Магнитно-резонансная холангиография - часть 9

Рис. 78. Та же больная. Состояние после 

удаления опухоли Клацкина с наложением 

гепатикоэнтероанастомоза. Анастомоз со­
стоятелен, признаки билиарной гипертен­
зии не определяются. 

а  — М Р Х Г по методике толстого блока; б  — 3 D 

МРХГ, М1Р-реконструкция. 

ное расширение желчных протоков и утолщение их стенок, а 

также увеличение желчного пузыря (рис. 75, а, б, 76, а, б). 

МРХГ, таким образом, следует считать методом выбора не 

только в диагностике холангиокарциномы (рис. 77, а—в), но 

и в оценке результатов ее хирургического лечения (рис. 78, 
а, б). 

9* 

131 

возможности 

М А Г Н И Т Н О - Р Е З О Н А Н С Н О Й 

ХОЛАНГИОГРАФИИ В  Д И А Г Н О С Т И К Е 

П Р И Ч И Н  М Е Х А Н И Ч Е С К О Й ЖЕЛТУХИ 

Желтуха  — э т о клинико-лабораторный симптом, характе­

ризующийся желтым окрашиванием кожи, склер и слизистых 
оболочек (за счет высокого уровня билирубина в крови), по­
темнением мочи и обесцвечиванием кала, как правило, со­

провождающийся горечью во рту и кожным зудом [Лейшнер 
У., 2001]. 

Основными причинами желтухи принято считать три ос­

новные группы заболеваний (табл. 5). 

В связи с важностью использования методов лучевой ди­

агностики в определении тактики лечения особого рассмот­
рения требует третья группа заболеваний. Механическая (си­
нонимы: обструктивная, подпеченочная) желтуха представля­
ет собой полиэтиологический клинико-лабораторный син­

дром, основным патогенетическим механизмом формирова­

ния которого является обструкция (сдавление) желчных про­

токов с развитием их непроходимости [Sai J., Ariyama J., 

2000]. 

Ранняя клиническая диагностика механической желтухи 

возможна лишь при явной связи ее развития с болевым при­
ступом при  Ж К Б . Однако у 86% больных с желтухой, обу­
словленной наличием опухолей гепатопанкреатодуоденальной 
области, и у 30% больных с желтухой доброкачественной 

Т а б л и ц а 5. Основные причины желтухи [Дадвани С. А. и др.,  2 0 0 0 ] 

1. Изолирован­

ные наруше­

ния метаболиз­

ма билирубина 

2. Заболевания 

печени 

3. Обструкция 

желчевыводя­

щих протоков 

Несвязанная гипербилирубинемия (гемолиз, неэф­

фективный эритропоэз, массивное переливание 

крови, резорбция большой гематомы, физиологи­

ческая желтуха новорожденных, синдромы Жиль-

бера и Криглера—Найяра) 

Связанная или смешанная гипербилирубинемия 

(синдромы Дабина—Джонсона и Ротора) 

Острая гепатоцеллюлярная дисфункция. 

Заболевания печени, сопровождающиеся выражен­

ным холестазом 

Холедохолитиаз 

Заболевания протоков 

Внешняя компрессия 

Паразитарная инвазия 

132 

Т а б л и ц а 6. Некоторые характеристики л>чевых методов диагности­

ки механической желтухи [Дадвани С. А. и др.,  2 0 0 0 ] , % 

Методы 

Чувстви­

тельность 

Специфич­

ность 

Осложнения/летальность 

Неинвазивныс 

УЗИ 

7 0 - 9 0 

8 0 - 9 5 

Нет 

КТ с внутривенным 

6 0 - 9 5 

90-100  Аллергические реак­

контрастированием 

ции, нефротоксичность 

Инвазивные 

ЭРХПГ 

9 0 - 9 8 

90-100 

3/0,2 

ч ч х 

95-100 

90-100 

3/0,2 

этиологии, она развивается медленно, не сопровождается бо­

левым приступом, что обусловливает частые диагностические 
ошибки и неверный выбор лечебной тактики. Поэтому совер­

шенно очевидно, что точное определение уровня и причины 
механической желтухи способствуют правильному выбору 

тактики лечения. 

Безусловно, в диагностике обтурационной желтухи особая 

роль принадлежит методам визуализации. При этом возмож­
ности прямых методов контрастирования желчных протоков, 
КТ и УЗИ достаточно изучены (табл. 6). 

С учетом анализа представленной таблицы очевидной яв­

ляется необходимость изучения диагностических возможно­

стей МРХГ в выявлении механической желтухи и ее причин, 
поскольку метод обладает высокой информативностью и не 

приводит к осложнениям. 

7.1. Доброкачественные стриктуры желчных протоков 

Доброкачественные стриктуры желчных протоков зачастую 

(в 80—90% случаев) являются следствием инвазивных манипу­

ляций и оперативных вмешательств на гепатопанкреатодуоде-

нальной зоне. По данным У. Лейшнера (2001), 80% стриктур 
являются результатом холецистэктомии (после стандартной — 
в 0,1—0,2% случаев, как следствие лапароскопической холе­
цистэктомии — в 0,3—1,4% случаев), а 5—10% стриктур разви­
ваются после повреждений протоков. 

Ранее считалось, что значительно реже (только в 10—20% 

случаев) доброкачественные стриктуры возникают на фоне 
воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной 
зоны. В настоящее время отмечается рост заболеваемости ост­
рым и хроническим панкреатитом, что приводит к закономер­
ному увеличению частоты встречаемости доброкачественных 

133 

билиарных стриктур [Ивашкин В. Т., 2005; Lillemoe К. D. et 
al., 1992]. 

Обычно пациенты с доброкачественными стриктурами 

желчных протоков жалуются на желтушность кожных покро­

вов, кожный зуд и боли. Боли, как правило, слабые по интен­
сивности, продолжительные, локализуются в правом верхнем 
квадранте живота и в целом носят неспецифический характер. 

Часто отмечается сочетание опоясывающего характера болей 
при обострениях панкреатита с усилением проявлений желту­
хи, что обусловлено внешней компрессией ОЖП при отеке 
головки поджелудочной железы. При объективном обследова­
нии у больных помимо желтухи определяются следы расчесов 
на коже, желтушный глянец ногтей, пальцы в виде «барабан­
ных палочек», ксантелазмы и ксантомы, а также гепатоме-
галия. 

Уже в начальных стадиях болезни удается выявить в моче 

уробилиноген и желчные пигменты, установить отсутствие в 
кале стеркобилина, при этом показатели клинического анали­
за крови могут не изменяться. В биохимических тестах отме­
чается гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, по­
вышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глюта-
милтранспептидазы, а также увеличение уровней АЛТ и ACT. 

Дифференциальная диагностика должна быть направлена 

на уточнение причин доброкачественных стриктур, особенно 
при отсутствии в анамнезе хирургических манипуляций. Осо­
бое внимание при этом следует уделить изучению состояния 
поджелудочной железы (исключить острый и хронический 
панкреатит, а также рак головки поджелудочной железы) и 
области большого дуоденального сосочка (с целью исключе­
ния папиллостеноза и опухоли). Также необходимо помнить о 
возможности холедохолитиаза и опухолевой обструкции желч­
ных протоков. 

Традиционная рентгенологическая диагностика информа­

тивна лишь при наличии камней (с высоким содержанием 
кальция) в желчном пузыре и протоках, а также в выявлении 
кальцифицирующего процесса в поджелудочной железе на 

фоне хронического панкреатита. При этом установить другие 
причины желтухи при бесконтрастном исследовании не пред­
ставляется возможным. При прямом контрастировании жел­
чевыводящих путей, в частности при ЭРХПГ, ЧЧХГ и ИОХГ, 
выявляется сужение билиарных протоков, как правило, цир­
кулярного характера, сочетающееся с их расширением выше 
(проксимальнее) уровня стриктуры. При достаточно высокой 
общей точности методик (от 65 до 91%) их основными недос­

татками считают инвазивность и частые осложнения, а также 

134 

отсутствие визуализации изменений в окружающих мягких 

тканях. 

Преимущества УЗИ в диагностике механической желтухи 

неоспоримы. Однако общая точность метода вариабельна, на­
ходится в пределах 60—95% и зависит от стадии патологиче­
ского процесса. При УЗИ основные сложности возникают не 
столько в диагностике факта билиарной гипертензии, сколько 
в установлении ее причин. УЗ-симптомы доброкачественных 
стриктур обусловлены локализацией процесса. Внутрипече-
ночные сужения характеризуются билиарной гипертензией 
мелких протоков при отсутствии очаговых объемных образо­
ваний в паренхиме и нормальных диаметрах  О П П и ОЖП. В 
случае дистальной стриктуры билиарного тракта определяется 
расширение как внутри-, так и внепеченочных желчных про­
токов и увеличенный желчный пузырь. 

Трансабдоминальная сонография в оценке дистальных 

стриктур недостаточно информативна. Определенные пер­
спективы связаны с применением эндоскопических датчиков, 
повышающих точность диагностики и позволяющих более де­
тально оценить состояние головки поджелудочной железы, 
большого дуоденального сосочка и ретродуоденальной части 
ОЖП. 

Характерные симптомы доброкачественных стриктур по 

данным КТ схожи с ультразвуковыми признаками. Преиму­

щества КТ по сравнению с УЗИ заключаются в возможности 

детальной оценки желчных протоков и окружающих тканей. 

При использовании внутривенного контрастного усиления за 
счет разницы плотностных показателей протоков и паренхи­
мы билиарный тракт визуализируется более отчетливо, при 
этом с большей точностью удается исключить опухолевое по­

ражение печени, поджелудочной железы и желчных протоков. 
Общая точность КТ в выявлении причин доброкачественных 

стриктур достигает 85—91%. 

Таким образом, прямое контрастирование желчных прото­

ков, КТ и УЗИ, особенно при их сочетании, позволяют с вы­
сокой точностью верифицировать доброкачественные стрик­
туры. Однако на современном этапе развития лучевой диагно­
стики методом выбора в выявлении желтухи и ее причин счи­
тают МРТ. Это обусловлено бесконтрастной визуализацией 
желчных протоков на всем протяжении с высокой разрешаю­
щей способностью и ЗБ-анализом билиарного тракта, а также 

возможностью оценки паренхимы печени и поджелудочной 

железы вокруг стриктуры. 

Важным дифференциально-диагностическим признаком 

доброкачественной стриктуры по данным традиционной 

135 

Рис. 79. Доброкачественная 

стриктура интрапанкреатиче-
ской части ОЖП (указано 

длинными стрелками). Отмеча­

ется крючковидное изменение 
формы ОЖП с расширением 
протока различной степени 
(короткие стрелки), HASTE 

МРХГ, тонкие срезы. 

а —минимально расширен ОЖП; 

б — проток расширен в большей 

степени; в — субклиническое рас­

ширение ОЖП. 

МРТ считается расши­

рение желчного прото­
ка при отсутствии ви­
зуализации опухолевого 
процесса как в прото­
ке, так и в окружаю­
щих тканях. При изуче­
нии состояния подже­

лудочной железы выяв­
ляются МР-признаки 
хронического панкреа­
тита, сочетающиеся со 
стриктурой дистальной 
части ОЖП. Они за­

ключаются в неровном 

контуре железы, незна­
чительном увеличении/ 
уменьшении ее разме­
ров, диффузно-нерав-
номерном снижении 
интенсивности сигнала 
от паренхимы, расши­
рении и извитости 
главного панкреатиче­
ского протока. При ди­
намическом контраст­
ном усилении удается 
исключить очаговый 

характер накопления контрастного вещества в поджелу­
дочной железе (прежде всего — в головке органа). 

Использование МРХГ обеспечивает практически тот же 

объем диагностической информации о протоковой системе, 

что и прямые методики контрастирования, но в условиях фи-

136 

Рис. 80. Доброкачественная 

стриктура ОЖП (указана 
стрелками). 

а, б — симметричная конусовидная 
стриктура ОЖП, 3D МРХГ, при­

цельные М IP-реконструкции; в — 
асимметричное конусовидное суже­
ние ОЖП, HASTE МРХГ, тонкий 

срез. 

зиологического покоя 
без введения КВ. В раз­

витии доброкачествен­
ных стриктур билиарно­
го тракта это позволяет 
выделить несколько ста­

дий. 

На начальной, докли­

нической, стадии по 

данным МРХГ при доб­

рокачественных стрикту­
рах определяются такие 
симптомы, как неравно­
мерное незначительное 
сужение протока и сим­
птом «крючка» в интра-
панкреатической части 
ОЖП (рис. 79, а—в). Как 

правило, желчные про­

токи выше уровня выяв­
ленной стриктуры прак­
тически не расширены. 

Клиническая (или ма­

нифестная) стадия доб­
ро кач ест венной стр и кту-
ры желчевыводящих пу­

тей по данным МРХГ 

проявляется прежде все­
го расширением желч­
ных протоков и измене­
нием их обычной фор­
мы. Отмечаются два наи­
более типичных варианта формы стриктур: у подавляющего 
большинства больных (83%) со стриктурой интрапанкреатиче-
ской части ОЖП имеет форму «конуса» с достаточно четкими 
и ровными краями. При этом конус чаще симметричный, ре­
же — со скосом в одну из сторон (рис. 80, а—в). При длитель-

137 

Рис. 81. Доброкачественная 
стриктура ОЖП на фоне хро­
нического панкреатита. Визуа­

лизируется значительное рас­

ширение внутри- и внепече-
ночных желчных протоков 
(длинные стрелки), увеличе­
ние размеров желчного пузыря 
(короткие стрелки) и его сме­
щение в подпеченочное про­
странство. 

а — М РХГ по методике толстого 

блока; б,  в - 3 D МРХГ, M IP-ре­

конструкции. 

ном течении процесса 
отмечается увеличение 
размеров желчного пузы­
ря (рис. 81, а—в). Внут-

рипеченочные желчные 

протоки при наличии 
стриктур в месте слия­
ния имеют булавовид­

ные, как правило, симметричные расширения (рис. 82, а, б). 

И наконец, третья стадия развития доброкачественных стрик­

тур — стадия осложнений, характеризуется признаками холан­
гита и формированием холангиогенных абсцессов. 

138 

Рис. 82. Больная В., 49 лет. Диагноз:  Ж К Б , 

состояние после холецистэктомии. Добро­
качественные стриктуры желчных прото­

ков. Определяются расширение ОЖП и бу­

лавовидные расширения долевых печеноч­

ных протоков (указаны стрелками). 

a - H A S T E МРХГ, тонкий срез; б - 3D МРХГ, 

МIР-реконструкция. 

Оптимизированные методики исследования при подозре­

нии на желтуху, в частности МРХГ тонкими срезами в акси­
альной плоскости через уровень стриктуры, позволяют выде­

лить еще один специфический признак доброкачественного 
течения процесса — правильное равномерное уменьшение 
диаметра протока от места расширения к месту его сужения, 

без внутрипросветных дефектов наполнения. 

139 

Рис. 83. Больная В., 58 лет. Диагноз: па-
пиллостеноз. При ЭРХПГ (а) удалось 
визуализировать только главный панкреа­

тический проток (стрелка). При МРХГ вы­
явлено сужение интрадуоденальной части 

ОЖП (длинная стрелка), сопровождаю­
щееся расширением внутри- и внепеченоч-
ных желчных протоков (указаны коротки­
ми стрелками), сладжем в ОЖП и увели­
чением желчного пузыря (б — МРХГ по 
методике толстого блока). 

Использование МРХГ обеспечивает визуализацию тонких 

структурных изменений в интрадуоденальной части ОЖП, 
чем способствует выбору оптимальной тактики лечения (рис. 

83,  а - г ) . 

140 

Рис. 83.  П р о д о л ж е н и е (в - 3D МРХГ, 
М IP-реконструкция;  г — H A S T E МРХГ, 

тонкий срез). После выполнения эндоско­
пической папиллосфинктеротомии прояв­
ления механической желтухи купированы. 

Таким образом, использование МРХГ в диагностике доб­

рокачественных стриктур способствует их ранней доклиниче­
ской верификации, позволяет точно установить уровень про­
цесса и наличие осложнений, а в сочетании с традиционной 

МРТ — исключить опухолевый характер желтухи. Общая точ­
ность МРХГ в выявлении доброкачественных стриктур желч­

ных протоков достигает 99—100%. 

141 

7.2. Опухолевая обструкция билиарного тракта 

Опухолевая обструкция билиарного тракта представляет 

собой либо первичное поражение желчных протоков опухо­

лью, либо их компрессию, или прорастание опухолью окру­
жающих тканей. Вовлечение билиарного тракта в патологиче­

ский процесс при гепатоцеллюлярном раке и метастазах в пе­
чень, опухоли желчного пузыря с прорастанием в протоки, 
раке головки поджелудочной железы и большого дуоденаль­
ного сосочка приводит к прогрессирующему нарушению отто­
ка желчи и нарастанию клинико-лабораторной симптоматики 
заболевания, прежде всего желтухи. 

Жалобы пациентов в ранних стадиях процесса могут отсут­

ствовать или носить неспецифический характер. Чаще боль­
ные жалуются на постоянные ноющие боли в нравом подре­
берье и эпигастрии, иррадиирующие в спину, а также горечь 
во рту, анорексию и потерю массы тела. По мере прогресси-
рования заболевания возникает желтуха, которая постоянно 
нарастает, сопровождается кожным зудом и, к сожалению, 
свидетельствует о достаточно запущенном онкологическом 
процессе. 

Кроме желтухи с землистым оттенком при объективном 

обследовании у больных определяются следы расчесов на ко­

же, увеличенные надключичные лимфатические узлы, гепато-

мегалия и спленомегалия, пальпируемая опухоль в брюшной 
полости и асцит. Часто у пациентов с опухолевым характером 

желтухи определяется симптом Курвуазье — увеличенный в 
размерах, пальпируемый желчный пузырь. 

В начальных, дожелтушных, стадиях заболеваний при кли-

нико-биохимическом обследовании выявляются высокая 
СОЭ, анемия, увеличение содержания фибриногена, гипоаль-
буминемия, повышение активности гамма-глютамилтранспеп-

тидазы, АЛТ и ACT. В дальнейшем возрастает активность ще­
лочной фосфатазы, определяется выраженная гипербилируби­
немия за счет прямого билирубина. 

Специфическая диагностика онкологических заболеваний 

на современном этапе достаточно эффективна и в зависимо­
сти от основного заболевания позволяет выявить повышение 
содержания сывороточного карциноэмбрионального антигена 

(СЕА), альфа-фетопротеина и опухолевого антигена СА 19-9. 

При выявлении желтухи и подозрении на ее опухолевый 

характер задачи лучевых методов исследования усложняются. 

Во-первых, необходимо уточнить факт расширения желчных 
протоков; во-вторых, определить уровень обструкции; в-

третьих, выявить ее причину; в-четвертых, оценить операбель-

142 

ность опухоли (диагно­
стировать местные и от­

даленные метастазы, 

изучить соотношение 
новообразования с дру­
гими органами и сосуда­
ми). 

Дифференцировать 

опухолевую обструкцию 

необходимо, прежде все­
го, с доброкачественны­
ми стриктурами и холе-

дохолитиазом. В диагно­

стическом алгоритме 
опухолевой механиче­
ской желтухи использу­

ются практически все 

лучевые методы визуали­

зации. Специфическими 

лучевыми признаками 

опухолевой билиарной 
обструкции являются: 

— объемное патологи­

ческое образование 
с распространени­
ем на желчные про­
токи; 

—билиарная гипер-

тензия в виде рас­

ширения желчных 
протоков прокси-
мальнее новообра­
зования. 

Наиболее информа­

тивным современным 

методом диагностики 
опухолевой обструкции 
желчных протоков явля­
ется МРТ [Wallner В. К. 
et al., 1991; Taourel P. et 
al., 1997; Pavone P. et al., 

1999; Sai J., Ariyama J., 

2000]. 

Изучение желчных 

протоков и выявление 

Рис. 84. Опухолевая обструкция ОЖП на 

фоне рака поджелудочной железы. Опреде­
ляется симптом «культи» (резкого обрыва) 
ОЖП(указан стрелками) с его расширени­
ем выше места опухолевого сдавления. 

а—в — HASTE МРХГ, тонкие срезы. 

143 

Рис. 85. Больная К., 75 лет. Диагноз: рак 
головки поджелудочной железы. Определя­
ется объемное образование головки подже­
лудочной железы (указано стрелками), би-
лиарная и панкреатическая гипертензия 
опухолевого генеза. 

а — МРХГ по методике толстого блока; б — 

HASTE МРХГ, тонкий срез. 

объемных образований при использовании традиционной 

МРТ более информативно на Т

2

-ВИ: определяется изо- или, 

чаще, гиперинтенсивное образование в печени или поджелу­
дочной железе, а также выявляются неровный контур и рас­
ширение желчных протоков выше новообразования. Техноло­
гия получения нативных изображений не позволяет получить 
целостное изображение желчевыводящих путей. Поэтому сле­
дующий этап исследования — МРХГ. 

144 

Рис. 85.  П р о д о л ж е н и е . 

в  — 3 D МРХГ, М IP-реконструкция; г — 3D 
МРХГ, инвертированная МIP-реконструкция, на 
которой опухоль головки обведена черной ли­
нией. 

В отличие от доброкачественных стриктур, при опухолевой 

обструкции желчных протоков определяется неравномерное 
асимметричное сужение протоков или полное нарушение их 
проходимости. На корональных МР-холангиограммах опреде­

ляется так называемый симптом обрыва или культи, характе­

ризующийся полным отсутствием сигнала от протока на уча­
стке распространения опухоли или внешней опухолевой ком­
прессии со значительным расширением проксимальных отде­
лов протоковой системы (рис. 84, а, в, 85, а, г). При прораста-

7, 10 - 3761 

145 

Рис. 86. Больная Ф., 47 лет. 

Диагноз: рак головки поджелу­
дочной железы. Визуализирует­
ся прорастание ОЖП опухолью 

поджелудочной железы (указа­
но стрелками) с развитием вы­
раженной билиарной гипертен­

зии. 

а — М Р Х Г по методике толстого 

блока; б — HASTE МРХГ, топкий 

срез; в —3D МРХГ, М1Р-реконст-

рукция. 

нии опухоли извне на корональньтх изображениях визуализи­
руется отчетливый дефект наполнения протока с нечеткими 
неровными контурами (рис. 86, а—в). 

Специфическим признаком, свидетельствующим об опухо-

146