Магнитно-резонансная холангиография - часть 2

с высоким качеством изображений поджелудочной железы 
при КТ [Wyatt S. Н., Fishman Е. К., 1997], а также с допол­
нительными возможностями динамического контрастного 
усиления при КТ [Гурова Н. Ю., 1999; Араблинский А. В. и 

др., 2000]. 

Следовательно, вопросам применения КТ в диагностике 

заболеваний желчевыводящих путей в отечественной и зару­
бежной литературе посвящено значительное количество ра­
бот. Большинство авторов едины во мнении, что КТ является 
звеном дифференциально-диагностического поиска в выявле­
нии патологии билиарного тракта. При этом к основным не­

достаткам метода относят низкую тканевую контрастность, 
лучевую нагрузку, отсутствие визуализации неконтрастных 

камней и необходимость применения внутривенного контра­
стирования желчных протоков, а также аллергические реак­
ции на введение KB [Габуния Р. И., Колесникова Е. К., 1995; 
GarcHa М. F. J. et al., 1998]. Изображение желчных протоков в 

трехмерном режиме после их контрастирования с использова­

нием технологии мультидетекторного сканирования расширя­
ет диагностические возможности КТ, однако разрешающая 
способность метода при реконструкции билиарного тракта 
еще недостаточна [Klein Н. М. et al., 1993; Eracleous Е. et al., 
2005]. 

Все больший интерес исследователей привлекают методы 

визуализации, позволяющие без лучевой нагрузки и контра­
стирования желчных протоков обеспечивать высокую инфор­
мативность в диагностике заболеваний билиарного тракта. 
В первую очередь к ним относят УЗИ. 

1.4. Ультразвуковое исследование 

Ультразвуковая диагностика зарекомендовала себя как вы­

сокоинформативный безвредный метод исследования желче­
выводящих путей [Зубарев А. В., 1995; Биссет Р. А. Л., 
Хан А. Г., 1997]. Теоретические основы и технические средст­
ва метода непрерывно совершенствуются, при этом все шире 
в клиническую практику внедряются методики допплерогра-
фии, эндосонографии, разрабатываются вопросы применения 
специальных KB для УЗИ [Брюховецкий Ю. А., 1996; 
Lee С. L. et al., 1993]. 

На этапе первичной диагностики УЗИ играет важную роль 

в оценке вариантов строения желчных протоков и желчного 
пузыря, а также в распознавании калькулезного поражения 
вне- и внутрипеченочных желчных протоков [Lee С. L. et al., 

2* 

19 

1993; Chen R.C. et al., 1995]. В выявлении  Ж К Б в настоящее 

время УЗИ полностью вытеснило пероральную и внутривен­
ную холангиографию [Нестеренко Ю. А. и др., 1993; Edmun-
dowicz S. A. et al., 1992; Pavone P. et al., 1997]. 

Показания к исследованию и ультразвуковая семиотика 

хронического бескаменного холецистита, холецистолитиаза и 
калькулезного холецистита достаточно подробно изучены 

[Бацков С. С, 1998; Van Leeuwen D. J. et al., 2000]. В диагно­

стике заболеваний желчного пузыря точность, чувствитель­
ность и специфичность УЗИ достигают 99% [Власов П. В., 
Котляров П. М., 1996]. Совершенствуются методические 
приемы использования УЗИ для проведения дифференциаль­
ной диагностики заболеваний желчного пузыря, а также для 
выявления прогностически неблагоприятных факторов перед 
холецистэктомией [Цыб А. Ф., Дергачев А. И., 1990; Barteau 
J. A. et al., 1995; Santambrogio R. et al., 1996]. С успехом при­
меняется УЗИ для выполнения чрескожного дренирования 
желчного пузыря [Mo L. R. et al., 1995]. 

УЗИ позволяет с высокой точностью визуализировать кам­

ни желчных протоков, при этом чувствительность метода ко­

леблется от 51,5 [Paolo P. et al., 1990] до 86,4% [Нестеренко 

Ю. А. и др., 1993]. Вероятность выявления конкрементов 

желчного протока повышается с увеличением его диаметра 

[Sugijama М., Atomi Y., 1997]. Все чаще УЗИ рассматривается 

как первый этап комплексной лучевой диагностики заболева­
ний желчных путей. Так, В. В. Грубник и соавт. (1998), а так­

же S. Contini и соавт. (1997) на основании данных УЗИ фор­

мировали показания к ЭРХПГ. При этом целый ряд авторов 
считают, что при нерасширенных желчных протоках по дан­
ным УЗИ выполнение ЭРХПГ не показано [Contractor Q. Q. 
et al., 1997; Lin G. et al., 1997]. 

При обычном диаметре желчных протоков выявление холе­

дохолитиаза по данным УЗИ затруднительно, а порой и не­

возможно. В то же время отсутствие расширения холедоха по 

данным ультразвукового исследования не является надежной 

гарантией отсутствия в нем камней [Нечай А. И. и др., 1998; 

Hunt D. R., 1996; Contractor Q. Q. et al., 1997]. 

Тщательный анализ и учет данных клинико-лабораторных 

исследований при косвенных ультразвуковых признаках холе­

дохолитиаза значительно повышают ценность исследования. 
Так в случае, когда диаметр ОЖП менее 6 мм и уровень пече­

ночных ферментов не превышает нормальные значения, холе­

дохолитиаз встречается менее чем у 0,3% больных. Однако 

при изолированном расширении ОЖП более 9 мм и отсутст­
вии других симптомов холедохолитиаза A. Alponat и соавт. 

20 

(1997) камни холедоха обнаруживали у 38% пациентов. Уста­
новлено, что при сочетании таких четырех факторов, как хо­

лангат, расширение холедоха более 8 мм, увеличение содер­

жания трансаминаз и билирубина, вероятность выявления хо­

ледохолитиаза достигает 99%. Расширение холедоха по дан­

ным УЗИ и изменение биохимических показателей крови слу­

жат показанием к выполнению внутривенной холангиографии 

или ЭРХПГ [Laing F. С, 1998]. 

Точность УЗИ в диагностике резидуального холедохолитиа­

за, по данным разных исследователей, составляет от 51,3 до 
9 1 % [Нестеренко Ю. А. и др., 1993]. При этом абсолютные 
признаки оставленных камней встречаются только у трети 
больных [Wermke W., 1992]. 

К сожалению, при ультразвуковой оценке оставленных 

камней метод дает как ложноположительные — 4,9%, так и 

ложноотрицательные результаты — 13,6% [Нестеренко Ю. А. и 
соавт., 1993]. Чаще всего ошибки встречаются в диагностике 

камней малого диаметра (до 5 мм). При отсутствии расшире­
ния ОЖП количество ложноотрицательных результатов может 

достигать 34,7% [Hunt D. R., 1996]. 

К недостаткам УЗИ в оценке желчевыводящих путей тра­

диционно относят сложности визуализации дистальных отде­
лов протоковой системы, невозможность получения целост­

ного представления о билиарном тракте и его взаимоотно­
шениях со смежными органами [Van Leeuwen D. J. et al., 
2000]. 

Именно этими недостатками обусловлена низкая специ­

фичность УЗИ в диагностике уровня и особенно причин би­

лиарной гипертензии [Gazelle G. S. et al., 1998]. Однако рас­

ширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, выяв­

ляемое при УЗИ с высокой чувствительностью (от 80 до 92%), 
служит в дальнейшем основанием для построения алгоритма 
лучевой диагностики характера билиарной гипертензии и пла­

нирования ее хирургического или консервативного лечения 

[Van Leeuwen D. J. et al., 2000]. 

Перспективным направлением использования УЗИ в ди­

агностике причин билиарной гипертензии, в том числе холе­

дохолитиаза, является применение эндоскопических, лапаро­

скопических и внутрипротоковых УЗ-датчиков [Meyenberger 

С. et al., 1994; Norton S. A., Alderson D., 1997]. По данным 
разных авторов, чувствительность лапароскопических и эн­

доскопических методик УЗИ в диагностике холедохолитиаза 

составляет 71,4—100% [Dancygier Н., Classen М., 1986; Ed-
mundowicz S. A. et al., 1992; Sugijama M., Atomi Y., 1997], a 
специфичность — 80—100% [Barteau J. A. et al., 1995; Cathe-

21 

line J. M. et al., 1997]. С их внедрением расширяются воз­
можности изучения периампулярной области. По данным 
некоторых авторов, лапароскопическое УЗИ по своим диаг­

ностическим возможностям в выявлении камней даже в не­

расширенных протоках не уступает ЭРХПГ, превосходит 
трансабдоминальное УЗИ и даже КТ [Sugiyama М., Atomi Y., 

1997]. 

Признавая перспективы использования этих методик, ряд 

авторов выделяют причины их недостаточно широкого ис­
пользования в клинической практике: зависимость результа­

тов исследования от навыков специалиста и тяжести состоя­

ния больного, невозможность целостного представления о 

желчевыводящих протоках и большое количество артефактов 

[Jaffe Р. Е., 1995]. 

Наряду с диагностическими целями, УЗИ все чаще исполь­

зуют при проведении лечебных манипуляций. Введение ле­
карственных и радиоактивных веществ в организм, прицель­
ную биопсию печени, установку чрескожного дренажа и 
пункцию полостей, а также другие манипуляции все чаще 
производят под контролем УЗИ [Нуднов Н. В., Кармазанов­
ский Г. Г., 2001]. 

Безусловно, ультразвуковой метод исследования в настоя­

щее время является наиболее доступным неинвазивным без­
вредным методом первичной диагностики заболеваний желч­
ных путей. Вместе с тем противоречивые данные о диагности­
ческих возможностях УЗИ при опухолях желчного пузыря и 

желчных протоков, неспецифический характер результатов 

исследования дистальных отделов билиарного тракта в сово­
купности с невозможностью получения целостной картины 

желчных путей, а также зависимость получаемых результатов 

от мастерства исследователя способствуют поиску новых диаг­
ностических подходов при визуализации желчевыводящих 
путей. 

1.5. Магнитно-резонансная томография 

За последние годы МРТ стала одним из ведущих методов 

неинвазивной лучевой диагностики. С конца 70-х годов про­

логе века, когда принципы магнитного резонанса впервые ис­

пользовали для исследования человеческого тела, до сего­

дняшних дней этот метод медицинской визуализации неузна­

ваемо изменился и продолжает быстро развиваться. Совер­
шенствуются техническое оснащение, программное обеспече­
ние, развиваются методики получения изображений, разраба-

2 2 

тываются парамагнитные и ферромагнитные KB [Rinck P. А., 

2003]. 

Это расширяет горизонты клинического внедрения МРТ. 

Если сначала ее использование ограничивалось лишь исследо­
ваниями центральной нервной системы, то сейчас МРТ с ус­
пехом применяется практически во всех областях диагности­
ческой радиологии [Корниенко В. Н. и др., 1985; Heuck А., 
Reiser М., 2000]. 

В диагностике патологии органов брюшной полости МРТ 

использовалась практически с момента начала ее клиническо­
го применения [Doyle F. Н. et al., 1982]. Однако большая дли­

тельность исследования, наличие двигательных и дыхательных 

артефактов, ухудшающих качество получаемых изображений, 
значительно ограничивали диагностические возможности 

МРТ при визуализации печени и билиарного тракта [Sai J., 

Ariyama J., 2000]. 

Высокая напряженность магнитного поля и градиенты 

большой силы, совершенствование программного обеспече­

ния, применение сверхбыстрых последовательностей и по­
верхностных радиочастотных катушек для тела позволили не 

только сократить время исследования, но и принципиально 

улучшили качество получаемых изображений [Debatin J. F., 

McKinnon G. С, 1998]. 

Традиционная магнитно-резонансная томография. С нача­

лом эры МРТ значительно расширились возможности диагно­

стики заболеваний печени. Первые шаги в этой области были 

посвящены преимущественно описательным работам, оцени­
вающим визуальную картину состояния печени и билиарного 

тракта при наиболее распространенных заболеваниях [Stark 

D. D. et al., 1984; Ferucci J. Т., 1985; Fisher M. M. et al., 1985; 
Smith F. W. et al., 1991]. 

Сейчас, по данным литературы, диагностические возмож­

ности МРТ при изучении вариантов строения печени и били-
арных протоков, в визуализации заболеваний желчных путей, 
а также при их дифференциальной диагностике сопоставимы 
с таковыми при КТ и УЗИ [Власов П. В., Котляров П. М., 

1996; Васильев А. Ю., Ратников В. А., 2005]. Однако несо­

мненными преимуществами МРТ являются высокая тканевая 
контрастность получаемых изображений за счет высокого со­
отношения сигнала к шуму, возможность получения изобра­
жений в любой проекции, а также большие ресурсы про­
граммного обеспечения для дифференциальной диагностики 

[Терновой С. К., Шахиджанова С. В., 1999]. 

В выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных 

протоков удельный вес традиционной  М Р Т пока недостаточ-

23 

но велик. Это, по мнению ряда авторов, объясняется тем, что 
ее применение практически не дополняет информацию, полу­
чаемую при КТ и УЗИ, диагностические возможности кото­
рых значительно возросли. Требует дальнейшего изучения 
возможность оптимизации параметров исследования, что при 
получении Т

2

-ВИ улучшит визуализацию различных отделов 

желчных путей. Безусловно, Т

2

-ВИ наиболее информативны 

при выявлении признаков перихолецистита, холангита, повре­

ждения протоков и затеков желчи, а также опухолей билиар-

ного тракта [Guibaud L. et al., 1995]. 

Весьма интересны работы, посвященные изучению состоя­

ния желчных путей на Т,-ВИ. Перспективны количественная 
оценка и постпроцессорный анализ этих изображений для 
изучения толщины стенок желчного пузыря, выявления неод­
нородного (слоистого) сигнала от желчи. Именно анализ Т,-
ВИ позволяет за счет изучения интенсивности сигнала от 

желчи судить о функции желчного пузыря, а при изучении 
этого показателя от камней — определять их наиболее вероят­
ный химический состав [Ратников В. А., 2003]. 

Дополнение традиционной  М Р Т применением магнитно-

резонансных KB позволяет искусственно изменять магнитные 

параметры протонов в тканях и органах при  М Р Т и тем са­
мым значительно повышает ее диагностическую эффектив­
ность [Ринкк П. А., Синицын В. Е., 1995; Сергеев П. В. и др., 

1997; Свиридов Н. К., Котляров П. М., 1998; Hahn P. F. et al., 
1990]. Использование метода контрастного усиления во мно­

гом улучшает диагностику опухолевых заболеваний билиарно-
го тракта и дифференциальную диагностику причин билиар­
ной гипертензии [Шахиджанова С. В., 1999; Шима В., Штрас-
сер Г., 2001]. 

Многими авторами неоднозначно оценивается значение 

традиционной МРТ в диагностике заболеваний билиарного 
тракта [Heuck A., Reiser М., 2000]. Подчеркивается сложность 

изучения внутри- и внепеченочных желчных протоков при 

толщине срезов, превышающей 4—6 мм. На фоне визуализи­
руемой паренхимы крайне сложно дифференцировать желч­

ные протоки и сосудистые структуры, а также выявлять мел­
кие дефекты наполнения [Barish М. А., 1999]. 

Все эти причины явились основанием для разработки бо­

лее совершенных технологий MP-визуализации вариантов и 

анатомических особенностей строения билиарного тракта, а 
также диагностики заболеваний желчевыводящих путей. Ре­
зультатом использования быстрых импульсных последователь­
ностей и соответствующих пакетов программного обеспече­
ния явилась магнитно-резонансная холангиографии, в полной 

2 4 

мере отвечающая современным требованиям к визуализации 
желчного пузыря и желчных протоков. 

МРХГ обеспечивает неинвазивное получение прямого це­

лостного изображения желчевыводящих путей без примене­

ния KB, при этом качество получаемых изображений прак­
тически не уступает рентгеновским холангиограммам [Pavone 
P. et al., 1996]. Использование МРХГ в клинической практи­
ке способствовало резкому подъему интереса к применению 
М Р Т для изучения заболеваний билиарного тракта [Pavone 
P. et al., 1999]. Имеются данные о том, что результаты 

МРХГ хорошо коррелируют с данными ЭРХПГ и ЧЧХГ 

[Bret P. М., Reinhold С, 1997; Deviere J. et al., 1997; Pavone 

P. et al., 1997]. В связи с этим многими авторами предпри­
няты попытки использовать МРХГ в качестве альтернативы 
прямым рентгенологическим методам контрастирования 

желчных путей [Guibaud L. et al., 1994; Barish M. A., Soto 
J. A., 1997; Georgopoulos S. K. et al., 1999; Gallix B.P. et al., 

2001]. 

М А Г Н И Т Н О - Р Е З О Н А Н С Н А Я 

ХОЛАНГИОГРАФИЯ:  И С Т О Р И Я РАЗВИТИЯ 

И  О С О Б Е Н Н О С Т И  В Ы П О Л Н Е Н И Я 

2.1. Магнитно-резонансная холангиографии в историческом 

аспекте 

МРХГ является вариантом гидрографической методики ви­

зуализации на основе RARE-последовательности (half-Fourier 
rapid acquisition with relaxation enhancement), примененной в 
клинической практике в 1986 г. для МР-миелографии и уро-
графии. В использованной последовательности время эхо бы­

ло столь велико, что сигнал от медленно перемещающейся 
жидкости был принципиально более интенсивен, чем от всех 

окружающих тканей [Hennig J. et al., 1986]. 

Впервые методика МР-холангиопанкреатографии разрабо­

тана В. К. Wallner и соавт. (1991), а затем усовершенствована 
К. Morimoto и соавт. (1992) и основана на получении тяжело 
Т

2

-взвешенных изображений (ВИ), на которых протоки име­

ют высокую интенсивность сигнала за счет наличия в них 
практически неподвижной жидкости (желчи и панкреатиче­
ского секрета). Окружающие ткани (паренхима печени и под­

желудочной железы, жировая ткань) за счет специального по­
давления сигнала от них практически не визуализируются, 
также отсутствует сигнал и от движущейся крови [Pavone P. et 

al., 1999]. 

В начале клинического применения программы выполне­

ния МРХГ основывались на протоколах градиентного эха 
(GRE), которые в последующем были заменены на быстрые 
спин-эхо последовательности (FSE). Причины, ограничиваю­
щие использование последовательностей GRE, заключались в 
недостаточной визуализации нерасширенных желчных прото­
ков и высокой чувствительности к различным артефактам 
(металлическим клипсам, пульсирующим сосудам). Несмотря 
на то что контраст между расширенными желчными протока­
ми и окружающей тканью печени был достаточен, он нивели­

ровался сигналом высокой интенсивности от жировой ткани. 

Это значительно ограничивало визуализацию внепеченочных 

желчных протоков. И наконец, использование протоколов 

G R E подразумевало задержку дыхания продолжительностью 
20—40 с, что было затруднительно для большинства пациен­

тов | Pavone P. et al., 1999]. 

26 

По сравнению с GRE, FSE-последовательности имеют бо­

лее высокие соотношения контраст—шум (CNR) и  с и г н а л -

шум (SNR), низкую чувствительность к артефактам, часто 
встречающимся при исследовании билиарного дерева (метал­

лическим клипсам, газу в кишечнике), двигательным и пото­

ковым артефактам. Кроме этого, FSE-протоколы имеют пре­
имущества новых технологий, обеспечивающие высокое каче­
ство изображений: подавление помех градиентного момента, 
запуск протокола с учетом дыхательных движений и редукцию 
сигнала от жировой ткани [Pavone P., Passariello R., 1997]. 

Независимо от применяемых протоколов сейчас использу­

ются и развиваются методики МРХГ как с задержкой дыха­
ния, так и без нее. 

2.1.1. Магнитно-резонансная холангиография с задержкой 

дыхания 

В процессе клинического применения методики исследова­

ния оптимизировались. Y. Takehara и соавт. (1994) предложи­

ли FSE-протокол МРХГ с длинным временем эха при исполь­
зовании поверхностной катушки и небольшом поле обзора. 

Это на порядок увеличило соотношение сигнала к шуму и 
пространственное разрешение. Основным ее ограничением в 
клинической практике явилось относительно большое время 
задержки дыхания (44 с) [Takehara Y. et al., 1994]. 

В первых исследованиях L. Guibaud и соавт. (1994) приме­

няли протоколы с задержкой дыхания более чем 1 мин, по­
этому внедрили предварительную гипервентиляцию 100% ки­
слородом в течение 10 мин перед началом исследования и на 
протяжении всего исследования. У пациентов, не способных 
задержать дыхание, исследование было проведено с двумя по­

вторениями при спокойном дыхании. 

В исследовании, представленном С. Reinhold и соавт. 

(1995), было показано преимущество двухмерных (2D) над 
ЗО-протоколами в визуализации как нормальных, так и рас­
ширенных желчных протоков. 

Более равномерное насыщение сигнала от жировой ткани в 

сравнении с химически селективным жиронасыщающим им­
пульсом, использованным С. Reinhold и соавт. (1995), приме­
нили Т. Shiono и N. Iwasaki (1995), которые предложили мето­

дику с короткой задержкой дыхания (18 с) на основе быстрой 

последовательности инверсии-восстановления. 

Последние достижения в развитии МРХГ с задержкой ды­

хания основаны на использовании импульсных последова-

27 

тельностей RARE и HASTE (полу-фурье турбо спин-эхо про­
токол с одним возбуждающим импульсом). 

J. Laubenberger и соавт. в 1995 г. обобщили свой опыт ис­

пользования быстрой RARE-последовательности, позволяю­
щей получить изображение единственного толстого среза об­

ласти исследования в течение одной задержки дыхания 

продолжительностью 4 с. Основным недостатком данной ме­

тодики явилась невозможность постпроцессорной обработки 
полученного изображения, что снизило информативность изу­
чения особенностей строения билиарного тракта и диагности­

ки мелких стриктур и камней. 

Первыми исследователями, сообщившими об опыте ис­

пользования МРХГ на основе HASTE-последовательности, 

были J. С. Sananes и соавт. (1995) и Т. Myazaki и соавт. (1996). 
Эта последовательность основана на достаточной продолжи­
тельности времени эха (128 с) и позволяет получать тяжело 
Т

2

-ВИ в короткий интервал времени (до 2 с на один срез). 

Высокое качество изображений, низкая чувствительность к 
артефактам и возможность постпроцессорной обработки по­

лученных изображений обеспечили этой методике высокую 
диагностическую эффективность. 

В современном программном обеспечении томографов 

практически решена проблема длительных задержек дыхания, 
поскольку разработаны протоколы с последовательными ко­
роткими задержками дыхания (multi breath-hold), которые по­
зволяют при постпроцессорной обработке объединять серии 
полученных с высоким качеством изображений [Coppens Е. et 
al., 2005]. 

2.1.2. Магнитно-резонансная холангиография без задержки 

дыхания 

Причинами для разработки этих методик явился тот факт, 

что многие пациенты, которым показано МРХГ, были пожи­
лого возраста и не могли задерживать дыхание на 20—25 с. 

Кроме этого, методики позволили снизить количество арте­
фактов, а изображения с большой матрицей получали с ис­
пользованием ЗО-программ, обеспечивающих высокое каче­
ство тонких срезов с возросшим пространственным разреше­
нием. Все методики без задержки дыхания основаны на FSE— 
протоколах с использованием 2D- и ЗВ-последовательностей 
[Pavone P. et al., 1999]. 

Возможности МРХГ без задержки дыхания впервые были 

представлены в сообщениях Т. J. Meakem и соавт. (1993) и 

28 

Е. К. Outwater (1993), которые оптимизировали 2D-TurboSE-
протокол с подавлением сигнала от жировой ткани. Наиболь­
шие ограничения при использовании данной методики были 
связаны с плохой визуализацией внутрипеченочных желчных 
протоков из-за двигательных артефактов и низкого простран­
ственного разрешения 20-протоколов. 

S. Е. Macaulay и соавт. (1995) и С. Reinhold и соавт. (1995) 

изучили потенциальные преимущества 2D-FSE-nocjieflOBa-

тельности, основной недостаток которой был связан с невоз­

можностью получения срезов толщиной менее 3 мм из-за ог­
раничения градиентов и недостаточного пространственного 
разрешения. 

Использование ЗБ-протоколов, впервые оптимизирован­

ных М. A. Barish и соавт. (1995) и P. Pavone и соавт. (1996), 
позволило преодолеть эти трудности, повысить соотношение 
сигнал—шум и пространственное разрешение за счет приме­
нения поверхностной радиочастотной катушки. 

В целом современные протоколы МРХГ без задержки ды­

хания обеспечивают достаточно высокое качество получаемых 

изображений за счет использования поверхностных матрич­
ных радиочастотных катушек, запуска протоколов в соответ­
ствии с дыхательными движениями, обсчетом данных в конце 
выдоха при минимальном количестве артефактов. 

Важное значение при анализе полученных данных имеют 

постпроцессорный анализ и обработка информации. Получен­
ные МР-холангиограммы, как правило, изучаются с использо­
ванием фильтрации изображений, а также при построении 
проекций максимальной интенсивности сигнала (MIP) и при­
цельных MIP-реконструкций. Цель постпроцессорного анали­
за — выявление и дифференциальная диагностика тонких 
структурных изменений, в частности мелких камней, поли­

пов, опухолей и стриктур [Ратников В. А., Черемисин В. М., 
2001; Ратников В. А., 2002]. 

Таким образом, все варианты программ для МРХГ пресле­

дуют одну цель — получить максимально более качественное 

изображение желчевыводящих путей. Особое значение в пла­
не диагностических возможностей МРХГ имеет напряжен­
ность магнитного поля и программное обеспечение томогра­
фа — на большинстве низкопольных аппаратов выполнение 
МРХГ до последнего времени либо было невозможно, либо 
имело существенные диагностические ограничения [Гра-
нов А. М. и др., 1999; Pavone P. et al., 1996]. Однако увеличе­
ние силы градиентов, скорости их изменения в сочетании с 
современными пакетами программного обеспечения сейчас 
позволяет выполнять МРХГ и на томографах с низкой напря-

29 

женностью магнитного поля [Портной Л. М. и др., 2001; 

Pavone P., et al., 1999]. При этом очевидны основные пути со­

вершенствования технологии МРХГ: использование поверх­
ностных радиочастотных катушек с возрастающим числом ка­
налов приема информации, увеличение скорости и мощности 
градиентов, что в совокупности обеспечивает возможность 
получения более тонких срезов с высоким пространственным 

разрешением. Модифицируются также сами импульсные по­
следовательности, при этом особое внимание уделяется сокра­

щению времени исследования. Оптимизация условий иссле­

дования (за счет применения специальных препаратов, умень­

шающих интенсивность сигнала от жидкости в желудке и ки­
шечнике, а также сканирование в положении на животе) по­

вышает диагностическую эффективность МРХГ [Ратников 
В. А., 2002; Coppens Е. et al., 2005]. 

Большинство исследователей отмечают исключительную 

значимость МРХГ в изучении анатомических вариантов 
строения желчного пузыря и пузырного протока [Pavone P. et 
al., 1999; Turner М. A., Fulcher A. S., 2001], внутри- и внепече-

ночных желчных протоков, а также их слияния с панкреати­
ческими протоками [Sugiyama М. et al., 1998; Fulcher A. S., 

Turner M. A., 1999]. МРХГ позволяет выявлять дополнитель­
ные печеночные протоки с точностью до 98%, изучать вари­
анты строения пузырного протока с точностью до 95% 

[Taourel P. et al., 1996]. Изучение особенностей анатомическо­

го строения желчных протоков наиболее актуально при пла­
нировании оперативного лечения [Иванчиков А. А., 2004; Re-
uther С, Kiefer В., 1996; Pavone P. et al., 1999]. 

Важными отличительными особенностями всех методик 

МРХГ явились их неинвазивность, а также возможность полу­
чения изображения неизмененных протоков в состоянии фи­
зиологического покоя. 

Выявление билиарной обструкции, ее причин и протяжен­

ности служит основным показанием для применения МРХГ 

[Гранов А. М. и др., 1999; Портной Л. М. и др., 2001]. Общая 

точность методики в диагностике билиарной обструкции со­
ставляет от 91 до 100%, при этом ее уровень точно определя­
ется в 85—100% [Hall-Craggs М. A. et al., 1993]. Точность в оп­
ределении причин механической желтухи также высока и дос­
тигает 96,4% [Pavone P. et al., 1999]. 

Некоторые авторы считают применение МРХГ при холеци-

столитиазе нецелесообразным [Портной Л. М. и др., 2001; 
Becker  C D . et al., 1997]. Однако МРХГ желчного пузыря при 
Ж К Б и ее осложнениях дополняет данные УЗИ и традицион­
ной  М Р Т [Fulcher A. S. et al., 1997; Varghese J. С. et al., 2000], 

30 

при этом чувствительность МРХГ в визуализации камней пу­
зырного протока составляет 100% [Park М. S. et al., 1998]. 

Считается, что пространственное разрешение МРХГ не­

сколько ниже, чем ЭРХПГ. Однако высокая контрастность 
получаемых изображений достаточна для выявления камней 
размером около 1,5—2 мм [Lecesne R. et al., 1997; Fulcher A. S. 
et al., 1999]. В отличие от ЭРХПГ, МРХГ позволяет визуали­
зировать дополнительные камни, расположенные прокси­
мально, в том числе при вклинении конкремента в большой 

дуоденальный сосочек [Pavone P. et al., 1997]. По данным ряда 

авторов, диагностическая точность МРХГ при холедохолитиа-
зе очень высока и составляет от 89 до 97% (чувствительность 

81 — 100%, специфичность 85—100%), что во многом зависит 

от методики и технических приемов ее использования [Chan 
Y. L. et al., 1996; Becker  C D . et al., 1999; Fulcher A. S. et al., 

1999]. 

Высокую точность метода при холедохолитиазе, равную 

95,6%, установили также P. Pavone и соавт. (1997), отметив, 
что, несмотря на это, МРХГ пока не может использоваться в 
качестве скриниигового метода из-за высокой стоимости ис­
следования и недостаточного количества аппаратов. По мне­
нию некоторых авторов, даже постоянное совершенствование 
методики и техники МРХГ не позволит ей в настоящее время 
полностью заменить ЭРХПГ [Taourel P. et al., 1997]. 

С этой точкой зрения не согласны другие авторы. Так, 

Н. Е. Adamek и соавт. (1997), анализируя диагностические 
возможности МРХГ при невозможности применения ЭРХПГ, 
приходят к выводу, что МРХГ может ограничить применение 
или даже заменить ЭРХПГ. Эта мысль находит подтверждение 
в целом ряде исследований [Hintze R. Е. et al., 1997; Takehara 

Y., 1998]. В работе М. G. Lee и соавт. (1997) уровень внепече-

ночной билиарной обструкции точно установлен при исполь­
зовании 3D МРХГ в 91% случаев, а при ЭРХПГ — в 83%, при 
этом первая методика выполняется быстрее, проще и безопас­
нее для больного. По наиболее оптимистичным прогнозам, 
применение и дальнейшее совершенствование методики 

МРХГ вначале позволит отказаться от применения внутривен­

ной холангиографии и сузить показания к ЭРХПГ [Reuter G., 
Kiefer В., 1996], а в ближайшем будущем ограничит использо­
вание ЭРХПГ только в лечебных целях [Ратников В. А., 2002; 
Fulcher A. S. et al., 1999]. 

Необходимо отметить, что состояние после холецистэкто-

мии, в том числе лапароскопической, с установлением клипс 
на пузырный проток не является противопоказанием к вы­
полнению исследования [Pavone P., Passariello R., 1997]. 

31 

Наибольшим преимуществом МРХГ в изучении билиарных 

стриктур, по сравнению с другими методиками визуализации, 

является возможность оценки желчных протоков как ниже, 
так и выше уровня сужения с получением целостного изобра­
жения билиарного тракта [Pavone P. et al., 1999]. Одной из 

проблем в визуализации билиарных стриктур является пере­
оценка степени их выраженности, что требует не только опти­
мизации методических подходов, но и сочетания МРХГ с тра­

диционной МРТ [Ратников В. А., 2003]. Необходимо дальней­

шее изучение возможности применения МРХГ при ятроген-
ных повреждениях желчных протоков, папиллите и папилло-
стенозе, поскольку данные литературы по этим вопросам про­

тиворечивы [Khalid Т. R. et al., 2001]. 

Как известно, неудачным канюлирование протоков бывает 

примерно в 10—20% от общего числа ЭРХПГ. Именно в таких 

ситуациях, а также при изучении состояния билиодигестив-
ных анастомозов, МРХГ может стать методом диагностиче­
ского выбора [Fulcher A. S. et al., 1999; Pavone P. et al., 1999]. 
Установлено, что при обследовании пациентов с билиодиге-
стивными анастомозами чувствительность МРХГ в выявлении 
их стриктуры составила 100%, при выявлении камней прокси-
мальнее анастомоза — 90% [Pavone P. et al., 1997]. 

При изучении причин билиарной гипертензии особенно 

важна дифференциальная диагностика ее опухолевого и доб­
рокачественного характера. Сочетание традиционной МРТ и 

МРХГ позволяет выявлять опухолевую обструкцию желчных 
путей с чувствительностью 86% и специфичностью 98%, что 
может заменить применение КТ и ЭРХПГ для этих целей 
[Guibaud L. et al., 1995]. Тем не менее поиск новых методиче­
ских подходов к изучению причин билиарной гипертензии, а 

также разработка дифференциально-диагностических крите­
риев доброкачественных и злокачественных изменений желч­
ных и панкреатических протоков остаются актуальной диаг­

ностической проблемой [Lillemoe К. D. et al., 1992; Matos С. 
et al., 1997; Vrachlictis Т. G. et al., 1997; Pavone P. et al., 1999]. 

Достаточное количество исследований посвящено изуче­

нию диагностических трудностей и ошибок при использова­
нии МРХГ [Fulcher A. S. et al., 1999; Watanabe Y. et al., 1999; 
Irie H. et al., 2001]. К наиболее частым из них следует отнести 
пропуск камней за счет слишком интенсивного сигнала от 

желчи в желчном пузыре, эффект удвоения или нарушения 

целостности протоков при дыхательных артефактах, ложное 
заключение о сужении или обструкции протоков за счет нали­
чия клипс, газа в кишке, близости пульсирующего сосуда 

[Watanabe Y. et al., 1999]. Основу профилактики как ложнопо-

3 2 

ложительных, так и ложноотрицательных заключении состав­
ляет не только анализ результатов клинико-лабораторных ис­

следований, но и применение различных методик МРХГ, а 
также отработка оптимальных методических приемов изуче­
ния полученных изображений [Irie Н. et al., 1998]. 

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что 

к настоящему времени сложилось мнение о высокой диагно­
стической значимости МРХГ в выявлении заболеваний жел­
чевыводящих путей. Несмотря на это дальнейшей оптимиза­
ции требуют методики МРХГ. Требует уточнения магнитно-
резонансная семиотика наиболее распространенной патоло­
гии желчных путей. Необходимо разработать рациональный 
алгоритм использования МРХГ в комплексе с другими мето­

дами лучевой диагностики заболеваний билиарного тракта. 

2.2. Методики магнитно-резонансной холангиографии 

Особое внимание в этом разделе уделено принципиальным 

методическим особенностям МРХГ вне зависимости от физи­
ческих и программных параметров протоколов. Эти особенно­
сти заключаются в предложении рационального сочетания ме­
тодик МРХГ с получением одного проекционного изображе­
ния (так называемого толстого блока) и тонких срезов (с воз­
можностью постпроцессорного анализа), наиболее оптималь­
ного позиционирования срезов и последовательности оценки 
полученных изображений. 

МРТ брюшной полости выполняется в утреннее время на­

тощак, при этом последний прием пищи рекомендуется боль­

ным накануне не позже 19 часов. 

Необходимо отметить, что исследование может выполнять­

ся в любое время суток, при этом по неотложным показани­
ям — даже после приема пищи. Однако при анализе получен­
ных изображений следует помнить, что после приема пищи в 
гепатобилиарной системе происходят физиологические изме­

нения, заключающиеся в сокращении желчного пузыря и уве­

личении диаметров желчных протоков. К тому же свободная 

жидкость в желудке и кишечнике существенно ограничивает 
диагностическую ценность полученных МР-холангиограмм и 
требует обязательного анализа тонких срезов с построением 

прицельных М1Р-реконструкций. 

Учитывая небольшие диаметры желчных протоков, МРХГ 

рекомендуется выполнять с применением поверхностных ка­
тушек (рис. 1). Поверхностную катушку необходимо устанав­
ливать электронным блоком каудально, а пациентов помещать 

3 —

 3761 

33 

в тоннель магнита в по­

ложении на спине голо­

вой вперед. При наличии 
в столе пациента встро­
енной катушки для по­
звоночника с целью бо­

лее отчетливой визуали­

зации дорсальных отде­

лов брюшной полости 

одновременно активиру­
ются ее соответствующие 
сегменты. 

Первичное центриро­

вание пациента прово­

дится по положению 

осевых линий поверхно­
стной катушки и свето­
вой метки по срединной 
линии живота дисталь-
нее мечевидного отрост­
ка на 5—10 см. Началь­
ную топограмму получа­
ют с использованием бы­
строй поисковой про­
граммы для желудочно-

кишечного тракта, как 
правило, без задержки 

дыхания. Полученные 

при этом изображения в корональной и аксиальной плоско­
сти используют для последующего прицельного позициониро­
вания срезов. 

К выполнению МРХГ 

можно приступать сразу. 
Однако большинство ав­

торов вначале рекомен-

Рис. 2. Методика толстого бло­
ка (TSE МРХГ). На одном про­

екционном изображении визуа­
лизируются желчный пузырь 
(1), внутри- и внепеченочные 
желчные протоки в норме. Оп­
ределяется слияние долевых 
желчных протоков (2), пузыр­
ный проток (3), изогнутая шей­
ка желчного пузыря (4). 

Рис. I. Поверхностная радиочастотная ка­

тушка для тела. Более широкая часть ка­
тушки состоит из двух принимающих эле­

ментов. Узкая часть, из которой выходит 
кабель с разъемом, представляет собой 
электронный блок (указан стрелкой). 

34