Магнитно-резонансная холангиография - часть 5

Таким образом, МРХГ 

представляет собой вы-

Рис. 34. Перекрестное (раздельное) впаде­
ние ОЖП и главного панкреатического 
протока в двенадцатиперстную кишку. 

а — 3D МРХГ; б — схематическое изображение. 

сокоинформативный ме­

тод оценки состояния желчевыводящих путей в норме. Воз­

можность неинвазивного бесконтрастного выявления анато­
мических особенностей строения билиарного тракта является 
эффективным методом профилактики ятрогенных поврежде­
ний желчных протоков. Варианты слияния желчных и пан­
креатических протоков следует учитывать при планировании 
контрастной визуализации протоков посредством ЭРХПГ и 
малоинвазивных хирургических вмешательств на области 
большого дуоденального сосочка. 

5* 

67 

возможности 

М А Г Н И Т Н О - Р Е З О Н А Н С Н О Й 
ХОЛАНГИОГРАФИИ В  Д И А Г Н О С Т И К Е 

Ж Е Л Ч Н О К А М Е Н Н О Й  Б О Л Е З Н И 

И ЕЕ  О С Л О Ж Н Е Н И Й 

Безвредный желчный камень — это миф. 

У. Мейо 

По данным ряда авторов, примерно 10% мужчин и до 25% 

женщин стран Европы страдают  Ж К Б . У лиц старше 70 лет 
этот показатель возрастает до 30—40%. Заболеваемость  Ж К Б 
среди женщин в 2—4 раза выше, чем среди мужчин [Федоров 

B. Д. и др., 1995; Abboud Р. А. С, 1996]. Более 25 млн амери­
канцев страдают  Ж К Б , 1 млн новых случаев холелитиаза реги­
стрируют в США ежегодно. В Германии желчные камни 

выявляются у 10—15% населения (8—12 млн человек). Отно­
сительная частота выявления внутрипеченочных камней у 
больных  Ж К Б в Европе составляет 1—8% [Лейшнер У., 2001], 
частота холедохолитиаза, по данным разных авторов, колеб­

лется от 1 до 9,8%. К факторам риска заболевания относят 

ожирение, диабет, поражение подвздошной кишки, гиперли-
пидемию IV типа, цирроз печени, беременность, прием эстро-
генных препаратов и оральных контрацептивов [Подымова 
C. Д., 2005; Alponat A. et al., 1997]. 

Конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей 

составляют морфологический субстрат  Ж К Б . Традиционно 
выделяют следующие типы желчных камней: холестериновые 
(80—90% общего количества) и пигментные. Последние, в 
свою очередь, делятся на черные пигментные камни (10—20% 
желчных камней) и коричневые, состоящие из билирубината 
кальция (10—20% камней желчных протоков). 

Однако чаще всего встречаются смешанные камни. Основ­

ным местом образования желчных конкрементов является 

желчный пузырь, реже желчевыводящие протоки. Выделяют 
три основные причины их образования: 

— нарушение обмена веществ; 
— воспалительные изменения эпителия желчного пузыря; 
— застой желчи. 
При нарушении обмена веществ основное значение имеет 

изменение пропорциональных соотношений в желчи холесте­
рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Длитель-

т 

ный застой желчи играет значительную роль в литогенезе — 
способствует кристаллизации составных частей будущего кон­
кремента, затрудняет эвакуацию преципитата желчи из про­
света пузыря. Кроме того, при холестазе повышается концен­
трация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает 
литогенность желчи [Мараховский Ю. X., 1994]. 

Микроповреждения стенки желчного пузыря также имеют 

немаловажное значение в генезе  Ж К Б . У большинства больных 
за счет дуоденостаза желчь инфицируется из двенадцатиперст­
ной кишки восходящим путем, что приводит к повреждению 
стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. При этом 
возникают так называемые первичные ядра преципитации 

(бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), которые состав­

ляют основу для выпадения в виде кристаллов составных частей 
желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Кроме 
того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс 

всасывания жидких компонентов желчи, изменяет их физико-
химическое соотношение, увеличивает ее вязкость, что способ­
ствует камнеобразованию [Устинов Г. Г., Шойхет Я. Н., 1997]. 

Традиционная нативная МРТ обеспечивает визуализацию 

желчного пузыря и элементов протоковой системы, позволяет 

оценить интенсивность сигнала от желчи и по соотношению 
этих показателей на Т

г

 и Т

2

-ВИ судить о концентрационной 

функции желчного пузыря, выявить крупные камни в желче­
выводящих путях [Ратников В. А., 2003]. Однако большинство 
авторов, изучавших проблему лучевой диагностики  Ж К Б , еди­
ны во мнении, что наиболее эффективной методикой оценки 
диаметров и конфигурации желчных протоков, а также выяв­
ления мелких дефектов наполнения желчевыводящих путей 
является бесконтрастная МРХГ [Ратников В. А., 2002; Иван-
чиков А. А., 2004; Осипова Н. Ю. и др., 2004]. 

В соответствии с естественным течением заболевания диаг­

ностические возможности МРХГ рассмотрены применительно 
к двум формам течения  Ж К Б — с отсутствующими клиниче­
скими проявлениями (камненосительство, или холецистоли-

тиаз) и с наиболее частыми осложнениями (острым кальку-
лезным холециститом и холедохолитиазом). 

4.1. Холецистолитиаз и хронический калькулезный 

холецистит 

Значительное число пациентов — носителей желчных кам­

ней не предъявляют специфических жалоб. Примерно у 60— 
80% больных с камнями в желчном пузыре не выявляются 

связанные с этим расстройства. Однако даже у этой категории 
пациентов холецистолитиаз (бессимптомное наличие камней 
в желчном пузыре) следует рассматривать только как период 
течения  Ж К Б . Связано это с тем, что, по данным многих ав­

торов, в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения 

«немых» желчных камней у 30—50% больных развиваются 

другие клинические формы течения и осложнения  Ж К Б . При 
этом вероятность развития серьезных осложнений при камне-

носительстве возрастает на 3—5% ежегодно [Логинов А. С, 
2001]. 

Общим признаком латентной бессимптомной формы (хо-

лецистолитиаза) и первично хронического калькулезного хо­
лецистита является наличие камней в желчном пузыре. Опи­

сание естественного клинического течения  Ж К Б затрудняет­
ся следующими обстоятельствами. Во-первых, многие сим­
птомы, такие, как метеоризм, тошнота, неустойчивый стул, 
чувство тяжести в правом подреберье, непереносимость жир­
ной пищи и чувство горечи во рту, являются неспецифич­
ными и встречаются у пациентов с желчными камнями с та­
кой же частотой, что и у практически здоровых людей. Во-
вторых, данные объективного обследования, а именно нали­
чие локальной болезненности при глубокой пальпации в 
правом подреберье, также малоспецифичны и зависят от об­
щего состояния организма и наличия сопутствующих заболе­
ваний. 

Поэтому более четкой дифференцировке этих двух погра­

ничных вариантов течения  Ж К Б способствуют глубокий ана­

лиз клинических проявлений и результаты лучевых методов 

исследования, позволяющие при хроническом калькулезном 

холецистите выявить структурные изменения желчного пу­
зыря. 

Типичным клиническим симптомом  Ж К Б считается желч­

ная (печеночная) колика, характеризующаяся сильными боля­
ми продолжительностью от 15 мин до 5 ч, локализующимися 
в эпигастральной области, правом подреберье, иногда ирра-

диирующими в спину. Следует подчеркнуть, что в случае ти­

пичной желчной колики речь идет не о ритмически усили­
вающейся или ослабевающей боли, а о продолжительной, 

достаточно интенсивной боли. Желчная колика, продолжаю­

щаяся более 5 ч, должна рассматриваться как фактор риска в 

развитии осложнений заболевания. 

Утверждение о том, что «один раз колика — колики все­

гда», в настоящее время пересмотрено. Сейчас принято счи­

тать, что если в течение 5 лет после первой колики у больного 
не отмечено повторных аналогичных болевых приступов, то 

70 

его относят к пациентам, у которых клинические проявления 
заболевания отсутствуют. 

Клинико-лабораторные показатели при бессимптомном 

носительстве камней желчного пузыря и при хроническом 
калькулезном холецистите неспецифичны. При частых желч­
ных коликах в клиническом анализе крови может отмечаться 
незначительный лейкоцитоз и тенденция к повышению СОЭ. 

В биохимическом анализе выявляется тенденция к повыше­
нию уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспеп-

тидазы, увеличение активности аланинаминотрансферазы 

(АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT). 

К микроскопическим признакам заболевания следует отне­

сти наличие мелких кристаллов в пузыре, при хроническом 
калькулезном холецистите — умеренные фиброзные измене­
ния стенки желчного пузыря. 

Дифференциальную диагностику хронического калькулезно-

го холецистита следует проводить с гиперпластическим холеци-
стозом (холестерозом, аденомиоматозом желчного пузыря) и ра­

ком желчного пузыря, а также острым калькулезным холецисти­

том, поскольку тактика ведения этих групп больных различна. 

Структурные изменения желчного пузыря при хрониче­

ском калькулезном холецистите позволяют выявить лучевые 
методы исследования. 

При традиционном рентгенологическом обследовании кон­

кременты желчного пузыря определяются при наличии в них 

достаточного количества солей кальция (не более чем в 15— 

20% случаев), при этом оценить состояние стенки органа и 
его форму не представляется возможным. При ГБСГ желчный 
пузырь в течение 1 ч, как правило, не визуализируется, его 
изображение появляется на 3—4-м часе исследования. При 
пероральной холецистографии изображение желчного пузыря 
слабое или практически отсутствует, в нем могут выявляться 
только крупные (не менее 3 см) дефекты наполнения. 

УЗИ в настоящее время является наиболее доступным вы­

сокоинформативным методом выявления камней в желчном 
пузыре. Типичный ультразвуковой признак холецистолитиаза 
без клинических проявлений — наличие одного или множест­
венных эхопозитивных включений в просвете пузыря с незна­
чительной акустической тенью, перемещающихся в полости 
органа при изменении положения тела. При этом утолщение 

и деформации стенок желчного пузыря, а также нарушение их 
кровоснабжения по данным допплерографии отсутствуют, 

размеры пузыря практически не изменены. 

При хроническом калькулезном холецистите по данным 

УЗИ камни имеют четкую акустическую тень и перемещаются 

71 

Т а б л и ц а 4. Параметры желчного пузыря у больных хроническим 

калькулезным холециститом (ХКХ), X + ш

х

, см 

Параметры желчного пузыря 

ХКХ 

Контрольная группа 

Длина 

7,63 ± 0,58** 

6,3 ± 0,17 

Высота 

2,96 ± 0,48* 

2,37 ± 0,08 

Ширина 

2,88 ± 0,34* 

2,36 ± 0,1 

Толщина стенки 

0,53 ± 0,09*** 

0,31 ± 0,01 

П р и м е ч а н и е . *р < 0,05 при сравнении двух групп; **р < 0,01; 

***р < 0,001. 

в просвете пузыря при полипозиционном исследовании. До­
полнительно выявляется неравномерное утолщение стенок 

желчного пузыря (более 4 мм) и их разнообразные деформа­

ции (перетяжки, перегибы), сочетающиеся со снижением со­
кратительной активности органа и изменением кровоснабже­
ния стенки пузыря. В полости пузыря в 10—15% случаев оп­

ределяется неоднородная эхогенность желчи по типу «сладж-

феномена». 

Важным отличительным признаком холецистолитиаза и 

хронического калькулезного холецистита является их мозаич-
ность, т. е. изменяемость эхографической картины в зависи­
мости от положения тела: камни смещаются, не фиксированы 
в области шейки и пристеночно. 

Существенным диагностическим ограничением УЗИ явля­

ются сложности визуализации пришеечной области органа и 
пузырного протока. Несмотря на это, общая точность УЗИ в 

диагностике холецистолитиаза и хронического калькулезного 

холецистита высока и достигает 90—95%. 

Применение КТ в выявлении холецистолитиаза и хрониче­

ского калькулезного холецистита не дает преимуществ по 
сравнению с УЗИ. Это объясняется тем, что только каждый 
седьмой камень желчного пузыря может быть выявлен при 
помощи КТ, а оценка состояния стенки органа при КТ за­

труднена из-за недостаточной контрастности мягких тканей. 

К преимуществам МРТ следует отнести высокую тканевую 

контрастность и возможность получения изображений в лю­
бой проекции. Сведения о параметрах желчного пузыря у 
больных хроническим калькулезным холециститом по данным 
М Р Т и МРХГ представлены в табл. 4. 

Основным симптомом холецистолитиаза при МРХГ явля­

ется дефект наполнения желчного пузыря при отсутствии из­
менений его стенки (рис. 35, а, б). Анализ формы желчного 
пузыря показал, что у большинства больных хроническим 
калькулезным холециститом (80—90%) имели место его де-

7 2 

Рис. 35. Холецистолитиаз. Форма желчного 
пузыря и его стенка не изменены. HASTE 
МРХГ, тонкие срезы. 

а —единичный камень желчного пузыря средней 

плотности (указан стрелкой, интенсивность сиг­
нала от него однородная); б — два камня желчно­
го пузыря с мягкими камнями (указаны стрелка­
ми, сигнал от них неоднородно повышен). 

формации. При этом в области шейки они выявляются у 60%, 

в области тела — у 20% и в области дна — у 17% больных. Со­
четание деформаций в различных отделах органа определяется 
в 10—15% случаев (рис. 36, а—в). При длительно текущем 
хроническом калькулезном холецистите с частыми рецидива­
ми, имеющем место у 10—15% больных, в просвете пузыря 
выявляется неоднородная желчь (рис. 37, а, б) и определяется 
значительное уменьшение размеров органа (так называемый 
«сморщенный» желчный пузырь) (рис. 38, а—г). 

73 

Рис. 36.  Ж К Б , хронический 
калькулезный холецистит. Оп­

ределяется наличие дефектов 
наполнения желчного пузыря, 
на фоне которых визуализиру­
ются утолщение стенки и де­
формация органа. 

а —единичный камень желчного 
пузыря в области дна с неоднород­
ным сигналом от желчи, деформа­
ция органа в области тела, МРХГ 
по методике толстого блока; б — 
единичный камень желчного пузы­
ря в области дна, деформация орга­
на в шейке и теле, 3D МРХГ; в — 
единичный камень желчного пузы­
ря, фиксированный в области дна, 

деформация органа в дне, 3D 

МРХГ. Камни указаны стрелками. 

Рис. 37. Больной Н., 75 лет. Диагноз:  Ж К Б , 

хронический калькулезный холецистит в 
фазе обострения. Определяется единичный 
камень в теле желчного пузыря, фиксиро­
ванный в области деформации, стенка пу­
зыря утолщена. Визуализируется «сладж-
феномен» в желчи с характерным горизон­
тальным уровнем (указан стрелками). 

а — HASTE МРХГ, тонкий срез в сагиттальной 

плоскости; б — HASTE МРХГ, тонкий срез в ак­

сиальной плоскости. 

75 

Рис. 38.  Ж К Б , хронический калькулезный 

холецистит. На фоне длительно текущего 
воспалительного процесса отмечаются 
утолщение и деформация стенки с умень­
шением объема желчного пузыря. 

а — при сохраненной длине поперечный размер 
органа уменьшен, HASTE МРХГ, тонкий срез; 
б — выраженная деформация органа в теле и 
шейке, уменьшены размеры желчного пузыря, 

HASTE МРХГ, тонкий срез. 

76 

Рис. 38.  П р о д о л ж е н и е . 

в — множественные камни желчного пузыря, 
объем органа уменьшен, свободная желчь в нем 
практически отсутствует, 3D МРХГ; г— множе­
ственные камни желчного пузыря, объем органа 
также резко уменьшен, определяется паравези-

кальпый отек как признак обострения процесса 
(указан стрелкой), 3D МРХГ, прицельная MIP-
рсконструкция. 

77 

Рис. 39.  Ж К Б , хронический калькулезный 

холецистит. 

а — отмечается наличие множественных дефектов 
наполнения желчного пузыря (указаны стрелка­

ми), интенсивность сигнала от которых однород­
но низкая (плотные пигментные камни), стенка 
пузыря утолщена, интенсивность сигнала от жел­

чи снижена (признак дисхолии), Т,-ВИ с подав­
лением сигнала от жировой ткани, аксиальная 

плоскость; б —единичный камень (указан стрел­
кой) полигональной формы с неоднородно повы­
шенной интенсивностью сигнала в центре (не­
плотный камень с высоким содержанием холе­

стерина), HASTE МРХГ, тонкий срез, косая ко-
ропальная плоскость. 

Анализ Т,- и Т

2

-ВИ 

позволил также по ха­

рактеру интенсивности 
сигнала высказать пред­
положения о типе кам­
ней, подтвердившиеся 
при холецистэктомии 
(рис. 39, а, б). 

За счет возможности 

получения полипозици­
онных тонких срезов при 

МРХГ удается верифицировать мелкие камни желчного пузы­

ря (размером около 2 мм), в том числе в области шейки и пу­
зырного протока (рис. 40). Также методика позволяет оценить 
состояние желчных протоков, исключить наличие осложне­
ний заболевания, что важно в тактике ведения больных. Изу-

78 

Рис. 40.  Ж К Б , хронический калькулезный 

холецистит. 

а — визуализируются два мелких дефекта напол­
нения желчного пузыря в области воронки (ука­
заны стрелками), HASTE МРХГ, тонкий срез в 
сагиттальной плоскости; б — определяется еди­
ничный мелкий камень в пузырном протоке 
(указан стрелкой), HASTE МРХГ, тонкий срез 

вдоль шейки желчного пузыря. 

чение состояния желч­
ных протоков у больных 
хроническим калькулез-

ным холециститом по 

данным МРХГ показало 

увеличение диаметров 

внутри- и внепеченочных желчных протоков практически в 

1,5 раза по сравнению с нормой. Наиболее значимое расши­

рение определяется в долевом и сегментарных протоках пра­

вой доли, ОПП и ОЖП (до его средней части включительно) 
(р < 0,001). 

Общая точность МРХГ в диагностике холецистолитиаза и 

хронического калькулезного холецистита при наличии мелких 

камней (диаметром до 0,5 см) недостаточно велика и находит­
ся в пределах 80—95%. При наличии камней размером более 
0,5 см точность МРХГ достигает 100%. 

79 

4.2. Острый калькулезный холецистит 

Обострение воспалительного процесса в пузыре возникает 

примерно у 25% больных хроническим калькулезным холеци­
ститом. Принято считать, что острый воспалительный про­
цесс в желчном пузыре возникает лишь при нарушении отто­
ка желчи и повышении внутрипузырного давления до 200— 
300 мм вод. ст. (в 95% случаев за счет блокады шейки или пу­
зырного протока конкрементом). При этом дополнительными 
причинами обострения процесса служат микрофлора в про­
свете пузыря и растяжение пузыря с вторичной ишемией его 
стенки. Отрицательно влияет также протеолитическое дейст­
вие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при 
панкреатобилиарном рефлюксе. 

Острый калькулезный холецистит относят к одному из 

наиболее частых осложнений  Ж К Б . Как правило, пациентов с 
острым калькулезным холециститом беспокоит выраженный 
болевой синдром с локализацией боли в правом верхнем 
квадранте живота, иррадиацией в правую лопатку и ключицу, 
в мечевидный отросток. Боли имеют отчетливую связь с по­
грешностями диеты (приемом жирной пищи), у большинства 
больных сочетаются с повышением температуры тела до суб-
фебрильных или фебрильных цифр и умеренной желтухой. 
Особенностью течения заболевания у лиц пожилого возраста 

является стертая картина с минимальными клиническими 

проявлениями. 

В клиническом анализе крови определяются лейкоцитоз со 

сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Биохимическими 
маркерами заболевания являются гипербилирубинемия, пре­
имущественно за счет прямого билирубина, повышение уров­
ня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, 
увеличение активности АЛТ и ACT. Как правило, отсутствует 
стеркобилин в кале, в моче увеличено содержание желчных 
пигментов. 

К микроскопическим признакам заболевания следует отне­

сти наличие мелких кристаллов и сладжа в пузыре, изъязвле­
ния слизистой оболочки желчного пузыря, острую полиморф­
но-ядерную лейкоцитарную инфильтрацию стенки, а также ее 
бактериальную инвазию в 40—70% случаев. 

Типичными УЗ-признаками острого калькулезного холеци­

стита являются увеличение размеров желчного пузыря, утол­
щение его стенок (более 0,4 см) и их двойной контур за счет 
отека, застойная желчь в полости пузыря («сладж-феномен»). 
Специфическим симптомом заболевания считают наличие 
вколоченного (неподвижного при изменении положения тела) 

80 

Рис. 41. Больной К., 49 лет. Ди­

агноз:  Ж К Б , острый калькулез­
ный холецистит. Визуализиру­
ется дефект наполнения желч­
ного пузыря (указан стрелкой) 

в области тела с признаками 
паравезикального отека, утол­
щением, слоистостью и дефор­
мацией стенки желчного пузы­

ря, HASTE МРХГ, тонкий срез 

в сагиттальной плоскости. 

камня в устье пузырного 
протока. Общая точность 
УЗ И в диагностике ост- ' 
рого калькулезного холе­
цистита составляет 80—85%. 

Эффективность К.Т в выявлении острого калькулезного хо­

лецистита несколько ниже УЗИ (общая точность метода со­

ставляет 73—77%). Это обусловлено меньшей тканевой чувст­
вительностью и отсутствием визуализации камней с низким 
содержанием солей кальция. Симптомы заболевания по дан­
ным КТ сходны с ультразвуковыми признаками и заключают­
ся в увеличении размеров желчного пузыря и утолщении его 
стенок, нечеткости контуров органа, скоплении жидкости в 

ложе желчного пузыря, наличии камней различной структуры 

и плотности на фоне желчи и пузырьков газа в просвете и 
стенке желчного пузыря. В случае осложненного течения оп­
ределяются кровоизлияния в стенку желчного пузыря, нару­
шение целостности органа (при перфорации стенки), а также 
вовлечение в процесс сальника. 

При традиционной МРТ также определяются увеличение 

размеров желчного пузыря и наличие дефектов его наполне­
ния, интенсивность сигнала от которых зависит от химиче­
ского состава камней. 

На Т

2

-ВИ отмечается повышение интенсивности сигнала 

от пери пузырной жировой клетчатки. На Т,-ВИ с контраст­

ным усилением определяется симптом ободка за счет повы­
шенного накопления контрастного вещества в прилежащем 

участке печени, с локальным отсутствием интенсивности сиг­

нала в области перфорации стенки. 

МРХГ на фоне утолщения стенки желчного пузыря допол­

нительно позволяет выявить ее слоистость за счет интраму-
рального отека, минимальное количество свободной жидкости 
в ложе желчного пузыря, а также мелкие дефекты наполнения 
в просвете органа и в пузырном протоке (рис. 41, 42, а, б). 
При этом соблюдение протокола исследования играет важную 

6 —

 3761 

81 

Рис. 42. Больной Р., 42 лет. Ди­

агноз:  Ж К Б , острый калькулез­
ный холецистит. 

а  — М Р Х Г по методике толстого 
блока: отмечаются наличие множе­
ственных дефектов наполнения 
желчного пузыря, увеличение и де­
формация органа, при этом отчет­
ливо не визуализируется непосред­
ственная причина болезни, неубе­
дительно выявляются изменения 
стенки; б — HASTE МРХГ, тонкий 
срез: кроме множественных дефек­
тов в просвете пузыря определяется 
один камень (длинная стрелка), 
вклиненный в шейку, стенка пузы­
ря слоистая и отечная (короткая 
стрелка). 

роль: необходимо выполнять МРХГ по методике толстого 
блока и тонких срезов вдоль желчного пузыря и пузырного 

протока (рис. 43, а, б). 

82