Магнитно-резонансная холангиография - часть 4

Рис. 19.  Н о р м а л ь н о е  с т р о е н и е 

ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей. 

а — М Р Х Г по методике толстого 
блока; б —3D МРХГ позволяет де­
тально визуализировать все отделы 
ОЖП  ( у к а з а н  с т р е л к о й ) . 

находится в пределах 2—4 см, а его диаметр составляет от 0,1 

до 0,5 см (рис. 18, а, б). 

При МРХГ все отделы ОЖП, включая интрапанкреатиче-

скую часть, в норме хорошо визуализируются, особенно на 
тонких срезах и ЗО-реконструкциях (рис. 19, а, б). 

51 

Т а б л и ц а 1. Показатели MP-параметров желчных протоков в норме, 

X ± гп

х

, см 

Параметр 

Значение 

Диаметр сегментарных протоков 1-го порядка 
Диаметр левого печеночного протока 
Диаметр правого печеночного протока 
Диаметр  О П П , проксимальный 
Диаметр  О П П , дистальный 
Длина ОПП 
Диаметр ОЖП, проксимальный 
Диаметр ОЖП, средняя часть 
Диаметр ОЖП, дистальный 
Длина ОЖП 
Длина пузырного протока 
Диаметр пузырного протока 

0,11 ± 0,003 

0,22 ± 0,01 
0,21 ± 0,01 
0,26 ± 0,02 
0,33 ± 0,02 

2,1 + 0,28 

0,37 ± 0,02 
0,41 ± 0,02 
0,29 ± 0,01 

4,7 + 0,13 

1,71 ± 0,09 

0,16 ± 0,01 

Т а б л и ц а 2. Показатели МР-парамстров желчного пузыря в норме, 

X + m

s 

Параметр желчного пузыря 

Значение 

Длина, см 

Высота, см 
Ширина, см 

Толщина стенки 

Площадь в аксиальной плоскости, см

2 

Площадь в сагиттальной плоскости, см

2 

6,3 ± 0,17 

2,37 ± 0,08 

2,36 ± 0,1 

0,31 ± 0,01 

14,1 ± 1,05 

13,8 ± 1,1 

52 

МРХГ имеет точность 95% в дифференциации расширенных и 

нормальных желчных протоков. При этом важными критериями 
нормального строения желчевыводящих путей являются их коли­

чественные параметры, такие как длина и диаметр. В отечествен­

ной и зарубежной литературе практически отсутствуют сведения о 
них. Для разработки MP-семиотики заболеваний билиарного 
тракта количественные характеристики желчевыводящих путей в 
норме имеют принципиально важное значение (табл. 1, 2). 

Корреляционный анализ результатов исследования желч­

ных путей и показателей роста, массы и индекса массы тела 
не выявил достоверной зависимости между размерами желч­
ного пузыря и пузырного протока, диаметром внутрипеченоч­
ных желчных протоков и росто-массовыми показателями. 

При этом установлена достоверная (р < 0,05) отрицательная 

связь средней силы между диаметром  О П П и индексом массы 
тела (г = —0,413), а также аналогичная связь (г = —0,423) меж­

ду длиной тела и диаметром ОЖП в его средней части. Это 

свидетельствует о том, что с увеличением роста отмечена тен­

денция к расширению  О П П и ОЖП. 

3.3. Варианты развития желчевыводящих путей 

в МР-изображениях 

Магнитно-резонансная холангиография является эффек­

тивным методом диагностики вариантов строения желчевыво­
дящих путей. По данным ряда авторов, ее точность в визуали­
зации дополнительных печеночных протоков составляет 98%, 
а в диагностике анатомических вариантов строения пузырного 

протока достигает 95% [Taourel P. et al., 1996]. Рост хирурги­
ческой активности на органах гепатобилиарной системы, осо­
бенно внедрение лапароскопических методик, повысил инте­
рес хирургов и радиологов к предоперационному выявлению 
особенностей строения желчевыводящих путей, являющихся 
фактором риска их ятрогенных повреждений. 

МРХГ позволяет оценить особенности формы и располо­

жения желчного пузыря (рис. 20, а—г). При этом наибольшее 

клиническое значение имеют деформации органа, в после­

дующем часто приводящие к нарушению моторно-эвакуатор-

ной функции (рис. 21, а—г). 

Анализ вариантов строения желчных протоков по данным 

МРХГ подразумевает учет таких критериев, как количество 

желчных протоков, их форма и варианты слияния. Опреде­
ленный клинический интерес представляют также особенно­
сти слияния ОЖП и главного панкреатического протока. 

53 

Рис. 20.  В а р и а н т ы  ф о р м ы и по­

л о ж е н и я  ж е л ч н о г о  п у з ы р я . 

а — Г-образная форма желчного пу­
зыря, МРХГ по методике толстого 
блока; б — N-образная форма желч­
ного пузыря, 3D МРХГ; в — S-об-
разный изгиб шейки органа (ука­
з а н  с т р е л к о й ) при его обычном 
(подпеченочном) положении, 
HASTE МРХГ, тонкий срез. 

Рис. 20.  П р о д о л ж е н и е . 

г — обычная овальная форма желч­
ного пузыря  ( у к а з а н  с т р е л к о й ) , 
который расположен высоко (внут­
рипеченочное положение), 3D 

МРХГ. 

Рис. 21.  В р о ж д е н н ы е  д е ф о р м а ­
ц и и  ж е л ч н о г о  п у з ы р я (указа­
н ы  с т р е л к а м и ) . 

а — деформация в теле по типу пе­
ретяжки, HASTE МРХГ, тонкий 
срез; б — деформация в дне и S-об-
разный изгиб шейки органа, 

HASTE МРХГ, топкий срез. 

55 

Рис. 21.  П р о д о л ж е н и е . 

в — S-образная деформация желч­
ного пузыря. 3D МРХГ, прицельная 
Ml Р-реконструкпия; г — V-образ-

ная деформация желчного пузыря, 

МРХГ по методике толстого блока. 

iiiitfttHii'i" 

Рис. 22. Внутрипеченочное слияние пече­
ночных протоков (указано стрелкой), 
HASTE МРХГ, тонкий срез. 

56 

Рис. 23. Внепеченочное слияние долевых 
протоков (указано стрелками). 
а - HASTE МРХГ, топкий срез; б - 3D МРХГ. 

Изучение результатов МРХГ в сопоставлении с данными 

традиционной МРТ показало, что у большинства пациентов 

имеется внутрипеченочное слияние долевых протоков (94,2%) 
(рис. 22), а внепеченочное слияния отмечается значительно 

реже (рис. 23, а, б). 

57 

Известно, что место 

впадения пузырного 
протока в ОПП вариа­
бельно и может нахо­

диться на высоте ворот 

печени или на уровне 
ампулы. Обычное слия­
ние  О П П и пузырного 
протока (средней длиной 

1,71 ± 0,09 см) в средней 

трети гепатикохоледоха, 
по данным разных авто­
ров, установлено у 75— 

88,5% пациентов [Ратни­

ков В. А., 2003; Turner 
М. A., Fulcher A. S., 
2001] (рис. 24, а, б). 

Высокое впадение пузырного протока определяется у 3,8— 

15% пациентов, что сочетается с его длиной менее 1,5 см. 

Низкое впадение удлиненного пузырного протока (иногда до 
7—9 см) в ОПП выявлено у 7,7—10% обследованных. При-

Рис. 24. Обычный вариант слияния пузыр­

ного протока и ОПП (указан стрелками). 

а — МРХГ по методике толстого блока; б — схе­

матическое изображение. 

5-1 

Рис. 25. Низкое слияние пузырного прото­
ка и ОПП (указано стрелками). Пузырный 
проток расположен параллельно ОПП. 

а — 3D МРХГ, прицельная МIP-реконструкция; 

б — HASTE МРХГ, тонкий срез. 

мерно у 10% обследованных пузырный проток визуализирует­
ся параллельно гепатикохоледоху (рис. 25, а, б), при этом в 
каждом шестом случае расположение его имеет спиралевид­
ный характер. Такой вариант строения протоков, как левое 
низкое впадение пузырного протока в ОПП, иногда представ­
ляет определенные диагностические трудности при анализе 
полученных изображений, поскольку имитирует наличие де­
фекта наполнения в месте их слияния или перегородки. Диф­
ференциальной диагностике этих состояний способствует 
анализ изображений, полученных с помощью TSE МРХГ и 
тонких срезов HASTE МРХГ, а также изучение ЗО-реконст-
рукций области интереса (рис. 26, а, б). 

5 8 

Рис. 26. Левое низкое впадение пузырного 

протока в  О П П (указано стрелками). 

а—3D МРХГ, прицельная МIP-реконструкция; 
б — схематическое изображение. 

М. A. Turner и A. S. Fulcher (2001) при комплексном луче­

вом исследовании, включавшем МРХГ, установили, что пу­
зырный проток впадает в ОПП справа в 49,9% случаев, сле­
в а — в 18,4% (рис. 27, а, б), сзади и спереди — в 31,7% 
(рис. 28). 

60 

Рис. 28. Переднее низкое впа­

дение пузырного протока в 

ОПП (указано стрелкой). 3D 

МРХГ, прицельная  Ш Р - р е -
конструкция. 

61 

Рис. 27. Левостороннее слияние 
пузырного протока и ОПП 
(указано стрелками). 
а  — 3 D МРХГ, прицельная MIP-pe-

копструкция; б — схематическое 

изображение. 

Рис. 29. Низкое впадение в ОПП добавоч­
ного правого печеночного протока (указан 

стрелками). 

а  — 3 D МРХГ, прицельная М1Р-реконструкция; 

б — схематическое изображение. 

Рис. 30. Добавочный правый печеночный 
проток (указан стрелками) впадает в пу­
зырный проток. 
а — HASTE МРХГ, топкий срез; б — схематичес­

кое изображение. 

Дополнительные желчные протоки клинически обычно не 

манифестируют, однако представляют собой большие сложно­
сти при анализе полученных изображений и являются потен­
циальным источником ятрогенных повреждений при опера­
циях на билиарном тракте. МРХГ позволила выявить доба­
вочный печеночный проток правой доли в 17,3%, левой до­

л и — в 5,8% случаев (рис. 29, а, б). Примерно у 2% пациентов 
дополнительный правый печеночный проток впадал в пузыр­

ный проток (рис. 30, а, б). 

Рис. 31. Совместное слияние ОЖП и глав­

ного панкреатического протока с образова­
нием общей ампулы. 

а —3D МРХГ, прицельная МIP-реконструкция; 

б — схематическое изображение. 

Возможность одновременной визуализации желчных и 

панкреатических протоков — важное достоинство бесконтра­
стной МРХГ. Анализ вариантов слияния ОЖП и главного 
панкреатического протока возможен при изучении МР-холан-
гиограмм области большого дуоденального сосочка (рис. 31 — 
34). Особенности слияния общего желчного и главного пан­
креатического протоков представлены в табл. 3. 

64 

Рис. 32. Раздельное впадение 

ОЖП и главного панкреатиче­

ского протока в двенадцати­

перстную кишку. 

a —HASTE МРХГ, тонкий срез; 

б — схематическое изображение. 

Т а б л и ц а 3. Варианты слияния общего желчного и главного панкреа­
тического протоков, % 

Вариант слияния 

% 

1. Впадение ОЖП и ГПП в двенадцатиперстную кишку: 

раздельное 
совместное 
параллельное 

36,5 
34,6 
26,9 

И т о г о 

100 

2. Образование общей ампулы протоков: 

нет 

да 

92,6 

7,4 

И т о г о 

100 

3. Слияние по типу «проток в проток»: 

нет 

да 

88,3 

11,7 

И т о г о 

100 

5 — 3761 

Рис. 33. Слияние по типу «проток в про­

ток»: главный панкреатический проток 
впадает в ОЖП. 

а — HASTE МРХГ, тонкий срез; б — схематиче­

ское изображение. 

66