Магнитно-резонансная холангиография - часть 11

8.3. Постхолецистэктомический синдром 

Постхолецистэктомичекий синдром (ПХЭС) представляет 

собой собирательное понятие, объединяющее различные па­
тологические состояния и связанные с ними клинические 

проявления, отмечаемые у пациентов с холецистэктомией в 

анамнезе. К сожалению, более чем у 40% больных после стан­

дартной холецистэктомии по поводу камней желчного пузыря 

сохраняются клинические симптомы в виде болевого синдро­
ма и билиарной диспепсии. Только в 1,5% случаев органиче­
ские нарушения, вызывающие жалобы больных, являются 
следствием операций на желчных протоках [Лейшнер У., 
2001]. 

К причинам ПХЭС, не связанным с желчными путями, ко­

торые не были своевременно распознаны до операции, отно­
сят функциональные нарушения кишечника, хронический ко­
лит и синдром раздраженного кишечника, хронический гаст-
родуоденит и язвенную болезнь, гастроэзофагеальную реф-

люксную болезнь и дивертикулы двенадцатиперстной кишки. 

Если операции выполняют пациентам с классической клини­
ческой картиной желчной колики без сопутствующей патоло­
гии, то ПХЭС развивается только у 5% пациентов. В случаях, 
когда показаниями к операции служат не только желчные ко­

лики, но и другие неспецифические боли, проявления ПХЭС 

возникают в 4 раза чаще. 

Причинами ПХЭС, связанными с ранее выполненными 

оперативными вмешательствами, считают оставленные (рези-

дуальные) камни в желчных путях, длинную культю пузырно­

го протока, стеноз терминального отдела ОЖП, ятрогенные 
повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков. 

Как показывает анализ отечественной и зарубежной лите­

ратуры, основанием для постановки диагноза «ПХЭС» являет­
ся перенесенная холецистэктомия в сочетании с рецидиви­
рующими коликообразными болями преимущественно в пра­

вом верхнем квадранте живота, непереносимостью жирной 
пищи, поносами и вздутием живота. При этом диагноз ис­
пользуется как предварительный и должен конкретизировать­
ся в ходе дифференциально-диагностического поиска. 

При объективном обследовании определяется болезнен­

ность в правом подреберье, обусловленная чаще всего мотор­
ными нарушениями и дисфункцией сфинктера Одди. Измене­
ние клинических анализов может не определяться, в биохи­
мических анализах крови отмечаются повышение активности 
щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, АЛТ 
и ACT. 

163 

Рис. 101. Изменение ОЖП после холецистэктомии. 

а — в начальной стадии отмечается незначительное расширение средней части протока 

(указано стрелкой); б — затем отмечается равномерное расширение гепатикохоледоха 

на всем протяжении (стрелки). 

Дифференциальная диагностика ПХЭС основана на де­

тальном анализе состояния желчевыводящих путей по данным 
лучевого исследования. При наличии желчного пузыря общий 
желчный проток вмещает до 1,5 мл желчи, через 10 дней по­

сле холецистэктомии его объем увеличивается в 2 раза, а через 
год составляет до 15 мл, что по данным лучевых исследований 
сопровождается расширением ОЖП (рис. 101, а, б). Наиболее 

доступным методом изучения билиарного тракта после удале­

ния желчного пузыря остается УЗИ, при котором диаметр 

ОЖП составляет 8—10 мм. Общая точность УЗИ в выявлении 

расширений гепатикохоледоха после холецистэктомии варьи­
рует от 75 до 95%. 

164 

Рис. 102. Состояние после хо-

лецистэктомии. Визуализирует­
ся расширение ОЖП, обычная 

культя пузырного протока 
(указана стрелкой) и нерасши­
ренные внутрипеченочные 

желчные протоки. 3D МРХГ, 

М IP-реконструкция. 

Использование прямого контрастирования желчевыводя­

щих путей и КТ целесообразно только для исключения орга­
нических причин расширения внепеченочных желчных прото­
ков — стриктур и опухолей, холедохолитиаза. На современном 
этапе для верификации ПХЭС используется магнитно-резо­
нансная томография. Использование традиционной МРТ 
обеспечивает визуализацию ложа удаленного желчного пузы­
ря, позволяет выявить затеки желчи. Однако для оценки про­
токов наиболее информативной считается МРХГ. Ее приме­
нение позволяет оценить диаметры желчных путей, изучить 
состояние культи пузырного протока, исключить дефекты на­
полнения билиарного тракта и стриктуры. 

Диаметры всех желчных протоков после холецистэктомии 

достоверно больше (р < 0,001) и превышают соответствующие 
значения у здоровых людей в среднем в 2 раза. Вероятно, это 

обусловлено отсутствием желчного пузыря и постоянным пас­
сажем желчи по протокам, а также дисфункцией сфинктерно-
го аппарата после холецистэктомии. При этом следует отме­
тить, что по данным МРХГ расширение протоков равномер­
ное по всей длине билиарного тракта и даже в средней части 
общего желчного протока не превышает 0,8—1,0 см (рис. 102). 

165 

Рис. 103. Состояние после холецистэкто­
мии. Определяется тенденция к расшире­
нию ОЖП, визуализируется обычная куль­

тя пузырного протока (указана стрелками). 

а — 3D МРХГ, прицельная МIP-реконструкция; 

б — HASTE МРХГ, тонкий срез. 

По данным МРХГ установлено, что длина культи пузырно­

го протока находится в пределах 1,2 ± 0,09 см (рис. 103, а, б). 
При этом отмечены случаи, когда она была длинной, более 
3,5—5 см, и широкой (14% пациентов) (рис. 104, а—г), что 
считается предпосылкой к рецидивирующему камнеобразова-
нию и наличию развернутой клинической картины ПХЭС. 

166 

Рис. 104. Состояние после холецистэкто­

мии. 

а, б —длинная культя пузырного протока (ука­

зана стрелками, а  — М Р Х Г по методике тол­

стого блока; б — HASTE МРХГ, тонкий срез). 

Таким образом, наиболее характерными признаками ПХЭС 

по данным МРХГ являются: 

— отсутствие сигнала от желчного пузыря 
— визуализация культи пузырного протока; 

167 

Рис. 104.  П р о д о л ж е н и е . 

в, г — широкая культя пузырного протока (ука­
з а н а  с т р е л к а м и , в — МРХГ по методике тол­

стого блока; г — HASTE МРХГ, тонкий срез). 

— равномерное, практически двукратное, расширение би­

лиарного тракта; 

— отсутствие других органических изменений желчевыво­

дящих путей. 

Общая точность МРХГ в оценке состояния желчевыводя­

щих путей после холецистэктомии составляет 93—100%. 

168 

Т Р У Д Н О С Т И И  О Ш И Б К И 
М А Г Н И Т Н О - Р Е З О Н А Н С Н О Й 
Х О Л А Н Г И О Г Р А Ф И И  П Р И  И З У Ч Е Н И И 
Б И Л И А Р Н О Й  С И С Т Е М Ы 

Возросший интерес исследователей к МРХГ привел к по­

явлению ряда публикаций, посвященных анализу трудностей 

и ошибок метода в диагностике заболеваний желчных путей 

[David V. et al., 1998; Fulcher A. S. et al., 1999; Irie H. et al., 

2001]. Основными целями выполненных исследований были 
поиск путей снижения частоты диагностических ошибок и 

разработка оптимальных методических приемов для повыше­

ния точности МРХГ. 

Представляется целесообразным разделение всех диагно­

стических трудностей, связанных с ограничениями им­
пульсных последовательностей, неполной визуализацией 
билиарного тракта, недостаточным разрешением, а также 
потоковыми и двигательными артефактами, на три большие 
группы, обусловленные сложностями анализа реконструи­
рованных изображений, вне- и внутрипротоковыми факто­
рами. 

9.1. Трудности, связанные с анализом реконструированных 

изображений 

Невидимые камни или полиповидные образования желчевы­

водящих путей. В связи с программными особенностями  M I P -
реконструкции, выполняемой после получения тонких срезов, 
дефекты наполнения (камни или полиповидные образования) 
на 3D МР-холангиограммах могут не визуализироваться за 
счет высокоинтенсивного сигнала от окружающей их желчи. 
Такая особенность МРХГ может определяться как при нали­
чии мелких дефектов наполнения, что бывает чаще, так и при 
наличии крупных камней. 

МРХГ по методике толстого блока позволяет получать изо­

бражения билиарного тракта в одной плоскости, при этом 
уменьшение толщины блока с 80 до 20—30 мм приводит к бо­

лее четкой визуализации мелких дефектов наполнения (кам­

ней и полипов). Анализ и интерпретация тонких срезов, полу­
ченных в корональной проекции и вдоль длинной оси желч­
ного пузыря, уменьшение толщины блока в процессе при-

1 1 — 3 7 6 1 

169 

Рис. 105. Больной Ц., 48 лет. 

Диагноз:  Ж К Б , хронический 

калькулезный холецистит. На 
3D МРХГ, МIP-реконструкции 
(а) камни желчного пузыря не 
определяются из-за сигнала 
высокой интенсивности от 

желчи. При анализе тонкого 
среза HASTE МРХГ (б) выяв­
лены два камня желчного пу­
зыря (указаны стрелками). 

цельной МIP-реконструкции могут помочь избежать непра­
вильных заключений (рис. 105, а, б). 

Дыхательные и двигательные артефакты. МРХГ по методи­

ке тонких срезов требует задержки дыхания примерно в тече­
ние 16—18 с. При неполной задержке дыхания, обусловлен­
ной тяжелым состоянием пациента, возможно отсутствие изо­
бражения желчного протока, что при выполнении МIP-ре­
конструкции приведет к получению картины разорванных или 
удвоенных желчных протоков (рис. 106, а—в, 107, а, б). 

170 

Рис. 106. Двигательные и дыха­
тельные артефакты. 

а — определяется нечеткость размы­
тость изображения желчных прото­
ков за счет двигательных артефак­
тов, HASTE МРХГ, тонкий срез; б, 
в —отмечается удвоение желчных 

протоков и наличие псевдодефектов 
наполнения  ( у к а з а н ы  с т р е л к а м и ) 
за счет суммации дыхательных ар­

тефактов при построении реконст­

руированных изображений, 3D 

МРХГ, прицельные MlP-реконст-

рукции. 

11

 : 

Избежать ошибок, 

связанных с двигатель­
ными и дыхательными 
артефактами, можно при 
уменьшении количества 
срезов и соответственно 
времени исследования. 

Необходимо сопостав­

лять результаты МРХГ 

по методикам тонких 
срезов и толстого блока, 

так как последняя за 
счет короткого времени 

исследования (2—4 с) 
позволяет качественно 
визуализировать желч­
ные протоки на всем 

протяжении даже у ослабленных пациентов. Другим средст­
вом решения проблемы может быть внимательный анализ 
изображений, полученных в корональной и аксиальной про­
екциях. 

Переоценка степени сужения протоков. Принято считать, 

что степень сужения протоков по данным МРХГ имеет тен­
денцию к переоценке при сравнении с результатами ЭРХПГ. 

Вероятно, это обусловлено особенностями М1Р-реконструк-

ции и более низким пространственным разрешением МРХГ 
при сопоставлении с ЭРХПГ [Reinhold С, Bret Р. М., 1996]. В 

то же время МРХГ по методике тонких срезов имеет макси­
мальное разрешение 1 мм, что является достаточным для диф-

Рис. 107. Дыхательный артефакт. При воз­
никновении дыхательных артефактов (а) 
методику HASTE МРХГ следует повторять 
с меньшим числом срезов, что повышает 
качество полученных изображений (б). 

172 

ференциальной диагно­
стики очень незначи­
тельных дефектов напол­

нения протоков и стрик­

тур [Irie Н. et al., 1998]. 

Разница в диаметрах 

протоков по данным 

этих методик заключает­
ся в том, что МРХГ по­
зволяет оценить билиар-

ное дерево в условиях 

физиологического по­
коя, в то время как 
ЭРХПГ визуализирует 

протоки в условиях дав­

ления, создаваемого кон­
трастным препаратом. 

Ошибочное суждение о 
стенозе желчного прото-

Рис. 108. Больная К., 58 лет. Диагноз: 

Ж К Б , хронический калькулезный холеци­
стит. На 3D МРХГ, М1Р-реконструкции 
(а) камни желчного пузыря не выявлены 
из-за сигнала высокой интенсивности от 
желчи, б) При построении прицельной 3D 

МIP-реконструкции и уменьшении толщи­

ны блока камни визуалированы (короткие 
стрелки), при этом возник артефакт усече­
ния ОЖП (указан длинной стрелкой). 

ка может быть обуслов­

лено также уменьшением блока при неправильном построе­

нии прицельных МIP-реконструкций, что приводит к отсутст­
вию сигнала на результирующих изображениях от участка 
протока (рис. 108, а, б). 

Основным средством точной оценки степени сужения 

желчного протока служит комплексная оценка нативных по­

липозиционных Т,- и Т

2

-ВИ, МР-холангиограмм, полученных 

по методикам толстого блока и тонких срезов в совокупности 
с 3D МIP-реконструкциями. 

173 

9.2. Внепротоковые факторы, приводящие к затруднению 

трактовки результатов МРХГ 

Металлические инородные материалы. Металлические ино­

родные материалы (не ферромагнетики), такие, как хирурги­
ческие клипсы и внутрисосудистые металлические стенты (в 
частности, из титана и тантала), не являются противопоказа­
нием к проведению МРТ. В то же время они индуцируют по­
терю сигнала от окружающих тканей и структур [Soto J. A. et 
al., 1995]. При расположении такого рода предметов в непо­
средственной близости от билиарного дерева артефакты, обу­

словленные потерей сиг­
нала, могут перекрывать 
проксимальный сегмент 
билиарного дерева и, та­
ким образом, давать кар­

тину патологии билиар­
ного тракта при выпол­
нении МРХГ (рис. 109, 
а, б). 

Тщательный анализ 

корональных и аксиаль­
ных Т,-ВИ может пока­

зать, что очаги потери 
сигнала расположены 
эксцентрично и находят­
ся вне просвета желчно­
го протока. Результаты 
традиционного рентгено­

логического исследова­

ния или данные КТ мо­
гут легко подтвердить 
наличие и расположе­
ние хирургических 
клипс. Для уменьшения 
потерь интенсивности 
сигнала, возникающих 
из-за наличия инород­
ных металлических мате­
риалов, при выполне­
нии МРХГ не следует 
использовать частотно-

селективное жироподав-

ление, в частности спек­
тральную инверсию-вос-

Рис. 109. Артефакты от металлических час­

тиц (клипс) в области ложа удаленного 
желчного пузыря, приводящие к отсутст­
вию визуализации элементов билиарного 
тракта (указаны стрелками). 

a —HASTE МРХГ, тонкий срез; б — МРХГ по 

методике толстого блока. 

174 

Рис. 110. Артефакт перекрытия ретродуоде-
нальной части ОЖП сигналом от жидкости 
и газа в двенадцатиперстной кишке (указан 
стрелкой), 3D МРХГ, М1Р-реконструкция. 

становление. Также осо­
бое внимание следует 

уделить не столько ана­
лизу МР-холангио-

грамм, полученных по 
методике толстого блока 
и реконструированных 
изображений, сколько 
изучению тонких срезов. 

Газ в полости желудка 

и двенадцатиперстной 
кишке. Наличие свобод­
ного газа в желудочно-
кишечном тракте создает 

большую потерю сигнала 
на границе с окружаю­
щими мягкими тканя­
ми. В случае, когда арте­
факт в виде отсутствующего сигнала закрывает участок внепе­
ченочных желчных протоков, возможна ложноположительная 
диагностика билиарной обструкции [Reinhold С, Bret Р. М., 

1996]. Средняя и нижняя трети общего желчного протока яв­

ляются наиболее частыми участками, где газ в полости желуд­

ка, луковицы двенадцатиперстной кишки и парапапиллярного 

дивертикула может создать ложную картину обструкции. 

Анализ томограмм, полученных в корональной и аксиаль­

ной плоскостях, позволяет установить эксцентричность очагов 
потери сигнала и отличить псевдообструкцию от истинного 
стеноза. Применение КТ в сочетании с пероральным контра­
стированием двенадцатиперстной кишки является полезным 
для проведения дифференциальной диагностики и подтвер­
ждения наличия дуоденального дивертикула и газа в нем. 

Эффективными приемами исключения артефактов от сво­

бодного газа в полости желудочно-кишечного тракта являют­
ся исследование в положении на животе, после приема жид­
кости, а также после назначения пеногасителей — препаратов 
симетикона. 

Сочетание значительного количества свободной жидкости 

и газа в луковице двенадцатиперстной кишки может создавать 
картину камней в желчном пузыре и затруднять оценку 

МР-холангиограмм (рис. ПО). Решению диагностических 

проблем такого плана способствует использование МРХГ по 
методике тонких срезов в сагиттальной плоскости, а также 
применение современных негативных пероральных контраст­
ных агентов, нивелирующих сигнал от свободной жидкости в 

175 

желудке, двенадцатипер­
стной кишке и кишечни­

ке [Coppens Е. et al., 
2005]. 

Сдавление пульсирую­

щими сосудистыми обра­
зованиями. При выпол­
нении МРХГ наличие 
пульсирующих сосудов 
может давать картину 

псевдообструкции внепе-

ченочного желчного 

протока, что в большин­

стве случаев является 
физиологическим со­
стоянием [Watanabe Y. et 
al., 1999]. 

Анатомически гастро-

дуоденальыая и печеноч­

ные артерии располага­
ются непосредственно 
около внепеченочных 
желчных протоков. Наи­
более часто участки 
псевдообструкции, обу­
словленной близостью 
артерий, встречаются в 
области ОПП и на сере­

дине ОЖП. Сосуды, ко­
торые выступают в каче­

стве причинного факто­
ра, включают в себя пра­
вую печеночную, собст­

венно печеночную, гастродуоденальную и пузырную артерии. 
Правая печеночная артерия сдавливает ОПП или левый пече­

ночный проток сзади, в то время как гастродуоденальная ар­
терия создает компрессию в области середины ОЖП с перед-
ненаружной стороны (рис. 111, а, б). 

Степень такой ложной обструкции желчного протока мо­

жет зависеть от диаметра артерии. При разрешении возник­

ших затруднений используются различные методы, включая 
КТ или контрастную 3D MP-ангиографию, что при сопостав­

лении с данными МРХГ позволяет выявить причину сосуди­

стой компрессии. Необходимо отметить, что при анализе ре­
зультатов ЭРХПГ, как правило, признаки компрессии артери-

Рис. III. Артефакт отсутствия сигнала от 

ОПП (указан стрелками) за счет его сдав-

ления пульсирующим сосудом (a. hepatica 

propria). 

а  — М Р Х Г по методике толстого блока, б — 

HASTE МРХГ, тонкий срез. 

176 

Рис. 112. Артефакт отсутствия 

сигнала от ОПП (указан стрел­

ками) (а  — 3 D МРХГ, прицель­
ная МIP-реконструкция) за 
счет его сдавления пульсирую­
щим сосудом (a. hepatica pro­
pria), который визуализируется 
на Т

2

-ВИ в корональной плос­

кости (б). 

ей не определяются из-за 

давления в протоке, соз­
даваемого при этой ин-

вазивной манипуляции 

[Irie Н. et al., 1998]. 

Наиболее удобным и 

менее трудоемким пред­
ставляется тщательный 
анализ нативных коро-
нальных Т,- и Т

2

-ВИ, 

полученных без исполь­

зования жироподавле-
ния, которые могут спо­
собствовать визуализа­
ции взаимоотношений 
желчных протоков и со­
судистых структур (рис. 

112, а, б). 

9.3. Внутрипротоковые причины трудностей и ошибок 

в анализе данных МРХПГ 

Пневмобилия, гемобилия и инородные включения. Вещест­

ва, которые снижают интенсивность сигнала от желчи (в част­
ности, газ), могут симулировать желчные камни и приводить 
к отсутствию визуализации желчного пузыря или внепеченоч­
ных желчных протоков [Miyazaki Т. et al., 1996; Barish М. А., 
Soto J. А., 1997]. 

Пузырьки воздуха, находящиеся в билиарном дереве (пнев­

мобилия, или аэробилия), точно идентифицируются на акси­

альных Т

2

-ВИ, на которых они располагаются поверхностно 

по отношению к желчи, вызывая образование уровней воз­

дух — жидкость. Гемобилия и инородные включения (парази­
ты) вызывают дефекты наполнения, которые трудно диффе­

ренцировать с истинными камнями желчного пузыря как при 

177 

Т а б л и ц а 7. Наиболее частые ошибки и сложности МРХГ, их при­

чины и варианты преодоления 

Причина 

Пропущенная пато­

логия/неверная 

трактовка 

Варианты решения проблемы 

М1Р-реконструкция 

Высокоинтен­

сивный сигнал 

от окружаю­

щей желчи 

Неверная ори­

ентация срезов 

Ошибочное по­

строение при­

цельной MIP-

реконструкции 

Постпроцессор­

ная обработка 

изображений с 

двигательными 

артефактами 

Артефакты от 

металла 

Газ в желудоч­

но-кишечном 

тракте 

Компрессия 

пульсирующим 

сосудом (арте­

рией) 

Газ (пневмоби-

лия) 

Гемобилия и 

инородные 
включения 

Йодированные 

контрастные 

вещества 

Не визуализи­

рующийся ка­

мень желчевыво­

дящих путей или 

полип желчного 

пузыря 

Ложная дилата-

ция протока 

Отсутствие сиг­

нала от протока 

Удвоение протока 

Оценить тонкие срезы, умень­

шить толщину блока при при­

цельной М1Р-реконструкции, 

при необходимости повторить 

протокол в косой корональной 

и косой аксиальной проекциях 

Уменьшить количество срезов, 

оценить тонкие срезы, увели­

чить толщину блока в процессе 

прицельной М1Р-реконструк-

ции, выполнить МРХГ по мето­

дике толстого блока 

Внепротоковые причины 

Псевдообструк­

ция 

Псевдообструк­

ция 

Псевдообструк­

ция 

Выполнить МРХГ по методике 

толстого блока без жироподав-

ления, оценить тонкие срезы 

МРХГ, Т,- и Т

2

-ВИ в аксиаль­

ной и корональной плоскостях 

Выполнить МРХГ по методике 

толстого блока и тонких срезов, 

сравнить результаты с Т,- и 

Т

2

-ВИ, повторить МРХГ после 

приема жидкости, в том числе в 

положении пациента на животе 

Оценить полипозиционные 

тонкие срезы МРХГ, Т,- и 

Т

2

-ВИ 

Внутрипротоковые причины 

Камень желчно­

го пузыря, желч­

ного протока, 

опухоль 
Камень желчно­

го пузыря или 

протока, опухоль 

Отсутствие сиг­

нала от желчного 

пузыря или желч­

ного протока 

Оценить тонкие срезы, умень­

шить толщину блока при при­

цельной М1Р-реконструкции, 

выполнить анализ полипозици­

онных Т,- и Т

2

-ВИ, повторить 

исследование в динамике (воз­

можно, в положении пациента 

на животе) 

Выполнить рентгеновскую ком­

пьютерную томографию