Магнитно-резонансная холангиография - часть 10

Рис. 87. Больной Ч., 61 года. 

Диагноз: рак головки поджелу­
дочной железы. При неболь­

ших размерах опухоли головки 
поджелудочной железы выяв­

лен асцит (толстые стрелки), 

расширение ОЖП и главного 
панкреатического протока с 
признаками их «обрыва» (ука­
заны тонкими стрелками). 

а  — М Р Х Г по методике толстого 

блока; б — 3D МРХГ, М1Р-реконст-

рукция; и — HASTE МРХГ, тонкий 
срез. 

ли головки поджелудочной железы, считают сочетание «сим­

птома обрыва» ОЖП со значительным расширением главного 
панкреатического протока и его «обрывом» на уровне объем­
ного образования (рис. 87, а—в). Гепатоцеллюлярный рак и 

V,io* 147 

Рис. 88. Опухолевая обструкция внутрипе-
ченочных желчных протоков. 

а — метастатическое поражение печени (стрел­
ки), Т,-ВИ, аксиальная плоскость; б — на фоне 
диффузного расширения протоков определяются 
участки фокальной компрессии протоков мета­
стазами (указаны стрелками), 3D МРХГ, при­
цельная МIP-реконструкция. 

метастазы в печень по данным МРХГ приводят к изменению 
типичной картины билиарного дерева за счет отсутствия сиг­
нала от сегментарных или долевых протоков, при этом внепе-
ченочные протоки могут быть не изменены (рис. 88, а—г). 

148 

Рис. 88.  П р о д о л ж е н и е . 

в — определяется локальная билиарная гипертен-

зия на фоне метастатической обструкции ветвей 

левого печеночного протока (стрелка), 3D МРХГ, 

М1 Р-реконструкция; г — гспатоцеллюлярный рак 

левой доли печени, вызывающий расширение 

ветвей правого печеночного протока (указано 

стрелкой) и сдавление выходного отдела желудка, 

3D МРХГ, МIP-реконструкция. 

149 

Рис. 89. Дифференциально-ди­

агностические возможности 

МРХГ. 

Множественные (а) и единичные 
(б) кисты печени (указаны стрелка­

ми), имеющие ровные контуры и 

высокую интенсивность сигнала, 
внутрипеченочные желчные прото­
ки интактны, 3D МРХГ, МIP-ре­

конструкции; в — формирование 
холангиогенных абсцессов (с неод­
нородной структурой и нечеткими 
контурами) (указаны стрелками) на 
фоне билиарной гипертензии, вы­
званной раком головки поджелу­
дочной железы, HASTE МРХГ, топ­

кий срез. 

Необходимо отметить, что МРХГ позволяет не только вы­

явить формирующиеся холангиогенные абсцессы печени, но и 
дифференцировать их с кистами и метастазами (рис. 89, а—в, 
90,  а - в ) . 

150 

Рис. 90. Больной Т., 66 лет. 

Диагноз: рак головки поджелу­
дочной железы. Метастатиче­

ское поражение печени. Выяв­

ляются признаки вторичной 

билиарной и панкреатической 
гипертензии, множественные 
метастазы в печень (указаны 
стрелками) с нечеткими конту­
рами и участками центрального 
распада. 

а — МРХГ по методике толстого 

блока; б —3D МРХГ, MIP-реконст-

рукция; в  — H A S T E МРХГ, тонкий 

срез в сагиттальной плоскости. 

Общая точность МРХГ в диагностике опухолевой обструк­

ции желчных протоков составляет 94—99%, а в сочетании с 

традиционной МРТ и динамическим контрастным усилением 
достигает 100%. 

151 

8 

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ 

ХОЛАНГИОГРАФИЯ В  О Ц Е Н К Е 

С О С Т О Я Н И Я  Б И Л И А Р Н О Й  С И С Т Е М Ы 
П О С Л Е  О П Е Р А Ц И Й 
НА  Ж Е Л Ч Е В Ы В О Д Я Щ И Х ПУТЯХ 

8.1. Неосложненный послеоперационный период 

В раннем периоде после операций на желчных путях даже 

при отсутствии явных клинических осложнений хирурги стал­
киваются с необходимостью наблюдать за состоянием билиар­
ного тракта, исключать оставленные камни в протоках, уточ­
нять адекватность стояния дренажей и визуализировать об­

ласть ложа удаленного желчного пузыря для исключения зате­

ков желчи и абсцессов. С большинством диагностических во­
просов ясность позволяет внести УЗИ. Однако у тучных боль­
ных, при больших повязках на передней брюшной стенке и 
выраженном метеоризме возникает необходимость в более де­
тальной оценке желчных протоков. 

Методом выбора в уточненной диагностике состояния би­

лиарного тракта после операций считают МРХГ. Это обуслов­
лено высокой разрешающей способностью методики, чувстви­

тельностью к мелким де­
фектам наполнения про­
токов и минимальному 
количеству свободной 
жидкости в подпеченоч-
ном пространстве и меж­
ду петель кишечника, 
хорошей визуализацией 
билиарных дренажей, а 
также ее безопасностью 

и неинвазивностью. 

Важным представля­

ется методический ас­
пект использования 

МРХГ в послеопераци­

онном периоде. Прежде 
всего, необходимо ис­
пользовать МРХГ тол­
стым блоком в различ­
ных проекциях (особен-

Рис. 91. Паллиативное лечение билиарной 

гипертензии на фоне рака головки подже­

лудочной железы. Дренажи внутри- и вне-

печеночных желчных протоков (указаны 

стрелками), МРХГ по методике толстого 
блока. 

152 

Рис. 92. Состояние после холе-

дохотомии по поводу резиду-
ального холедохолитиаза. 

а — дренажи в подпеченочном про­

странстве, HASTE МРХГ, тонкий 

срез; б — Т-образный дренаж в ге-

патикохоледохе, МРХГ по методике 

толстого блока. Дренажи указаны 

стрелками. 

но косых корональных). 

Большое поле обзора (до 

500 мм) несколько сни­

жает пространственное 
разрешение, при этом 
хуже видны мелкие про­
токи. В то же время на 
обзорных М Р-холангио-

граммах удается на всем 
протяжении визуализи­
ровать желчные дрена­
жи, исключить подпече-
ночные затеки желчи и межпетельные абсцессы (рис. 91). 

Далее выполняется уточненная диагностика с получением 

тонких срезов через область интереса. Это позволяет при 

меньшем поле обзора (200—300 мм) отчетливо оценить куль­

тю пузырного протока и 

стояние дренажей (рис. 
92, а, б), изучить состоя­
ние желчных протоков 
на всем протяжении 
(рис. 93). 

Рис. 93. Состояние после холе-

цистэктомии. Визуализируется 

тенденция к расширению 

ОЖП и обычная культя пузыр­
ного протока (стрелка), нерас­
ширенные внутрипеченочные 
желчные протоки. 3D МРХГ, 

МI Р-реконструкции. 

153 

Неосложненный период после типовых операций на орга­

нах гепатобилиарной системы по данным МРХГ характеризу­
ется: 

— отсутствием свободной патологической жидкости в под-

печеночном пространстве; 

— четкой визуализацией культи пузырного протока (после 

холецистэктомии); 

— отсутствием дефектов наполнения протоков, признаков 

билиарной гипертензии и участков повреждения желче­
выводящих путей. 

Отсутствие лучевой нагрузки позволяет считать МРХГ од­

ной из наиболее целесообразных методик динамического на­
блюдения за больными, перенесшими операции на билиарном 

тракте. 

8.2. Ятрогенные повреждения желчных протоков 

Повреждения желчных протоков, возникающие при опе­

рациях на органах гепатопанкреатодуоденальной области, 
распознаются во время их проведения лишь в 12—50% слу­
чаев. Наиболее часто при холецистэктомии отмечается по­
вреждение общего желчного протока, частота которого при 
открытой холецистэктомии составляет до 0,5%, при лапаро­
скопической холецистэктомии она достигает 1,2% [Deziel 
D. J. et al., 1993; Slanetz P. J. et al., 1996]. Повреждения 
желчевыводящих путей при лапароскопических операциях 
более протяженные и чаще происходят в проксимальных 
отделах внепеченочных желчных протоков. Основными 
причинами повреждения желчевыводящих путей являются 
ошибочное пересечение протока, неправильное наложение 
хирургических клипс, термический ожог [Khalid Т. R. et al., 
2001]. 

У. Лейшнер (2001) выделяет сквозное и частичное повреж­

дение протоков во время операции, а также ошибочное клип-

пированное лигирование. Н. Bismuth (1983) предложил 4 типа 
повреждений желчных протоков: 

— 1-й тип — повреждение дистальнее конфлюенса более 

чем на 2 см (рис. 94, а); 

— 2-й тип — повреждение ближе 2 см от места бифуркации 

печеночных протоков (рис. 94, б); 

— 3-й тип — полное повреждение общего печеночного про­

тока при интактном конфлюенсе (рис. 94, в); 

— 4-й тип — полное или частичное повреждение билиарной 

бифуркации (рис. 94, г). 

1 5 4 

Клинические проявления повреждения желчных протоков 

могут либо отсутствовать, либо носить неспецифический ха­
рактер. При этом появление в раннем послеоперационном пе­
риоде горечи во рту и желтухи, сочетающихся с истечением 

желчи в рану, развитием абдоминального болевого синдрома 

и перитонита, с высокой вероятностью свидетельствует в 
пользу повреждения желчных протоков. 

Точная диагностика уровня и характера ятрогенного повре­

ждения желчевыводящих путей с определением длины ин-
тактного общего желчного протока определяет выбор вида хи­
рургической операции: ушивание протока, холедохоеюносто-
мия или гепатикоеюностомия (в том числе с реконструкцией 
конфлюенса). 

Первым шагом в диагностике ятрогенных повреждений би­

лиарного тракта продолжает оставаться УЗИ, позволяющее 

выявлять нарушение целостности протоков и их проксималь­
ное расширение. Однако сложности использования метода в 
раннем послеоперационном периоде и трудности визуализа­
ции 1-го и 2-го типов повреждений (по Н. Bismuth) ограничи­
вают применение УЗИ. КТ также малоинформативно вследст­
вие недостаточного градиента плотностных характеристик 

желчи, протоков и паренхимы печени. ГБСГ может использо­

ваться для определения желчеистечения, но не может отра­

зить анатомические детали, необходимые для предоперацион­
ного планирования. 

Для визуализации анатомических изменений требуется 

проведение прямых методик контрастирования (ЭРХПГ, 
ЧЧХГ, фистулографии). Однако при повреждениях 1-го и 2-го 
типа определяются только признаки «обрыва» протока с от­
сутствием визуализации проксимальных отделов билиарного 
тракта. Для оценки состояния проксимальных отделов желче­
выводящих путей у таких пациентов требуется ЧЧХГ. Несмот­
ря на свою информативность, методика крайне инвазивна, 
сопряжена с риском осложнений, особенно у пациентов с 
циррозом, асцитом, а также коагулопатией. 

Рис. 95. Больная К, 48 лет. Диаг­

ноз: состояние после холецистэкто­
мии. Комбинированное ятроген-
ное повреждение внутри- и внепе-
ченочных желчных протоков. При 
ЭРХПГ (а) визуализирована только 

дистальная часть ОЖП (указана 
стрелкой). Фистулография (б) обес­
печила изображение внутрипече-

ночных желчных протоков (стрел­
ки). Сочетание методик прямого 
контрастирования (в) позволило 
выявить дефект наполнения на 

участке между конфлюенсом и 
ОЖП (указан стрелками). 

156 

Рис. 95.  П р о д о л ж е н и е . Аналогичный 

объем диагностической информации полу­
чен при МРХГ  ( г — М Р Х Г по методике 
толстого блока; д  — 3 D МРХГ, прицельная 

М1 Р-реконструкция). 

Диагностические возможности МРХГ у таких больных со­

ответствуют суммарному диагностическому потенциалу 
ЭРХПГ и ЧЧХГ (рис. 95, а—д, 96, а—б). При этом методика 

легко выполнима, позволяет визуализировать протоки выше и 

ниже уровня повреждения, не требует особенных усилий от 
пациентов и лишена побочных эффектов и осложнений, что 
позволяет использовать ее при динамическом наблюдении 

(рис. 97, а, б). 

157 

Рис. 96. Больная К., 66 лет. Диагноз: со­

стояние после холецистэктомии. Ятроген-
ное повреждение внутрипеченочных желч­
ных протоков, 4-й тип (по Н. Bismuth). 
При фистулографии (а) визуализируется 
только левый печеночный проток и его 
ветви. При МРХГ (б) выполнена оценка 
внутри- и внепеченочных протоков, уста­
новлен уровень их повреждения, МРХГ по 
методике толстого блока. 

158 

Рис. 97. Больная Н., 46 лет. Диагноз: со­

стояние после холецистэктомии. Ятроген-
ное повреждение желчных протоков, 4-й 

тип (по Н. Bismuth). Определяется дефект 

наполнения в области конфлюенса и  О П П 
(указан стрелками). 

а — М Р Х Г по методике толстого блока; б —3D 

МРХГ, прицельная МIP-реконструкция. 

159 

Рис. 98. Больной К., 44 лет. Ди­

агноз: состояние после резек­
ции желудка. Ятрогенное по­
вреждение желчных протоков, 
3-й тип (по Н. Bismuth). Опре­

деляется симптом обрыва доле­

вых печеночных протоков (ука­
заны стрелками), расширение 
внутрипеченочных желчных 
ходов. 

а — М РХГ по методике толстого 

блока; б — HASTE МРХГ, тонкий 

срез. 

При ятрогенных повреждениях желчных протоков по дан­

ным МРХГ определяются следующие симптомы: 

— отсутствие сигнала от желчного протока на определен­

ном протяжении как на проекционных (толстых) МР-хо­

лангиограммах, так и на тонких срезах (рис. 98, а—в); 

— «обрыв» просвета желчного протока на участке повреж­

дения; 

— расширение протоков выше места повреждения; 
— истечение желчи. 

160 

Рис. 99. Больная П., 66 лет. 

Диагноз: состояние после холе-

цистэктомии. Ятрогенное (тер­
мическое) повреждение желч­
ных протоков, 2-й тип (по Н. 
Bismuth). Определяется дефект 
наполнения ОПП на расстоя­
нии 1,3 см от конфлюенса 
(указан стрелками). 

а  — М Р Х Г по методике толстого 

блока; б —3D МРХГ, прицельная 

МI Р-реконструкция; в — HASTE 

МРХГ, тонкий срез. 

Характерной особен­

ностью по данным тра­

диционной МРТ явилось 

отсутствие в печени из­

менений очагового ха­

рактера (опухолей и ме­
тастазов) в месте повре­
ждения желчных прото­

ков. Важным отличительным признаком повреждения желч­

ного протока от ожога и стриктуры является полное отсутст­
вие сигнала от него как на МР-холангиограммах по методике 
толстого блока, так и на тонких срезах (рис. 99, а—в). 

161 

Рис. 100. Больной С, 39 лет. 

Диагноз: состояние после холе­

цистэктомии. Ятрогенное по­
вреждение дополнительного 
правого долевого протока (ука­
зан стрелками). МРХГ позво­

ляет визуализировать повреж­
дение желчного протока (а — 

МРХГ по методике толстого 

блока; б - HASTE МРХГ, тон­
кий срез). Наибольшей инфор­
мативностью обладает 3D 
МРХГ, прицельная М IP-ре­
конструкция (в). 

Дополнительные воз­

можности предопераци­
онного планирования 

лечения повреждений протоков связаны с изучением трехмер­

ных изображений билиарного тракта, полученных при пост­
процессорной обработке тонких срезов, в том числе с по­
строением прицельных МIP-изображений области поврежде­
ния протоков (рис. 100, а—в). 

162