Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 11

Рис. 9.11. Гильотинная ампутация левой кисти на уровне лучезапястного 

сустава топором у 25-летней женщины. 

Рис. 9.12. Полное приживление через 8 нед после тотальной первичной 

реконструкции. 

чаев, которые в последующем были корригированы при помощи 

костного трансплантата из подвздошной кости. При одной ус­

пешной реплантации верхней конечности, выполненной нами, 

остеосинтез лучевой кости не, удался, а локтевая кость была 

успешно соединена. В наших наблюдениях наименьшее укоро­

чение костей равнялось 3 см, а самое большое -*- 10 см, хотя 

Ch'en сообщил о максимальной резекции кости, равной 18 см, 

а в среднем — 8 см. В экспериментальных работах показано 

(Furnas, 1970), что у молодых животных не нарушается рост 

166 

Рис. 9.13. Та же больная через 3 мес. Видны поверхностные' ожоги на 

концах пальцев, лишенных чувствительности. 

Рис. 9.14. Ампутация левой кисти, попавшей в- станок, у 28-летнего муж­

чины на уровне запястья. 

в реплантированной конечности, и клипический опыт Ch'en 

(1972) подтвердил эти данные. 

При ампутации на уровне лучезапястного сустава удаляли 

проксимальный ряд костей запястья (рис. 9.11—9.13), а при 

ампутации, проходящей на уровне запястья, иссекали дисталь-

ный ряд костей, сохраняя тем самым лучезапястный сустав 

(рис. 9.14—9.20). Можно добиться значительного объема дви­

жений. 

167 

Рис. 9.15. Рентгенограмма культи Рис. 9.16. Рентгенограмма 

(тот же больной, что на рис. 9.14). кисти, ампутированной на 

уровне запястья. Перелом 

I пястной кости (тот же 

больной, что на рис. 9.14). 

СШИВАНИЕ МЫШЦ 

И СУХОЖИЛИЙ 

Крупные мышцы, расположенные на предплечье выше 

мышечно-сухожильных соединений, по возможности восстанав­
ливали вначале, чтобы избежать повреждения хрупких сосу­
дистых анастомозов. В тех случаях, когда ампутированная 
часть конечности содержала большое количество мышц, по на­
шему опыту, артериальный анастомоз следует накладывать 
сразу после остеосинтеза, чтобы реваскуляризировать чувстви­
тельные к ишемии мышцы. При травмах, расположенных ниже 

перехода мышц в сухожилия, первыми сшивают разгибатели 
лучезапястного сустава и пальцев, а вслед за ними — не менее 
двух крупных тыльных вен. Однако на ладонной поверхности 

не восстанавливают сухожилия глубокого сгибателя V пальца 
и лучевого сгибателя кисти до тех пор, пока не будут наложе­

ны артериальные анастомозы. 

СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ 

Необходимо строгое соблюдение принципов микрососу­

дистой хирургии: 

1. Сшивать можно только нормальные сосуды с нормальным 

кровотоком. Оценку сосудов следует производить под микро-

168 

Рис. 9.17. Рентгенограмма (тот же больной, что на рис. 9.14). Удален 

проксимальный ряд костей запястья и кисть фиксирована к лучевой и 

локтевой костям. Остеосинтез перелома I пястной кости произведен шу­

рупами. 

Рис. 9.18. Артериограмма через 4 мес. Лучевая и локтевая артерии про­
ходимы. 

Рис. 9.19. Тот же больной, что на рис. 9.14, через 1 год после операции. 

Полное разгибание пальцев. 

Рис. 9.20. Тот же больной, что на рис. 9.14, через 1 год. Полное сгибание 

пальцев. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent 

Advances in Orthopaedics».) 

скопом. Всякий поврежденный сосуд необходимо резецировать. 

Любые манипуляции или проведение катетера с целью полу­

чения кровотока указывают на патологию, и такие сосуды бу­

дут тромбироваться. 

2. Следует сшивать только сосуды одинакового диаметра. 

Если такой возможности нет, то косой срез одного из концов 

сосуда создаст лучшую симметрию. 

3. Рекомендуются анастомозы по типу конец в конец. В ви­

де исключения можно применить анастомозирование конец в 

бок. Сосуды должны быть сшиты при нормальном натяжении 

и с правильными межшовными промежутками. 

4. Следует избегать перегиба или перекручивания сосуда. 

При всяком сосудистом дефекте его замещают венозным 

трансплантатом, который чаще всего берут с ладонной поверх­

ности противоположного предплечья, тыла стопы и паховой 

области. Все сосудистые анастомозы накладывали отдельными 

узловыми швами. Если срок ишемии был относительно неболь-

170 

шим, то вначале анастомозировали крупные вены. Количество 

восстанавливаемых вен должно превышать примерно в 2 раза 
количество артерий, а иногда анастомозировали вены, сопро­
вождающие артерии. Эти сопровождающие вены могут играть 
благоприятную роль по уменьшению напряжения в глубине 
раны. Непригодные для восстановления вены должны быть 
перевязаны, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение. 

Если срок ишемии был продолжительным, особенно без охлаж­
дения, то вначале восстанавливают артерию. Основные вены 
могут оставаться непережатыми до тех пор, пока не будут 

сшиты; при таких обстоятельствах кровопотеря может оказать­
ся значительной. После наложения артериальных анастомозов 
следует проверить кровообращение в мышцах и если оно не 
восстановилось, то операцию продолжать не следует. 

В наших случаях не наблюдалось токсикоза вследствие на­

копления токсических продуктов метаболизма в руке. В значи­
тельной степени это объясняется ранним применением охлаж­
дения в этих случаях, которое угнетало метаболизм в доста­
точной степени, чтобы предотвратить освобождение большого 
количества токсических продуктов сразу после восстановления 

кровообращения. 

СШИВАНИЕ НЕРВОВ 

Если позволяют условия, нужно производить первич­

ный шов нервов, и он удается легче в сочетании с укорочением 
костей. Хотя общепринятым является эпиневральный метод 

шва нерва, периневральный шов (сшивание отдельных нервных 
пучков) может дать лучшие результаты. Если при реплантации 

конечности нет достаточных шансов на восстановление чувстви­
тельности, то не следует предпринимать операцию или продол­
жать ее. Это наблюдается при отрывной травме, когда могут 
повреждаться длинные оторванные нервы. В некоторых случа­
ях, когда имеется большой дефект в нерве, его можно замес­
тить трансплантатом на ножке, например, из проксимального 
отдела локтевого нерва в проксимальный сегмент срединного. 

При небольших дефектах методом выбора остается трансплан­

тат из икроножного нерва, вшиваемый между нервными пуч­

ками. Задачей реплантационной хирургии является первичное 
соединение пересеченных структур во всех случаях,, где это 

бывает возможно. Это особенно важное требование, так как 
вторичные операции, производимые на плотных рубцовых 

тканях, представляют большую трудность. 

ЗАКРЫТИЕ КОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ 

Укорочение костей позволяет легче сблизить края ко­

жи. Когда вначале сшивают артерии и рано включают крово­
ток, то из-за возникающего отека бывает невозможно сшить 

171 

кожу. Тогда прибегают к кожным трансплантатам. В наших 
наблюдениях не требовалось ни разу закрывать кожу с по­
мощью трансплантата. В реплантационной хирургии невозмож­
но переоценить важность гладкого, первичного заживления 

кожи. В некоторых случаях требуется произвести декомпрес­

сию тканей (послабляющие разрезы), особенно в проксималь­
ном отделе предплечья. При реплантации кисти такой необхо­
димости нет. При реплантации конечности Ch'en (1972) не 

делает декомпрессию в обязательном порядке. Иммобилизацию 
конечности производят при помощи простой пластмассовой 
шины, накладываемой по ладонной поверхности, оставляя от­
крытыми тыльную поверхность кисти или стопы. Избегают 
применения круговых повязок, а конечность укладывают в воз­

вышенное положение. 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 

Должно проводиться почасовое наблюдение за окраской 

кожи, заполнением капилляров и температурой конечности. 
Манипуляции сокращают до минимума и в течение нескольких 
дней не сменяют повязки. Избегают сдавления, не позволяя 
сгусткам крови накапливаться в ране, так как они могут за­

труднить венозный отток. Поддерживают комфортабельную 
температуру в палате. Конечность держат в возвышенном по­
ложении не менее 10 дней, чтобы предупредить развитие оте­
ка. Регулярно проверяют уровень гемоглобина и гематокрита 
и поддерживают его на должных значениях. В течение 10 дней 
вводят пенициллин по 1000 000 ЕД (начинают введение уже 
во время операции) и ампициллин по 0,5 г 4 раза в день 

внутривенно. Запрещают курение. 

При больших реплантациях конечности не имеется дока­

зательств какой-либо пользы от применения антикоагулянтов, 
но привести к серьезным осложнениям они могут. Ch'en (1972) 

установил, что в послеоперационном периоде иногда оказывает­

ся полезной гипербарическая оксигенация. 

Иммобилизацию конечности продолжают 6—8 нед, а затем 

разрешают движения в пальцах, лучезапястном и локтевом 
суставах под постоянным наблюдением физиотерапевта. Для 

последующей функции конечности и поддержания морального 
тонуса в период реабилитации чрезвычайно важны обществен­

ная работа и занятия в трудовых мастерских. 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

При реплантации крупных сегментов конечности всегда 

появляется небольшой отек, но при реплантации кисти при 
адекватном восстановлении вен он бывает минимальным. При 

172 

проксимальных ампутациях отек становится Заметным уЖе к 
концу операции и может потребоваться декомпрессия глубоко-
лежащих тканей. Иногда потребность в декомпрессии возника­
ет в ближайшем послеоперационном периоде с трансплантацией 
кожи или без нее. Регенерация лимфатических сосудов начи­
нается через 4 дня и эти вновь сформированные протоки могут 
играть важную роль в уменьшении отека (Reichert, 1926). 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА 

Она проявляется медленным заполнением капилляров, 

мраморной окраской ксяси, снижением температуры, потерей 
чувствительности в копчиках пальцев и отсутствием пульса на 
лучевой или локтевой артерии. Начальное лечение заключается 

в перемене положения конечности, но если после этого не вос­
станавливается нормальная окраска кожи и не улучшается за­

полнение капилляров, то следует предпринять срочную повтор­
ную операцию с ревизией артериальных анастомозов или заме­
щением венозным трансплантатом. Плетизмография пальцев 
может быть полезной для сестринского персонала, но наиболее 
достоверной является клиническая оценка. 

При анализе неудачных результатов при реплантациях ко­

нечности самой частой их причиной служил артериальный 
тромбоз (McNeil, Wilson, 1970). В большинстве публикаций 
наибольшее число неудачных результатов отмечалось после 
реплантаций на уровне лучезапястного сустава или возле него; 
в наших наблюдениях — при реплантации конечности, ампу­

тированной выше локтевого сустава. 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕНОЗНОГО АНАСТОМОЗА 

Ее распознают по снижению температуры в ампутиро­

ванном сегменте, багряно-фиолетовой окраске его, связанной 

с очень быстрым заполнением капилляров, и по набуханию или 
напряжению подушечек пальцев. Рекомендуется еще выше 
приподнять конечность, но если это мероприятие оказывается 
неэффективным, то показана срочная повторная операция с 
ревизией анастомозов или вшиванием венозного трансплантата. 
Задержка повторной операции может привести к вторичному 

тромбозу артериального анастомоза. 

ИНФЕКЦИЯ И НЕКРОЗ ТКАНЕЙ 

Эти два осложнения служили причинами неудачных 

результатов. По-видимому, несмотря на адекватное исследова­
ние поврежденных тканей, неполное охлаждение и задержка 
при транспортировке, способствующие промедлению с реваску-

173 

Рис. 9.21. Отрыв правого плеча у женщины 21 года во время автомобиль­

ной аварии. 

Рис. 9.22. Рентгенограмма верхнего отдела плечевой кости (та же боль­

ная, что на рис. 9.21). 

Рис. 9.23. Рентгенограмма ампутированной руки. 

Рис. 9.24. Хорошее кровоснабжение кисти после реплантации. Однако 

из-за присоединения анаэробной инфекции потребовалась ранняя реам­

путация (та же больная, что на рис. 9.21). 

Рис. 9.25. Ампутация левой стопы на уровне голеностопного сустава у 

2-летнего мальчика. 

Рис. 9.28. Рентгенограмма стопы (тот же больной, что на рпс. 9.25). 

ляризацией, приводят к некрозу мышц в культе и ампутиро­
ванном сегменте конечности. Некроз мышц служит очагом для 

для развития инфекции, что наблюдалось нами в двух случаях 

(рис. 9.21—9.24). Чаще других микроорганизмов высевались 

В. coli и в pseudomonas (Ramirez et al., 1967; Inouye et al., 

1967). 

Радикальное иссечение нежизнеспособных тканей и ранняя 

васкуляризация представляют наиболее важные звенья в об­

щей цепи лечения. Тяжелая инфекция и/или обширный некроз 

мышц требуют срочной реампутации. 

РЕПЛАНТАЦИЯ СТОПЫ 

У 2-летпего мальчика была ампутирована правая стопа 

трактором, который вел его отец по высокой траве. Линия ам­
путации проходила на уровне голеностопного сустава с пере-

176 

Рис. 9.27. Рентгенограмма (тот же больной, что на рис. 9.25). Перелом 

дистального отдела большеберцовой кости и разрушение ее эпифиза. 

Рис. 9.28. Приживление стопы после полной реконструкции. Имеется 

вальгусная деформация и в последующем необходим артродез. 

12 Заказ N° 1007 

177 

Рис. 9.29. Артсрпограмма через 4 мес. Задняя большеберцовая артерия 

проходима. 

Рис. 9.30. Правая и левая стопы через 2 года после операции. Реплан­

тированная левая стопа не отличается по величине. Больной носит обувь 

одинакового разлхера. 

ломом дисталыюго отдела болыпеберцовой кости и разрушени­

ем ее эпифиза (рис. 9.25 — 9.30). Операция на сухожилиях была 

отложена на второй этап. В голеностопном суставе сформиро­

валась вальгусная деформация и в ближайшем будущем по­
требуется произвести артродез этого сустава. Мальчик носит 
простую обувь, бегает и играет в футбол. Отмечаются нормаль­
ная чувствительность и хорошие движения в пальцах. Он но­
сит одинакового размера обувь на обеих ногах, но реплантиро­

ванная стопа несколько уже, чем нормальная. 

При травме обеих нижних конечностей иногда бывает удоб­

но реплантировать стопу с одной конечности на другую. Два 

таких случая были опубликованы в Китае (O'Brien, 1974). 
Если, однако, сохраняется чувствительность в пятке, то лучше 
сделать ампутацию по Сайму (Symes). При трансплантации 
стопы после ее остеосинтеза можно без труда сопоставить со­
суды, нервы и сухожилия, используя достаточную длину этих 

структур, сохранившихся в трансплантате. 

РЕЗУЛЬТАТЫ 

Из 17 произведенных реплантаций в 13 наблюдениях 

получены хорошие результаты (8 полных и 5 неполных ампу­
таций). Четыре неудачные реплантации имели место при 

12* 179 

Рис. 9.31. Ампутация с раздавливанием тканей в дистальном отделе 

предплечья. Перфузия кисти начата в периферийной больнице. 

Рис. 9.32. Рентгенограмма ампутированной руки на уровне дистальны.х 

концов лучевой и локтевой костей (тот же больной, что на рис. 9.31). 

2 полных и 2 неполных ампутациях верхней конечности. В двух 

случаях причиной неудач послужила инфекция на месте ампу­
тации и в обоих потребовалась ампутация конечности в раннем 

послеоперационном периоде. Повторные операции бывают 
трудны вследствие плотного рубцевания тканей и их не следует 

планировать, пока не пройдет 6 мес после травмы. При этом 

могут потребоваться операция на сухожилиях и транспланта­
ция нервов. 

180 

Рпс. 9.33. Рентгенограммы культи предплечья (тот же больной, что на 

рис. 9.31). 

Рис. 9.34. Артериограмма через 6 мес. Видна проходимая лучевая арте­

рия. Локтевая кость срослась, а сращение лучевой кости отсутствует. 

Из 7 успешных реплантаций кисти при полной ее ампу­

тации, включая 2 случая ампутации на уровне запястья, в 

5 случаях было достигнуто хорошее сгибание и разгибание в 

пальцах и лучезапястном суставе. В остальных реплантациях 

кисти срок наблюдения пока недостаточный. При 3 репланта­

циях кисти потребовалась пересадка сухожилия для противо-

181