Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 20

но. Обычно лимфатические сосуды были светло-зеленого цвета, 
но иногда прокрашивались недостаточно. Выделение сосудов 
производили с помощью ювелирного пинцета и небольших нож­
ниц с тупыми концами. Отыскание лимфатического сосуда 
может оказаться затруднительным и его следует производить 
с применением лупы с 4-кратным увеличением. Прежде чем 

приступить к наложению анастомозов, производили полную 

ревизию всех лимфатических сосудов и вен. Иногда могут 
возникнуть трудности в нахождении вен достаточного диамет­

ра, особенно на плече в толще подкожных тканей. Все сосуды 

проверяли под операционным микроскопом и мобилизовали их 

на достаточном протяжении до пересечения. Во время опера­
ции наблюдалось небольшое истечение лимфы в рану. Антибио­
тики вводили во время операции. В одном случае произвели 

операцию через неделю после стихания целлюлита. Операция 

протекала намного труднее из-за того, что лимфатические 
сосуды были толще, менее податливы и неудобны для наложе­
ния швов. Лимфатические сосуды обычно перекручены и под­
вержены спазму. Иногда для снятия спазма применяли 1 — 2% 
раствор папаверина, и если после этого их оставляли в покое 
на 5 —10 мин, то они вновь заполнялись краской. Иногда лим­

фатические сосуды проходят по поверхности мелких артерий и 

нервов и это может ввести в заблуждение, так как лимфатиче­

ские сосуды слишком тонки. 

Техника формирования лимфовенозных анастомозов анало­

гична той, которая применялась в эксперименте и описана 

выше. Иногда требуется дополнительная инъекция краски на 

другом уровне, чтобы отыскать максимальное количество лим­
фатических сосудов. Краска поступает в кровеносную систему 

и выделяется с мочой и желудочным соком. Анастомозы накла­
дывали без натяжения. Количество накладываемых анастомо­
зов колебалось от 1 до 7, составляя в среднем 4,3; 3,3 — на пле­
че н 1 — на уровне локтевого сустава. Иногда может быть най­

ден и анастомозирован глубокий лимфатический сосуд, распо­

лагающийся в основной ране, иод глубокой фасцией. Диаметр 
лимфатических сосудов равнялся приблизительно 0,5 мм и 

количество накладываемых швов колебалось от 3 до 8 (приме­
няли металлизированные нейлоновые нити диаметром 19 мкм). 
Иглы и нити больше, чем эти, будут слишком грубыми, так как 

лимфатические сосуды тонкостенные и легко рвутся. 

После снятия мягкого одиночного сосудистого зажима с ве­

ны и после массажа конечности может наблюдаться протекание 
окрашенной лимфы через анастомоз. На нижних конечностях 

лимфатические сосуды были толще, с медленным лимфотоком 

и меньшей способностью к окрашиванию, чем на верхних ко­
нечностях. 

Длительность операции составляла от 5 до 10 ч, но с посто­

янной тенденцией к сокращению. 

310 

Трансфузии крови не требовалось, так как операции прово­

дились в поверхностных слоях и кровопотеря была минималь­
ной. 

Послеоперационный период 

Продолжали введение антибиотиков в больших дозах: 

пенициллина по 2 млн. ЕД через 6 ч и ампициллина по 1 г 
через 6 ч. Руке придавали возвышенное положение сразу после 
операции. На 2-й день после операции накладывали компрес­

сионный насос ежедневно на 6 ч и в последующем больной сам 

продолжал компрессию в течение длительного срока. Через 

неделю после снятия швов повторяли все измерения конечности 
и выписывали больного из стационара. Применение антикоагу­
лянтов не рекомендуется из-за опасности образования гемато­

мы в ране. 

Дома в ночное время конечность должна находиться в при­

поднятом положении. Послеоперационную лимфографию не 

производили из-за опасности повреждения анастомозов. Неко­

торые больные пользовались эластическими чулками или бин­
тами. Доказательств того, что бинтование может играть важную 
роль в послеоперационном периоде, мало. 

Результаты 

Полностью изучены результаты у 31 больного; 10 боль­

ным было отказано в операции (приблизительно 33%) из-за 

того, что нам не удалось произвести лимфографию вследствие 

плохих лимфатических сосудов или при лимфографии не было 

обнаружено пригодных для анастомозирования лимфатических 
сосудов в верхнем отделе предплечья (табл. 13.5). 21 больному 

Т а б л и ц а 13.5 

Лимфедема, вызванная нарушением про­

ходимости путей оттока лимфы 

Микрохирургическая операция 

Отказано в операции (слишком низкое по­

ражение лимфатических сосудов) 

31 

21 

10 

выполнены микрохирургические операции; их возраст колебал­
ся от 45 до 65 лет, срок наблюдения за ними — от 3 до 20 мес 

(рис. 13.10 и 13.11). Отдаленных послеоперационных резуль­

татов пока нет. 19 больных были после лечения рака молочной 

железы (18 радикальных мастэктомий и 1 расширенная про­
стая мастэктомия) и 2 больных — после удаления лимфатиче­
ских узлов из подмышечной и паховой областей при злокаче­
ственной мелаиоме (табл. 13.6). Все 31 больной подверглись 

311 

Рис. 13.10А. Обструктивная лимфодема левой руки 6-летней давности 

после радикальной мастэктомии и облучения. В. Лимфограмма*. Показа­

ны лимфатические сосуды, закупоренные на уровне локтевого, сустава. 

С. Окрашенный извитой лимфатический сосуд в локтевой ямке. 

Рис. 13.10D. Два проходимых лимфовенозных анастомоза. Лимфатиче­

ские сосуды расположены справа. Е. Сниженная эластичность кожи 

через месяц после наложения четырех лимфовенозных анастомозов на 

уровне локтевого сустава. F. Явное уменьшение объема левой руки че­

рез 6 мес после микролимфатической операции. Теперь можно носить 

обручальное кольцо на IV пальце левой кисти. 

радикальной операции и 30 из них — облучению. Тем больным, 

которым отказали в микрохирургической операции, произвели 

одномоментное иссечение подкожной жировой клетчатки и фас­

ции с 75% окружности руки из большого разреза, проходящего 
через всю конечность, включая и кисть. При этом всегда тре­
бовалась трансфузия крови, хотя начальный этап операции 
производили под жгутом. Эти операции не дают удовлетвори­
тельного косметического результата. Кроме того, госпитализа­

ция была длительнее, заживление медленнее, уменьшение в 

объеме кисти и лучезапястного сустава менее адекватное и 

дренаж конечности был меньше при использовании консерва­
тивных мероприятий. 

312 

Рис. 13.10G. Сравнение вытесняемого объема воды больной и здоровой 

руками. Отмечается резкое уменьшение объема после микролимфатиче­

ской операции и некоторое увеличение объема конечности в жаркую 

погоду и в зависимости от положения руки. Немедленное улучшение 

после назначения ежедневной компрессии. Объем остается пониженным. 

Рис. 13.ЮН. Измерения периметра руки на 15 см выше локтевого отро­

стка. Видны те же колебания, что и на карте объема. 

Рис. 13.101. Измерения периметра предплечья на 15 см ниже локтевого 

отростка. Видны те же колебания, что и при измерениях объемов и пе­

риметра плеча. 

Рис 13.11А. Двусторонняя радикальная мастэктомия с обструктивной 

лимфедемой правой руки 5-летней давности. В. Лимфограмма той же 

больной. Было наложено три лимфовенозных анастомоза на уровне ме­

диального надмыщелка и три — в средней трети плеча по внутрен­

ней поверхности. С. Заметное уменьшение объема правой руки че­

рез 5 мес после наложения множественных микролимфовенозных ана­

стомозов. 

Рис. 13.12А. Выраженная 

обструктивная лимфедема 

после радикальной мастэк^-

томии и облучения. 

А 

Т а бл и ц а 13.6 

Анализ 21 больного после микролимфатических операций 

После радикальной мастэктомии 

Иссечение тканей подмышечной ямки  (меланома) 

Иссечение тканей в паховой области (меланома) 

В с е г о . . . 

Длительность отека от 1 года до 21 года 

Срок наблюдения от 3 до 15 мес. 

Анастомозы: максимальное количество 

минимальное количество 

среднее количество 

19 

1 

1 

21 

7 

1 

3,8  (3,0 

ше 

вого 

0,8 -

— вы-

локте-

сустава 

- ниже 

локтевого 

сустава) 

Благодаря применению микролимфовенозных анастомозов 

чрезмерный объем конечности был уменьшен у 76% больных 
на 44% (среднее уменьшение объема составляло 590 мл). 

У оставшихся 24% больных уменьшение объема конечности 

было меньше чем на 10%- Лимфоотток достигался быстрее с 

315 

Рис. 13.12В. Прогрессивное уменьшение объема конечности после мик­

ролимфатической операции. В раннем послеоперационном периоде было 

применено бинтование. После прекращения бинтования возникло неко­

торое увеличение объема, но он быстро уменьшился после возобновле­

ния бинтования. 

Рис. 13.12С. Тс же колебания видны при измерениях периметра плеча 

на 15 см выше локтевого отростка. 

. Лимфография Операция Недели 

Госпитализация 

D 

Рис. 13.12D. Измерения периметра предплечья у той же больной. Наблю­

даются те же изменения, включая реакцию на бинтование. 

помощью приподнятого положения и компрессии конечности, 

которые назначали сразу после наложения соустий. У первых 

оперированных больных не проводили вспомогательных кон­

сервативных мероприятий, так как не знали, какова будет 

эффективность лимфовенозных соустий. Затем выяснилось, что 

одних их недостаточно и необходимы вспомогательные меро­

приятия, проводимые в течение неограниченного времени 

(рис. 13.12). Если в конечном итоге объем руки может быть 

уменьшен почти до нормального уровня, то вспомогательные 

мероприятия можно постепенно отменить при условии, что 

лимфатическая и венозная клапанная системы остаются доста­

точно состоятельными. 

Субъективное состояние больных улучшалось, рука стано­

вилась легче, мягче, было проще приспосабливать одежду. По­

сле операции исчезала индурация руки. 

При объективном измерении отмечалось уменьшение пери­

метра конечности от 1 до 7 см почти на всех уровнях. Однако 

длительность наблюдения и практика слишком малы, чтобы 

можно было сделать окончательные объективные выводы. 

Длительность отека колебалась от 6 мес до 21 года, но даже 

при отеках с небольшой продолжительностью времени разруше­

ние лимфатических сосудов было значительным. Создается 

впечатление, что лучшие результаты можно получить при ле­

чении отека сразу после его клинического проявления. Даже 

после острого отека лимфатические сосуды становятся ненор-

317 

мальными. С другой стороны, мы не установили корреляции 
между результатами оперативного лечения и продолжительно­
стью существования отека. Так как пока нет методов для точ­
ной оценки оттока лимфы из конечности, то она может быть 

основана на некоторых пробах с клиренсом радиоактивных пре­

паратов. Лучшими методами оценки остаются субъективный и 
объективный методы измерения конечности. Следует учесть, 

что клапаны в венозной системе, лежащие проксимальнее 

анастомозов, как и клапаны в лимфатических путях, подвер­

женные длительной закупорке, разрушаются или становятся 

несостоятельными. В послеоперационном периоде только один 

раз наблюдали возникновение целлюлита, что было намного 

меньше, чем в предоперационном периоде. 

Микрохирургическая операция проводилась в тех случаях, 

когда рентгенологически выявляли два или больше лимфатиче­

ских сосудов, закупоренных на уровне или выше локтевого 
сустава. Исходный объем воды, вытесняемой рукой, должен 

быть менее 5 л. Если он был бы больше, то лимфатические 
сосуды были закупорены в дистальном отделе предплечья, что 
служило показанием для применения других методов операции. 
Можно дренировать низко закупоренный лимфатический про­

ток в глубокую лимфатическую систему и иссечь поверхност­

ные ткани, расположенные выше от этого уровня. На этом эта­

пе исследования не было выявлено корреляции между оконча­
тельными результатами и количеством наложенных анасто­
мозов. 

ЛИМФОНОДУЛОВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ 

Имеются публикации об уменьшении отека при пер­

вичной и вторичной лимфедеме после анастомозирования пере­

сеченного лимфатического узла с крупной веной. Увеличиваю­

щийся отек после лимфографии заставил Clodius (1975) отка­

заться от этого исследования при первичной лимфедеме и соче­

тать консервативные мероприятия с созданием возможно боль­

шего количества шунтов в паховой или подмышечной области 

между лимфатическими узлами и веной, используя увеличи­

тельную оптику. Разрез проводили со стороны приводящего 

лимфатического сосуда, удаляли содержимое лимфатического 

узла, оставляя только капсулу и отводящий лимфатический 
проток. Капсулу подшивали по тину бок в бок к продольному 

разрезу в прилежащей крупной вене, освобождая ее от крови 

с помощью двух мягких зажимов. Для этого соустья более 

подходит непрерывный шов нейлоновой нитью 6—0. Отдален­
ные результаты приведенной операции еще нуждаются в 

уточнении. Заслуживает внимания возможность анастомози­

рования подколенных лимфатических узлов с прилежащими 
венами. 

318 

ПЛЕЧЕВОЙ НЕВРИТ 

Одним из тягостных проявлений постмастэктомического 

синдрома является плечевой неврит, который бывает обуслов­

лен пери- и иптраневральным рубцеванием после облучения 

плечевого сплетения (Stoll, Andrews, 1966). Эти авторы обсле­

довали 117 женщин после радикальной мастэктомии и облуче­

ния. Больные были разделены на две группы. В первой группе, 

которая получила 5775 рад, случаи плечевого неврита наблю­

дались у 15% больных (у 13 из 84 больных). Во второй груп­

пе, состоящей из 33 больных, получивших 6300 рад, у 24 раз­
вился плечевой неврит (73%). Развитие симптомов наблюда­
лось в сроки от 3 до! 30 мес после облучения. Две больные 

были исследованы после смерти, одна из них после высокой 

дозы облучения через 27 мес, имевшая тяжелые неврологиче­
ские расстройства. Макроскопически отмечался выраженный 
рубцовый процесс вокруг нервного сплетения и внутри его с 
различной степенью интраневрального фиброза и демиелини-

зации. Дистальнее от рубцов наблюдались интенсивная демие-
линизация и атрофия. Вторая аутопсия была после низкой до­
зы облучения, через 12 мес. Макроскопически и в этом случае 
отмечался выраженный фиброз в подмышечной области, но 
микроскопическая картина соответствовала норме. 

Прогрессивное развитие плечевого неврита приводит к воз­

никновению паралича, а у некоторых больных оно сочетается 

с сильными болями, захватывающими всю руку, включая кисть. 

Начальная слабость обнаруживается по утрате способности к 
письму. Постепенно нарастает ограничение функции кисти, 
уменьшаются движения в лучезапястном и локтевом суставах 

и в конце концов рука утрачивает функцию. Такое состояние 

может сочетаться с лимфедемой, вызванной нарушением про­

ходимости путей оттока лимфы. Порядок лечения этого синд­

рома зависит от доминирующих симптомов. Если боль бывает 

сильной, то рекомендуется операция на плечевом нервном 
сплетении. Однако если большее беспокойство причиняет отек, 
показана микрохирургическая операция при условии, что на 

лимфограмме выявлены закупоренные лимфатические сосуды 

на уровне или выше локтевого сустава. В противном случае 
рекомендуется операция иссечения кожи с подкожной клетчат­

кой на конечности. 

Регистрируется пульсация в области лучезапястного суста­

ва и физиотерапевтом составляется полная карта мышечной 
функции. Перед операцией производят рентгенографию шейно­
го отдела позвоночника, а также неврологическое обследование, 
чтобы исключить поражение шейных корешков, позвонков или 
межпозвоночных дисков, проявляющихся симптоматикой со 

стороны верхней конечности. 

319 

Рис. 13.13А. Невролиз плечевого сплетения у больной с плечевым нев­

ритом, развившимся через несколько лет после облучения. Отмечается 

отклонение от нормального курса подмышечной артерии. 
Рис. 13.13В. Та же больная через 6 мес после пересадки микрососуди­

стого свободного пахового лоскута на область плечевого сплетения, кро-

воснабжаемого ветвью верхней щитовидной артерии и общей лицевой 

веной. После операции полностью исчезли сильные боли в плече. 

Техника операции 

Кожа шейной и подмышечной областей часто бывает 

измененной после облучения. Производили S-образный разрез, 

проходящий от шеи через ключицу до верхнего отдела плеча. 

Слегка отделяли кожу и тщательно иссекали остатки рубцово 
измененных грудных мышц, начиная снизу. Эти рубцы вызыва­
ют подмышечный «туннельный» синдром со сдавлением плече­

вого сплетения. Затем предпринимали невролиз сплетения, 

подходя к нему с латеральной стороны от подмышечной арте­

рии, положение которой может быть изменено (рис. 13.13). 

Подмышечную вену не выделяли. Нервное сплетение освобож­

дали спереди от наружных рубцов. Внутренний невролиз мо­

жет повести к нарушению кровоснабжения нервов и к потере 

движений в руке, поэтому его следует избегать. Сразу после 
освобождения нервного сплетения его следует окружить нор­
мально кровоснабжаемыми тканями. Clodius (1974) сообщил о 

пересадке большого сальника для укрытия нервного сплетения, 

причем для реваскуляризации сальника желудочно-сальнико-

S20 

вые сосуды были анастомозированы конец в конец с плечевыми 

сосудами в дистальном отделе. У его 4 больных улучшились 

движения в руке и почти полностью исчезли боли. Облученная 
кожа заживает медленно. Автор и его коллеги удаляли облу­

ченную кожу и использовали микрососудистый свободный лос­
кут из паховой области для непосредственного укрытия нерв­
ного сплетения после пересечения грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы. Лоскут реваскуляризировали через сосуды шеи, 
такие, как верхние щитовидные сосуды, располагающиеся вне 

облученной области. Этот метод не только обеспечивает пита­

ние нервного сплетения, но восполняет недостаток кожи и 

облегчает заживление (рис. 12.14). Ликвидация болей после 
операции получена у трех больных. На данном этапе не отме­
чено улучшения двигательной функции. Этот метод лечения 
требует дальнейшей оценки, но возможно, что с его помощью 
можно приостановить прогрессирование двигательной слабо­
сти, и если это удастся, то пересадкой сухожилий можно будет 
увеличить силу кисти. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Микрохирургические операции нашли определенное 

место при лечении вторичной лимфедемы, вызванной обструк­

цией лимфатических путей. При таких паразитарных заболе­
ваниях, как филяриоз, закупоренные лимфатические сосуды 
могут быть анастомозированы с венами вблизи от паховой 

области. Эти операции могут использоваться на верхних и ниж­

них конечностях, а также при локализованной лимфедеме после 
травмы. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

Baxter, Thelma J., Henderson P. N., O'Brien McC, Bennett R. C. The histo-

pathology of small vessels following microvascular repair. British Jour­

nal of Surgery, 1972, 59, 617—622.. 

Barn J. I., Rivero O. R., Pentecost B. L., Calnan J. S. Lymphographic ap­

pearances following lymphatic obstruction in the dog. British Journal 

of Surgery, 1966, 53, 634—638. 

Calderon G., Roberts В., Johnson L. L. Experimental approach to the surgi­

cal creation of lymphatic-venous communications. Surgery, 1967, 61, 

122-128. 

Calnan J. S., Pentecost B. I. Lymphoedema. In Modern Trends in Surgery, 

ed. Irvine W. T. Vol. II. London: Butterworth, 1966. 

Calnan J. S., Reis N. D., Rivero 0. R., Copenhagen H. J., Mercurius Taylor L. 

Natural history of lymph node to vein anastomoses. British Journal 

of Plastic Surgery, 1967, 20, 134—145. 

Clark E. R., Clark E. L. Observations on the new growth of lymphatic ves­

sels as seen in transparent chambers introduced into the rabbit's ear. 

American Journal of Anatomy, 1932, 51, 49—87. 

Clodius L. Symposium on Microsurgery, New York, 1974. 

Clodius L. Personal communication, 1975. 

21 Заказ № 1007 

321 

Clodius L., Wirth W. A new experimental model for chronic lymphoedema 

of the extremities (with clinical considerations). Chirurgia Plastica 

(Berl) 2, 115, ff, 1974. 

Cockett A. T. K., Goodwin W. E. Chyluria: Attempted surgical treatment 

by lymphaticvenous anastomosis.. Journal of Urology, 1962, 88, 566— 

568. 

Danese C, Georgalas-Bertakis M., Morales L. A model of chronic post-sur­

gical 'lymphoedema in dogs limbs. Surgery, 1968, 64, 814—820. 

Degni M. Personal communication, 1975. 

.Dobson J. In John Hunter, 1969, pp. 311. Edinburgh & London: E & S 

Livingstone. 

Drinker С, K. The Lymphatic System... Stanford University, California; 

Stanford University Press, 1942. 

Edwards J. M., Kinmonth J. B. Lymphovenous shunts in man. British Jour­

nal of Surgery, 1969, 56, 699. 

Firica A., Ray A., Murat J. Les anastomoses lymphoveineuses etude expe-

rimentale. Lyon Chirurgical, 1969, 65, 384—389.. 

Gilbert A., O'Brien B. McC, Vorrath J. W., Sykes P. J., Baxter, Thelma J. 

Lymphaticovenous anastomosis by microvascular technique. British 

Journal of Plastic Surgery. In Press, 1976. 

Handley W. S. Lymphangioplasty. Lancet, i, 1908, 783—785. 

Kinmonth J. B. The Lymphatics: Diseases, Lymphography and Surgery. 

Baltimore: Williams & Wilkins, 1972. 

Laine J. B.., Howard J. M. Experimental lymphaticovenous anastomosis 

Surgical Forum, 1963, 14, 111—112. 

Mistilis S. P., Skyring A. P. Intestinal lymphangiectasia. Therapeutic ef­

fect of lymphovenous anastomosis. American Journal of Medicine, 1966, 

40, 634—641. 

Neyazaki Т., Kupic E. A., Marshall W. H., Abram H. L. Collateral lympha-

tico-venous communications after experimental obstruction of the tho­

racic duct. Radiology, 1965, 85, 423—432. 

Nielubowicz J., Olszewski W. Surgical lymphaticovenous shunts in patients 

with secondary lymphoedema British Journal of Surgery, 1968, 55, 

440-442. 

Ohara I., Taneichi N. Lymphaticovenous anastomosis in a case with prima­

ry lymphoedema tarda. Angiology, 1973, 24, 668—674. 

Pentecost B. L., Burn J. I., Davies A. J., Calnan J. S. A quantitative study 

of lymphovenous communications in the dog. British Journal of Sur­

gery, 1966, 53, 630—634. 

Politowski M., Bartkowski S., Dynowski J. Treatment of lymphoedema of 

the limbs by lymphatic-venous fistula. Surgery, 1969, 66, 639—643. 

Rivero O. R„ Calnan J. S., Reis N. D., Mercurius Taylor L. Experimental 

peripheral lymphovenous communications. British Journal of Plastic 

Surgery, 1967, 20, 124—133. 

Rouviere H., Valette G. Physiologie du Systeme Lymphatique. Paris: Mas-

son, 1973. 

Rusznyak I., Foldi M., Szabo G. Lymphatics and Lymph Circulation. London: 

Pergamon Press, 1967. 

Sedlacek J. Lymphovenous shunt as supplementary treatment of elephantia­

sis of lower Limbs. Acta Chirurgia Plastica, 1969, 11, 157—162. 

Stoll B. A., Andrew J. T. Radiation-induced peripheral neuropathy. British 

Medical Journal, 1966, i, 834—837. 

Stone E. ]., Hugo N. E. Lymphoedema. Surgery, Gynaecology and Obstet­

rics, 1972, 135, 625-631. 

Threefoot S. A., Kossover M. F. Lymphaticovenous communication in man. 

Archives of Internal Medicine, 1966, 117, 213—223. 

Yamada Y. Studies on lymphatic venous anastomosis in lymphoedema Na-

goya Journal of Medical Science, 1969, 32, 1—21. 

14. МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ 

ПЕРЕСАДКА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА 

КОСТИ 

Микрососудистый свободный костный трансплантат за­

бирается полностью со своего места и одномоментно пересажи­

вается на отдаленное место с обеспечением жизнеспособности 
за счет формирования микрососудистых анастомозов. Свобод­
ный костный трансплантат, в отличие от микрососудистого 

трансплантата, не имеет достаточного кровоснабжения и вслед­

ствие неадекватной реваскуляризации множество костных 

клеток погибает, приводя к значительному рассасыванию 

трансплантата. Выживают немногие поверхностные клетки, 

получающие питание из окружающих тканей и этим поддер­
живающие свою остеогенную способность. 

В экспериментальных условиях были успешно пересажены 

трансплантаты из ребер и болынеберцовой кости с наложением 
микрососудистых анастомозов. В клинической практике для 

реконструкции с успехом применялись ребра и малоберцовая 

кость во многих случаях, а недавно был пересажен трансплан­

тат из гребня подвздошной кости в сочетании с микрососуди­

стым свободным паховым лоскутом (O'Brien et al., 1976) и зад­
ний сегмент ребра с покрывающей его кожей (Buncke, 1975). 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Микрососудистый свободный трансплантат из ребра 

Микрососудистый реберный трансплантат был исполь­

зован для замещения дефекта нижней челюсти у собак (McCul-

lough, Fredrickson, 1973; Ostrup, Fredrickson, 1974). Брали 

задний сегмент IX ребра вместе с межреберной мышцей и плев­

рой. У 10 собак задние межреберные сосуды были анастомози-

рованы с сосудами языка, при этом у 8 был получен хороший 

результат. Из 6 контрольных животных, которым производи­

лась пересадка без микрососудистых анастомозов, только у 
одного реберный трансплантат остался жизнеспособным. Эти 
результаты оценивались не только на основании общеклиниче­
ских и патологоанатомических данных, но также на основании 

рентгенологических, гистологических и радиоизотопных иссле-

21* 

323 

Рис. 14.1А. Изолированный сегмент болынеберцовой кости собаки на 

питающих сосудах. 

дований. Эти реберные трансплантаты перфузировали, хотя 

перфузия считается необязательной при пересадках других 

тканей. 

МсКее (1975) в конце 60-х годов выполнил большую экспе­

риментальную работу по пересадке микрососудистых костных 

трансплантатов, но она до сих пор не опубликована. 

Была показана возможность замещения лучевой кости у 

собаки с помощью микрососудистого реберного трансплантата 

(Hayhurst, 1974). Ребро было смоделировано наподобие нор­

мальной лучевой кости. Проходимость микрососудистых ана­

стомозов подтверждалась ангиографически. 

Микрососудистый свободный трансплантат 

из болынеберцовой кости 

У собак производили ортотопическую пересадку боль­

ших сегментов болынеберцовой кости с наложением микросо­

судистых анастомозов, используя передние большеберцовые 

сосуды (Haw et al., 1976). 

Малоберцовая кость собак не подходит в качестве донор­

ской, так как она имеет непостоянную систему кровоснабжения. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и (рис. 14.1) 

У собак средней массы проводили обезболивание внут­

ривенным введением нембутала. Брили кожу в области таза и 

конечностей и обрабатывали йодом. На всех этапах соблюдали 

324 

Рис. 14.1В. Тот же сегмент большеберцовой кости, полностью мобили­

зованный на сосудистой ножке. Ножка затем была пересечена. 

Рис. 14.1С. Костный трансплантат пересажен ортотопически и укреплен 

с помощью металлической пластинки. Отчетливо видно отверстие в 

костном трансплантате, расположенное справа от места остеотомии. 

строгую хирургическую асептику. Делали разрез, проходящий 

от головки малоберцовой кости по наружному краю большебер­

цовой кости вниз до того места, где болынеберцовую кость 

пересекает большая подкожная вена. Краниальную болынебер­

цовую мышцу (передняя большеберцовая у людей) отсекали 

вверху от ее прикрепления к кости, а последующее выделение 

облегчали посредством пересечения сухожилия длинного раз-

325