Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 9

Рис. 7.6В. Поперечный срез микровенозного трансплатата в бедренной 

артерии кролика с небольшим сегментом артерии в правой половине 

среза. 

Трансплантат проходим через 1 мес. Отмечается выраженная субин-

тимальная гиперплазия с ранним появлением внутренней эластической 

мембраны вблизи от артериального сегмента. Окраска гематоксилин-

эозином. 

Препятствующий клапан был иссечен, вена сшита и таким 

образом получился двойной венозный трансплантат. В тех 
случаях, когда трансплантат был средней длины и применялись 
одиночные мягкие сосудистые зажимы, первым формировали 
проксимальный анастомоз. После этого отмеряли необходимую 
длину трансплантата, несколько меньшую, чем дефект в арте­
рии, избегая этим перегиба его после после восстановления кро­
вотока. Дистальный анастомоз накладывали под небольшим 
натяжением, после чего первым снимали дистальный сосудис­

тый зажим. 

Микровенозный трансплантат часто применяли для замеще­

ния дефектов в артериях пальцев при реплантации пальцев, и 

его роль в этой области особенно велика. Иногда микровеноз­
ный трансплантат может потребоваться при реплантации круп­
ных ампутированных сегментов конечности, которые часто со­
провождаются большими дефектами и в сосудах, даже после 

значительного укорочения костей. Сегментом вены с голени, на­
пример, большой подкожной вены, может быть замещен такой 
крупный сосуд, как плечевая артерия. При микрососудистой 

134 

Рис. 7.6С. Поперечный срез венозного трансплантата на уровне анасто­

моза под большим увеличением. Можно видеть нить шва в положении 

8 ч. Субинтимальная гиперплазия распространяется на трансплантат. 

Окраска гематоксилин-эозином. 

пересадке свободного лоскута тоже иногда требуется венозный 

трансплантат для замещения артерии или вены. Необходимость 
в венозном трансплантате может возникнуть также при пере­

садке пальца со стопы на кисть. 

Замещение дефекта мелких вен 

микровенозным трансплантатом 

В эксперименте пользовались той же техникой для 

трансплантации мелких вен, накладывая по паре швов-держа­
лок дистально и проксимально. На каждый конец требовалось 

наложить от 8 до 10 швов. В нашей лаборатории проведено 
исследование на кроликах по оценке результатов проходимости 

микровенозных трансплантатов и роли местного применения 
гепарина. Венозный трансплантат брали из одной бедренной 

вены и пересаживали в противоположную бедренную вену. 

Соразмеряли длину трансплантата перед его забором и созда­
ваемый дефект таким образом, чтобы трансплатат был на 5— 

10 мм короче. Хотя у кроликов проксимальный отдел бедрен­
ной вены не содержит клапанов, вену всегда реверсировали, 
чтобы не пропустить наличие клапана и этим не нарушить 

•^ 

135 

Рнс. 7.7. Проходимый микровенозный трансплантат в бедренной вене 

кролика. Диаметр около 1 мм. 

кровоток. Анастомозы накладывали между двойным сосудистым 
зажимом металлизированной нитью 19 мкм или нейлоновой 

нитью 10—0. 

Все трансплантаты исследовались на проходимость под 

микроскопом, а также подвергались ревизии на второй после­
операционной неделе, чтобы исключить возможность реканали-
зации (Hayhurst, O'Brien, 1975). Проходимость оценивали пу­
тем прямого осмотра трансплантатов (рис. 7.7), с помощью 

пробы на проходимость, перекрывая кровоток в вене над прок­
симальным анастомозом, и посредством гистологического иссле­
дования удаленных трансплантатов с анастомозами. 

В первой группе, состоящей из 60 трансплантатов, промы­

ваемых изотоническим раствором, проходимость равнялась  6 3 % 

136 

Рис. 7.8. Поперечный срез микровенозного трансплантата в бедренной 

вене кролика. Биопсия произведена через 7 дней после наложения ана­

стомозов. Отмечается плохое сопоставление концов сосуда и множество 

кровоизлияний в периадвентициальную ткань. Окраска по Гомори. 

(38 проходимых трансплантатов). Из 52 трансплантатов.второй 

группы, промываемых гепаринизированным раствором, 98% 
были проходимы (один трансплантат тромбировался) (Kubo 

et al.). 

Гистологическая картина при исследовании трансплантатов 

соответствовала данным, наблюдаемым при изучении простых 
венозных анастомозов. Необходимо было точное сопоставление 

краев сосуда, иначе часто развивался тромбоз (рис. 7.8; 7.9). 

Лишь в редких клинических ситуациях требуется заместить 

венозным трансплантатом дефект в вене, как это бывает при 

некоторых реплантациях пальцев. 

Замещение дефекта вен 

микроартериальным трансплантатом 

Иногда такой вид трансплантата может быть применен 

в клинике. Используют ту же технику, что и при других мик­

рососудистых трансплантатах (рис. 7.10—7.16). Длина арте-

137 

Рис. 7.9. Поперечный срез проходимого микровенозного трансплантата, 

вшитого в бедренную вену кролика. Биопсия произведена через 2 нед 

после наложения анастомозов. Светлые промежутки на месте нитей 

швов, выпавших в процессе приготовления препарата. Отмечается фе­

стончатый вид сосудистой стенки в местах, где швы прорезались из-за 

чрезмерного затягивания. Окраска по Гоморп. 

Рис. 7.10. Трансплантат из бедренной артерии кролика. Диаметр 0,9 мм. 

Длина трансплантата до забора равнялась 1 см. 

риалыюго трансплантата должна быть несколько меньше, чем 
протяженность дефекта в вене. Разница в толщине стенок не 
оказывает влияния на проходимость. В нашей лаборатории 
было произведено 40 таких трансплантаций на бедренных со­
судах кроликов в трех группах опытов (15; 15 и 10 трансплан-

138 

Рис. 7.11. Тот же микроартерпальвый трансплантат, подготовленный для 

замещения дефекта в вене. 

Рис. 7.12. Наложение двух фиксирующих швов на каждый анастомоз 

микроартериального трансплантата. 

Рис. 7.13. Ушивание задней стенки одного из анастомозов с использова­

нием атравматической иглы 10—0 (Ethicon). 

^ 

Рис. 7.14. Шов той же задней стенки под большим увеличением. 

Рис. 7.15. Микроартериальный трансплантат вшит. 

Рис. 7.16. Проходимый микроартериальный трансплантат после снятия 

сосудистых зажимов. 

татов). Трансплантаты промывали гепаринизировайпым изото­

ническим раствором и раствором сульфата магния. Удаленный 

сегмент длиной 5 мм вены замещали артериальным трансплан­

татом длиной 15 мм. Во всех трансплантатах была получена 

100% проходимость сразу после операции. Через 7—14 дней 

в первой группе проходимость оставалась равной 100%. В двух 

других группах она снизилась до 87 и 90% соответственно 

(табл. 7.1) (Kubo et al.). Однако разница в результатах не 

Т а б л и ц а 7.1 

Проходимость микроартериальных трансплантатов длиной 15 мм, 

вшитых в вены диаметром 1 мм 

Группа I 

» II 

» III 

Промывание 

Гепарпзпровапный 

физиологический 

раствор 

Физиологический 

раствор 

Сульфат магния 

Количество 

15 

15 

10 

Проходимость 

через / — ь дней 

100 % 

87 % (2 тромбиро 

ванных) 

90 % (1 тромбиро 

ванный 

была статистически достоверной. Кроме удобства, мы не от­

метили других преимуществ применения микроартериальных 

трансплантатов для замещения дефектов в венах по сравнению 
с венозными трансплантатами, когда последние промывались 
гепаринизированным физиологическим раствором. 

В этих артериальных трансплантатах наблюдались те же 

гистологические изменения, что и в артериальных анастомозах, 

описанные в главе 6 (рис. 7.17; 7.18; 7.19). 

Клиническое применение: использование не подлежащей 

восстановлению артерии в качестве трансплантата для рекон­
струкции тыльной вены имеет клиническое значение при 
реплантации пальцев. Она может оказаться также полезной при 

восстановлении вен в оторванном кожном лоскуте на пальцах. 

Это уменьшает заботу о поисках других источников пластиче­

ского материала и ускоряет операцию, так как обращение с не­
большим сегментом артерии бывает проще. При реплантации 
пальцев в большинстве случаев требуется укорочение костей. 
Однако применение микрососудистого трансплантата может 
упразднить такую потребность. Это особенно применимо при 
перемещении пальцев, когда сохраняются суставные поверх­
ности. Артериальный трансплантат сокращается при заборе, 
но не настолько, как венозный трансплантат такой же длины. 
Все мелкие сосуды, особенно вены, склонны к стенозированию 

141 

Рис. 7.17. Поперечный срез микроартериального трансплантата в бедрен­

ной вене кролика. Биопсия произведена через 1 нед. Артериальный сег­

мент виден слева. Отмечаются плохое сопоставление в месте анастомоза 

и массивный тромб в просвете артерии. Окраска по Гомори. 

Рис. 7.18. Поперечный срез проходимого микроартериального трансплан­

тата в бедренной вене кролика. Бпопсия артериального сегмента на уров­

не анастомоза произведена на 2-й неделе. Отмечается несколько участ­

ков кровоизлияний в ткани; субинтимальная гиперплазия слабо выраже­

на. Окраска по Гомори. 

Рис. 7.19. Поперечный срез микроартериального трансплантата в бедрен­

ной вене кролика. Биопсия анастомоза произведена на 2-й неделе после 

операции. Артерия в верхних двух третях и вена в нижней трети фото­

графии. Трансплантат проходим. Окраска по Гоморп. 

просвета, если анастомозируются с натяжением. Выбор раство­

ра для промывания сосудов не имеет значения при использова­

нии небольших артериальных трансплантатов. 

Замещение дефекта артерий 
микроартериальным трансплантатом 

Техника, применяемая для замещения мелких артерий 

микроартериальным трансплантатом, не отличается от ранее 
описанной для других микрососудистых трансплантатов. Не­

обходимы в большей степени совпадение диаметров и толщины 

стенок. Также трансплантат должен быть короче, чем дефект 
в артерии (рис. 7.20; 7.21). Экспериментальная оценка этих 

трансплантатов может быть дана по ранее описанной методике. 
В серии, включающей 45 бедренных артерий кроликов, из ко­
торых иссекали небольшой артериальный сегмент, реверсиро­

вали и вновь впшвали, проходимость составила  6 1 % . При по­
следующих 46 трансплантациях, выполненных с улучшенной 
микрохирургической техникой, эти результаты улучшились до 
9 1 % (Browning et al., 1976). В проходимых микроартериаль-

143 

Рис. 7.20. Микроартериальный трансплантат для замещения дефекта в 

бедренной артерии кролика. Длина трансплантата меньше, чем длина 

дефекта артерии. 

Рис. 7.21. Тот же микроартериальный трансплантат, проходимый после 

наложения анастомозов. 

Рис. 7.22. Поперечный срез микроартериального трансплантата на уров­

не анастомоза в бедренной артерии кролика. Биопсия произведена через 

В нед. Трансплантат проходим, отмечается умеренная субинтимальная 

гиперплазия. 

ных трансплантатах в качестве существенного признака наблю­

далась субинтимальная гиперплазия (рис. 7.22). 

В клинической микрососудистой хирургии нечасто пред­

ставляется возможность для замещения мелких артерий микро­

артериальными трансплантатами. При сосудистой операции на 

пальцах можно взять одну из артерий оперируемого или дру­

гого пальца и использовать в качестве трансплантата. 

ДЛИНА ТРАНСПЛАНТАТА 

Чтобы судить о влиянии длины венозного трансплан­

тата на результаты замещения им дефектов в артериях или 

венах, вшивали различной длины (от 20 до 40 мм) венозные 

сегменты в мелкие сосуды диаметром приблизительно 1 мм. 

Длина венозного трансплантата не влияла на проходимость 

10 Заказ № 1007 145 

анастомозов (Fujikawa, O'Brien, 1975). Проведено три группы 
опытов А 1 — длина трансплантата 20 мм, А 2 — 30 мм и 

A3 — 40 мм. Венозные трансплантаты содержали в гепарини-
зированном растворе; сегмент, удаляемый из бедренной арте­
рии, был на 10 мм короче, чем трансплантат. Ревизию осу­
ществляли в различные сроки от 7 до 14 дней, проверяя про­
ходимость посредством пересечения артерии непосредственно 
ниже дистального анастомоза и регистрируя кровоток. Сразу 
после операции проходимость во всех венозных трансплантатах 
была 100%. При ревизии через 7 —14 дней в группе А 1 оста­
валось 87,5% проходимых трансплантатов, в группе А 2 — 94% 
и в группе А 3 — 84% трансплантатов (табл. 7.2). Несколько 

неудачных результатов следует отнести за счет технических 

погрешностей. 

Т а б л и ц а 7.2 

Проходимость венозных трансплантатов при замещении бедренных 

артерий у кроликов (7—14 дней после операции) 

Группа А 1 

» А 2 

» А 3 

Всего 

16 

17 

19 

Проходимые 

14 (87,5%) 

16 (94,1%) 

16 (84,3%) 

А 1 — длина трансплантата 20 мм; А 2 — длина трансплантата 30 мм; A3 — 

длина трансплантата 40 мм. 

В таких же группах опытов иссекали сегменты из бедрен­

ных вен, которые были короче предполагаемого трансплантата 
на 10 мм. Обычно анастомозы сшивали 10 или 11 узловыми 
нейлоновыми микрошвами 10—0 BV-2 Ethicon. Мягкие одиноч­
ные сосудистые зажимы соединяли силастиковым стержнем и 
использовали вместо двойного регулируемого зажима, который 

нельзя было развести на требующееся расстояние (O'Brien, 

Kayhurst, 1976). Ревизию трансплантатов производили па вто-

Т а б л и ц а 7.3 

Проходимость венозных трансплантатов при 

замещении бедренных вен у кроликов 

(7—14 дней после операции) 

Группа VI 

» V2 

» V3 

Всего 

10 

10 

10 

Проходимые 

7(70%) 

8(80%) 

8(80%) 

V 1—длина трансплантата 20 мм; V 2—длина трансп­

лантата 30 мм; V 3—длина трансплантата 40 мм. 

146 

рой неделе после операции и установили, что в группе VI 70% 

венозных трансплантатов (длина 20 мм), в группе 2 — 80% 

(длина 30 мм) и в группе 3 — 80% (длина 40 мм) оставались 

проходимыми (табл. 7.3). Таким образом, длина венозного 
трансплантата не оказывала сколько-нибудь заметного влияния 

на проходимость восстанавливаемых вен. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

Browning F. S. С., O'Brien В. McC, Bosen P., Baxter Theima J. Microartc-

rial grafing of small arterial defects. In preparation, 1976. 

Buncke H. J., Murray D. E. Autogenous arterial interposition of grafts of 

less than 1 mm in external diameter in rats. Transactions of the 

Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, 

1971, pp. 572. London: Buttorworths. 

Fujikawa S., O'Brien B. McC. An experimental evaluation of microvenous 

grafts. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 244—246. 

Hay hurst J. W., O'Brien B. McC. Experimental study of microvascular tech­

nique, patency rates and related factors. British Journal of Plastic 

Surgery, 1975, 28, 128—132. 

Kubo Т., O'Brien B. McC, Haw С S., Baxter Theima J., Gilbert A., Hay-

hurst J. W. Microvenous grafting of small vein defects. In preparation. 

Kubo Т., O'Brien B. McC., Threlfall G. N., Baxter Theima J. Microarterial 

grafts to veins. In preparation. 

Nicholls B. W., O'Brien B. McC. Threlfall G. N., Browning F. S., С Baxter 

Theima J. Microvenous grafts for small arterial defects. In preparation. 

O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Principles and techniques of microvascu­

lar surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery od Converse J. M., 

1976. Philadelphia: Saunders W. B. & Co. In press. 

Overton J. H., Owen E. B. The successful replacement of minute arteries, 

Surgery, 1970, 68, 713—723. 

Yasargil M. G. Experimental small vessel surgery in the dog including pat­

ching and grafting of cerebral vessels and the formation of functional 

extracranial shunts. In Microvascular Surgery, ed Donaghy R. P. M. 

Yasargil M. G., 1967, p. 87, St. Louis: С V. Mosby Co. 

10' 

8. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 

ПРИ МИКРОСОСУДИСТЫХ 

ОПЕРАЦИЯХ 

Начальный опыт обезболивания при микрососудистых опера­
циях в основном был получен при неотложной реплантацион-
ной хирургии, а затем и при плановых микрососудистых опе­
рациях. К ним относятся микрососудистая пересадка свобод­
ного кожного лоскута, костного трансплантата, свободного мы­
шечного трансплантата, одномоментная пересадка пальцев с 

ноги на руку и микролимфовенозные анастомозы при слоно­
вости, вызванной нарушением путей оттока лимфы. Наш ане­
стезиологический опыт основывается более чем на 200 микро­

сосудистых операциях без летальных исходов. 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 

В реплантационной хирургии анестезиолог обычно стал­

кивается с такой медицинской проблемой, что к нему попада­
ют не только физически крепкие больные в возрасте от 20 до 

40 лет, но иногда и дети (в возрасте 1 года) и люди пожилого 

и старческого возраста (до 79 лет). 

Среди наших больных преобладали мужчины и большинство 

экстренных больных принимали пищу за 4—6 ч до операции. 

Как правило, у неотложных больных кровопотеря была не­

большой и не требовалось переливания крови перед операцией, 
за исключением детей и случаев реплантации конечностей. 
Обычно в предоперационном периоде назначали внутривенное 
капельное вливание, но оно не считалось обязательным. 

Перед операцией обычно ограничивались клиническим об­

следованием, дополняя его самыми необходимыми дополнитель­
ными исследованиями, такими, как рентгеноскопия грудной 

клетки. При проведении премедикации методом выбора считали 
сочетание омиопона со скополамином. Но часто больным не 

назначали никакой премедикации, за исключением препаратов 
опия, которые давали для аналгезип и снятия испуга после 

несчастного случая. 

148 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 

Обезболивание должно отвечать следующим требова­

ниям: обеспечение для хирурга полностью неподвижного опе­

рационного поля, устранение болей и дискомфорта у больного, 

поддержание стабильной гемодинамики, а также водного и 

электролитного баланса на нормальном уровне. 

Там где предполагается длительное обезболивание, напри­

мер, больше 3—4 ч, должны быть приняты меры по поддер­

жанию теплового баланса и дренированию мочи. Указанные 

требования могут быть достигнуты с помощью: 

1. Общего обезболивания. 

2. Регионарной анестезии в сочетании с седативными или 

нейролептическими средствами. 

Такие кратковременные операции, как микрохирургическое 

восстановление периферического нерва, обычно не составляют 

проблемы для анестезиолога. Но более длительные операции, 

продолжительностью от 6 до 12 ч или еще дольше, рождают 

проблемы, связанные с длительностью анестезии. 

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 

Техника общей анестезии является общепринятой и хо­

рошо отработанной. Она включает в себя вводный наркоз 

тиопенталом, интубацию с релаксацией, поддерживаемой перио­

дическими назначениями курарина или тубарина, этими наибо­

лее часто применяемыми препаратами. Основной наркоз дают 

закисью азота с кислородом с добавлением опиатов, морфина и 

феноперидина. 

Как показали многие исследователи, длительная вентиля­

ция с переменным положительным давлением приводит к оча­

говым ателектазам. Такую тенденцию можно предотвратить 

путем проведения периодических глубоких дыханий под высо­

ким давлением (Bendixen, Smith, Mead, 1964). 

Длительное нахождение эндотрахеальной трубки в гортани 

и трахее приводит к патологическим изменениям в них. Про­

филактические мероприятия для предупреждения этих измене­

ний включают: 

1. Применение трубок, изготовленных из менее раздражаю­

щего материала, например, силиконовых вместо резиновых. 

2. Недопустимость перераздувания манжеты, а в последнее 

время использование силиконовых трубок с манжетами низкого 

давления. 

Галотан применяли редко в качестве дополнительного ане­

стетика и при непродолжительных операциях в качестве основ­

ного, поскольку он ведет к потере тепла больными, послеопе­

рационной дрожи, и мышечным судорогам, которые могут 

подвергать опасности проходимость микроанастомозов на паль-

149