Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 16

ветствие частоты пульса и температуры тела. Кровяное давле-

ние падает. Лицо делается бледно-сероватым, под глазами

крути, черты лица заостряются. Дыхание поверхностное и уча-

щенное. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Брюшная

стенка напряжена вся, твердая, как доска. Ощупывание и пер-

куссия болезненны во всех отделах живота; однако можно найти

место наибольшей чувствительности, что соответствует месту

перфорации.

Поведение ребенка тоже меняется; он беспокоен, отказы-

вается от еды, не допускает притрагиваться к животу, приводит

бедра; вообще щадит живот. Картина белой крови ухудшается;

лейкоцитоз нарастает и появляется сдвиг лейкоцитарной фор-

мулы влево. Стул обычно отсутствует.

Если в этот период не будет сделана операция, то начав-

шийся общий перитонит будет прогрессировать. Температура

устанавливается на высоких цифрах; наступает парез кишеч-

ника, в результате чего появляются вздутие живота и частые

мучительные рвоты; падает сердечная деятельность (нитевид-

ный пульс, падение кровяного давления). Если ребенку не ока-

зать оперативную помощь, наступает летальный исход.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й  д и а г н о з  о с т р о г о  а п -

п е н д и ц и т а у  д е т е й иногда весьма труден.

В нашей практике наблюдались следующие заболевания,

принятые за острый аппендицит: 1) болезни сердца, 2) болезни

легких, 3) болезни органов живота, 4) болезни крови (болезнь

Шенлейн-Геноха), 5) инфекционные болезни (скарлатина, корь,

брюшной тиф).

В детской практике  п р и  о с т р о м  м и о к а р д и т е

можно наблюдать приступ болей в животе такой интенсивности,

что он приводит хирурга к неправильному заключению об ост-

ром аппендиците и совершенно ненужной аппендэктомии. Такая

ошибка была допущена один раз в нашей клинике и вызвана

недостаточным обследованием ребенка. При остром миокардите

отмечается одышка, общая слабость и вялость. Дети чувствуют

себя плохо даже в покое. Кожные покровы бледны, с цианоти-

ческим оттенком, нередко появляется рвота, дыхание обычно

значительно учащено. Температура может быть повышенной,

иногда нормальной. При исследовании сердца устанавливается

ослабление сердечного толчка; в легких случаях заболевания

границы сердца могут быть нормальными, но у тяжелобольных

значительно расширены влево или вправо, а то и во все сто-

роны. Тоны сердца более или менее резко приглушены (А. Б. Во-

ловик).

Наряду с приглушением наблюдается и раздвоение тонов,

чаще всего первого (ритм галопа). У верхушки нередко выслу-

шивается небольшой систолический шум. В тяжелых случаях

шум этот становится сильным; иногда при расширении сердца

наряду с систолическим выслушивается и диастолический шум

245

(А. Б. Воловик). Описанных симптомов достаточно, чтобы запо-

дозрить заболевание сердца. Однако хирургу следует помнить

о возможных диагностических ошибках и обращать должное

внимание на исследование сердца.

Дифференциальная диагностика пневмонии, камней почек

и мочеточников, флегмоны кишок, инвагинации, воспаления мек-

келева дивертикула, гастроэнтерита была рассмотрена выше

(см. главу IX).

Г л и с т н а я  и н в а з и я  а с к а р и д а м и может быть

принята за острый аппендицит. Глистная инвазия иногда вызы-

вает сильные боли. Так как дети не могут рассказать о харак-

тере болей, может возникнуть подозрение на острый аппенди-

цит. Поводом к ошибке может послужить также прощупывание

наполненной аскаридами подвздошной кишки у места ее впаде-

ния в слепую, принимаемой за аппендикулярный инфильтрат

(Е. М. Боровый).

Следует помнить, что при аскаридозе некоторые приступы

сопровождаются поражением центральной нервной системы

(сильные головные боли, даже помрачение сознания, бред, упор-

ные рвоты), что не характерно для острого аппендицита.

Брюшная стенка при аскаридозе может быть мягкой; удается

прощупать колбасовидную опухоль с гладкой поверхностью,

в то время как инфильтрат имеет бугристую поверхность. Пульс

ускорен, однако при аскаридозе можно отметить некоторое от-

ставание его от температуры. Исследование крови может дать

эозинофилию. Наконец, в анамнезе удается получить указания

на аскаридоз.

Все сказанное позволяет отличить аскаридоз от острого ап-

пендицита.

О с т р о е  в о с п а л е н и е  м е з е н т е р и а л ь н ы х лимфа-

тических узлов. Острый мезентериит — сравнительно редкое за-

болевание, однако ряд симптомов делают его похожим на ост-

рый аппендицит. Обычно поражаются лимфатические узлы, рас-

положенные в брыжейке тонкой кишки.

Воспалительный процесс развивается исподволь, протекает

хронически или подостро и может обостриться под влиянием

некоторых неблагоприятных моментов (ангина, грипп, острый

гастроэнтерит). В этих случаях лимфатические узлы быстро уве-

личиваются и могут подвергнуться гнойному расплавлению.

Клиническая картина острого мезентериита различна в за-

висимости от стадии развития процесса.

Обычно имеются боли в области пупка. Особенно сильными

они бывают при гнойном лимфадените. Температура в началь-

ных стадиях повышается до 37,5—38°, при нагноении дости-

гает 39° и выше. Может быть рвота, не частая и не мучитель-

ная. Живот при пальпации умеренно напряжен, главным обра-

зом в области пупка; при нагноении лимфатических узлов весь

живот напряженный и болезненный. Пульс при нагноении резко

246

учащен. При пальпации иногда удается прощупать увеличенные,

плотные и болезненные лимфатические узлы. Анализ крови дает

обычные для гнойного процесса изменения. Патогномоничных

симптомов для острого мезентериита нет. При наличии сомне-

ний в диагнозе приходится прибегать к лапаротомии, так как

острый мезентериит иногда требует оперативного лечения.

На 26 съезде хирургов С. Р. Слуцкая сообщила об оперативном лече-

нии острого мезентериита. У ребенка диагноз был поставлен до операции,

прощупывались увеличенные лимфатические узлы. Имелся перитонит. При

операции было обнаружено гнойное расплавление лимфатического узла, Был

удален воспаленный узел, применены антибиотики. Ребенок выздоровел.

1

Г е м а т о г е н н ы й  п е р и т о н и т . Гематогенный, главным

образом пневмококковый, перитонит имеет много общих симп-

томов с острым аппендицитом. Еще недавно дифференциальная

диагностика этих заболеваний имела весьма большое прак-

тическое значение, так как при них тактика хирурга была

диаметрально противоположной — оперативной при остром ап-

пендиците и консервативной при гематогенном перитоните.

В настоящее время острый гематогенный перитонит тоже лечат '

оперативно с целью внутри брюшинного применения антибиоти-

ков. Результаты такого лечения оказались лучше, чем при кон-

сервативной терапии.

Гематогенный перитонит начинается бурно. Появляются

сильные, резкие боли по всему животу. Болезненна и напряжена

вся брюшная стенка.

Температура тела достигает 39—40°. Пульс слабый, частый.

Наблюдается несоответствие между температурой тела и часто-

той пульса.

Лицо у ребенка бледное, глаза ввалившиеся, с темными кру-

гами под ними; язык сухой и обложенный. В тяжелых случаях

можно наблюдать помрачение сознания, бред. Такое состояние

больного при остром гематогенном перитоните наблюдается уже

в первые дни заболевания, при аппендиците же столь тяжелое

состояние может быть только в случае осложнения разлитым

гнойным перитонитом.

При гематогенном перитоните живот в первый день заболе-

вания сохраняет свою обычную форму, в дальнейшем разви-

вается парез кишечника, что ведет к вздутию его. Напряжение

передней брюшной стенки к моменту развития пареза кишеч-

1

 Наблюдения, подобные приведенному, встречаются редко. В таких слу-

чаях входными воротами инфекции считается кишечник или верхние дыха-

тельные пути, откуда микробы по лимфатическим сосудам средостения и за-

брюшинного пространства достигают лимфатических узлов кишечника. Гной-

ное расплавление одного или нескольких лимфатических узлов может стать

источником перитонита, предупредить который можно только посредством опе-

ративного лечения (удаление пораженного узла). Чаще же острый не.специ-

фический мезентериит возникает на почве острого аппендицита и после уда-

ления воспаленного червеобразного отростка затихает. (Ред.).

247

ника уменьшается или вовсе исчезает. Пальпация живота всюду

болезненна. При аппендиците же чаще удается определить наи-

большую болезненность в правой подвздошной области. Доско-

образного живота, свойственного перфоративному аппендициту,

при гематогенном перитоните не наблюдается.

С. Д. Терновский отметил при перитоните отечность передней

брюшной стенки (главным образом правой подвздошной обла-

сти), определяемую при поверхностной пальпации в первые же

дни заболевания, в то время как при остром аппендиците отек

брюшной стенки отмечается лишь при наличии гнойника, спа-

янного с брюшной стенкой.

При гематогенном перитоните рвота является обязательным

симптомом, притом она бывает многократной и мучительной.

При остром аппендиците рвота может и отсутствовать, а если

и бывает, то может не повторяться.

При гематогенном перитоните нередко с первых же дней

отмечаются поносы, стул бывает несколько раз в день; при ап-
пендиците поносы бывают в редких (обычно тяжело протекаю-

щих) случаях. Иногда при остром гематогенном перитоните

можно наблюдать особенно высокий лейкоцитоз (20000—

30000), что при остром аппендиците бывает редко.

Распознавание острого гематогенного перитонита необхо-

димо для того, чтобы правильно оценить состояние больного и

провести предоперационную подготовку для поднятия его сил

(переливание крови, внутривенное введение 5% глюкозы, физио-

логического раствора, применение сердечных средств). Острый же

аппендицит в большинстве случаев таких мероприятий не требует.

З а б о л е в а н и я  к р о в и . Кишечная форма атромбопениче-

ской пурпуры Шёнлейн-Геноха (капиллярный токсикоз) может

служить поводом к ошибкам. При этом заболевании бывают боли

в животе, однако более разлитые, чем при остром аппендиците.

Температура тела повышается до 38°. Общее состояние больных

средней тяжести; пульс учащен, но хорошего наполнения. Брюш-

ная стенка слегка напряжена. Одним из симптомов этого забо-

левания является кишечное кровотечение с появлением крови

в стуле; однако этот симптом появляется не в первые дни

заболевания.

Л е ч е н и е  о с т р о г о  а п п е н д и ц и т а . Хирургическая

тактика при остром аппендиците у детей та же, что и у

взрослых.  Н е з а в и с и м о  о т  с р о к а  п о с т у п л е н и я

р е б е н к а в  х и р у р г и ч е с к о е  о т д е л е н и е  п р и  н а л и -

ч и и  с и м п т о м о в  о с т р о г о  а п п е н д и ц и т а  п о к а -

з а н о  о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о. Противопоказа-

ния к операции такие же, что и у взрослых (аппендикулярный

инфильтрат, гемофилия и т. п.).

За последние 3 года в детской хирургической клинике Ле-

нинградского педиатрического медицинского института на 922

операции острого аппендицита летальных исходов не было.

248

В. Заслав (1947) сообщил о 0,9% летальности (VI съезд дет-

ских врачей, Москва).

Т е х н и к а  о п е р а ц и и у  д е т е й такая же, как и у взрос-

лых. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Аппендэктомия с пери-

тонизацией культи отростка кисетным швом. При всякой опера-

ции обращаем внимание на возможность меккелева диверти-

кула. Зашивание брюшной раны наглухо.

В случае обнаружения гнойного эксудата, а также при ган-

грене отростка или перфорации, вводится в брюшную полость

резиновая трубочка, через которую ежедневно 2 раза впрыски-

вается пенициллин (до 200 000 единиц) и стрептомицин

(300000 единиц).

В  п о с л е о п е р а ц и о н н о м  п е р и о д е в тяжелых слу-

чаях показано внутривенное введение жидкостей и переливание

крови. Количество вводимой жидкости зависит от возраста де-

тей. Детям до 2 лет вводят 750—900 мл жидкости в сутки, де-

тям старшего возраста — до 1,5—2. Количество переливаемой

крови капельным способом — от 25 до 100 мл в сутки. Пить

дают уже в первый день операции; на другой день разрешают

жидкие супы, жидкие каши, кисель; на третий день добавляют

булку (сухари), молоко. В дальнейшем переходят на обычную

для ребенка данного возраста пищу.

Осложнения острого аппендицита у детей те же, что и у

взрослых.

ОСТРЫЙ  А П П Е Н Д И Ц И Т У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Частота острого аппендицита у людей в возрасте старше

50 лет колеблется от 1,1 до 8,9%. По нашим данным, лица стар-

ше 60 лет составили 1,4% больных, оперированных по поводу

острого аппендицита.

Современные данные и клинические наблюдения позволяют

считать устаревшим мнение, что острый аппендицит у стариков

является редким заболеванием.

Большой интерес представляют патологоанатомические из-

менения, находимые при операциях и при гистологическом ис-

следовании червеобразных отростков.

При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще,

чем в молодом возрасте, наблюдается некроз всех слоев воспа-

ленного червеобразного отростка и в особенности его слизи-

стой. Это объясняется склерозом сосудов отростка и атрофией

фолликулярного аппарата. У стариков также значительно чаще

встречается перфорация отростка и нахождение в его просвете

каловых камней и гноя.

Особенности клинического течения острого аппендицита в

старческом возрасте объясняются, с одной стороны, понижен-

249

ной реактивностью организма и, с другой — быстротой развития

воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Одним из постоянных симптомов острого аппендицита яв-

ляется боль. Как по нашим, так и по литературным данным,

боли встречаются у всех больных. Первоначальная локализа-

ция их, по данным разных авторов, представлена в табл. 37.

Таблица 37

Локализация болей при остром аппендиците

в старческом возрасте

(по литературным данным)

Среди наблюдаемых нами больных у 37 из 61 первоначаль-

ная локализация болей была в правой подвздошной области.

Боли распространялись за пределы подвздошной области у 24

больных, причем они распространялись по всему животу у 16

больных и реже локализовались в подложечной области или

внизу, живота.

Окончательная локализация болей, по нашим и литератур-

ным данным, у большинства больных наблюдается в правой

подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер.

Постоянные боли встретились у 53 больных, что является харак-

терным для острого аппендицита.

Известно, что у  с т а р и к о в  п р и з н а к и  о с т р о г о  а п -

п е н д и ц и т а  б ы в а ю т  в ы р а ж е н ы  с л а б о и  р а с п о -

з н а в а н и е  з а б о л е в а н и я  з а т р у д н е н о . Действительно,

48 больных из 61 жаловались на небольшие боли в животе, не-

смотря на наличие деструктивных форм острого аппендицита.

Тошнота и рвота у стариков бывает чаще, чем у молодых,

что объясняется более тяжелым клиническим течением у них

острого аппендицита.

При остром аппендиците у пожилых больных часто встре-

чаются нарушения моторной функции кишечника. По нашим

данным, приблизительно у 1/4 части больных был задержан

стул. Задержка стула связана с парезом кишечника, наступаю-

щим рефлекторно при воспалении брюшины. Учитывая, что у

пожилых больных деструктивные формы аппендицита встре-

чаются чаще, становится понятным частота у них пареза кишеч-

250

ника и динамической кишечной непроходимости. Эту особен-

ность заболевания у стариков весьма важно учитывать,

Бывают случаи, когда вздутие кишечника при наличии за-

пора и слабых местных признаках острого аппендицита симули-

рует острую кишечную непроходимость.

Больной П., 65 лет, поступил в хирургическую клинику 2/VIII 1953 г.

Доставлен из районной больницы с диагнозом кишечной непроходимости.

За 6 дней до поступления в клинику появились постепенно нарастающие,

постоянного характера боли по всему животу. Тошноты и рвоты не было.

Стул задержан.

При поступлении состояние больного средней тяжести. Температура

37,2°, пульс 88 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного напол-

нения. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, резко вздут, в акте дыхания

участвует; при перкуссии тимпанит. Болезненность по всему животу. Симп-

том Щеткина-Блюмберга положительный, симптом Ровзинга отрицательный.

Д а н н ы е  и с с л е д о в а н и я  к р о в и : лейкоцитов — 9100, юных —

1 %, палочкоядерных — 11%, сегмеитоядерных — 72%, лимфоцитов — 14%,

моноцитов — 2%.

П р е д о п е р а ц и о н н ы й  д и а г н о з — острая кишечная непроходи-

мость.  О п е р а ц и я . Обнаружен гангренозно измененный, перфорирован-

ный у основания отросток. Брыжеечка отечна и инфильтрирована. Спаек

в брюшной полости нет. Аппендэктомия. Выздоровление.

В этом наблюдении у старого человека вздутие живота было

выражено очень резко, задержка стула была упорной, а при-

знаки острого аппендицита оказались настолько слабыми, что

возникло предположение о кишечной непроходимости. Только

немедленная операция без уточнения диагноза спасла больного

от неминуемой смерти от разлитого перитонита.

При остром аппендиците у больных старческого возраста,

чаще, чем у молодых больных, наблюдается сухость языка. Из

61 больного, находившегося под нашим наблюдением, у 16 язык

был сухой, в то время как в молодом возрасте, по нашим дан-

ным, сухость языка встречается в 6,1%.

Важным симптомом, показывающим реакцию организма на

воспалительный процесс, является повышение температуры.

Среди наших больных старческого возраста с острым аппен-

дицитом температура оставалась нормальной в 45,6% случаев,

была субфебрильной в 44,4% и повышенной в пределах от 38,1

до 39° — у 10% больных. Таким образом, у  с т а р и к о в  д о -

в о л ь н о  ч а с т о  в с т р е ч а е т с я  п р и  о с т р о м  а п п е н -

д и ц и т е  н о р м а л ь н а я  т е м п е р а т у р а , что является

одним из показателей понижения реактивности организма

в этом возрасте.

Данные о характере температуры у больных старческого воз-

раста имеют большое практическое значение и должны привести

к выводу, что нормальная температура при наличии других,

хотя и слабо выраженных, симптомов острого аппендицита не

дает права отказываться от операции, так как сравнительно

часто наблюдаются  с л у ч а и , когда в пожилом возрасте при нор-

251

мальной температуре встречаются  д е с т р у к т и в н ы е изме-

нения в червеобразном отростке (некроз, перфорация).

Следует критически отнестись к предложениям о воздержа-

нии от операции при неясном диагнозе и стертых симптомах

заболевания. Напротив,  п р и  в с я к о м  п о д о з р е н и и  п а

о с т р ы й  а п п е н д и ц и т у  с т а р и к о в  н а д о  р е ш а т ь с я

н а  о п е р а ц и ю ,  н е  о т к л а д ы в а я  е е  п о д  п р е д л о -

г о м  п р о я с н е н и я  к л и н и ч е с к о й  к а р т и н ы  з а б о -

л е в а н и я. У больных преклонного возраста при остром аппен-

диците наблюдается  ч р е з м е р н о е  у ч а щ е н и е пульса в

сравнении с температурой. Клиницистам хорошо известен этот

признак как неблагоприятный. При появлении этого симптома

приходится думать о безотлагательном удалении червеобразного

огростка, несмотря на кажущуюся легкость клинической кар-

тины заболевания.

Симптомы, наблюдаемые при объективном исследовании жи-

вота, являются ведущими. Нередко только они позволяют ста-

вить диагноз острого аппендицита у больных старческого воз-

раста. Однако вследствие меньшей остроты восприятия боли, а

талже атрофии и потери эластичности мышц брюшной стенки,

эти симптомы у людей преклонного возраста выражены тоже

слабее, чем у молодых больных.

Напряжение брюшных мышц правой половины живота на-

блюдалось у 25 больных (40%), что совпадает с данными дру-

гих авторов (Ф. С. Караганова — 34,4%, Г. Я. Иоссет — 57,0%,

Н. Т. Бондаренко — 63,0%, Л. Н. Коваленко — 40,0%).

Важно отметить, что больше чем в половине случаев напря-

жение брюшных мышц совершенно отсутствовало, несмотря на

то, что 44 больных из 61 имели флегмонозный, гангренозный или

прободной аппендицит.

Одним из важнейших и постоянных симптомов при остром

аппендиците является болезненность в правой подвздошной об-

ласти. Среди наших больных этот симптом был отмечен у 55

из 61, у 3 больных определялась болезненность по всей правой

половине живота, у 2 — по всему животу, у 1 — внизу живота.

У последних трех больных был диагностирован прободной ап-

пендицит. У большинства больных болезненность была выра-

жена слабо.

Другим весьма частым и указывающим на раздражение брю-

шины является симптом Щеткина-Блюмберга. Из 61 наблюдав-

шегося нами больного этот симптом был положительным у 50.

Несмотря на преобладание у стариков гангренозных и флегмо-

нозных форм острого аппендицита, симптом Щеткина-Блюм-

берга у них бывает выражен слабее, чем у молодых. Это об-

стоятельство имеет большое значение и заставляет врача быть

осмотрительным при диагностике острого аппендицита у ста-

риков.

Симптом Ровзинга у 36 (62,3%) наших больных был поло-

252

жительным. У стариков следует этот симптом вызывать с боль-

шой осторожностью, чтобы не получить прободения измененного

червеобразного отростка.

При ретроцекальном расположении воспаленного червеоб-

разного отростка характерным является напряжение подвздош-

но-поясничной мышцы и положительный симптом Пастернац-

кого справа. Среди наших больных этот симптом был положи-

тельным в 9 случаях, а отросток был расположен ретроцекально

в 10 случаях. Клинический опыт многих авторов указывает на

большую ценность названных симптомов.

Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда

имеет место даже при деструктивном остром аппендиците, что

объясняется пониженной реактивностью организма.

Число лейкоцитов было в пределах нормы или слегка повы-

шенным у 27 из 61 больного, из них у 2 больных с прободным

аппендицитом, у 6 — с флегмонозным и у 4 — с гангренозным.

О возможности отсутствия лейкоцитоза при остром аппендиците

следует помнить и не переоценивать этот симптом у стариков.

На основании литературных данных и наших наблюдений,

можно отметить, что сдвиг лейкоцитарной формулы влево у ста-

риков при остром аппендиците менее выражен, чем у молодых '

больных.

Из анализа основных симптомов острого аппендицита у лиц

старческого возраста можно сделать следующее заключение.

П р и  о с т р о м  а п п е н д и ц и т е у  с т а р ы х  л ю д е й

м е н е е  и н т е н с и в н о  в ы р а ж е н ы  б о л и ,  н а п р я ж е -

н и е  б р ю ш н ы х  м ы ш ц и  с и м п т о м ы  р а з д р а ж е н и я

б р ю ш и н ы . Острый аппендицит у таких больных часто со-

провождается парезом кишечника. В ряде случаев даже при

деструктивных формах отсутствует температурная реакция и

повышение числа лейкоцитов.

Итак,  а т и п и ч н о е  т е ч е н и е  о с т р о г о  а п п е н д и -

ц и т а у  с т а р ы х  л ю д е й  в с т р е ч а е т с я  ч а с т о .

Нередкие нарушения обмена веществ, явления склероза со-

судов и понижение сопротивляемости в старческом возрасте

способствует развитию деструктивных процессов в червеобраз-

ном отростке.  К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а  з а б о л е в а н и я

ч а с т о не  с о о т в е т с т в у е т п а т о л о г о а н а т о м и ч е -

с к и м и з м е н е н и я м,  ч т о  п р и в о д и т к д и а г н о с т и -

ч е с к и м  о ш и б к а м .

Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие реко-

мендации.  Е с л и  к л и н и ч е с к а я  к а р т и н а  п о з в о л я е т

п р е д п о л а г а т ь  д а ж е  н а и б о л е е  л е г к у ю  ф о р м у

о с т р о г о  а п п е н д и ц и т а ,  т о  с т а р ы х  б о л ь н ы х  с л е -

д у е т  о п е р и р о в а т ь  п р и  п е р в о м  п р и с т у п е . Отказ

от операции вследствие плохого общего состояния и изменений

со стороны внутренних органов обычно опаснее операционной

травмы.

253

Многие авторы (Ф. С. Курганова, М. Г. Зайцев, Н. Т. Бон-

даренко и др.) справедливо указывают, что у больных преклон-

ного возраста даже при неясной и стертой клинической картине

острого аппендицита может сформироваться воспалительный

инфильтрат, обнаруживаемый с запозданием и неожиданно.

Постепенное прогрессирование воспаления брюшины у стариков

плохо улавливается. В результате все течение заболевания ока-

зывается замедленным и коварным. В случае благоприятного

течения воспаления и его затихания больной не гарантирован,

конечно, от рецидива острого аппендицита.

Атипичность течения острого аппендицита в старческом воз-

расте является одной из важнейших причин диагностических

ошибок и запоздалой доставки этой категории больных в хирур-

гические стационары. Только 37,7% больных старческого воз-

раста поступило в клинику в первые сутки, в то время как

в группе больных молодого возраста в этот срок поступило в

клинику 62% больных.

Большинство больных старческого возраста (62,3%) достав-

лены в клинику на вторые сутки и позже. Таким образом ста-

рики, заболевшие острым аппендицитом, часто поступают в ле-

чебные учреждения  п о з д н о , что объясняется атипичным те-

чением заболевания и отрицательно сказывается на результатах

лечения.

С целью предоперационной подготовки больных преклонного

возраста применяют сердечные средства (камфара, кофеин,

кардиамин); при выраженных перитонеальных явлениях вводят

кровозамсняющие растворы.

Техника операции при остром аппендиците у больных стар-

ческого возраста обычная. Методом выбора надо признать мест-

ное обезболивание.

По вопросу о тампонаде брюшной полости при остром аппен-

диците нет единства взглядов. За последние годы, когда в распо-

ряжении хирургов появились антибиотики, оставление тампонов

в брюшной полости при остром аппендиците стало редким явле-

нием. Однако мы придерживаемся того мнения, что у стариков

лучше вводить тампон при перфоративной аппендиците, а также

при обнаружении значительного количества гнойного эксудата и

при невозможности тщательного гемостаза или восстановления
целости брюшины.

Между швами брюшной раны необходимо оставлять резино-

вый катетер или еще более тонкую резиновую трубочку для по-

стоянного введения антибиотиков, которое мы производили в

брюшную полость в течение 3—4 дней.

Тампоны из брюшной полости начинаем подтягивать на 6-й

день, а к 10—12-му дню их полностью удаляем. К этому вре-

мени воспалительный процесс отграничивается, рана покры-

вается грануляционной тканью и в дальнейшем заживает вто-

ричным натяжением или ее закрывают вторичными швами.

254

При операции по поводу острого аппендицита у больных

старческого возраста следует обращать особое внимание на ге-

мостаз, так как наличие гематомы вызывает расхождение краев

раны, которая в дальнейшем крайне медленно заживает, осо-

бенно у больных с обильным подкожным жировым слоем.

Из наших больных у 42 рана зажила первичным натяже-

нием. Из числа осложнений со стороны раны наблюдались два

раза расхождение краев раны, один раз гематома и шесть раз

поверхностное нагноение.

Послеоперационный период при остром аппендиците у боль-

ных старческого возраста должен привлекать к себе постоянное

внимание хирурга и ухаживающего персонала.

Ф. С. Карганова считает, что послеоперационный период у

больных преклонного возраста протекает так. же легко, как

у молодых. Однако по нашим данным, дело обстоит не столь

благополучно. Повышение температуры до 38° мы наблюдали

у 46 (75,4%) больных, повышение температуры выше 38° —

у 14 (23°/о) больных Сравнивая эти результаты с аналогич-

ными данными у больных молодого возраста, можно установить

более длительное лихорадочное состояние у старых людей.

Следует обращать серьезное внимание на послеоперацион-

ное ведение больных с деструктивными формами аппендицита,

сопровождающимися перитонеальными явлениями. Кроме вну-

тримышечного и внутрибрюшинного введения антибиотиков, та-

ким больным необходимы кровозаменяющие растворы (физио-

логический раствор, 5% раствор глюкозы, белковые рас-

творы и т. д.).

Учитывая часто наблюдаемую сердечно-легочную недостаточ-

ность, не следует вводить более 3 л жидкости в сутки, чтобы не

перегружать сердце. Таким больным необходимы сердечные

средства (камфара, кофеин, кардиамин и т. д.). Хороший эффект

оказывает внутривенное введение 40% раствора глюкозы (40 мл

с добавлением инсулина).

Послеоперационный период часто сопровождается парезом

кишечника. В борьбе с этим осложнением хороший эффект ока-

зывает прозерин, а также внутривенное введение гипертониче-

ского раствора, гипертонические и спиртовые клизмы.

У старых людей в целях предупреждения пареза кишечника

следует регулировать питание. Если нет рвоты, можно рекомен-

довать следующую диету: кефир, бульон, кисель, сметану, яйца

всмятку. Некоторых больных приходится держать на такой ди-

ете 5—6 дней, компенсируя недостаток питания внутривенным

введением глюкозы, плазмы крови, гидролизатов. С целью про-

филактики пневмонии показаны дыхательная гимнастика, банки,

горчичники, кислородная терапия и полусидячее положение

больного.

С целью профилактики паротита необходим тщательный

уход за полостью рта. Нужно следить за опрятностью больных

255

и Состоянием кожи, чтобы предупредить появление пролежней.

О тяжести течения послеоперационного периода у стариков

свидетельствуют показатели о среднем пребывании больного

в клинике (табл. 38).

Таблица 38

Длительность пребывания в клинике больных

острым аппендицитом в молодом и старческом

возрасте (по нашим наблюдениям)

Увеличение среднего койко-дня происходит в основном за

счет послеоперационного периода, так как все больные были

оперированы в первые сутки с момента поступления. Даже при

простом аппендиците продолжительность пребывания в боль-

нице стариков в 1 1/2 раза больше, чем молодых, а средний

койко-день при всех формах острого аппендицита у них почти

в 2 раза больше.

Из наблюдаемых нами больных 18 выписаны на работу

с предоставлением отпуска, 26 — на амбулаторное лечение и

14 — на домашнее лечение,

Из изложенного можно сделать следующие обобщения.

1. В большинстве случаев острый аппендицит у больных по-

жилого и старческого возраста протекает при слабо выраженной

клинической картине этого заболевания.

2. У старых людей чаще встречается деструктивный аппен-

дицит.

3. Острый аппендицит у стариков требует безотлагательного

оперативного лечения. Отказ от операции под предлогом пре-

клонного возраста и слабых проявлений болезни обычно приво-

дит к тяжким осложнениям и смерти.

4. Послеоперационный период у стариков протекает относи-

тельно тяжело, поэтому требуется особенно внимательный уход,

антибиотическая терапия, назначение сердечных средств и про-

филактика легочных осложнений.

i

Глава XIV

ОСТРЫЙ  А П П Е Н Д И Ц И Т У  Б Е Р Е М Е Н Н Ы Х

Острый аппендицит у беременных — частое заболевание. Ди-

агностика его трудна, а прогноз всегда серьезный.

Помимо угрозы жизни матери, острый аппендицит еще более

угрожает жизни плода.

Вопросу об остром аппендиците при беременности посвя-

щено немало работ, однако только в монографии Н. А. Вино-
градова «Аппендицит и беременность» всесторонне освещена эта

в а ж н а я проблема. Но эта книга написана в тот период, когда
антибиотики в хирургии еще не применялись, поэтому резуль-

таты лечения в настоящее время не сравнимы с теми, которые
приведены у Н. А. Виноградова (1941).

Еще не так давно (15—20 лет тому назад) летальность от

острого аппендицита у беременных была очень высокой, а вы-
кидыши встречались у 25—30% оперированных.

По данным Л. Л. Окинчица (1926), летальность от острого

аппендицита у беременных в среднем была равна 25%.

В. К. Красовитов (1932) и С. В. Поликарпов (1933) также

указывали на большой процент летальности среди беременных
при остром аппендиците. По данным Шмидта (Schmiedt), про-

цент летальности у этой группы больных достигал 23 (цит. по

С. В. Поликарпову).

В. Штеккель (1935) определял летальность у беременных от

острого аппендицита в пределах от 30 до 70%, а у оставшихся

в  ж и в ы х — гибель плода в 50—60% случаев.

Важно подчеркнуть, что все авторы считали необходимым

производить прерывание беременности в тяжелых случаях ост-
рого аппендицита.

По данным Н. А. Виноградова (1941), у 128 больных острым

и хроническим аппендицитом гибель плода наступала в 26,5%

случаев.

В период широкого распространения в клинической практике

антибиотиков появился ряд работ, посвященных проблеме ост-
рого аппендицита у беременных.

В статье К. К. Введенского (1953) приведены данные о 50

беременных, оперированных по поводу острого аппендицита,

257

причем лишь у 1 больной произошел выкидыш. Ни одна из бе-

ременных не умерла. Эта работа отражает наши успехи в лече-

нии больных с острым аппендицитом при беременности.

По новейшим сведениям иностранных авторов, летальность

от острого аппендицита у беременных и потеря плода еще зна-

чительны. Так, в 1949 г. Е. Крит (Krieg) из Детройту среди 52

беременных с острым аппендицитом отметил 4 случая смерти от

септических осложнений и перитонита.

В 1953 г. Р. Хелмштедтер (Helmstadter) из Мюнхена из 7 бе-

ременных, заболевших острым аппендицитом, потерял 1 от раз-

литого перитонита на почве гангрены червеобразного отростка

В 1954 г. английский хирург Р. Паркер (Parker), наблюдавший

6 женщин с острым аппендицитом в поздние сроки беременно-

сти (от 29 до 39 недель), сообщил о гибели 1 матери и 3 плодов.

Е. Хоффман и М. Суцуки (Hoffman, Suzuki) из Детройта

(1954) приводят наблюдения над острым аппендицитом у бере-

менных за 10 лет. По их данным, Б 20,4% случаев наступил

выкидыш во время пребывания больных в клинике или после

выписки. Из 45 больных с острым аппендицитом умерла 1 боль-

ная от нераспознанного гнойного аппендицита. В этой статье

приведены данные и других авторов. Американский хирург

Муссей (Mussey) из 122 беременных, оперированных по пово-

ду острого аппендицита, наблюдал в 2 случаях смерть матери

на 6 и 7-м месяце беременности.

Мейлинг (Meiling) из 26 беременных потерял 2 от гнойного

аппендицита и перитонита; обе больные были на 9-м месяце

беременности.

По данным отечественных авторов (Л. Л. Окинчиц, Н. А, Ви-

ноградов), на 1000—1500 беременных у 1 наблюдается острый

аппендицит.

По данным Н. А. Виноградова, из общего числа женщин,

поступивших с острым аппендицитом, более 2% были бере-

менны.

ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИКИ И  К Л И Н И Ч Е С К О Г О  Т Е Ч Е Н И Я

ОСТРОГО  А П П Е Н Д И Ц И Т А У  Б Е Р Е М Е Н Н Ы Х

Ведущий симптом острого аппендицита — боли в нижнем от-

деле правой половины живота — мы наблюдали лишь в 89,5%

случаев. Как правило, такие боли возникали внезапно, были

постоянными, ноющего характера; значительно реже они при-

обретали острый режущий характер и становились схватко-

образными.

В редких случаях острому приступу болей предшествовали

постоянные ноющие боли в правой половине живота. Боли,

обычно умеренные, не вызывали потери трудоспособности; сами

больные объясняли их развивающейся беременностью.

Только тщательно собранный анамнез дает возможность

258

установить, что болевой приступ, вызванный острым аппенди-

цитом, отличается от всех предыдущих болевых ощущений, ко-

торые могли сопутствовать развитию беременности.

В большинстве случаев больные отмечают, что боли в ниж-

нем отделе живота ощущались и раньше, но подобного при-

ступа болей в период беременности они не испытывали ни разу.

У наблюдавшихся нами 124 больных отмечена следующая

локализация болей:

в правой подвздошной области (постоянные боли) . 102 случая

» (схваткообразные боли) 9 случаев

» эпигастральной области 3 случая

» поясничной области 3 >

над лоном . • 2 >

в области пупка 1 случай

по всему животу 4  с л у ч а я

Таким образом,  б о л и в  п р а в о й  п о л о в и н е  ж и в о т а

(в нижнем его отделе) являются одним из наиболее постоянных

признаков острого аппендицита у беременных. В то же время

иная локализация их не исключает острого аппендицита. При

беременности локализация болей носит менее постоянный харак-

тер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин.

Можно полностью согласиться с заключением Н. А. Вино-

градова, что ведущим симптомом острого аппендицита является

в н е з а п н о е  н а ч а л о  з а б о л е в а н и я .  П о нашим данным,

этот признак имелся в 122 из 124 случаев (98,4%), что позволяет

считать его почти обязательным при остром аппендиците.

Далее, одним из самых постоянных признаков острого ап-

пендицита является локализованная болезненность при пальпа-

ции в правой половине живота, чаще всего в правой подвздош-

ной области. Нами она отмечена у 121 больной (97,5%). Интен-

сивность болезненности в правой подвздошной области может

быть различной. Резкая болезненность обнаружена нами в 14

случаях из 121, слабо выраженная — в 7.

Хотя полного параллелизма между интенсивностью болез-

ненности и тяжестью патологоанатомической картины острого

аппендицита провести нельзя, однако чаще всего имеется зави-

симость между клиникой острого аппендицита, в частности

болевым синдромом, и изменениями в червеобразном отростке.

Перечисленные выше три признака  ( в н е з а п н о с т ь  з а -

б о л е в а н и я ,  б о л и в  п р а в о й  п о л о в и н е  ж и в о т а и

л о к а л и з о в а н н а я  б о л е з н е н н о с т ь  п р и  п а л ь п а -

ц и и ) являются  о с н о в н ы м и  с и м п т о м а м и острого аппен-

дицита, так как встречаются в подавляющем большинстве слу-

чаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение

в диагностике этого заболевания, но встречаются с меньшим по-

стоянством.

П о в ы ш е н и е  т е м п е р а т у р ы  т е л а ,  п о нашим дан-

ным, встретилось только в 57,3% случаев. У большинства боль-

ных температура была субфебрильной.
17* 259

Т о ш н о т а и  р в о т а , как симптомы острого аппендицита, не

имеют большого значения у беременных женщин, так как они

нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее

периоде.

Н а р у ш е н и е  ф у н к ц и и  к и ш е ч н и к а при остром ап-

пендиците является непостоянным признаком.

Н а п р я ж е н и е  м ы ш ц  ж и в о т а у больных с острым ап-

пендицитом и беременностью, по нашим данным, наблюдалось

сравнительно редко. Этот признак удается выявить в первой поло-

вине беременности, во второй же половине установить его бывает

трудно. Увеличивающаяся матка растягивает брюшной пресс,

поэтому мышечное напряжение улавливается с трудом.

Итак, мягкая брюшная стенка или отсутствие ясного напря-

жения мышц живота отнюдь не  и с к л ю ч а ю т острого ап-

пендицита.

Чтобы лучше определить напряжение брюшной стенки, ре-

комендуется исследовать беременных в положении на левом

боку. Смещающаяся влево увеличенная матка освобождает пра-

вую половину живота, которая становится более доступной для

пальпации. В результате напряжение брюшных мышц выяв-

ляется отчетливее.

С и м п т о м  Щ е т к и н а - Б л ю м б е р г а при беременности

встречается реже, чем у небеременных женщин. Так, по стати-

стике Ю. Ю. Джанелидзе, симптом Щеткина-Блюмберга наблю-

дался в 72% случаев, у Н. А. Виноградова — только в 31,6%, по

нашим данным — в 60,5%. Выраженность этого симптома может

быть различной. Симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на

вовлечение в воспалительный процесс брюшины, является весьма

важным признаком, но он может отсутствовать при самых тяж-

ких гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, при-

чем это сравнительно часто бывает у беременных.

С и м п т о м  Р о в з и н г а , так же как и симптом Щеткина-

Блюмберга, у беременных с острым аппендицитом встречается

реже, чем у мужчин и небеременных женщин.

О с т а л ь н ы е  с и м п т о м ы встречаются еще реже, а неко-

торые из них с трудом вызываются у беременных (симптомы Об-

разцова, Коупа и пр.).

У в е л и ч е н и е  ч и с л а  л е й к о ц и т о в выше 10 000 мы от-

мечали в 33, 1% случаев. Более постоянным признаком является

сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

У ч а щ е н и е  п у л ь с а отмечалось нами у 22,6% больных,

тогда как, по данным Ю. Ю. Джанелидзе, этот симптом встре-

чался в 57% случаев.

С у х о й  и л и  о б л о ж е н н ы й  я з ы к встречался в 25%

случаев, причем чаще обложенный язык был влажным; сухой

язык встретился только у 5% больных, озноб — у 5,7%.

Таким образом, при беременности, особенно во второй ее по-

ловине, клиническая картина острого аппендицита часто бы-

260