Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 15

К И Ш Е Ч Н Ы Е СВИЩИ

Кишечные свищи среди осложнений острого аппендицита

в настоящее время занимают сравнительно скромное место. Час-

тота их по разным авторам колеблется от 0,6 до 5°/о. За послед-

ние годы из 5757 наблюдений кишечные свищи встретились нам

у 3 больных (0,05%). Кишечные свищи возникают после удале-

ния червеобразного отростка, но нередко встречаются и после

вскрытия периаппендикулярных абсцессов, когда отросток не

удаляется. Это осложнение само по себе редко представляет

угрозу для жизни, но является очень неприятным и тягостным

для больного.

В основе образования кишечных свищцей лежит процесс де-

струкции кишечной стенки, вызванный острым воспалительным

процессом, переходящим с червеобразного отростка по продол-

жению на стенку слепой, реже тонкой кишки. Иногда кишечная

стенка вовлекается в воспалительный процесс благодаря обра-

зованию периаппендикулярного абсцесса, влекущего за собой

тромбоз сосудов с омертвением стенки кишки.

Клинические наблюдения показывают, что кишечные свищи

чаще всего встречаются при тяжелом деструктивном аппенди-

ците. Факторами, способствующими развитию этого осложне-

ния, являются нарушение кровообращения в стенке кишки, трав-

матизация кишечника при оперативном вмешательстве, сопро-

вождающаяся лишением кишечной стенки серозного покрова

(В. Р. Брайцев) или образование пролежня в стенке слепой

кишки, вызванного давлением дренажной трубки или тампона

(И. Л. Брегадзе, С. Б. Будзинская-Соколова).

При тяжелых формах острого аппендицита, когда крайне

трудно бывает обработать надлежащим образом культю от-

ростка, а швы, наложенные на инфильтрированную стенку сле-

пой кишки, плохо держатся, на месте культи может возникнуть

каловый свищ. Способ обработки культи отростка не играет су-

щественной роли в патогенезе кишечных свищей.

Кишечные свищи после аппендэктомии чаще всего откры-

ваются в операционной ране, реже в области послеоперационного

рубца.

Время появления кишечных свищей обычно совпадает с кон-

цом первой или второй недели со дня оперативного вмешатель-

ства, но, конечно, встречаются случаи и более позднего их об-

разования.

Распознавание кишечного свища не представляет особых за-

труднений. Наличие на повязке содержимого кишечника свиде-

тельствует об образовании кишечного свища. Если в стенке

кишки образуется точечное отверстие, из которого выделяется

не кал, а газы, то такой свищ называют газовым.

В сомнительных случаях для уточнения диагноза кишечных

свищей следует прибегать к сифонной клизме, к которой при-

208

бавляется метиленовая синь. Появление сини в глубине опера-

ционной раны или на повязке служит прямым признаком нали-

чия кишечного свища. Для тех же целей может быть использо-

ван рентгенологический метод—просвечивание брюшной поло-

сти с введением контрастного вещества.

Иногда бывает трудно отличить свищ терминального отдела

тонкой кишки от свища слепой кишки. Отличием служит жидкое

содержимое тонкой кишки, не имеющее вида и запаха кала.

Большинство кишечных фистул, образовавшихся после опе-

рации по поводу острого аппендицита, закрывается самостоя-

тельно (И. Л. Брегадзе, А. В. Гринберг, В. Р. Брайцев, Дивер,

наши наблюдения).

Иногда кишечные свищи появляются в результате межки-

шечных гнойников, перитонита, непроходимости кишок и других

причин, прямо или косвенно связанных с воспалением черве-

образного отростка. В таких случаях образование кишечных

свищей бывает лишь печальным эпизодом в развитии тяжелых

послеоперационных осложнений острого аппендицита, которые

сами по себе несут смертельную угрозу больному.

Существует два метода консервативного лечения свищей: за-

крытый и открытый.

При обильном отделяемом из свища закрытый способ ма-

ло пригоден. Повязка способствует задержке кала в ране и

усиленной мацерации кожи вокруг свища. Поэтому нередко

приходится переходить на открытый способ лечения, который

дает возможность лучше поддерживать чистоту раны и окру-

жающей кожи. Больного легко обучить самого поддерживать

опрятность.

При открытом методе лечения больного следует держать

под каркасом с обнаженной частью брюшной стенки, обогревая

ее несколькими подведенными под каркас электрическими лам-

почками. Постоянная световая ванна является физиотерапевти-

ческой процедурой, хорошо подсушивающей рану и способ-

ствующей ее заживлению. Для защиты кожи от раздражения

кишечным содержимым может быть с успехом использован по-

рошок гипса, которым густо посыпают кожу вокруг свища.

Весьма полезны частые общегигиенические ванны, Закрытию

свища' способствует также появление регулярного самостоятель-

ного стула.

При неуспехе консервативного лечения показана операция.

Применяются различные оперативные вмешательства. В ряде

случаев при помощи простой операции, состоящей в высвобож-

дении участка слепой кишки, несущего свищ, с зашиванием от-

верстия двумя или тремя этажами одиночных швов, удается

ликвидировать свищ. Такого рода операция может быть выпол-

нена внебрюшинно. Если это оказывается невозможным, то по-

казана более сложная внутрибрюшинная операция — резекция

или краевая резекция кишки по способу А. В. Мельникова с ана-

стомозом три четверти.

1

Губовидные свищи, сравнительно редко встречающиеся после

аппендэктомии, требуют демукозации по Сапожкову.

В ряде случаев закрытие губовидного свища можно проще

и надежнее выполнить посредством его иссечения вместе с ча-

стью кишки. Образовавшийся после- этого освеженный дефект

кишечной стенки зашивается двухрядным или трехрядным швом.

Вот пример подобной операции.

Больной К., 30 лет, поступил в клинику 5/V 1957 г. с губовидным кало-

вым свищом. В одной из районных больниц был подвергнут операции по

поводу острого аппендицита. Послеоперационный период осложнился на-

гноением раны и образованием калового свища. Через несколько месяцев

опытный хирург сделал попытку закрыть свищ. Она закончилась неудачей:

свищевое отверстие стало шире, а полужидкого кала стало отходить через
свищ еще больше.

Под интратрахеальным наркозом операция (В. И. Колесов). Отсепарована

кожа в окружности свища, после чего она зашита, чтобы не изливалось

каловое содержимое. Свищевой ход высвобожден из рубцов. Вскрыта брюш-

ная полость. Отсепарованный свищевой ход вместе с окружающими тканями

находится в связи со слепой кишкой. Все это образование отсечено от кишки.

Дефект кишечной стенки ушит двухрядным швом. Рана брюшной стенки

зашита наглухо. Выздоровление.

У некоторых больных, благополучно выздоровевших от ки-

шечного свища, в дальнейшем развиваются послеоперационные

грыжи, требующие повторных операций.

Лучшей профилактикой кишечных свищей является раннее

удаление червеобразного отростка. Известное профилактическое

значение имеет также тщательность техники и бережное обра-

щение с тканями во время операции.

Ж Е Л У Д О Ч Н О - К И Ш Е Ч Н Ы Е  К Р О В О Т Е Ч Е Н И Я ПОСЛЕ

АППЕНДЭКТОМИИ

Большинство авторов (Н. М. Волкович, И. С. Перевозский,

С. К. Соловьев, М. М. Дитерихс, Е. Д. Двужильная, Эйзель-

сберг, Пайр и др.) объясняет желудочно-кишечные кровотече-

ния после операции в брюшной полости ретроградной эмболией

из системы воротной вены в сосуды желудка и кишечника с об-

разованием эрозий или язв на слизистой пищеварительного

тракта.

В. Р. Брайцев склонен считать причиной этого осложнения

токсическое поражение капилляров и мелких сосудов. Надо по-

лагать, что в сложном патогенезе этого опасного осложнения

играют роль нервнорефлекторные влияния послеоперационного

1

 См. Краткий курс оперативной хирургии под род. В. Н. Шевкуненко

и А. Н. Максименкова. Л., 1951, стр. 373—376.

210

периода (спазм сосудов с последующим нарушением целости

слизистой).

Лечение описанных выше кровотечений консервативное (пол-

ный покой, переливание крови, диета, морфин и пр.).

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ

У некоторых больных после операции удаления червеобраз-

ного отростка наблюдается затрудненное мочеиспускание,

а иногда даже полная задержка мочи. Все эти расстройства но-

сят нервнорефлекторный характер и возникают в силу ряда

причин, Одни больные не могут мочиться в лежачем положе-

нии, другие — из-за болей в ране боятся напрягать брюшной

пресс, у третьих — назначаемый после операции морфин может

вызвать парез мускулатуры мочевого пузыря.

При нормальном течении послеоперационного периода боль-

ные сами могут помочиться через 8—12 часов после операции.

Если задержка мочи длится сутки и больше, то такое состояние

можно считать осложнением.

По нашим данным, задержка мочи наблюдалась у 6,1%

больных. Из этого числа 64% больных не могли самостоятельно

мочиться в течение первых суток, у остальных больных (36%)

задержка была более длительной (до 5 суток).

Это осложнение встречается неодинаково часто при различ-

ных формах аппендицита. При простом аппендиците оно наблю-

далось в 5,5%, при флегмонозном — в 6,4%, гангренозном и

прободном — в 7,5%. У женщин задержка мочи встречается не-

сколько чаще, чем у мужчин (в среднем 6,8% против 5,6).

При задержке мочи после операции рекомендуют не спешить

с катетеризацией мочевого пузыря. Вначале надо положить

грелку на область мочевого пузыря или промежность, переменить

положение тела больного в кровати, разрешить на следующий

день после операции сесть в кровати на судно, в которое налито

немного горячей воды, или, если состояние больного позволяет,

предложить встать около кровати. Этих простейших мер бывает

часто достаточно, чтобы восстановить нормальное мочеиспус-

кание.

Из лекарственных препаратов применяют внутрь стрептоцид

с уротропином или внутривенно 5—10 мл 40% уротропина. Хо-

рошо помогает прием внутрь liq. kalii acetici. В клинике А. Н. Ба-

кулева рекомендуют для внутривенного вливания 5—10 мл 5%

сернокислой магнезии.

В случае неэффективности перечисленных мероприятий сле-

дует прибегнуть к катетеризации, помня о необходимости со-

блюдения при этой манипуляции самой строгой асептики.

Достаточно прибегать к катетеризации 2 раза в сутки, одно-

временно давать внутрь салол, уротропин и т. п.

14*

 211

После аппендэктомий встречаются редко воспалительные ос-

ложнения со стороны мочевыделительных органов в виде ци-

стита, пиелита и нефрита. Мы зарегистрировали у 1 больного

острый цистит, у 1 — острый пиелит и у 1 — пиелоуретеро-

цистит (на 15000 операций).

В литературе имеются указания на возможность возникно-

вения после аппендэктомий острого нефрита (М. А. Астров).

У наших больных мы не видели такого осложнения.

В. Р. Брайцев на 362 операции по поводу острого аппенди-

цита наблюдал нефрит 1 раз.

Больных нефритом следует передавать для лечения тера-

певтам.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Операция удаления червеобразного отростка относится к раз-

ряду легко переносимых. Однако для лиц пожилого возраста

или отягощенных нарушениями сердечной деятельности аппенд-

эктомия может явиться причиной серьезных осложнений, к числу

которых относится тромбофлебит нижних конечностей, требую-

щий консервативного лечения (строгий постельный режим, иммо-

билизация конечности гипсовой шиной, возвышенное положение

конечности или поднятие ножного конца кровати, лечение пияв-

ками или дикумарином).

Особого внмания заслуживает одна из форм гнойного тром-

бофлебита — пилефлебит, источником которого являются вены

отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это

одно из тягчайших осложнений острого аппендицита, дающих

высокий процент летальных исходов.

По литературным данным, опубликованным до 1935 г., час-

тота пилефлебитов колеблется от 0,15 до 1,33%. В 1948 г. Соро

(Soro) на основании данных европейской литературы (с 1905

по 1935 г.) на 17000 случаев острого аппендицита установил

среднюю частоту пилефлебитов в 0,4%. Более новых статисти-

ческих данных в доступной нам литературе мы не нашли. Есть

все основания считать, что тромбофлебит портальной системы

после аппендэктомий за последнее время стал редкостью. Нами

смерть от пилефлебита в последний раз отмечена в 1935 г.

До сих пор летальность при этом осложнении была настолько

велика, что большинство хирургов склонно было считать про-

гноз при нем почти безнадежным.

Пути распространения инфекции при пилефлебите стано-

вятся ясными из рис. 42. Тромбофлебит, начавшись в венах от-

ростка, переходит на v. ileocolica и дальше по верхней брыжееч-

ной вене на v. portae и ее разветвления в печени, где на этой

почве возникают множественные гнойники.

Такой путь распространения инфекции не является един-

ственным. Возможен также отрыв инфицированных эмболов,

212

занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней

абсцессов.

Наиболее частым возбудителем пилефлебита служат стрептококк и ки-

шечная палочка. При тромбофлебите воротной вены на вскрытии в ее про

Рис. 42. Схема венозного оттока от червеобразного отростка.

1-proccssus vermiformis. 2-v. appendicularis; 3-v. illocolica; 4-v. mesenterica,

superior; 5—v. portae; 6—v. lienalis.

свете находят гнойно размягченные тромбы и интиму в состоянии некроза,

грязно-зеленого цвета. Такая же картина имеется и в разветвлениях ворот-

ной вены в печени. Иногда на почве прогрессирующего тромбоза вен насту-

гяет омертвение огромных участков печени (В. И. Колесов).

3S3

При поражении гнойным процессом печень увеличена в объеме, мягкой

консистенции, пронизана множеством гнойников от 1 до 10 см в диаметре.

Густой гной окрашен желчью, иногда он зловонный, содержит клочья омерт-

вевшей ткани.

В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппен-

дэктомии, редко это осложнение встречается во время приступа

острого аппендицита.

Пилефлебит то возникает бурно, через 2—3 дня после опе-

рации, и развязка наступает на 2—3-й неделе, то обнаружи-

вается через несколько недель после операции и летальный ис-

ход наступает через 1—2 и больше месяцев от начала заболе-

вания.

Общее состояние больного при пилефлебите всегда тяжелое.

Больные жалуются на боли в животе, плохой сон, отсутствие

аппетита, резкую слабость, иногда понос. Рвоты, тошноты, икоты

обычно не наблюдается. Боли возникают в правой половине

живота, в правом подреберье или подложечной области, из-

редка они иррадицруют в спину, правое плечо. Лицо бледное,

осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым ранним и постоянным признаком пилефлебита, по

мнению многих авторов (Д. А. Лембсрг, В. Ф. Войно-Ясенсцкий,

А. В. Гринберг и др.), являются повторные потрясающие ознобы

с повышением температуры до 39—40°. Температура снижается

после проливного пота. Пульс частый, слабый; дыхание затруд-

ненное. Живот мягкий, малоболезненный; иногда он вздут.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень почти

всегда увеличена, прощупывается под реберным краем, чувстви-

тельна при перкуссии и пальпации. Асцит является не .посто-

янным симптомом пилефлебита. Селезенка может быть увели-

ченной.

Лейкоцитоз всегда высокий (10000—30000) с выраженной

нейтрофилией и сдвигом формулы влево.

Быстро нарастает малокровие. В моче встречаются желчные

пигменты, иногда она нормальна. В правой плевральной поло-

сти нередко появляется выпот.

Характерно более или менее значительное увеличение разме-

ров печени в связи с образованием абсцессов. Иногда увеличи-

вается правая половина грудной клетки в ее нижнем отделе или

расширяются межреберные промежутки (сочувственный плев-

рит). При абсцессе левой доли припухлость может появиться

в подложечной области. Боль при этом обычно бывает выражена

нерезко, носит характер тупой, распирающей, давящей боли,

усиливающейся при глубоком вдохе. Ощупывание и постукива-

ние в области печени вызывает усиление боли. Температура при

абсцессах печени бывает постоянной или ремиттирующей.

Пробная пункция для диагностики гнойников печени из-за

опасности кровотечения или прокола кишки в настоящее время

не применяется.

214

Для распознавания абсцессов печени с успехом используется

рентгенологический метод. При просвечивании определяется вы-

сокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увели-

чение тени печени, сгущение ее тени на месте абсцесса, закрытие

реберно-диафрагмального синуса.

Л е ч е н и е больных пилефлебитом представляет очень труд-

ную задачу.

Некоторые надежды на успех может дать только операция,

идея которой заключается в перевязке вены на протяжении

выше места тромбоза с целью воспрепятствовать распростране-

нию тромба в сторону печени.

Вильмс (Wilms) в 1909 г. предложил при пилефлебите перевязку вен

в илеоцекальном углу, а Браун (Braun) в 1913 г. предложил более совер-

шенную операцию — перевязку ствола v. ileocolica у места ее впадения

в верхнюю брыжеечную вену. Мельхиор ссылается на 8 случаев, описанных

в литературе, когда после операции Брауна наступило выздоровление {цит.

по А. Д. Очкину).

При образовании гнойников в печени их следует упорно

искать и последовательно вскрывать. При нарывах печени вбли-

зи свободного края или ее нижней поверхности косой разрез

в правом подреберье обеспечивает к ним хороший доступ; при

задней локализации возможен трансдиафрагмальный путь через

грудную полость или внеплевральный по А. В. Мельникову.

Для остановки кровотечения из печени пригодна гемостати-

ческая губка и тампонада. Желательно оставление в полости

абсцесса трубочки для последующего введения антибиотиков.

Из 32 больных Н. В. Подобедовой с гнойниками печени аппендикуляр-

ного происхождения оперированы только 14, из них 8 выздоровели. Все

18 неоперированных больных погибли.

Миликен и Срикер (Miliikcn and Sryker) приводят случай выздоровления

больного с гнойным пилефлебитом и абсцессом печени, когда была 'Применена

комбинированная терапия — хирургическое пособие, антимикробное и общее

лечение (1951).

В настоящее время можно предполагать, что энергичное ком-

бинированное лечение (оперативное пособие в сочетании с анти-

биотиками) может привести к улучшению исходов пилефле-

битов.

Самым трагическим осложнением после операции удаления

червеобразного отростка является  э м б о л и я  л е г о ч н о й

а р т е р и и , дающая громадную смертность. Если у больного,

до того находившегося в хорошем состоянии, через несколько

дней после операции, в момент приподнимания или поворачива-

ния в кровати внезапно- наступает коллапс с еле ощутимым

пульсом, резкая одышка, цианоз, то надо подумать о возмож-

ности эмболии легочной артерии.

Единственным шансом на спасение жизни при этом ослож-

нении является немедленная торакотомия с попыткой произвести

эмболэктомию легочной артерии. По данным мировой литера-

туры, эта операция, несмотря на многочисленные попытки

215

выполнить ее во многих странах, увенчалась успехом лишь в еди-

ничных случаях, вошедших в анналы хирургии.

Лучшими средствами профилактики тромбозов и эмболии

после аппендэктомий является ранняя операция, соблюдение

строгой асептики, бережное обращение с тканями при лапаро-

томии, дыхательная гимнастика с первых дней после операции

и раннее вставание в послеоперационном периоде.

В Н У Т Р И Б Р Ю Ш Н Ы Е КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИЙ

После аппендэктомий изредка встречаются послеоперацион-

ные кровотечения в брюшную полость.

Нам это осложнение встретилось в 0,07% случаев. Причины

его различны. Иногда после операции плохо налаженная лига-

тура соскальзывает с брыжеечки. После разъединения при опе-

рации многочисленных спаек также может возникнуть кровоте-

чение. В некоторых случаях кровотечение можно объяснить по-

вреждением субсерозно расположенного сосуда с последующим

разрывом и субсерозной гематомой (С. М. Рубашев). Наконец,

внутренние, кровотечения могут быть связаны с периаппендику-

лярным абсцессом или перфорацией отростка.

Очень опасны в отношении послеоперационных кровотечений

операции у больных, страдающих цингой.

Симптомы кровотечения могут развиваться быстро, даже

в день операции, например при соскальзывании лигатуры. Тогда

наряду с появившимися болями в животе выявляется клиниче-

ская картина острого малокровия: побледнение лица, похолода-

ние конечностей, учащение пульса, падение кровяного давления,

ускоренное дыхание.

В других случаях (например, при капиллярном кровотече-

нии) клиническая картина развертывается постепенно. У таких

больных диагноз ставится на основании промокания повязки

кровью, болей в животе, иногда рвоты, постепенного снижения

кровяного давления. Если кровь в брюшной полости инфици-

руется, то сильные боли в животе, рвота, напряжение брюшной

стенки и наличие симптома Щеткина-Блюмберга весьма напо-

минают картину острого перитонита, и тогда только лапарото-

мия обнаруживает истинную причину осложнения.

Как только установлено внутреннее кровотечение, больной

нуждается в немедленной релапаротомии. Найдя кровоточащий

сосуд, на него накладывают лигатуру. Если после самого тща-

тельного обследования правой подвздошной ямки кровоточа-

щего сосуда найти не удается, то следует отказаться от чрез-

мерно длительных поисков источника кровотечения и прибегнуть

к тампонаде и использованию гемостатической губки.

Лечение острой анемии проводится по общим правилам (пе-

реливание крови или кровозаменяющих жидкостей, препараты

железа, усиленное питание).

216

Мы наблюдали больную, у которой, флегмонозно измененный червеоб-

разный отросток был удален ретроградным путем, причем брыжеечка была

так запаяна в рубцах, что перевязать ее отдельно не удалось. Кровотече-

ние было остановлено тампонадой. На 5-й день после операции появились

сильные боли в животе, пульс участился, из раны стала выделяться жид-

кая кровь. При повторной лапаротомии было найдено много жидкой крови

и свертков. Выяснилось, что кровотечение возникло из разъединенных спаек

и участка отслоенной брюшины. Гемостаз путем обкалывания и введения

гемостатической губки. Тампон. Выздоровление.

Это наблюдение показывает, что даже при самом незначи-

тельном источнике кровотечения может наступить трудно оста-

навливаемое и иногда опасное для жизни внутреннее кровотече-

ние. Это объясняется плохой свертываемостью крови в брюш-

ной полости, Отсюда должны быть сделаны самые серьезные

выводы о необходимости тщательной остановки кровотечения

при аппендэктомиях.

П Р О Ч И Е ОСЛОЖНЕНИЯ

При неправильной технике аппендэктомии, выражающейся

в оставлении слишком длинной культи червеобразного отростка,

приступы острого аппендицита могут вновь повториться. В та-

ких случаях оставленная часть отростка подвергается воспале-

нию и дает клиническую картину аппендицита.

Иногда после аппендэктомии развивается паротит. Обычно

это осложнение является уделом тяжелых, истощенных и ослаб-

ленных больных, находящихся долгое время на жидкой диете.

В таких случаях выключение нормальной жевательной функции

и малое слюноотделение способствуют занесению инфекции из

ротовой полости в слюнные железы.

Паротит можно предупредить тщательным уходом за ротовой

полостью. У ослабленных и обезвоженных больных надо ста-

раться в послеоперационном периоде усилить секрецию слюн

ных желез. Для этой цели рекомендуется полоскание рта, жева

ние твердой пищи, сосание кусочков лимона. Одновременно при-

нимаются меры к устранению обезвоживания (обильное питье,

введение глюкозы и физиологического раствора и пр.).

Судя по нашему опыту, лечение паротита отлично осуще-

ствляется введением раствора пенициллина с новокаином в тол-

щу околоушной железы. Воспалительные явления быстро сти-

хают; выздоровление наступает без оперативного лечения

(В. И. Колесов). При несвоевременном местном применении

антибиотиков может наступить гнойное расплавление околоуш-

ной слюнной железы, требующее хирургического пособия

(вскрытие гнойника, дренаж).

Операция удаления червеобразного отростка, как и всякая

Другая, может вызвать вспышку латентно протекающей хрониче-

ской инфекции, например туберкулеза легких, как это имело

место у одного наблюдавшегося нами больного,

217

Глава XIII

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

В ДЕТСКОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

ОСТРЫЙ  А П П Е Н Д И Ц И Т В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на

первом месте по частоте стоит операция по поводу острого ап-

пендицита. По данным клиники хирургии - детского возраста

Ленинградского педиатрического института, в 1954 г. 13% всех

поступивших в клинику детей лечилось по поводу острого ап-

пендицита, а среди неотложных операций аппендэктомия была

применена в 73,5%.

Заболевают дети всех возрастов. Самым младшим в нашей

клинике был 8-месячный успешно оперированный мальчик.

Н. М. Садыков сообщает об остром аппендиците, закончившемся,

смертью 6-месячного ребенка.

Т. П. Краснобаев наблюдал воспаление червеобразного отростка с общим

перитонитом у 5-месячного ребенка, умершего на 17-й день болезни.

С, Д. Терновский сообщает о случае аппендикулярного инфильтрата

у 6-месячного ребенка, успешно оперированного в 7-месячном возрасте.

Альбрехт (Albrecht) нашел на вскрытии перфоративным аппендицит

с перитонитом у 2 детей в возрасте 1 и 3 месяцев.

Джексон (Jackson) опубликовал наблюдение, указывающее на то, что

воспалительные явления в червеобразном отростке могут иметь место и во

время внутриутробной жизни.

Все же острый аппендицит в первые два года жизни встре-

чается относительно редко.

За 2 года (1953-1954) в клинике детской хирургии опери-

ровано по поводу острого аппендицита 567 детей. Число опери-

рованных постепенно возрастало к 6—8 годам их жизни (194

больных из 567, что составляет почти '/з)-

Среди оперированных было 282 мальчика и 285 девочек, что

указывает на почти одинаковую поражаемость детей обоего

пола острым аппендицитом.

1

Среди многообразных причин, предрасполагающих к ост-

рому аппендициту, следует обратить внимание на особенности

1

 Как было указано, среди взрослых чаще заболевают женщины. (Ред.).

239

строения червеобразного отростка у детей и относительно ча-

стую поражаемость их глистами.

Е. Н. Павловский при исследовании удаленных по поводу

хронического аппендицита отростков находил глисты в 60%.

В наших наблюдениях встретились случаи острого аппенди-

цита, вызванного внедрившимися в просвет червеобразного от-

ростка аскаридами. Однако эти наблюдения редки.

Наличие остриц в червеобразном отростке нередкое явление,

Они вызывают приступ так называемой аппендикулярной ко-

лики, но типичного острого аппендицита с деструктивными изме-

нениями не дают. Е. Н. Павловский сообщает о возможности

перфорации отростка аскаридами и острицами.

В патогенезе острого аппендицита следует придавать боль-

шую роль анатомическим особенностям слепой кишки и черве-

образного отростка у детей (Ф. И. Валькер, А. А. Хонду,

Н, С. Панушкин, И. К. Ахунбаев).

По Ф. И. Валькеру, червеобразный отросток у новорожденных и детей

первых двух лет жизни имеет воронкообразную форму; относительно широкое

его основание постепенно суживается по направлению к верхушке. Такое

устройство отростка создает благоприятные условия к его заполнению содер-

жимым кишки, но в то же время способствует его опорожнению. В дальней-

шем сформировавшийся длинный (в среднем около 8 см) и относительно узкий

(в среднем около 0,5 см) просвет отростка может предрасполагать к за-

стреванию в нем плотных частиц.

Важны для понимания патогенеза аппендицита у детей дан-

ные гистологических исследований червеобразного отростка в

возрастном аспекте (Е. Н. Исакова).

У маленьких детей слизистая червеобразного отростка гладкая, почти

не имеет крипт. Лимфатические фолликулы в червеобразном отростке у но-

ворожденных и детей первых дней жизни отсутствуют. У них имеется лишь

диффузная инфильтрация слизистой лимфоцитами. В дальнейшем лимфати-

ческие фолликулы развиваются довольно быстро: уже в возрасте 1—2 меся-

цев в червеобразном отростке ребенка всегда можно найти фолликулы с до-

вольно четкими контурами.

У 8—10-месячного ребенка лнмфоидная ткань в отростке уже развита

относительно хорошо; фолликулы почти всегда имеют довольно ясные кон-

туры, большей частью овальную форму и хорошо выраженные «центры раз-

множения», В возрасте 2—3 лет фолликулы червеобразного отростка уже

крупные, гесно расположенные. К 5 годам фолликулярный . аппарат дости-

гает полного развития. Число и выраженность фолликул зависит от со-

стояния питания ребенка: у упитанных детей фолликулы выражены лучше,

чем у истощенных.

Из особенностей строения червеобразного отростка и клини-

ческих фактов сделаны следующие выводы.

1. Дети грудного возраста могут болеть острым аппендици-

том, но это наблюдается редко в связи с особенностями их пи-

тания и анатомическими условиями, благоприятствующими опо-

рожнению червеобразного отростка.

Слабое развитие лимфатических фолликул в червеобраз-

ном отростке у детей является одной из причин меньшей забо-

леваемости острым аппендицитом этой возрастной группы.

240

2. Лимфоидная ткань червеобразного отростка играет суще-

ственную роль в патогенезе острого аппендицита.

По нашим данным, число заболеваний острым аппендицитом

увеличивается с возрастом и достигает наибольшей частоты к

6—8 годам с последующей стабилизацией.

Таким образом, развитие фолликулярного аппарата черве-

образного отростка совпадает с ростом частоты заболевания

детей острым аппендицитом. Однако только этими данными

объяснить патогенез острого аппендицита у детей нельзя. Имеет

значение совокупность ряда условий. На первом месте следует

поставить нарушения функции кишечника, в частности толстой

кишки и червеобразного отростка, зависящие от пищевого ра-

циона и режима.

Однообразная, хотя бы и хорошо приготовленная, но слиш-

ком измельченная так называемая «слегкая пища», является не-

достаточным раздражителем для кишечника, вследствие чего

у ребенка наступает сначала наклонность к запорам, а в даль-

нейшем и выраженные запоры, что свидетельствует об атонии

толстой кишки, а следовательно, и червеобразного отростка.

Вместе с тем недостаточно разжеванная комкообразная пища,

содержащая подчас не поддающиеся перевариванию частицы,

ведет к раздражению, усиленной перистальтике, брожению в

толстых кишках, что приводит к активизации некоторых видов

кишечной флоры. Таким образом, создаются условия для на-

рушения функции червеобразного отростка, а также для застоя

и развития микробной флоры, обитающей до этого момента в ка-

честве сапрофитов.

Следует упомянуть о связи между ангинами и последую-

щими приступами острого аппендицита. Мною наблюдался слу-

чай острого аппендицита в стадии инфильтрата, когда консер-

вативное лечение привело почти к полному рассасыванию его,

по стоило только больному заболеть ангиной, как инфильтрат

принял прежние размеры. Все же основным путем развития

инфекции в отростке является энтерогенный.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а  о с т р о г о  а п п е н д и ц и -

та у  д е т е й . Клиническая картина острого аппендицита раз-

лична у детей первых лет жизни и более старшего возраста.

Более старшие дети своими жалобами могут помочь врачу за-

подозрить острый аппендицит. У детей первых лет жизни при-

ходится довольствоваться рассказом родителей о поведении

ребенка и сосредоточить основное внимание на анализе объек-

тивных данных.

Жалобы сводятся к появлению болей в животе. Более стар-

шие дети могут достаточно определенно указать на локализа-

цию болей и их характер. Дети младшего возраста, которые

могут говорить, тоже иногда указывают на боль в животе, но

локализуют ее с трудом.

241

Боли при аппендиците носят постоянный характер и посте-

пенно усиливаются.

Локализуется боль в большинстве случаев в правой поло-

вине живота; иногда дети указывают на болевые ощущения

в правой подвздошной области. Однако в случае атипичного

расположения отростка локализация боли и ее проекция изме-

няются (над лобком при тазовом аппендиците, в левой поло-

вине живота при левостороннем аппендиците, в поясничной и

подреберной области при ретроцекальном положении червеоб-

разного отростка).

Обычно боли бывают сильными. Ребенок лежит с приведен-

ными к животу ногами, противится исследованию и отталкивает

руку врача, пытающегося произвести пальпацию.

При ретроцекальном и тазовом расположении червеобраз-

ного отростка боли в животе выражены меньше и ребенок про-

являет меньшую защитную реакцию в момент исследования.

Дети первых лет жизни становятся беспокойными, плохо

спят, плохо кушают, плачут, а при очень сильных болях кричат.

При продолжительных болях дети делаются вялыми, слабо реа-

гируют на окружающее. Это уже свидетельствует о значитель-

ной интоксикации.

Дети 2 и 3-го года жизни более активны, сознательнее отно-

сятся к своему состоянию; они могут заявить о том, что болит

живот, однако они тоже вялы, плохо спят, отказываются от еды,

не играют, по временам плачут. Обычно они лежат на правом

боку с приведенными к животу ногами; иногда они меняют по-

ложение ног, что создает впечатление, будто ребенок сучит

ножками.

Из анемнеза врач узнает, что у ребенка была рвота. Рвоты

наблюдаются в значительном числе случаев острого аппенди-

цита. Часто рвоте предшествует тошнота. Рвотные массы со-

стоят из съеденной пищи; при повторной рвоте можно наблю-

дать в рвотных массах примесь желчи. У ребенка отсутствует

аппетит, но он охотно пьет.

В некоторых случаях удается выяснить, что подобные при-

падки болей уже бывали, но под влиянием предпринятого лече-

ния проходили. Как правило, при остром аппендиците отсут-

ствуют жалобы на головные боли.

О б ъ е к т и в н ы е  д а н н ы е . Обычно ребенок лежит, ста-

раясь не менять положения, так как такая перемена усиливает

боли. Лицо несколько гиперемировано; имеется лихорадочный

блеск глаз. Обращает внимание отсутствие насморка и высыпа-

ний на губах. Язык обычно суховатый и обложенный, в редких

случаях он не изменен. При вовлечении в процесс брюшины

язык всегда делается сухим и обложенным желтовато-коричне-

вым налетом. Зев, равно как шейные лимфатические узлы, ка-

ких-либо патологических изменений при остром аппендиците не

представляет.

242

О р г а н ы  г р у д н о й  к л е т к и . При остром аппендиците

со стороны легких отклонений от нормы не отмечается. Можно

только наблюдать несколько учащенное дыхание. Температура

тела, как правило, бывает повышенной, в большинстве случаев

до 38—39°. Более высокие цифры всегда свидетельствуют о тя-

жести процесса в брюшной полости. Обычно невысокая темпе-

ратура бывает при более легком течении заболевания; однако

наблюдаются случаи очень тяжело протекающего аппендицита

при субфебрильной и даже нормальной температуре.

В этих случаях весьма важное значение для диагноза имеет

исследование деятельности сердца, и в первую очередь опреде-

ление частоты и качества пульса. Обычно пульс бывает уско-

ренным. Однако у детей в состоянии интоксикации наблю-

дается значительное учащение пульса, не соответствующее имею-

щейся температуре. При этом можно наблюдать и понижение

кровяного давления. Этот симптом весьма важен. При сомне-

ниях в правильности диагноза он служит лишним подтвержде-

нием необходимости оперативного лечения.

Ж и в о т . В нормальных условиях у детей тип дыхания груд-

ной, поэтому стенки живота в дыхательных экскурсиях прини-

мают очень незначительное участие. Однако при остром аппен-

диците эти даже незначительные движения передней брюшной'

стенки выпадают — брюшная стенка в акте дыхания не

участвует.

В начале приступа живот бывает нормальной формы, слегка

втянут, но по мере развития перитонита и пареза кишечника

живот вздувается и увеличивается в размерах.

Весьма важным и очень часто решающим симптомом для

диагностики острого аппендицита является напряжение мускула-

туры передней брюшной стенки. В одних случаях напряжение

брюшных мышц едва заметно, в других — резко выражено.

Напряжение брюшной стенки обычно отмечается в правой поло-

вине живота, в частности в правой подвздошной области, но

при атипичном положении отростка эта локализация изме-

няется. Например, при тазовом аппендиците напряжение перед-

ней брюшной стенки бывает по средней линии над лобком.

Пальпацию живота нужно проводить нежно, кладя кисть

руки плашмя на живот, и легкими осторожными движениями

начинать ощупывание состояния мускулатуры передней брюш-

ной стенки, подходя постепенно к месту наибольшей болез-

ненности.

У некоторых мало контактных детей невозможно определить

состояние передней брюшной стенки из-за плача и сопротивле-

ния при исследовании. В этих случаях мы считаем допустимым

применение эфирного опьянения.

С помощью перкуссии тоже можно получить представление

о локализации наибольшей болезненности, которая часто совпа-

дает с локализацией патологического очага. Кроме того,

16* 243

в некоторых случаях на основании данных перкуссии можно сде-

лать предположение о наличии эксудата в брюшной полости.

Не следует забывать о пальцевом исследовании прямой

кишки.

Весьма важен хорошо известный симптом Щеткина-Блюм-

берга. К сожалению, у детей самого раннего возраста опреде-

ление его встречается с большими трудностями.

Функция желудочно-кишечного тракта у детей при остром

аппендиците не претерпевает обычно резких.изменений. Иногда

у больных бывает нормальный стул, но в большинстве случаев

можно отметить наклонность к запорам. Иногда отмечается

жидкий стул до нескольких раз в день. Обычно это бывает у де-

тей раннего возраста и в случаях с тяжелым течением патоло-

гического процесса. По данным И. К- Ахунбаева, поносы бы-

вают у 12°/о больных. По нашему мнению, поносы при остром

аппендиците зависят От тромбофлебита брыжеечки отростка и

илеоцекального угла. В результате наступает венозный застой,

что ведет к появлению учащенного стула зеленовато-коричне-

вого цвета со слизью. Этот симптом свидетельствует о тяжести

приступа.

Л а б о р а т о р н ы е  и с с л е д о в а н и я . Для диагностики

острого аппендицита имеет важное значение исследование

крови. Необходим полный клинический анализ крови. Как пра-

вило, красная кровь не претерпевает существенных изменений.

Картина же белой крови претерпевает существенные измене-

ния. При остром аппендиците наблюдается лейкоцитоз (в сред-

нем около 15000). Нужно учитывать, что у новорожденных и

грудных детей имеет место «физиологический лейкоцитоз».

В норме у грудных детей число лейкоцитов равно 10000—

12000 и в формуле белой крови лимфоциты преобладают над

нейтрофилами.

При остром аппендиците в лейкоцитарной формуле находят

сдвиг влево.

В случаях сомнений следует повторить анализ крови, что

дает возможность получить динамику лейкоцитоза и лейкоци-

тарной формулы, облегчающую диагноз.

П е р ф о р а ц и я  ч е р в е о б р а з н о г о  о т р о с т к а встре-

чается теперь реже, чем в прошлом. Если до 1941 г. процент

детей, направляемых в нашу клинику с явлениями перфорации

отростка, равнялся 12, то в настоящее время он равен 3—4.

Снижение этого процента зависит от более раннего обращения

больных за медицинской помощью и ранней операции. Больных

стали чаще оперировать до наступления перфорации.

При перфорации отмечается усиление болей до такой сте-

пени, что даже терпеливые дети плачут; локализованные боли

распространяются по всему животу. Может быть рвота. Темпе-

ратура тела резко повышается (до 39—40°). Изменяется харак-

тер пульса: он делается частым и малым, наблюдается иесоот-
244