Магнитно-резонансная холангиография

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 6
Введение 8

Г л а в а 1. Современные методы лучевой диагностики заболеваний жел-

чевыводящих путей 10

1.1. Традиционные рентгенологические методы исследова

ния Ю

1.2. Радионуклидная диагностика 15
1.3. Рентгеновская компьютерная томография 16
1.4. Ультразвуковое исследование 19
1.5. Магнитно-резонансная томография 22

Г л а в а 2. Магнитно-резонансная холангиография: история развития и

особенности выполнения 26
2.1. Магнитно-резонансная холангиография в историческом

аспекте 26
2.1.1. Магнитно-резонансная холангиография с задерж

кой дыхания 27

2.1.2. Магнитно-резонансная холангиография без за

держки дыхания 28

2.2. Методики магнитно-резонансной холангиографии . . . . 33

Г л а в а 3. Магнитно-резонансная холангиография билиарного тракта в

норме 42
3.1. Рентгеновская анатомия и варианты строения желчевы-

водящих путей 42

3.2. Нормальная магнитно-резонансная анатомия желчевы-

водящих путей 48

3.3. Варианты развития желчевыводящих путей в МР-изо-

бражениях 53

Г л а в а 4. Возможности магнитно-резонансной холангиографии в диаг

ностике желчнокаменной болезни и ее осложнений 68
4.1. Холецистолитиаз и хронический калькулезный холеци

стит 69

4.2. Острый калькулезный холецистит 80
4.3. Камни желчных протоков 84

Г л а в а 5. Магнитно-резонансная семиотика воспалительных заболева

ний желчевыводящих путей 97
5.1. Острый бескаменный холецистит 97
5.2. Хронический бескаменный холецистит 100

5.3. Холангат 104
5.4. Первичный склерозирующий холангат 108

Г л а в а 6. Диагностические возможности магнитно-резонансной холан

гиографии в выявлении новообразований желчного пузыря и
желчных протоков 115
6.1. Полипы желчного пузыря 115

6.2. Рак желчного пузыря 118
6.3. Холангиокарцинома 125

Г л а в а 7. Возможности магнитно-резонансной холангиографии в диаг

ностике причин механической желтухи 132

7.1. Доброкачественные стриктуры желчных протоков 133
7.2. Опухолевая обструкция билиарного тракта 142

Г л а в а 8. Магнитно-резонансная холангиография в оценке состояния

билиарной системы после операций на желчевыводящих пу
тях 152

8.1. Неосложненный послеоперационный период 152
8.2. Ятрогенные повреждения желчных протоков 154
8.3. Постхолецистэктомический синдром 163

Г л а в а 9. Трудности и ошибки магнитно-резонансной холангиографии

при изучении билиарной системы 169
9.1. Трудности, связанные с анализом реконструированных

изображений 169

9.2. Внепротоковые факторы, приводящие к затруднению

трактовки результатов МРХГ 174

9.3. Внутрипротоковые причины трудностей и ошибок в

анализе данных МРХГ 177

Г л а в а 10. Значение магнитно-резонансной холангиографии в комплексе

методов лучевой диагностики патологии желчевыводящих пу
тей 180

Заключение 184
Список литературы 186

Список сокращений

АЛТ — аланинаминотрансфераза
ACT — аспартатаминотрансфераза

ГБСГ — гепатобилисцинтиграфия

Ж К Б — желчнокаменная болезнь

ИОХГ — интраоперационная холангиография
KB — контрастное вещество
КТ — компьютерная (рентгеновская) томография
MP — магнитно-резонансный
МРТ — магнитно-резонансная томография
МРХГ — магнитно-резонансная холангиография
ОЖП — общий желчный проток
О П П — общий печеночный проток
ПХЭС — постхолсцистэктомический синдром
РФП — радиофармпрепарат

Т|-ВИ — Т

взвешенное изображение

-ВИ — Т

-взвешенное изображение

УЗ — ультразвуковой
УЗ И — ультразвуковое исследование
ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
2D — двухмерный протокол
3D — трехмерный протокол/трехмерная реконструкция
FA — угол наклона вектора намагниченности
FSE — быстрая спин-эхо последовательность
G R E — последовательность градиентного эха
HASTE МРХГ — методика МРХГ с получением тонких срезов
M I P — проекция максимальной интенсивности сигнала
ТЕ — время эха
TR — время повторения
TSE МРХГ — методика МРХГ с получением толстого блока
TurboSE — сверхбыстрая спин-эхо последовательность

В В Е Д Е Н И Е

Начало XXI века характеризуется динамичным развитием

экспериментальной и клинической гепатологии, однако акту
альность проблемы диагностики и лечения заболеваний жел

чевыводящих путей при этом не снижается. Желчнокаменная
болезнь (ЖКБ) и ее осложнения, опухоли билиарного тракта,
стриктуры желчных протоков различного генеза продолжают
оставаться в центре внимания не только хирургов и терапев
тов, но и радиологов [Галкин В. А., 2001; Лейшнер У., 2001].

В развитых странах желчнокаменная болезнь относится к

числу наиболее распространенных заболеваний [Шерлок Ш.,
Дули Дж., 1999; Ивашкин В. Т., 2005]. Этим недугом страдает
приблизительно каждый десятый житель планеты, что свиде
тельствует не только о значимости проблемы хирургии желче
выводящих путей, но и о необходимости ее ранней адекват
ной диагностики [Шалимов А. А. и др., 1993; Rummeny Е. J.
et al., 1997].

Относительная частота выявления внутрипеченочных кам

ней у больных желчнокаменной болезнью в Европе составляет

1—8% [Лейшнер У., 2001]. Холедохолитиаз, п о д а н н ы м разных

авторов, диагностируется у 1—9,8% пациентов [Дергачев

А. И., Бродский А. Р., 2000].

Рак желчного пузыря по частоте занимает пятое место сре

ди опухолей желудочно-кишечного тракта, при этом ранняя
диагностика заболевания крайне сложна. При появлении кли

нических признаков новообразования процесс, как правило,
уже достаточно запущен и распространяется на весь желчный
пузырь, ворота печени и головку поджелудочной железы [Хар-
ченко В. П. и др., 2000; Semelka R. С. et al., 1997].

Острый холецистит является грозным осложнением Ж К Б и

основным показанием к холецистэктомии [Григорьев П. Я.,

Яковенко Э. П., 1996; Ивашкин В. Т., 2005]. По количеству

выполненных вмешательств холецистэктомия среди абдоми
нальных операций занимает второе место после аппендэкто-
мии [Федоров И. В. и др., 1998; De Paula A. L. et al., 1994].
Этим обусловлено большое количество послеоперационных
осложнений, среди которых наиболее значимыми считают ре-
зидуальный холедохолитиаз и повреждение желчных прото
ков. Резидуальный холедохолитиаз выявляется примерно у
0,5—20% больных, перенесших оперативные вмешательства на

желчных путях [Майстренко Н. А., Стукалов В. В., 2000;

С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Т О Д Ы ЛУЧЕВОЙ

Д И А Г Н О С Т И К И З А Б О Л Е В А Н И Й
Ж Е Л Ч Е В Ы В О Д Я Щ И Х ПУТЕЙ

Современная клиническая медицина характеризуется тен

денцией к углублению познания теоретических аспектов пато

генеза заболеваний внутренних органов и уточнению характе
ра происходящих при этом структурно-морфологических из
менений. Существенный вклад в изучение патологии билиар-
ного тракта вносит лучевая диагностика, при этом новые тех
нические возможности и современные методики рентгеноло
гического исследования обеспечивают разностороннее при

жизненное изучение печени и желчевыводящих путей [Лин-

денбратен Л. Д., 1980; Pavone P. et al., 1999].

1.1. Традиционные рентгенологические методы исследования

Бесконтрастная рентгенологическая визуализация били-

арного тракта малоэффективна и позволяет выявлять толь
ко крупные рентгеноконтрастные камни в желчном пузыре.
К контрастным методам изучения желчевыводящих путей
относятся холецистография и внутривенная холангиогра-
фия.

Холецистография в клинической практике применялась с

1924 г. [Линденбратен Л. Д., 1980]. Эта методика основана на

способности печени улавливать из крови и выделять с желчью
специальные тропные контрастные вещества (KB) (типа би-

лигноста или холевида). При пероральной холецистографии

KB принимается внутрь за 10—12 ч до исследования, при
этом оно за это время всасывается в тонкой кишке и поступа
ет в кровь. Через большой круг кровообращения KB транс
портируется в печень, выводится с желчью, сгущается в желч
ном пузыре и обеспечивает появление его тени на рентгено
граммах. Долгие годы эта методика была основной при иссле

довании билиарного тракта. Однако невысокая диагностиче

ская эффективность, слабая визуализация протоков, лучевая

нагрузка, невозможность исследования больных при выра
женных дистрофических изменениях печени, воспалительных

Шболеваниях тонкой кишки и нарушениях всасывания приве-

iiii к тому, что 1! настоящее время метод не используется, а

ВЫПу< I KB прекращен.

И)

Внутривенная холангиография основана на способности пе

чени выделять с желчью попавшие в кровь органические со
единения с большим содержанием йода. Благодаря внутри

венному введению и высокому содержанию йода в желчи изо

бражение билиарного тракта появляется на рентгенограммах

даже при нарушенной концентрационной способности желч

ного пузыря. При этом, в отличие от пероральной холецисто-
графии, на снимках визуализируется не только желчный пу
зырь, но и тени желчных протоков [Линденбратен Л. Д.,

1980].

Длительное время внутривенная холангиография являлась

основным рентгенологическим методом предоперационного
исследования желчных путей [Дергачев А. П., Бродский А. Р.,
2000; Nascimento S. et al., 1997]. По мнению ряда авторов,
применение этой методики не увеличивает частоту выявления
камней, визуализация же протоков нередко неубедительна, и
поэтому не снижается частота повреждений холедоха во время
операции [Ladosci L.T. et al., 1997].

Однако внутривенная холангиография до настоящего вре

мени еще используется для выявления холедохолитиаза при
отсутствии гипербилирубинемии. Основными показаниями к
ее проведению большинство исследователей называют клини
ческие проявления Ж К Б и сомнительные результаты УЗИ
желчных путей. С помощью внутривенной холангиографии
холецистолитиаз выявляется в 90% случаев, холедохолитиаз —
не более чем у 60% больных, даже с учетом косвенных при
знаков наличия камней [Clerici Т., Lange J., 1994; Tham Т. С.
et al., 1996]. В то же время N. Pietra и соавт. (2000) сообщают
о высокой диагностической ценности (90,8%) внутривенной
холангиографии и возможности изучения с ее помощью осо
бенностей строения желчевыводящих путей.

При внутривенной холангиографии ложноотрицательные

результаты выявления холедохолитиаза составляют от 5,5 до
46%. Причинами диагностических ошибок чаще всего явля

ются мелкие камни гепатикохоледоха, широкий общий желч
ный проток (ОЖП), а также внутренние желчные свищи

[Scott I. R. et al., 1989; Pietra N. et al., 2000].

В то же время использование внутривенной холангиогра

фии в сочетании с компьютерной (рентгеновской) томографи
ей (КТ), по мнению ряда исследователей, до 75—94% повы
шает вероятность выявления холедохолитиаза, в том числе и у
больных с механической желтухой. Это сопоставимо с прямы
ми методами контрастирования желчных путей [Феофи-

лов Г. Л. и др., 1996; Stockberger S. М. et al., 1994; Neit-

lich J. D. et al., 1997].

S. Nascimento и соавт. (1997) и Е. Eracleous и соавт. (2005)

исследовали диагностические возможности внутривенной хо

лангиографии в сочетании с КТ и пришли к весьма оптими

стичному выводу, что по своим диагностическим возможно
стям данный метод исследования желчных протоков перспек
тивен и может заменить эндоскопическую ретроградную хо-

лангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

В последние десятилетия в предоперационной оценке ана

томических особенностей строения желчных путей и в диаг

ностике послеоперационных осложнений Ж К Б важное место
занимают методы прямого контрастирования желчевыводя
щих протоков. Ведущее место среди них принадлежит
ЭРХПГ и чрескожной чреспеченочной холангиографии
(ЧЧХГ) тонкой иглой, которые инвазивны и были сложны в
исполнении, но вместе с тем дополняют возможности луче
вой диагностики заболеваний билиарного тракта [Neitlich

J. D. et al., 1997].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

широко применяется в хирургических стационарах для изуче
ния состояния желчевыводящих путей как до операции, так и
после ее проведения. ЭРХПГ дает возможность достаточно

четко выявить уровень и характер изменений в желчных про
токах и, по данным литературы, способствует постановке пра

вильного диагноза в 79—98% случаев [Третьяков А. А., Бох-
ман Г. Б., 1993; Шалимов А. А. и др., 1993; Neitlich J. D. et al.,

1997], позволяя установить причину желтухи в 97% случаев

[Pancione L. et al., 1994].

До последнего времени многие авторы считали ЭРХПГ

лучшим способом диагностики холедохолитиаза и повреж
дений желчных протоков [Budzynski A. et al., 1997; Silver-

stein J. С. et al., 1998]. Вместе с тем признается, что приме
нение ЭРХПГ при нормальных функциональных пробах
печени, обычном диаметре гепатикохоледоха и отсутствии
в нем камней по данным УЗИ не показано [Lee С. L. et
al., 1993; Johnson G. К. et al., 1997]. Как правило, ЭРХПГ
выполняется у больных с признаками желтухи, когда не
прямые методы исследования желчных протоков не могут
быть применены, а результаты УЗИ сомнительны [Май-
стренко Н. А., Стукалов В. В., 2000; Neuhaus Н. et al.,

1992].

В то же время, по мнению авторов, изучавших большие се

р и и ЭРХПГ (от 1,5 до 3 тыс. больных), более чем в 60% слу
чаев пациенты подвергаются исследованию без достаточных
Hi ноианий |Barone J. Е., Lincer R. М., 1991; Macintyre I. M.,
Wll "и К ( i . , 1993]. Снизить частоту необоснованных иссле-

дований на 50—60% можно при использовании ЭРХПГ по

четким показаниям: при холангите, механической желтухе и
панкреатите в до- и послеоперационном периоде, повышении
активности печеночных ферментов не менее чем в два раза,
расширении холедоха по данным УЗИ более 6 мм [Frazee
R. С. et al., 1993]. Среди показаний к исследованию особое
место занимает подозрение на резидуальный холедохолитиаз,

когда основным методом устранения протоковых камней яв

ляется эндоскопическая папиллосфинктеротомия [ К и т С. К.,

Goh Р. М., 1996].

Ограничениями в применении ЭРХПГ служат инвазив-

ность методики и лучевая нагрузка [Лейшнер У., 2001]. Ряд
авторов указывают на возможность развития различных ос

ложнений при этом исследовании, к наиболее частым из ко
торых (5,5—19,5%) относят острый панкреатит [Johnson К. et

al., 1997]. По мнению других исследователей, общая частота
осложнений, к которым кроме явлений панкреатита относят

перфорацию протоков, экстравазаты, сепсис и осложнения,
связанные с премедикацией, колеблется от 2,8 до 6,4%, а
смертность составляет 0,07—0,1% [Лейшнер У., 2001; Hamil

ton I. et al., 1983; Kullman E. et al., 1994; Hammarstrom L. E. et
al., 1997].

Чрескожная чреспеченочная холангиография, при которой

игла вводится в желчные протоки чрескожно, как правило,
под контролем УЗИ, является методом прямого контрастиро
вания желчевыводящих путей. Как и ЭРХПГ, она выполняет
ся больным, у которых непрямые методы контрастирования в

диагностике патологии желчных протоков оказались неин

формативными. Диагностическая эффективность ЧЧХГ дос
тигает 98% [Брискин Б. С. и др., 1991].

Основным показанием к этому исследованию является

дифференциальная диагностика внутри- и внепеченочного хо-
лестаза, в том числе стриктур желчных путей, особенно при

неэффективности и невозможности проведения ЭРХПГ. Наи
более целесообразно применение этой методики при плани
руемом переходе диагностической ЧЧХГ в лечебную манипу

ляцию — чрескожное чреспеченочное дренирование с целью
декомпрессии при билиарной гипертензии и для удаления

камней желчных протоков [Борисов А. Е. и др., 1997; Стука-
лов В. В., 1998].

Однако использование этой инвазивной методики сопря

жено с риском развития таких осложнений, как внутрибрюш-

ные кровотечения, сепсис, желчный перитонит, образование
внутрибрюшных абсцессов и наружных желчных свищей. Час
тота их колеблется от 0,9 до 4,9% [Шалимов А. А. и др., 1993;

Stokes К. R., Clouse M. E., 1990], а летальность составляет
0,2-0,9% [Лейшнер У., 2001].

Интраоперационная холангиография (ИОХГ), внедренная в

клиническую практику в 1937 г. P. L. Mirizzi, и сегодня со
ставляет основу интраоперационной диагностики строения,
функциональных и органических изменений желчных прото
ков [Ковальков А. И. и др., 1991; Майстренко Н. А., Стука-

лов В. В., 2000; Moreaux J., 1995].

С внедрением ИОХГ сократилась частота «забытых» кам

ней холедоха и повреждений желчных протоков [Стукалов
В. В., 1998]. N. Pietra и соавт. (2000), сравнивая результаты
ЭРХПГ и ИОХГ, пришли к выводу, что при равной инфор
мативности и меньшей стоимости последняя менее инвазив-
на. Более того, при отработанной технике исследования ее

осложнения встречаются реже, процедура длится недолго,
выполнить ее удается у 90—97,5% больных [Hunter J. G.,

1992].

Частота ложноотрицательных результатов ИОХГ варьирует

от 0,7 до 6,0%. Причины диагностических ошибок типичны —

локализация камня, не позволяющая диагностировать его во

время операции, неправильная трактовка результатов ИОХГ,
а также нарушение методики и техники исследования на опе

рационном столе. Снижают диагностические возможности

ИОХГ многократные безуспешные попытки извлечения кам
ней из желчных протоков, сопровождающиеся повторным на

ложением и снятием наружного дренажа [Millat В. et al.,

1997].

Перспективной методикой визуализации желчных прото

ков является лапароскопическая интраоперационная холан
гиография, которая может быть выполнена во время проведе
ния лапароскопической холецистэктомии у 70—95% больных.
Основной целью методики является выявление холедохоли-

тиаза, однако ее чувствительность не превышает 50% [ Н а т -

marstrom L. Е. et al., 1997].

Как правило, показаниями для ИОХГ считают расширение

пузырного протока и гепатикохоледоха, наличие мелких кон
крементов в желчном пузыре и пузырном протоке, а также

трудности интерпретации строения желчевыводящих путей и

неудачные попытки дооперационного выполнения ЭРХПГ и
ЧЧХГ [Федоров И. В. и др., 1998; Hammarstrom L. Е. et al.,

1997].

Вместе с тем методика ИОХГ трудоемка, удлиняет опера

ционный период, связана с лучевой нагрузкой, что способст
вует поиску полноценных дооперационных методов изучения
желчных путей, лишенных этих недостатков.

Чресфистулыюе и чрездренажное контрастирование желч

ных протоков является эффективной методикой выявления
осложнений после операций на желчных путях [Майстренко
Н. А., Стукалов В. В., 2000].

Чрездренажная холангиография выполняется как завер

шающее исследование после наложения дренажа билиарного

тракта. Показаниями к ней служат все случаи применения на
ружного дренирования, особенно при подозрении на остав
ленные камни, повреждение желчных протоков и подтекание
желчи из подпеченочных дренажей. При этом наличие желч

ных свищей следует расценивать как прямое показание к вы
полнению чресфистульной холангиографии [Майстренко
Н. А, Нечай А. И., 1998].

В целом методы прямого и непрямого контрастирования

желчных путей несовершенны, имеют предел информативно
сти, поэтому вопрос об уровне и характере имеющейся пато
логии, анатомических и функциональных особенностях строе

ния желчевыводящей системы зачастую приходится выяснять
во время оперативного вмешательства, что менее предпочти

тельно [Устинов Г. Г., Шойхет Я. Н., 1997].

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует

об актуальности проблемы до-, интра- и послеоперационной

диагностики заболеваний желчных путей. На этом фоне спо
ры о показаниях к ЭРХПГ, ЧЧХГ и другим рентгенологиче

ским методам исследования обусловлены не столько их диаг

ностической информативностью, сколько трудоемкостью вы
полнения, опасностью осложнений, лучевой нагрузкой и т. д.
Из этого следует, что клиническая гепатология нуждается в
более совершенных неинвазивных, безопасных, высокоин
формативных и легко проводимых методах диагностики забо

леваний желчевыводящих путей.

1.2. Радионуклидная диагностика

Метод радионуклидной диагностики основан на регистра

ции излучения, испускаемого введенным в организм пациента
радиофармпрепаратом (РФП), меченным радионуклидом.
В свою очередь Р Ф П обладает тропностью к определенному
органу или системе, а его накопление в ткани связано с об
менными процессами. При этом молекула-носитель может
быть частью метаболической цепочки или участвовать в ло
кальной перфузии органа при выведении им препарата. Для
целей визуализации применяют РФП, испускающие гамма-
фотоны (высокоэнергетическое электромагнитное излучение),

наиболее часто используемый из которых Тс

99ш

[Шерлок Ш.,

Дули Дж., 1999; Petterson Н., 1996].

Радионуклидная диагностика заболеваний желчевыводя

щих путей основана на способности гепатоцитов поглощать
связанный с альбумином Р Ф П после внутривенного ведения
и выделять его вместе с желчью. Гепатобилисцинтиграфия

(ГБСГ) с Р Ф П , в составе которого имеется диметилмоноди-

ацетовая кислота, меченная Tc

99m

(HIDA-Tc

99m

), позволяет

изучить анатомо-топографическую картину и оценить внеш-
несекреторную функцию печени при целом ряде заболеваний

[Лейшнер У., 2001].

Анализ результатов ГБСГ заключается в визуальной и ко

личественной оценке сцинтиграмм, полученных в динамике
через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения Р Ф П . При этом

в норме уже к 15-й минуте исследования появляется изобра

жение желчных протоков и желчного пузыря, а пик их ви
зуализации приходится на 40-ю минуту. Использование жел
чегонного завтрака приводит к сокращению желчного пузы
ря и появлению Р Ф П в двенадцатиперстной кишке, при
этом по времени появления сигнала в проекции кишки оце
нивается функциональная активность желчного пузыря и
сфинктерного аппарата желчных путей [Gazelle G. S. et al.,

1998].

Таким образом, ГБСГ имеет важное преимущество — воз

можность функциональной оценки состояния билиарного
тракта, позволяет исследовать внешнесекреторную функцию
печени, пассаж желчи, концентрационную и моторно-эвакуа-
торную функции желчного пузыря. Однако диагностические
возможности метода ограничены. Это прежде всего связано со
сравнительно малым пространственным разрешением, что
особенно важно для ранней диагностики опухолей и билиар
ной обструкции. Инвазивность и лучевая нагрузка, связанная
с введением Р Ф П , также объясняют недостаточно частое при
менение ГБСГ в клинической практике.

1.3. Рентгеновская компьютерная томография

Изобретение Godfrey Newbold Hounsfield в 1970 г. рентге

новской компьютерной томографии (КТ), отмеченное при
своением ему вместе с Allan М. Cormack в 1979 г. Нобелев
ской премии, явилось одним из самых крупных шагов в ра

диологии с момента открытия рентгеновских лучей. С этого

времени КТ стала практически самостоятельным направлени
ем рентгенологической диагностики.

В настоящей монографии рассматривается современная

концепция сканирования, названная спиральной КТ, которая
полностью заменила технологию пошагового исследования.
Она значительно увеличила эффективность метода за счет по
вышения скорости исследования и увеличения его разрешаю
щей способности [Кармазановский Г. Г. и др., 1997]. Благода

ря спиральному сканированию с использованием множества
детекторов достигается эффект объемного сканирования тка
ней, что обеспечивает высококачественные трехмерные (3D)

пространственные реконструкции [Кармазановский Г. Г. и

др., 2000].

КТ дает возможность получить изображение желчного

пузыря, оценить его форму, определить линейные размеры
и объем, а также изучить состояние и толщину его стенки.
Без предварительного внутривенного контрастирования не
измененные внутрипеченочные желчные протоки визуали

зируются плохо, а внепеченочные желчные протоки удается
верифицировать менее чем у половины пациентов. При со
четании внутривенной холангиографии и КТ удается изу
чить аномалии желчных протоков и снизить частоту после
операционных осложнений [Kwon A. et al., 1997]. Исследо
ватели также не оставляют попыток комбинировать перо-
ральное контрастирование желчных протоков и КТ, считая
при этом основным показанием к такому исследованию от
сутствие возможности выполнения МРХГ [Ianora A. A. S. et
al., 2003].

В диагностике острых и хронических заболеваний желчно

го пузыря чувствительность и специфичность КТ, по данным
одних авторов, аналогична УЗИ и составляет 80—90% [Карма
зановский Г. Г. и др., 1997; Horton К. М. et al., 1999], по дан
ным других — уступает УЗИ, для которого эти показатели дос
тигают 99% [Власов П. В., Котляров П. М., 1996]. Тем не ме
нее авторы едины во мнении, что применение КТ показано в

дифференциальной диагностике воспалительных и опухоле

вых заболеваний желчного пузыря.

С момента внедрения КТ в широкую клиническую прак

тику она играла важную роль в диагностике Ж К Б и ее ос
ложнений, особенно холедохолитиаза [Кармазановский Г. Г.
и др., 1997; Klein Н. М. et al., 1993; Kwon A. et al., 1997]. В
диагностике холецистолитиаза КТ практически не имеет пре
имуществ перед УЗИ, поскольку рентгеноконтрастные камни

составляют, по данным разных авторов, только 15—30%, а
проведение контрастной компьютерно-томографической хо-

лецистографии трудоемко и показано только при несоответ

ствии данных УЗИ и клинической картины. Более того, КТ

2 —

3761

позволяет визуализировать только 79% камней желчного пу
зыря, выявленных на УЗИ, еще реже удается верифицировать
камни в пузырном протоке [Turner М. A., Fulcher A. S.,
2001].

Диагностические возможности КТ в выявлении холедохо-

литиаза достаточно высоки: чувствительность составляет 77%,
специфичность — 97%, общая точность — 94% [Neitlich J. D.

et al., 1997]. Некоторые авторы считают, что при холедохоли-

тиазе холестериновые камни из-за близких значений плотно
сти камня и окружающей его желчи при КТ раздельно не ви
зуализируются [Baron R. L., 1997]. По этой же причине их

нельзя дифференцировать с холангиокарциномой и раком
большого дуоденального сосочка [Wyatt S. Н, Fishman Е. К.,

1997]. Г. Г. Кармазановский и соавт. (1997) придерживаются

точки зрения, что только прямой признак холедохолитиаза —

наличие в камне обызвествлений — позволяет при КТ дать
правильное заключение.

КТ позволяет сравнительно точно определить число кон

крементов в холедохе только при их размерах не менее 1 см.
В остальных случаях может быть дана качественная оценка
наличия или отсутствия камней в протоках. В случаях ложно-
отрицательного заключения даже ретроспективное прицель
ное изучение зоны ОЖП при большом увеличении не позво

ляет выявить признаки холедохолитиаза [Кармазановский

Г. Г. и др., 1997].

S. Nascimento и соавт. (1997), сравнивая диагностические

возможности КТ и внутривенной холангиографии, пришли к
выводу, что по своим диагностическим возможностям КТ
желчных протоков позволяет отказаться не только от внутри
венной холангиографии, но и от ЭРХПГ. Использование со
временной мультидетекторной концепции КТ в сочетании с
внутривенным контрастированием желчных протоков особен
но показано в диагностике заболеваний желчевыводящих пу

тей при наличии противопоказаний к МРХГ [Eracleous Е. et

al., 2005].

Однако исследование S. Н. Wyatt и Е. К. Fishman (1997)

показало, что точность КТ в выявлении холедохолитиаза не
превышает 67%, хотя по данным других авторов, диагностиче
ская ценность исследования находится в пределах от 87 до
92% [Шалимов А. А. и др., 1993; Baron R. L., 1997].

Наиболее оправданно применение КТ в изучении причин

механической желтухи, в частности в дифференциальной ди
агностике сложных случаев холедохолитиаза, стриктур желч
ных протоков и хронического индуративного панкреатита

[Шалимов А. А. и др., 1993; Baron R. L., 1997]. Это связано

Магнитно-резонансная холангиография - часть 1