии могут использоваться в качестве трансплан
татов для замещения дефектов в другой поврежденной конеч
ности у того же больного. Можно взять кожный трансплантат
для закрытия каких-либо участков тела, лишенных кожи. Кожа
и подкожная клетчатка могут быть пересажены в виде микро

сосудистого свободного лоскута, а при необходимости вместе с
мышцей для закрытия дефекта при сшивании сосудов лоскута

с сосудами области, куда он пересаживается.

Если произошло значительное органическое загрязнение

ампутированных тканей, то необходимо промыть их аккуратно
водой из-под крана. Ткани не следует ни в коем случае по
гружать в жидкость, особенно антисептическую, которая может
вызвать повреждение клеток. Никогда не следует удалять тка
ни из ампутированного сегмента, какими бы поврежденными

они ни казались. При отсутствии пластикового мешка можно
использовать увлажненное полотенце, полностью изолирующее

ткани от прямого контакта со льдом.

Если общее состояние больного остается удовлетворитель

ным, то необходимо быстро организовать транспортировку его
вместе с ампутированной конечностью в ближайший микрохи
рургический центр. Связь с центром должна быть установлена

возможно скорее после травмы, и детали начального лечения
и последующей пересадки обсуждены с хирургическим персо
налом. Всякая информация о причине травмы имеет большое
значение и ускоряет подготовку в центре. Заблаговременно
может быть подготовлена операционная и созвано необходимое
количество хирургов-специалистов. При расстояниях более
150 км желательно использовать воздушный транспорт, особен
но в случаях больших реплантаций, когда ранняя операция яв

ляется жизненно необходимой.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННОГО

Охлаждение ампутированной конечности продолжают

до тех пор, пока не будут оценено местное и общее состояние

больного. Производят трансфузию крови и фотографирование.
Выполняют рентгенографию культи и ампутированной конеч
ности, чтобы установить уровень травмы и характер костных
повреждений. Начинают введение антибиотиков (пенициллин
н ампицилин) и повторяют их через каждые четыре часа.
Проводят также профилактические мероприятия против столб

няка.

157

Рис. 9.1. Ампутация левой руки у 4-летнего мальчика на уровне плече

вого сустава и почти полная ампутация на уровне локтевого сустава.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ

Отбор подходящих больных представляет наиболее важ

ный фактор. Следует отказаться от реплантации в тех случаях,
где имеются сопутствующие травмы, такие, как черепная, или
чрезмерные местные повреждения. Хотя первичное приживле
ние ампутированной конечности зависит от сосудистых ана
стомозов, ее окончательная функциональная способность зави
сит от адекватного восстановления нервов, сухожилий и костей.
Поэтому показание к реплантации ампутированной конечности
должно определяться вероятным исходом восстановления пере

численных структур (рис. 9.1 и 9.2). Самому старому нашему
больному с успешной реплантацией было 56 лет, Malt с сотр.

(1972) производили успешную реплантацию в такой же воз

растной группе. Кроме возраста больного, имеют значение, ка

кой рукой он преимущественно владеет, его профессия и же
лание. Полезной бывает консультация с родственниками боль
ного относительно его личности и всяких относящихся к делу

сведений. Решение выполнить реплантацию часто оказывается

сложным, так как затрагивает экономический, социальный,
психологический и эмоциональный факторы. Если имеется воз
можность, больной должен быть полностью информирован и
участвовать в принятии решения. Часто не удается принять

окончательного решения до начала операции, но лечение долж
но проводиться так, как если бы предполагалось произвести
реплантацию. Реплантированная рука приносит больше пользы
и нуждается в меньшей реабилитации, чем рука, подвергнув
шаяся тяжелой раздавливающей травме или ожогу и не ампу
тированная. Кроме того, в первом случае время госпитализации

и реабилитации значительно сокращается.

158

Рис. 9.2. Рентгенограмма той же руки. Перелом дистального отдела пле

чевой кости. Было принято решение не реплантировать эту руку, однако

в таком возрасте можно получить хороший функциональный результат

после реплантации. (Опубликовано с разрешения редактора журнала

«Hand».)

Сильно искалеченная рука с видимостью значительной по

тери тканей на самом деле при более внимательном осмотре
может иметь небольшую потерю тканей. Каждую систему об
следуют во время хирургической обработки до тех пор, пока не
будет получено глубокое представление о травме. Чрезвычайно
важно учитывать дополнительные нижележащие повреждения.
Ch'en (1972) из 6 -й народной больницы в Шанхае сообщил
о 10 реплантациях конечностей с повреждением на двух уров
нях, 6 из которых закончились приживлением. Не менее важ
ными являются точные сведения о механизме травмы, потому
что неправильная или недостаточная информация может повес
ти к ошибочному решению. Гильотинная травма (редкая) и
умеренное раздавливание пригодны для реплантации, а отрыв

ная травма представляет наибольшую трудность не только для
реплантации, но также и для вторичной реконструкции. Там,
где имеется обширное повреждение кожи, мышц и костей, по

казания к реплантации вызывают сомнение, и Ch'en (1972)

разделяет эту точку зрения (рис. 9.3; 9.4; 9.5). Кроме того,
если время тепловой ишемии превышает 6 ч, то маловероятно,
что реплантация окажется успешной, так как развивается не
кроз мышечной ткани. При ампутациях выше локтевого суста
ва труднее получить равномерное охлаждение мышц, особенно
вблизи от линии ампутации. Иногда отмечаются сегментарная
васкуляризация в одних мышечных группах и отсутствие кро
вообращения в других. Если кровообращение сохраняется
только в кисти и отсутствует в нескольких мышцах предплечья,
хирург не должен настаивать на реплантации, и руку следует
ампутировать. Установлено, что при отрывной травме, особенно
автомобильной, локализующейся выше локтевого сустава,

159

Рис. 9.3. Почти полная

ампутация руки выше

локтевого сустава. Рука

не подлежит репланта

ции.

имеется мало шансов па успех. Больше того, оторванные нервы
плохо регенерируют, а травма основного сосуда на протяжении
ведет к повреждению интимы, предрасполагающему к тромбо
зу. Поэтому тяжелые отрывные травмы сопровождаются высо
ким процентом неудачных результатов, но и в случаях при
живления не всегда удается добиться удовлетворительной

функции.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Вначале у всех больных применяли общее обезболива

ние, но в настоящее время у взрослых мы обычно пользуемся
регионарной анестезией в комбинации с внутривенным введе

нием седативных препаратов. Если больной начинает беспо

коиться, то легко перейти к общему обезболиванию, однако

без применения галотана, который повышает риск возникно
вения дрожи в послеоперационном периоде. Этот аспект лече
ния был подробно изложен в предыдущей главе. Ch'en (1972)
показал, что анестезия с помощью иглоукалывания неприме

нима в реплантационной хирургии.

160

Рис. 9.4. Почти полная ампутация выше локтевого сустава с обширным

раздавливанием. Рука была реплантирована, но не прижила.

Рис. 9.5. Рентгенограмма того же больного. Перелом лучевой и локтевой

костей. (Опубликовано с разрешения редактора «Clinics in Plastic Sur

gery».)

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

В общем бывает достаточно набора для операций на

кисти и травматологического инструментария, применяемого

при больших переломах, с добавлением набора микрохирурги

ческих инструментов. Сосуды на кисти и на уровне лучезапяст-

ного сустава желательно сшивать атравматическими иглами с

нейлоновой нитью 10—0, а на предплечье и плече — иглами

от 8—0 до 10—0.

11 Заказ № 1007

161

Рис. 9.6. Ампутация левого предплечья у рыбака 21 года. Срок холодовои

ишемии до восстановления кровообращения 20 ч.

ОХЛАЖДЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ В ПРОЦЕССЕ
ОПЕРАЦИИ

Охлаждение продолжают до тех пор, пока не закончат

наложение артериального анастомоза. Основное благоприятное
действие охлаждения, вероятно, заключается в снижении об
щего метаболизма тканей с уменьшением потребности в кисло
роде и снижением накопления непереработаиных метаболиче
ских продуктов. Как было доказано в эксперименте, охлажде
ние тканей до наступления ишемии уменьшает
послеоперационный отек (Eileen et al., 1964), повышает крово
ток, уменьшает развитие послеоперационного шока и леталь
ность (Eiken et al., 1964; Hammel, Мое, 1964). В наших наблю
дениях максимальный срок холодовои ишемии при успешной
реплантации конечности равнялся 20 ч (рис. 9.6—9.10). В двух
наблюдениях, приведенных в китайской литературе, срок ише
мии (в основном холодовои) превысил 30 ч. Однако чем про

должительнее ишемия, тем меньше шансов па успех и тем
больше повреждение мелких сосудов (Hayhurst et al., 1975).
Трудно добиться полного охлаждения. В зависимости от вели

чины ампутированного сегмента руки к нему можно прибинто
вать стерильный пластиковый мешок с углекислым снегом или

льдом.. Однако обнаженные мышцы невозможно охладить

адекватно.

162

Рис. 9.7. Рентгенограмма того же больного.

Рис. 9.8. Через 1 год после реплантации и укорочения костей на 8 см.

На ладонной поверхности произведена кожная пластика. Двухточечная

проба на различение составляет 2,5 см, но движения в пальцах ограни

чены.

РОЛЬ ПЕРФУЗИИ

Нет убедительных данных о преимуществе проведения

перфузии ампутированной конечности. В клинических публи
кациях по реплантации часто подчеркивается, что во время

перфузии не получали сгустков и перфузат оставался прозрач-

11* 163

ным. Сразу после ампутации часть крови выталкивается из
ампутированного сегмента благодаря оставшемуся давлению в
сосудистом русле. Не встречающий сопротивления сосудистый
тонус вызывает сокращение сосудов, способствуя истечению
крови, чем объясняются характерная бледность ампутирован
ной конечности и уменьшение количества крови в перфузате
такой конечности. Небольшое количество крови, которое задер

живается в мелких сосудах, служит полезным буфером, защи
щающим эндотелий от снижения рН на этом тканевом уровне.
При травме на двух уровнях перфузия и уменьшенный отток
будут указывать па дисталыюе повреждение сосудов, которые
следует восстановить вначале (Ch'en, 1972). Травма, располо
женная ниже, может быть простой или сложной. На обескров
ленной конечности бывает часто трудно оцепить протяженность
тканевых повреждений.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

Широкое иссечение поврежденных тканей выполняют

в первую очередь. На первых этапах выделения и обработки
различных структур с успехом могут быть использованы
4-кратные увеличительные лупы Килера. Вслед за этим при
меняют два микроскопа для детального исследования культи

и ампутированной конечности, отыскивая и подготавливая для
соединения поврежденные сосуды, нервы и другие ткани. Не
поврежденные кожные мостики сохраняют, так как по ним
обеспечивается лимфатический и венозный отток. При реплан
тации конечностей оперируют под малым увеличением микро
скопов, и оба хирурга могут сравнивать результаты исследова
ния культи и ампутированного сегмента. Сосуды плеча и пред

плечья обычно восстанавливают под малым увеличением
микроскопа. При работе па лучезапястном суставе и кисти ис

пользуют большее увеличение.

УКОРОЧЕНИЕ КОСТЕЙ

Адекватное укорочение кости позволяет в любом случае

сопоставить такие важные образования, как сосуды и нервы.
Укорочение и фиксацию костей следует производить просто и
быстро. Используют различные способы остеосинтеза, включая
пластинки, спицы Киршнера и интрамедуллярные гвозди; каж

дый из них применяется в зависимости от характера костной
травмы. Было доказано, что в некоторых случаях компрессион

ные пластинки обладают преимуществом (Malt, 1972). Там,

где это возможно, Ch'en (1972) рекомендует производить «сту
пенчатую» остеотомию с фиксацией костей одним шурупом;
Дополнительно он сшивает межкостную мембрану. По его дан
ным, отсутствие консолидации костей было найдено в 5% слу-

165

Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 10