Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 17

вает неясной. Наиболее типичные симптомы этого заболевания

проявляются реже и менее отчетливо. Это создает диагностиче-

ские трудности, особенно у больных с острым аппендицитом во

второй половине беременности.

Клинические проявления острого аппендицита часто не соот-

ветствуют тяжести морфологических изменений червеобразного

отростка.

Острый аппендицит, особенно у женщин во второй половине

беременности, является коварным заболеванием. Предвидеть ха-

рактер патологоанатомических изменений в червеобразном от-

ростке трудно, а предсказать прогноз невозможно.

Исходя из этого, можно сделать такой практический вывод:

к а к о й  б ы  л е г к о й  н и  к а з а л а с ь  к л и н и ч е с к а я

к а р т и н а  о с т р о г о  а п п е н д и ц и т а у  ж е н щ и н  в о

в т о р о й  п о л о в и н е  б е р е м е н н о с т и ,  б о л ь н ы х  с л е -

д у е т  о п е р и р о в а т ь  б е з  п р о м е д л е н и я .

СТАТИСТИЧЕСКИЕ  Д А Н Н Ы Е

Из 124 наблюдавшихся нами больных в возрасте до 20 лет

было 12 женщин, от 21 года до 30 лет — 90, от 31 года до 40 лет —

21, свыше 40 лет — 1.

Сроки беременности были различные. Из числа наших боль-

ных беременность до 10 недель была у 48 больных, 11—12 не-

дель— у 5, 13—14 недель — у 13, 15—16 недель — у 9, 17—18

недель — у 13, 19—20 недель — у 2, 21—22 недели — у 12,

23—24 недели — у  1 1 , 25—26 недель — у 6, 27—28 недель —

у 4, 33—34 недели — у 1 больной.

Наши наблюдения показали, что почти половина беременных

с острым аппендицитом поступила с повторными приступами

болей в животе, что важно, так как наибольшие трудности в рас-

познавании и лечении заболевания бывают именно при беремен-

ности больших сроков.

Как показывает наш опыт и наблюдения других учрежде-

ний, больные с острым аппендицитом поступают для оператив-

ного лечения с запозданием. У нас в первые 6 часов поступили

26 больных, от 7 до 12 часов— 11, от 13 до 24 часов — 26, от

25 до 48 часов — 33, свыше 48 часов — 28.

Половина больных поступила в клинику позже суток от на-

чала заболевания. Объяснить это можно тем, что диагностика

острого аппендицита у беременных женщин трудна и врачи

часто несвоевременно распознают это заболевание, оставляя

больных на дому. Сами больные склонны приписывать боли

в животе беременности и не обращаются вовремя за врачебной

помощью.

Даже затратив некоторое время на наблюдение за боль-

ными, врачи встречают затруднения в диагностике острого

261

аппендицита у беременных и нередко направляют их в клинику

с ошибочным диагнозом.

О диагностических ошибках у беременных, заболевших ост-

рым аппендицитом, дает представление сводка диагнозов, с ко-

торыми больные были направлены в клинику (табл. 39).

Таблица 39

Диагнозы направления у беременных

женщин, заболевших острым аппендицитом

(по нашим данным)

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО  А П П Е Н Д И Ц И Т А У БЕРЕМЕННЫХ

Общие принципы лечения острого аппендицита у беременных

те же, что и при отсутствии беременности.  К а ж д у ю  б о л ь -

н у ю с  о с т р ы м  а п п е н д и ц и т о м  с л е д у е т  о п е р и -

р о в а т ь ,  н е  и с к л ю ч а я и  б о л ь н ы х с  б е р е м е н -

н о с т ь ю  б о л ь ш и х  с р о к о в . Отступление от этого прин-

ципа приводит к нарастанию летальных исходов среди матерей

и учащению гибели плода.

Выбор обезболивания в значительной степени предрешает

судьбу плода.

Наилучшим видом обезболивания при остром аппендиците

у беременных является местная инфильтрапионная анестезия по

А. В. Вишневскому. В большинстве случаев она вполне до-

ступна даже при большой беременности и безопасна как для

больной, так и для плода. Независимо от срока беременно-

сти мы старались ограничиться местным обезболиванием. Из

124 операций по поводу острого аппендицита у беременных жен-

262

щин 102 были выполнены под местным обезболиванием; у 13

больных, кроме местного обезболивания, был добавлен на ко-

роткое время эфирный наркоз; только у 9 больных из 124 вся

операция производилась под наркозом.

При наличии большого количества спаек и сращений добав

ление наркоза бывает вынужденным, но обычно кратковремен-

ным. Мы полагаем, что благодаря местному обезболиванию

Рис. 44. Положение слепой кишки в раз-

личные сроки беременности.

у большинства больных (120 из 124) удалось сохранить бе-

ременность.

П р и  н е б о л ь ш и х  с р о к а х  б е р е м е н н о с т и аппенд-

эктомия проводится по общим правилам и трудностей не пред-

ставляет.

Оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита

у женщин  в о  в т о р о й  п о л о в и н е  б е р е м е н н о с т и не-

сколько отличается от обычной аппендэктомии. Хотя в большин-

стве случаев мы пользовались косым разрезом Волковича-Мак-

Бурнея, однако проекция разреза намечается выше, чем обычно,

так как слепая кишка бывает оттеснена вверх беременной маткой

(рис. 44). Если мысленно соединить линией передне-верхнюю

ость правой подвздошной кости с пупком, то большая часть

операционной раны будет находиться выше этой линии. Длина

разреза также соответственно увеличивается и делается тем

большей, чем больше срок беременности,

263

Недостаточно длинный разрез при операции или низкое

его расположение создают излишние трудности при опе-

рации.

С р е д и н н а я  л а п а р о т о м и я при беременности может

быть показана в том случае, когда диагноз колеблется между ап-

пендицитом и другими острыми заболеваниями, требующими

экстренной операции. При ясном диагнозе острого аппендицита

срединная лапаротомия не нужна и приносит гораздо больше

вреда по сравнению с типичными доступами, принятыми для уда-

ления червеобразного отростка.

У больных с большим сроком беременности (16—20 недель

и больше) увеличенная матка мешает отысканию и удалению

червеобразного отростка. Однако при бережном оперировании

и минимальном травмировании матки удается, как правило,

с о х р а н и т ь  б е р е м е н н о с т ь и  и з б е ж а т ь  о с л о ж -

н е н и й .

Даже при достаточно высоком расположении операционной

раны нередко к ране прилежит правая стенка матки или ее

придатки. Возвышенное положение правой половины живота,

достигаемое соответствующим поворотом операционного стола

или подведением валика под правый бок, вызывает смещение

матки в левую половину брюшной полости и облегчает доступ

к слепой кишке. При недостаточном оттеснении матки допу-

стимо осторожное смещение ее к середине и удержание в таком

положении рукой помощника или с помощью широких плоских

инструментов, Если эти приемы недостаточны для обнаруже-

ния слепой кишки и червеобразного отростка, то следует про-

длить разрез кверху и искать слепую кишку под печенью, куда

она может переместиться у женщин с большим сроком беремен-

ности.

Нередко червеобразный отросток располагается позади мат-

ки, и если он фиксирован еще спайками, то удаление его пред-

ставляет большие трудности.

Особо следует остановиться  н а  х и р у р г и ч е с к о й  т а к -

т и к е при острых аппендицитах с явлениями гнойного перитонита

в поздние сроки беременности.

Некоторые авторы (И. И. Яковлев, И. Л. Брауде) считают

обязательным опорожнение матки и даже ампутацию ее при

наличии деструктивного аппендицита с перитонитом.

На общемосковской конференции хирургов (декабрь 1951 г.)

А. Н. Бакулев справедливо критиковал эти взгляды и отвергал

необходимость удаления матки при перитоните.

П р и  с а м ы х  т я ж е л ы х  ф о р м а х  а п п е н д и ц и т а ,

д а ж е  п р и  н а л и ч и и  г н о я в  б р ю ш н о й  п о л о с т и ,

м ы  н и к о г д а  н е  п р и б е г а л и к  о п о р о ж н е н и ю

м а т к и . В  р е з у л ь т а т е  в с е  н а ш и  б о л ь н ы е  о с т а -

л и с ь  ж и в ы и у  б о л ь ш и н с т в а  и з  н и х  у д а л о с ь

с о х р а н и т ь  п л о д .

264

Современное лечение перитонита с применением ряда лечеб-

ных средств, в том числе различных антибиотиков, изменило кли-

ническое течение перитонита и его исход. Это дает возможность

при аппендикулярном перитоните ограничиться только аппендэкто-

мией, не прибегая к прерыванию беременности.

При разлитом гнойном перитоните у беременных следует

настойчиво проводить общее и местное лечение. Назначается

введение (подкожно, внутримышечно и внутривенно) достаточ-

ного количества жидкости {5% раствор глюкозы, физиологи-

ческий раствор, кровозамещающие растворы до 3—4 л в сутки),

обеспечивается внутривенное введение белковых препаратов,

производится переливание крови.  В а ж н е й ш е й  з а б о т о й

х и р у р г а  д о л ж н о  б ы т ь  у с т р а н е н и е  и с т о ч н и к а

п е р и т о н и т а ,  т .  е .  у д а л е н и е  р а с п а д а ю щ е г о с я  ч е р -

в е о б р а з н о г о  о т р о с т к а . Во время операции по возмож-

ности отсасывается гнойный эксудат. Важнейшее значение

имеет постоянное введение в брюшную полость антибиотиков

через узкие резиновые трубочки, оставляемые в брюшной поло-

сти и выведенные между швами брюшной раны. Необходимо

позаботиться о введении больших количеств различных анти-

биотиков.

При ограниченном перитоните, который чаще всего и бывает

при остром аппендиците, конечно, не должно быть и мысли об

искусственном опорожнении матки, так как в подавляющем

большинстве случаев удалением измененного червеобразного от-

ростка удается восстановить здоровье больной и сохранить нор-

мальное развитие беременности,

К. К. Введенский сообщает, что аппендэктомия, произведен-

ная по поводу флегмонозного аппендицита у женщины в момент

родовой деятельности, не вызвала нарушения нормального те-

чения родов. Женщина родила живого ребенка через 4 часа

после операции и выздоровела сама.

Беременным необходимо всячески ограничивать введение

в брюшную полость тампонов. Послеоперационная рана, по

возможности, должна быть зашита наглухо. Только в крайнем

случае, например при наличии обильного гнойного эксудата, на-

рушении целости брюшины или несостоятельности культи чер-

веобразного отростка, хирург может решиться на тампонирова-

ние брюшной-полости беременной женщины.

Надо помнить, что тампоны могут вызвать механическое

раздражение матки и преждевременное изгнание плода. Если

даже, несмотря на тампонаду брюшной полости, удается сохра-

нить плод, то у женщины в брюшной стенке остается слабое

место в области операционной раны, что не выгодно для буду-

щей родовой деятельности. Наконец, после введения тампонов

могут оставаться послеоперационные грыжи, требующие впо-

следствии оперативного лечения.

Осторожное и тщательное удаление во  в р е м я операции эксу-

265

дата и, главное, введение в брюшную полость антибиотиков

(одномоментно 500 000 единиц стрептомицина и 300 000 —

600 000 единиц пенициллина) дают возможность в большин-

стве случаев избежать введения тампонов, столь нежелатель-

ных у беременных.

В целях профилактики послеоперационных нагноений мы

вводили в клетчатку перед наложением кожных швов раствор

пенициллина с новокаином в количестве 100 000 единиц.

У 89 больных в первой половине беременности как при про-

стом, так и деструктивных аппендицитах брюшная полость была

зашита послойно наглухо. Только у одной больной с наличием

большого количества гноя в брюшной полости мы прибегли

к введению тампонов, не решившись зашить рану наглухо.

В послеоперационном периоде для уменьшения болей и воз-

можных схваток больным назначают настойку опия по 8—10

капель 3 раза в день, а также прогестерон для подкожных или

внутримышечных инъекций.

В борьбе с такими осложнениями, как рвота, неотхождение

газов, задержка мочеиспускания, мы применяли обычные сред-

ства (см. главу XI).

Р е з у л ь т а т ы . Из всех оперированных больных мы не по-

теряли ни одной будущей матери.

Из 124 беременных женщин, оперированных по поводу ост-

рого аппендицита, выкидыш наступил у 4, в том числе у 3 жен-

щин в первой половине беременности.

Осложнения, которые мы наблюдали со стороны раны в по-

слеоперационном периоде, были редкими: у одной больной об-

разовался лигатурный свищ, а у другой имелся воспалительный

инфильтрат в подкожной клетчатке.

Общие осложнения после операции по поводу острого аппен-

дицита у женщин в первой половине беременности также на-

блюдались редко. Так, у одной больной после удаления поверх-

ностно измененного червеобразного отростка имелись боли в об-

ласти живота и поясницы, постепенно затихшие и не повторив-

шиеся. У 6 больных возникли явления токсикоза беременности,

не наблюдавшиеся до операции.

После операции по поводу гнойных форм аппендицита ос-

ложнений не наблюдалось.

Среди наших больных, оперированных во второй половине

беременности, не было увеличения частоты осложнений.

. Анализируя наши данные, можно прийти к заключению, что

опасность выкидыша после аппендэктомии преувеличена и

встречается не так часто, как об этом пишут многие авторы.

Причина выкидыша в послеоперационном периоде окончательно

не выяснена. Вряд ли можно считать основной причиной выки-

дыша операционную травму. У тех 4 женщин, которые у нас

не доносили плод, операция удаления червеобразного отростка

не представила трудностей и была выполнена правильно

266

Опасность операционной травмы, по-видимому, преувеличена

и у больных во второй половине беременности, так как из 34

женщин с большим сроком беременности только у 1 после

аппендэктомии наступили преждевременные роды мертвым

плодом.

Выкидыши у оперированных больных скорее всего вызы-

ваются воспалительным процессом в брюшной полости. Опера-

ционная травма имеет, конечно, некоторое значение, но, по-ви-

димому, не является основной причиной прерывания беремен-

ности.

Таким образом, острый аппендицит при беременности — за-

болевание нередкое. Диагностика его трудна, а последствия мо-

гут угрожать жизни как матери, так и плода. Единственно пра-

вильной хирургической тактикой является ранняя операция.

Своевременно диагностированный острый аппендицит у бе-

ременных и раннее оперативное вмешательство создают мини-

мальную опасность для жизни матери и в большинстве случаев

обеспечивают сохранность плода.

В наших наблюдениях не было смертельных исходов у опе-

рированных женщин, а процент нарушенных беременностей был

низким — 3,2.

Столь благоприятные результаты лечения беременных жен-

щин, заболевших острым аппендицитом, мы объясняем своевре-

менным распознаванием острого аппендицита и ранней опера-

цией во все сроки от начала заболевания, современными спо-

собами лечения местного и разлитого перитонита, в частности

местным применением антибиотиков, применением местного обез-

боливания, максимальным щажением матки от механического

раздражения, что достигается бережным обращением с тканями

и органами во время операции.

О Г Л А В Л Е Н И Е

Предисловие

Введение 4

Г л а в а I. Основные этапы развития хирургической тактики при остром

аппендиците. Канд. мед. наук Н. И. Кузнецова 6

Г л а в а П. Некоторые даннные по хирургической анатомии правой под-

вздошной области и илеоцекального отдела кишечника.

Проф. Б. М. Хромов .... 18

Правая подвздошная область....................................................................... -

Илеоцекальный отдел кишечника

Г л а в а  I I I . Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка.

Проф. И. И. Неймарк .......................................... 41

Г л а в а IV. Классификация острого аппендицита. Проф. В. И. Колесов

Проф. И. И. Неймарк...............................................................................45

Г л а в а V. Этиология и патогенез острого аппендицита.

Проф. В. И. Колесов ................................ 54

Г л а в а  V I . Некоторые данные по патологической анатомии острого

аппендицита. Проф. В. И- Колесов и канд. мед. наук

А. В. Миклашевская .. 64

Простой, или поверхностный, аппендицит................................................. 67
Флегмонозный аппендицит .... 70

Гангренозный аппендицит ..............................................................................................71

Прободной аппендицит ............... 73

Оценка гистологических данных и сопоставление их с клиниче-

скими проявлениями острого аппендицита ........74

Г л а в а  V I I . Частота острого аппендицита. Проф. В. И. Колесов .
Г л а в а  V I I I . Симптоматология, клиника и течение острого аппендицита.

Д-р мед. наук Ю. В. Берингер .

Значение анамнестических данных......................................................... --
Симптоматология острого аппендицита......................................................... 90

Оценка лабораторных данных.................................................................. 96

Исследование больного и диагностическая ценность различных

симптомов при остром аппендиците...................................................... 98

Болевые симптомы................................................................................ 100

Прочие симптомы.......................................................................................... 105

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а и  т е ч е н и е  р а з л и ч н ы х  ф о р м

о с т р о г о а п п е н д и ц и т а . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - -

Простой (поверхностный) аппендицит............................................................

 .. --

Флегмонозный аппендицит ...................................................................................... 107

288

Гангренозный аппендицит ............................................................................................... 108

Прободной аппендицит 109

Ретроцекальный аппендицит 112

Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка

в малом тазу ..116

Острый аппендицит при медиальном расположении отростка............. 118

Острый аппендицит при левостороннем расположении червеобраз-

ного отростка............................................................................................119

Г л а в а  I X . Диагностика и дифференциальный диагноз острого аппен-

дицита. Проф. В, И. Колесо» 120

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых

заболеваний желудка . 122

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых

заболеваний желчного пузыря ..126

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого

панкреатита .......127

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых

заболеваний кишечника . 129

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых

заболеваний женской половой сферы ..137

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и почечно-

каменной болезни ..150

Прочие заболевания, симулирующие острый аппендицит................... 153

Г л а в а X. Лечение острого аппендицита. Проф. В. И. Колесов и

доц. О. И. Елецкая 156
Принципы лечения —

Обезболивание и техника аппендэктомии 166

Г л а в а XI. Осложнения при остром аппендиците. Проф. Г. Я. Иоссет....... 177

Осложнения со стороны операционной раны —

Острые воспалительные процессы аппендикулярного происхожде-

ния в брюшной полости ..180

Инфильтраты и гнойники илеоцекальной области —

Абсцессы дугласова пространства 186

Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы ....... 192

Острый разлитой перитонит 197

Осложнения со стороны органов дыхания . 202

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта ..203

Острая кишечная непроходимость ..204

Кишечные свищи ..208

Желудочно-кишечные кровотечения после аппендэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 0

Осложнения со стороны мочевыделнтслышй системы ..211

Осложнения со стороны сосудистой системы ..212

Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии ..216

Прочие осложнения ..217

Г л а в а XII. Исходы при остром аппендиците ..218

Летальность. Проф. Г. Я. Иоссет —

Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения

острого аппендицита. Доц. О. И. Елецкая и канд. мед. наук

А. В. Миклашевская 222

Отдаленные результаты оперативного лечения острого аппендицита

при гистологически доказанных воспалительных  и з м е н е н и я х в

червеобразном отростке 223

Отдаленные результаты аппендэктомии при гистологически неиз-

мененном червеобразном отростке. 232

289

Отдаленные результаты консервативного лечения острого аппен-

дицита 236

Г л а в а XIII. Особенности течения острого аппендицита в детском и

старческом возрасте 239

Острый аппендицит в детском возрасте. Проф. А. В. Шацкий —
Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста.

Канд. мед. наук А. В. Гошкина..................................................... 249

Г л а в а XIV. Острый аппендицит у беременных. Канд. мед. наук

А. А. Зыков 257

Особенности симптоматики и клинического течения острого аппен-

дицита у беременных , .258

Статистические данные 261

Особенности оперативного лечения острого аппендицита у бере-

менных ... 262

Литература 268