Магнитно-резонансная холангиография - часть 6

Рис. 43. Больная Г., 41 года. Диагноз: 

Ж К Б , острый калькулезный холецистит. 

Выявлены множественные камни (указаны 
короткими стрелками) в увеличенном 

желчном пузыре, один из которых обтури-
ровал пузырный проток (длинная стрелка). 

Изображения получены при позициониро­
вании срезов вдоль длинной оси пузыря 

через его шейку. 

а  — М Р Х Г по методике толстого блока; б — 

HASTE МРХГ, тонкий срез. 

По мнению многих авторов, общая точность МРХГ в диаг­

ностике острого калькулезного холецистита вариабельна и на­
ходится в пределах 77—90% [Chan Y. L. et al., 1996; Becker 
C D . et al., 1999; Fulcher A. S. et al., 1999]. Однако при соблю­

дении методики исследования на современных МР-томогра-

фах чувствительность МРХГ в выявлении камней пузырного 
протока (как основной причины острого калькулезного холе­

цистита) достигает 100%. 

6' 

4.3. Камни желчных протоков 

Частота встречаемости камней желчных протоков при 

Ж К Б составляет 15%, достигая в пожилом и старческом воз­
расте 30—35%. Наиболее частой формой заболевания является 
холедохолитиаз, а в  О П П и долевых печеночных протоках 
камни выявляются значительно реже. 

В желчных протоках могут обнаруживаться все типы кам­

ней. По этиологическому принципу камни желчных протоков 
можно разделить на первичные и вторичные. 

Первичные, преимущественно пигментные коричневые 

камни, состоящие в основном из билирубината кальция, со­
ставляют примерно 5% от общего числа камней холедоха. Они 
формируются в желчных протоках при хронических гемолити­
ческих заболеваниях, возвратном холангите, врожденных ано­
малиях желчных протоков (болезни Кароли), нарушениях 
функции сфинктера Одди, диете с низким содержанием жира 
и белка, а также при паразитозах (клонорхозе и аскаридозе). В 
формирование пигментных камней свой вклад, наряду с за­
стоем желчи, вносит инфекционный фактор (чаще всего ки­
шечная палочка и клебсиеллы). 

Вторичные камни, встречающиеся в 95% случаев, мигриру­

ют в желчные протоки из желчного пузыря. По химическому 
составу в 70—80% случаев они холестериновые, в 20—30% — 
пигментные. Предрасполагающими факторами их формирова­
ния являются беременность, болезнь Крона и резекции под­
вздошной кишки, нарушающие энтерогепатическую циркуля­
цию желчных кислот, гемолитические анемии (серповидно-
клеточная анемия и сфероцитоз), а также гиперлипидемия и 
ожирение. 

Интересно отметить, что 15% пациентов с камнями в 

желчном пузыре страдают холедохолитиазом, у 95% больных 
холедохолитиаз сочетается с камнями в желчном пузыре, а 

15—25% пациентов с острым калькулезным холециститом 

имеют камни в холедохе. При оперативных вмешательствах на 
внепеченочных желчных протоках частота встречаемости ре-
зидуального холедохолитиаза достигает 25—30%, рецидивно­
г о - 3 - 6 % . 

Патогенез холедохолитиаза включает обструкцию желчного 

протока, его расширение выше места обтурации, склеротиче­
ские изменения с последующим формированием стриктуры. 

Клинические проявления заболевания отмечаются пример­

но у 80% пациентов, в остальных случаях имеют место «мол­
чащие» камни внепеченочных желчных протоков, не приводя­
щие к полной обтурации протока. 

84 

Локализация и характер боли при холедохолитиазе практи­

чески не отличаются от таковых при камнях в желчном пузы­
ре. Примерно 50% больных отмечают желчные колики, у 

5% — боли носят продолжительный характер, 10% больных 
предъявляют неспецифические жалобы, и примерно 20—25% 
пациентов не предъявляют никаких жалоб вовсе. 

Классические клинические симптомы при камнях желчных 

протоков носят название триады Шарко и включают в себя: 

1) желчные колики и боли; 2) лихорадку и озноб; 3) желтуху. 

Основным специфическим симптомом холедохолитиаза, 
имеющим место в 75% случаев манифестного течения болез­
ни, является желтуха механической (обтурационной) приро­

ды. Она сопровождается кожным зудом (который может пред­

шествовать желтухе), пожелтением слизистых оболочек, склер 
и кожи, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. 

Бессимптомное течение холедохолитиаза протекает без из­

менения клинических и биохимических показателей. При ма­
нифестном течении болезни в клиническом анализе крови 
определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы 
влево, повышение СОЭ. Биохимическими маркерами заболе­
вания являются гипербилирубинемия за счет прямого билиру­
бина, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глю-
тамилтранспептидазы, увеличение активности АЛТ и ACT. 

Стеркобилин в кале не определяется, а в моче увеличено со­

держание желчных пигментов. 

Дифференциальную диагностику холедохолитиаза, прежде 

всего, следует проводить с раком головки поджелудочной же­

лезы и большого дуоденального сосочка, хроническим пан­

креатитом, холангиокарциномой, папиллостенозом и дис­
функцией сфинктера Одди, а также первичным склерозирую-
щим холангитом. 

Традиционное рентгенологическое исследование не ин­

формативно. В процессе операции или в раннем послеопера­
ционном периоде с целью выявления холедохолитиаза следует 
применять интраоперационную или послеоперационную пря­
мую холангиографию (через Т-образный дренаж), позволяю­
щую выявить феномен мениска контрастного вещества на 
границе с камнем. 

В диагностике холедохолитиаза ЭРХПГ, несмотря на инва-

зивность и осложнения, обладает высокой информативностью 

и позволяет выявить камни в ОЖП. При этом лучевая сим­
птоматика определяется степенью обтурации протока: при не­
полной обструкции вентильным камнем определяются дефек­

ты наполнения протока на фоне визуализированного билиар­
ного дерева; при полной обтурации определяется симптом ме-

85 

Рис. 44. Больной О., 84 лет. 

Диагноз:  Ж К Б . Холедохолити­
аз. На фоне сигнала высокой 

интенсивности от желчи в 
ОЖП определяются множест­
венные дефекты наполнения с 
низкой интенсивностью сигна­

ла от них (указаны стрелками). 
Т

2

-ВИ в косой корональной 

плоскости. 

ниска и дистальнее камня контраст не распространяется. Об­
щая точность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза доста­

точно высока — 85—90%, при этом чувствительность находит­
ся в пределах 90—98%, а специфичность вариабельна (от 50 до 

90%). Важным преимуществом ЭРХПГ является возможность 
на основании полученных данных перевести ее в лечебную 
манипуляцию (в частности, папиллосфинктеротомию). 

Типичным УЗ-признаком холедохолитиаза является расши­

рение ОЖП более 8 мм, а после холецистэктомии — более 

10 мм. Выявить камень в протоке удается далеко не всегда (в 

20—50% случаев), что связано со сложностью визуализации 
ретродуоденальной и интрапанкреатической частей ОЖП (где 
наиболее часто локализуются камни). Кроме этого, более 10% 

камней не дают четкой акустической тени из-за небольших 

размеров и мягкой (пористой) консистенции. При полной об­

турации протока по данным УЗИ также определяются увели­

чение размеров желчного пузыря, «сладж-феномен» и расши­
рение внутрипеченочных желчных протоков. Общая точность 

трансабдоминального ультразвукового исследования в диагно­

стике холедохолитиаза невысока и составляет 45—60%, чувст­
вительность — 50—60%. Особенно низкой является диагности­
ческая значимость УЗИ при выявлении камней в нерасши­
ренном ОЖП. Перспективы повышения диагностической эф­
фективности УЗИ связаны с внедрением в широкую клиниче­
скую практику эндосонографических и интраоперационных 
методик. 

86 

Рис. 45. Больная И., 74 лет. Ди­
агноз:  Ж К Б , состояние после 
холецистэктомии. Холедохоли-

тиаз. Визуализируется боль­
шой дефект наполнения ОЖП 

с высокой интенсивностью 
сигнала, окруженный низкоин­
тенсивным ободком желчи (хо­
лестериновый мягкий камень, 
указан стрелкой). МРТ, Т,-ВИ 
с подавлением сигнала от жи­
ровой ткани, аксиальная плос­

кость. 

Возможности КТ в выявлении холедохолитиаза также не­

высоки (общая точность метода составляет 63—70%, чувстви­
тельность — 75—85%). Это обусловлено визуализацией только 
рентгеноконтрастных камней с большим или меньшим содер­
жанием солей кальция. Специфическим признаком холедохо­
литиаза по данным КТ при их выявлении является симптом 
ободка свободной желчи вокруг камня в пределах желчного 

протока. Посредством КТ также визуализируются расширен­
ные вне- и внутри печеночные протоки, увеличенный желч­
ный пузырь. 

При традиционной магнитно-резонансной томографии 

наиболее информативными в выявлении холангиолитиаза яв­
ляются Т

2

-ВЙ, позволяющие на фоне яркого сигнала от жел­

чи выявлять дефекты наполнения протоков низкой интенсив­
ности сигнала (рис. 44). Сигнал от камней на Т,-ВИ варьирует 
от низкоинтенсивного до высокоинтенсивного, что определя­
ется их химическим составом (рис. 45). Также определяется 
увеличение размеров желчного пузыря и диаметров желчных 
протоков выше места фиксации конкремента. Недостатком 
традиционной МРТ при холангиолитиазе является достаточно 

большая толщина срезов и соответственно невозможность вы­
являть мелкие камни. 

87 

Рис. 46.  Ж К Б . Камни желчных 
протоков (указаны стрелками). 

а — визуализируется дефект напол­
нения в левом долевом печеночном 
протоке, HASTE МРХГ, топкий 
срез; б — определяется единичный 
камень в умеренно расширенном 
ОЖП, 3D МРХГ, прицельная MIP-
реконструкция. 

МРХГ позволяет получать тонкие срезы, на которых ви­

зуализируются как достаточно крупные дефекты наполнения 
(рис. 46, а—г), так и очень мелкие камни размером 1—2 мм, 
в том числе, в нерасширенных желчных протоках. Деталь­
ный анализ тонких срезов способствует их дифференциаль­
ной диагностике от утолщений стенок протоков и стриктур 
(рис. 47, а—г). Важно отметить, что по объему получаемой 

диагностической информации при холедохолитиазе МРХГ не 
уступает ЭРХПГ (рис. 48, а—в), а порой и превосходит ее 

(рис. 49, а—г). 

88 

Рис. 46.  П р о д о л ж е н и е . 

в — выявлены три камня в ОЖП и 
один камень в ОПП, желчные про­

токи расширены, МРХГ по методи­

ке толстого блока; г — визуализиру­
ются два камня ОЖП, признаки би­

лиарной гипертензии, 3D МРХГ, 

прицельная М1Р-рсконструкцпя. 

89 

Рис. 47.  Ж К Б . Холедохолитиаз. HASTE 
МРХГ, тонкие срезы. Камни указаны 

стрелками. 

а — визуализируются два камня в незначительно 
расширенной интрапанкреатической части ОЖП, 
корональная плоскость; б — определяется еди­
ничный небольшой камень (2,2 мм) в изогнутом 
нерасширенном ОЖП, корональная плоскость. 

90 

Рис. 47.  П р о д о л ж е н и е . 

в — выявлены три камня размерами 1 —1,5 мм в 
нерасширенном  О Ж П , корональная плоскость; 
г  — о д и н из этих мелких камней визуализирован 
в аксиальной плоскости. 

91 

Рис. 48. Больная В., 56 лет. Ди­

агноз:  Ж К Б , состояние после 
холецистэктомии. Холедохоли-

тиаз. Визуализируется неболь­

шой дефект наполнения интра-
панкреатической масти ОЖП 
(указан стрелкой), расширение 
внутри- и внепеченочных 

желчных протоков. 

а — ЭРХПГ; б — HASTE МРХГ, 

тонкий срез; в  — 3 D МРХГ, при­

цельная М1Р-реконструкция. 

92 

Рис. 49. Больная Ч., 83 лет. 

Диагноз:  Ж К Б , состояние по­
сле холецистэктомии. Холедо­
холитиаз. 

а  — Э Р Х П Г , выявлен единичный 
дефект наполнения в дистальной 
части ОЖП и расширение желчевы­
водящих путей; б — МРХГ по мето­
дике толстого блока; в — 3D МРХГ, 

прицельная М1Р-рекопструкция: 
выявлен еще один дополнительный 

дефект наполнения в интрапамкреа-
тическом отделе ОЖП и сложилось 

мнение о наличии камней в ретро-

дуоденальной части ОЖП. Дефекты 

наполнения указаны стрелками. 

; ) ; , 

Рис. 49.  П р о д о л ж е н и е . 

г — H A S T E МРХГ, прицельный 

тонкий срез в сагиттальной плоско­
сти: в расширенном ОЖП выявле­

ны еще три камня, лежащие на его 
задней стенке (указаны стрелками). 

Рис. 50.  Ж К Б . Холедохолитиаз. 
Визуализируется симптом 

ободка — гиперинтенсивного 
сигнала от желчи вокруг камня 
в ОЖП (указан стрелками). 

а, б — HASTE МРХГ, тонкие срезы 

в аксиальной плоскости. 

94 

Рис. 51. Больной Т., 68 лет. Диагноз:  Ж К Б . 

Холедохолитиаз. Установлено вклинение 

камня в ампулу фатерова сосочка (длинная 
стрелка), определяются признаки умерен­
ной билиарной (короткие стрелки) и пан­
креатической гипертензии (жирная стрел­
ка). 
а — HASTE МРХГ, прицельный тонкий срез в 

косой корональной плоскости; б  — 3 D МРХГ, 

прицельная МIP-реконструкция. 

Возможность получе­

ния срезов в любой про­
екции привела к тому, 

что при анализе аксиаль­

ных М Р-холангиограмм 
описан оригинальный 

MP-признак холедохоли­

тиаза, заключающийся в 

наличии вокруг камня с 
низкой интенсивностью 
сигнала гиперинтенсивного ободка в пределах желчного про­
тока (рис. 50, а, б). 

В случаях, когда у больного имеется вклинение камня на 

уровне большого дуоденального сосочка и невозможно каню-
лировать общий желчный проток при ЭРХПГ, МРХГ являет­
ся единственным неинвазивным методом лучевой диагности­

ки, обеспечивающим целостную визуализацию билиарного 

тракта выше уровня обтурации (рис. 51, а, б, 52, а—в). 

Общая точность ком­

плексного магнитно-ре­

зонансного исследова­
ния в выявлении холедо­
холитиаза близка к 

100%, при этом чувстви­

тельность МРХГ состав­
ляет 81 — 100%, специ­
фичность — 85—100%, 
общая точность — 89— 
97%. Оптимизация про­
токола исследования иг­

рает важную роль в повы­
шении диагностической 

эффективности МРХГ. 

Необходимо выполнять 

МРХГ по методике тон­
ких срезов в косой коро-
нальной и аксиальной 

плоскости, анализиро­
вать сырые изображения 
и за счет прицельной 

МIP-реконструкции по­

лучать необходимые 3D-

изображения. 

'  М А Г Н И Т Н О - Р Е З О Н А Н С Н А Я  С Е М И О Т И К А 

В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Х  З А Б О Л Е В А Н И Й 

Ж Е Л Ч Е В Ы В О Д Я Щ И Х  П У Т Е Й 

5.1. Острый бескаменный холецистит 

Острый бескаменный холецистит встречается в 5—10% всех 

случаев острого воспаления желчного пузыря. Очень часто за­
болевание возникает на фоне травм, распространенных ожо­
гов, операций на органах брюшной полости, инфекционных 
болезней (особенно вирусного гепатита А и В в острой фазе), 
а также иммунодепрессивных состояний (ВИЧ-инфекция). 

Патогенез заболевания включает в себя ишемию стенки 

желчного пузыря с последующим воспалением, отеком и при­

соединением инфекции. Одним из наиболее тяжелых вариан­

тов течения заболевания является эмфизематозный острый 
холецистит, обусловленный быстрым развитием (24—48 ч) в 

стенке пузыря газообразующих бактерий и в 20% случаев со­
четающийся с сахарным диабетом. 

Клинические и лабораторно-биохимические признаки за­

болевания сходны с проявлениями острого калькулезного хо­

лецистита. При этом следует отметить, что при бескаменном 

процессе в анамнезе, как правило, отсутствуют желчные ко­

лики и выявляется отчетливая связь с операциями и сопутст­

вующими заболеваниями. 

К морфологическим признакам заболевания относятся вы­

раженные изменения стенки желчного пузыря в виде поли­

морфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрации, сочетающей­
ся с неравномерным ее утолщением, ишемией и изъязвления­
ми, а также формирование неоднородной желчи за счет явле­
ний дисхолии и воспаления в пузыре. 

Несмотря на типичные клинические и лабораторные про­

явления заболевания, летальность при остром бескаменном 
холецистите достигает 17% [Park М. S. et al., 1998]. Это обу­

словлено не только тяжелым течением фоновых заболеваний 
(обширных травм, распространенных ожогов), но и несвое­
временной диагностикой, приводящей к неправильному веде­
нию пациентов. 

Дифференциальную диагностику заболевания следует про­

водить, прежде всего, с острым калькулезным холециститом и 
холедохолитиазом. Это объясняется сходным симптомоком-
плексом заболеваний, с одной стороны, и необходимостью 

7 —

 3761 

87 

выбора стратегии лечения — с другой, поскольку при ослож­
ненном течении  Ж К Б показано оперативное пособие, а при 
бескаменном процессе на первом этапе могут применяться 
консервативные подходы (современные антибактериальные 
препараты в сочетании с дезинтоксикационной и противовос­
палительной терапией). 

В последние годы методом выбора в изучении заболеваний 

желчного пузыря по праву является УЗИ. Особенно это каса­
ется неотложной патологии, к которой относится острый бес­
каменный холецистит. Существенным преимуществом УЗИ 
является возможность изучения смежных органов и систем, а 
также выполнение функциональных исследований (оценки 
сократительной функции желчного пузыря). Поэтому тради­
ционное рентгенологическое исследование, ГБСГ и даже КТ 
таким больным, как правило, не выполняются, а использова­
ние ЭРХПГ большинству пациентов противопоказано. 

Типичными ультразвуковыми признаками острого акальку-

лезного холецистита являются увеличение размеров желчного 
пузыря, утолщение стенок в сочетании с повышением их кро­
венаполнения (по данным допплерографии), двойной контур 
стенки. Как правило, имеется перивезикальный отек и опре­
деляется застойная желчь в полости пузыря. При этом камни 
ни в желчном пузыре, ни в ОЖП по данным УЗИ не выявля­
ются. 

Общая точность УЗИ в диагностике острого бескаменного 

холецистита составляет 
75—90%, риск получения 

ложноотрицательных ре­

зультатов достаточно ве­

лик (до 20—40%). Поэто­

му следующим этапом 

лучевой диагностики мо­
жет быть МРТ. 

Традиционная МРТ 

позволяет оценить со­
стояние печени, селезен­
ки и поджелудочной же­

лезы, изучить забрю-

шинное пространство и 
кишечник, выявить ми­
нимальное количество 
свободной жидкости в 
брюшной полости. Од­
нако в оценке желчного 
пузыря МРТ (рис. 53) 

Рис. 53. Больной Б., 53 лет. Диагноз: ост­
рый бескаменный холецистит. Визуализи­
руются увеличение размеров желчного пу­
зыря (указан стрелкой), неравномерный 
отек его стенки. МРТ, Т

2

-ВИ, аксиальная 

плоскость.