Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 13

Глава XI

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ  А П П Е Н Д И Ц И Т Е

При остром аппендиците встречаются различные осложнения,

нередко заканчивающиеся смертельным исходом. Появление од-

них осложнений зависит от поздно предпринятого оперативного

лечения, других — от дефектов хирургической техники, третьих —

от непредвиденных причин. Хотя процент осложнений при остром

аппендиците с каждым годом падает, однако и в настоящее время

эта глава хирургии имеет огромное практическое значение.

Жизнь больных при осложненном аппендиците часто зависит от

своевременного распознавания осложнения и целесообразности

предпринимаемых лечебных мер.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

Осложнения со стороны операционной раны (нагноения, ин-

фильтраты и гематомы) являются наиболее частыми и сравни-

тельно безопасными.

У разных авторов до применения антибиотиков средний про-

цент нагноений послеоперационных ран при остром аппендиците

колебался в пределах 12—16%. Применение антибиотиков при-

вело к резкому снижению этого процента (до 3—4 и даже ниже).

Изучение 4300 больных, поступивших в клинику за последние

годы, показало, что процент нагноения ран изменяется в зависи-

мости от формы острого аппендицита (табл. 24).

Чем тяжелее патологоанатомические изменения в отростке,

тем меньше встречается первичных заживлений ран (92,3—90,2—

85,2%). При всех формах острого аппендицита процент первич-

ных заживлений ран у женщин оказался выше, чем у мужчин.

Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет

занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо

строгого соблюдения правил асептики, имеют существенное зна-

чение техника операции, щажение тканей во время ее выполнения

и общее состояние больного.

Для предупреждения нагноения операционных ран, помимо

177

соблюдения только что перечисленных условий многими авторами

предлагаются специальные мероприятия.

Таблица 24

Характер заживления раны при различных формах острого

аппендицита (в %)

В. П. Вознесенский рекомендует при деструктивных аппендицитах заши-

вать только брюшину, а на апоневроз и кожу накладывать провизорные швы

и рану рыхло тампонировать. Через 48 часов при отсутствии признаков вос-

паления тампоны удаляются и швы завязываются. Этим методом, именуемым

первично отсроченным швом, автору удалось снизить процент нагноений до 7.

Лестный отзыв об этом методе дают И. Я- Кристал, Б. Ф. Дивно-горский,

К. И. Пикин и др. Однако широкого распространения предложение В. П. Воз-

несенского не получило.

А. Я- Голомидов на брюшину и апоневроз накладывает кетгутовый шов,

причем швы на апоневрозе не срезает, а, связывая их в пучки, выводит из

раны, как выпускники, между шелковыми швами, наложенными на кожу.

За шелковые кожные швы привязывает два марлевых валика, между кото-

рыми помещает кетгутовые швы-выпускники.

Г. С. Топровер, считая все предложенные для предотвращения нагноения

ран мероприятия недостаточными, внес предложение перед зашиванием опе-

рационной раны предварительно иссечь ее как свежеинфицированную и только

после этого зашить брюшную полость наглухо. На 100 операций острого

аппендицита он получил вторичное заживление лишь в 7 случаях. До приме-

нения этого метода в клинике, возглавляемой Г. С. Топровером, имели место

50,4% нагноений ран. Сам автор отмечает недостатки метода: удлинение вре-

мени операции, необходимость повторной остановки кровотечения, увеличение

размеров раны после иссечения ее краев. Этот метод 'не нашел сторонников

среди хирургов.

Мы, как и большинство хирургов, в случаях, когда можно

ожидать нагноения ран, пользуемся самыми простыми и общедо-

ступными способами профилактики: 1) накладываем редкие швы

на кожу, 2) кожу и подкожную клетчатку не зашиваем, применяя

при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни пер-

вично отсроченных швов.

В целях снижения нагноения ран почти все хирурги приме-

няют антибиотики.

178

Н. И. Блинов и Л. В. Григорьева, А. М. Марцинкевичус, С. И. Ильенков,

К. И. Пикин, пользуясь введением пенициллина в рану брюшной стенки, до-

вели процент нагноения ран до 3—4. В. Вахидов при ашгендэктомии рекомен-

дует местное обезболивание раствором новокаина, к которому прибавляется

пенициллин; этот способ сократил число нагноений ран в 3 1/2 раза. Убеди-

тельную кривую снижения числа нагноений ран по годам демонстрировала

А. П. Баженова, которая в 1946 г. отмечала 24% нагноений, в 1947 г.—7%,

в 1948 г.—0,4%, в 1949 г.—0,07%, в 1950 г.—0,25%.

Так как перед зашиванием раны брюшной стенки остается не-

известной раневая микробная флора, можно рекомендовать смесь

антибиотиков, имеющих в совокупности широкий антимикробный

спектр.

По нашим данным, применение фурациллина менее эффе-

ктивно, чем использование пенициллина и стрептомицина.

И н ф и л ь т р а т ы  б р ю ш н о й  с т е н к и , образующиеся

после операции как в области ран, так и в дальнейшем в области

рубцов, являются более частым осложнением, чем нагноение. По

нашим данным, за последние 6 лет наблюдались инфильтраты

в области послеоперационной раны при простом аппендиците

в 10,3% случаев, при флегмонозном — в 12,9%, гангренозном —

в 8,5% и прободном — в 5,5%. Меньшее число инфильтратов при

деструктивном аппендиците объясняется тем, что в этих случаях

приходится чаще прибегать к вторичному закрытию ран швами,

а иногда даже к тампонаде. Как правило, под влиянием местного

введения антибиотиков с новокаином и физиотерапевтических

процедур (соллюкс, кварц, УВЧ-терапия) инфильтраты подвер-

гаются рассасыванию. При своевременном лечении нагноение ин-

фильтратов наблюдается редко.

Г е м а т о м ы встретились у наших больных в 1,4% случаев.

Лучшей профилактикой гематом являются тщательный гемостаз

и сближение раневых краев на всем протяжении (устранение

«мертвых пространств»).

Если гематома диагностируется до снятия швов, то рекомен-

дуется при строгом соблюдении асептики пунктировать ее вне

линии разреза и отсосать жидкость шприцем, наполнив после

этого полость пенициллином. При небольших асептических гема-

томах иногда достаточно одной пункции. Если отсасывание не

удается, то можно раскрыть небольшую часть раны (на 1—2 см)

и затем легким нажатием стерильной салфетки на область раны

опорожнить гематому. Введение тампона не рекомендуется. При

больших кровоизлияниях и наличии кровяных свертков надо

снять несколько швов, удалить жидкую кровь и свертки, ввести

в рану пенициллин и затем вновь зашить ее.

После этих манипуляций накладывается давящая повязка или

па область раны кладется мешочек с песком и назначаются фи-

зиотерапевтические процедуры для рассасывания остатков кро-

воизлияния.

Нагноившаяся гематома требует своевременного широкого

раскрытия раны.

179

При авитаминозе С, который иногда может быть причиной ге-

матомы, необходимо введение аскорбиновой кислоты.

Л и г а т у р н ы е  с в и щ и нередко встречаются после удале-

ния червеобразного отростка. Это осложнение, иногда возникаю-

щее после выписки больного, ограничивает его трудоспособность.

Показано рассечение свищевого хода под местной анестезией и

удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ  А П П Е Н Д И К У Л Я Р Н О Г О

ПРОИСХОЖДЕНИЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Инфильтраты и гнойники илеоцекальной области

Инфильтраты и гнойники при остром аппендиците встре-

чаются в разные периоды болезни, они распознаются в первые

дни после приступа, т. е. в момент поступления больного в лечеб-

ное учреждение (чаще всего), или неожиданно обнаруживаются

во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец, воз-

никают в послеоперационном периоде. Благодаря раннему опера-

тивному лечению острого аппендицита эти осложнения встре-
чаются все реже.

Изучение нами 7086 случаев острого аппендицита показало

резкое снижение частоты воспалительных инфильтратов. В 1928—

1933 гг. аппендикулярные инфильтраты были зарегистрированы

в 4,6% случаев, в 1935—1939 гг. — в 2,3%, в 1949—1954 гг.--в

0,3%. Таким образом, число аппендикулярных инфильтратов сни-

зилось за указанный период в 15 раз.

У женщин инфильтраты встречаются гораздо чаще, чем

у мужчин. У больных старше 60 лет инфильтраты встречаются

в 6 раз чаще, чем у более молодых. В большинстве случаев они

возникают при первом приступе острого аппендицита. При не-

удаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен

рецидив последнего.

Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выяв-

ляется на 3—4-й день от начала приступа. В подавляющем боль-

шинстве случаев под влиянием соответствующей терапии насту-

пает рассасывание инфильтратов. У наших больных инфиль-
траты подверглись рассасыванию в 78% случаев, по данным

П. В. Назарова —в 80°/о, Б. Г. Стучинского — в 83%,  Ж а к а —
86,7% и Г. Ф. Петрашевской — в 88,3%.

Клиническое распознавание аппендикулярного инфильтрата

в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Из

анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления

в клинику больной перенес приступ острого аппендицита. Общее

состояние таких больных обычно остается удовлетворительным.

Температура тела повышена (до 38—38,5°), пульс соответствует

температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначитель-

180

ны, либо вовсе отсутствуют. Больной свободно дышит животом.

При ощупывании живот остается мягким и безболезненным во

всех отделах, кроме правой подвздошной области, где опреде-

ляется образование с более или менее отчетливыми контурами,

с гладкой поверхностью, плотной консистенции, болезненное на

ощупь и при перкуссии издающее тупой звук.

Размеры этого образования колеблются от 3—4 до 10—12 см

и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и

только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местополо-

жение его обычно соответствует области слепой и отчасти восхо-

дящей толстой кишки. В сравнительно редких случаях он про-

щупывается то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу,

то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположе-

ния измененного червеобразного отростка. Иногда фильтрат спаи-

вается с париетальным листком брюшины; тогда он хорошо

прощупывается. При глубоком расположении и небольших раз-

мерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздош-

ной ямки.

В начальном периоде образования инфильтрата может быть

положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеис-

пускание большей частью нормальны. Состав крови при наличии

инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз,

незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорен-

ная РОЭ.

Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении ра-

зовьется воспалительный процесс. В случае его обратного разви-

тия отмечается быстрое улучшение самочувствия больного, само-

стоятельные боли постепенно стихают, пальпация становится

малоболезненной, температура тела через несколько дней прихо-

дит к нормальной, инфильтрат уменьшается в размерах и, нако-

нец, совершенно перестает прощупываться. Для облегчения на-

блюдения за изменением размеров инфильтрата удобно черниль-

ным карандашом нанести на кожу брюшной стенки контуры

инфильтрата.

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалитель-

ный процесс проявляет наклонность к распространению. В таких

случаях самостоятельные боли в животе не стихают и даже уси-

ливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при

ощупывании. Лихорадка продолжается, иногда температура тела

нарастает. Пульс учащается. Инфильтрат не уменьшается,

а иногда границы его расширяются. Нарастает лейкоцитоз и уве-

личивается сдвиг формулы белой крови, ускоряется РОЭ. Могут

появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине

живота.

Пальцевое исследование per rectum нередко дает возможность

установить болезненность правой стенки прямой кишки, иногда

концом пальца удается прощупать уплотнение. О появлении гноя

приходится судить по клинико-лабораторным признакам.

181

Примером инфильтрата, не распознанного клинически и обна-

руженного только при операции, может служить следующее на-

блюдение.

Больная Ш., 60 лет, поступила в клинику 3/XI1 1954 г. Больна 2 суток.

К врачу не обращалась. В первый день приняла слабительное, а на сле-

дующий поставила себе клизму и горчичники на живот. При поступлении

температура 37,4°, пульс — 92 удара в минуту. Резкое напряжение и болез-

ненность в правом нижнем квадранте живота. Симптом Щеткина-Блюмберга

справа положительный. Инфильтрат не определяется.  А н а л и з  к р о в и :

лейкоцитов — 22200, палочкоядерных — 18%, сегментоядерных — 59%, лимфо-

цитов—20%, моноцитов —3%.

Д и а г н о з : гангренозный аппендицит.

Э к с т р е н н а я  о п е р а ц и я . Предлежит раздутая цианотичная слепая

кишка. Эксудата нет. Отросток замурован в инфильтрате, состоящем из сле-

пой и тонкой кишки, размером 6X3 см. Извлечь отросток невозможно. Ин-

фильтрат отграничен 3 тампонами. Оставлена трубочка для введения анти-

биотиков. Швы на рану,

Гладкое послеоперационное течение. Инфильтрат перестал прощупываться.

Выписана 7/III в удовлетворительном состоянии с гранулирующей раной на

амбулаторное лечение.

Иногда распознавание аппендикулярного инфильтрата бывает

грудным. Это касается главным образом тех больных, у которых

в правой подвздошной ямке прощупывается малоболезненный

или вовсе безболезненный неподвижный инфильтрат, что дает

Повод к ошибочному диагнозу туберкулеза, актиномикоза или

злокачественной опухоли слепой кишки (см. стр. 135—136).

Инфильтраты илеоцекальной области встречаются иногда и

после операции удаления червеобразного отростка. Клиническая

картина этого осложнения ничем существенным не отличается от

клиники инфильтратов, возникающих в брюшной полости до уда-

ления отростка.

При прощупывании в правой подвздошной области болезнен-

ного уплотнения, появившегося после аппендэктомии, необходимо

тщательное клиническое исследование больного и решение во-

проса о нахождении инфильтрата в брюшной стенке (что бывает

довольно часто) или расположении его в полости брюшины.

Не всегда можно найти причину возникновения внутрибрюш-

ного инфильтрата после удаления воспаленного червеобразного

отростка. Таких причин может быть несколько: инфицированная

лигатура; оставленный в брюшной полости кусочек отростка; вы-

павший из него и не замеченный при операции каловый камень;

обострение существовавшего у больного до операции нераспоз-

нанного туберкулеза или актиномикоза слепой кишки; вспышка

перитифлита; забытые инородные тела (шарики, тампоны) и ряд

других причин, не всегда поддающихся клиническому распозна-

ванию.

Благодаря высоким пластическим свойствам брюшины и саль-

ника и хорошей сопротивляемости организма может произойти

полное отграничение патологического очага в брюшной полости.

Для иллюстрации приводим историю болезни, когда у боль-

182

ного вследствие инфицирований шелковых лигатур образовался

инфильтрат, не поддававшийся рассасыванию в течение  2 / 2 ме-

сяцев.

Больной Б., 45 лет. поступил в клинику 10/II 1950 г. с диагнозом «Нерас-

сасывающийся инфильтрат после аппендэктомии». 1/ХII 1949 г. был опериро-

ван по поводу гангренозного аппендицита. 17/ХII его выписали на амбула-

торное лечение с небольшой гранулирующей раной. С тех пор больной все

время лихорадит.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Субфебрильная

температура (не выше 37,6°). Нормальная картина крови. Моча без из-

менений.

В правой подвздошной области, соответственно послеоперационному

рубцу, прощупывается плотный болезненный инфильтрат.

16/III  о п е р а ц и я . Разрезом по Волковичу-Мак-Бурнею вскрыта брюш-

ная полость. Эксудата нет. В рану извлечена слепая кишка, к которой при-

паян инфильтрированный сальник. Последний отделен тупым и острым путем.

В толще слепой кишки в области погруженной культи отростка прощупы-

вается плотный инфильтрат 2 X 1 cм. Инфильтрированные ткани осторожно

рассечены до культи отростка. Обнаружено несколько шелковых лигатур, ко-

торые удалены. Рана зашита.

Послеоперационное течение гладкое. Инфильтрат исчез.

Образование инфильтрата возможно и в отдаленные от мо-

мента операции сроки. Мы зарегистрировали 5 таких наблюдений.

При лечении инфильтратов аппендикулярного происхождения

почти все хирурги придерживаются выжидательной тактики.

Многочисленные наблюдения показали, что в большинстве слу-

чаев инфильтраты хорошо рассасываются при консервативном ле-

чении. Последнее состоит из следующих лечебных мероприятий.

Назначают постельный режим, который проводят строго, ино-

гда вопреки желанию самого больного. Кладут пузырь со льдом

или грелку на правую подвздошную область. При положительном

симптоме Щеткина-Блюмберга показан лед, при его отсутствии —

тепло.

Для подавления инфекции проводят лечение антибиотиками.

Бывает полезной одно- или двусторонняя новокаиновая пояс-

ничная блокада по Вишневскому,

Большую пользу приносят физиотерапевтические процедуры,

оказывающие болеутоляющее и рассасывающее действие (кварц,

соллюкс, суховоздушные ванны, УВЧ-терапия и др.).

Некоторые авторы (Г. Г. Зальцман и др.) рекомендуют рент-

генотерапию.

При лечении аппендикулярных инфильтратов не следует забы-

вать о щадящей диете, использовании наркотических средств при

болях, регулярном очищении кишечника.

После полного рассасывания инфильтрата показано удаление

червеобразного отростка, так как больной не застрахован от пов-

торных приступов острого аппендицита со всеми его опасностями.

Если воспалительный инфильтрат обнаруживается неожи-

данно во время операции по поводу острого аппендицита, то

при относительно нежных сращениях, позволяющих без риска

183

обнаружить червеобразный отросток, следует произвести аппенд-

эктомию с оставлением между швами брюшной стенки трубочки

для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

Обнаружение во время операции очень плотного, хорошо от-

граниченного спайками инфильтрата может побудить лишь к вве-

дению тампонов, так как поиски червеобразного отростка могут

оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва запаян-

ной в инфильтрат стенки кишки. В этих исключительных слу-

чаях даже опытный хирург бывает иногда вынужден отказаться

от поисков отростка.

Применение такой тактики, однако, следует всемерно ограни-

чивать, чтобы не создать угрозы возможного прогрессирования

патологического процесса. Невыгодность и опасность оставления

измененного червеобразного отростка подтверждает следующий

пример.

Больной Э., 56 лет. Диагноз — острый аппендицит. Давность заболевания

4 дня. Хирург при операции нашел инфильтрат. Отросток не удален. В брюш-

ную полость введены тампоны. Через неделю смерть от разлитого перитонита.

На секции — флегмонозный аппендицит с перфорацией, с образованием кон-

гломерата из сальника, конца подвздошной кишки, начала слепой и черве-

образного отростка.

Это наблюдение показывает, что тампонада брюшной полости

не всегда предотвращает разлитой перитонит. Только удаление

измененного отростка избавило бы больного от этого смертельного

осложнения.

Как только установлены симптомы нагноения аппендикуляр-

ного инфильтрата, показана безотлагательная операция. Выжи-

дание с операцией угрожает катастрофическими осложнениями

и в первую очередь прорывом гнойника в свободную брюшную по-

лость с развитием разлитого перитонита или прорывом в сосед-

ние органы (кишку, мочевой пузырь) или распространением

нагноительного процесса на забрюшинное пространство.

Огромный риск промедления с операцией ярко иллюстрирует

следующее наблюдение.

Больная, 30 лет, беременная, почувствовала боли внизу живота. Была

рвота. Температура 39°. Через 2 суток доставлена в клинику в тяжелом со-

стоянии. При обследовании хирургом и гинекологом диагноз остался неясным;

предполагался угрожающий выкидыш. Через 5 дней ухудшение состояния.

Появились симптомы раздражения брюшины.

Э к с т р е н н а я  о п е р а ц и я . В брюшной полости гной. Найден вскрыв-

шийся аппендикулярный гнойник. В воспалительном конгломерате не уда-

лось разыскать червеобразного отростка. Тампонада. Назначены антибиотики.

В послеоперационном периоде образовался каловый свищ, закрывшийся

самостоятельно.

Выздоровление.

Типичные локализации аппендикулярных гнойников показаны

на

 рис. 39.

Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится

под местным или общим обезболиванием. При типичном абсцессе

в правой, подвздошной области, спаянном с передней брюшной

184

стенкой, уместен косой разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Осто-

рожно рассекаются все слои брюшной стенки. Обычно внутренняя

косая и поперечная мышцы живота бывают уже инфильтриро-

ваны. Их лучше всего разъединить по ходу волокон тупым путем.

В том же направлении разъединяется поперечная фасция. Теперь

предстоит вскрытие брюшины, которое нужно производить очень

осторожно, так как пред-

брюшинная клетчатка и

брюшина образуют один

слой и бывают спаяны со

слепой кишкой или петля-

ми тонких кишок.

При наличии флюкту-

ации, которую иногда

удается установить после

рассечения мышечного

слоя, выбор места вскры-

тия пристеночной брюши-

ны определяется точкой

максимального зыбления.

При всех обстоятельствах

следует осторожно (луч-

ше тупым инструментом

или пальцем) раздвинуть

брюшину, и тогда вслед

за этим начинает выте-

кать гной. После осушки

полости от гнойного эксу-

дата (аспиратором или

слегка увлажненными

тампонами) и ориенти-

ровки с помощью пальца

в размерах и направле-

нии полости необходимо

решить, как поступить

с отростком.

Мы полагаем, что удаление червеобразного отростка допусти-

мого только в тех случаях, когда он лежит свободно или его легко

можно найти без длительных поисков и без грубого разделения

сращений и без риска вызвать повреждение кишечника.

При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной ко-

сти вскрытие его производится разрезом Пирогова в непосредст-

венной близости от гребешка подвздошной кости и передне-верх-

ней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие

ткани, отслаивая их вместе с брюшиной кнутри; подходят'с лате-

ральной стороны инфильтрата и отсюда вскрывают гнойник. В по-

лость последнего вводят тампоны.

В большинстве случаев после операции температура быстро

185

снижается, боли проходят, картина крови становится нормальной,

рана хорошо гранулирует и заживает в течение нескольких недель.

Одно время больных после ликвидации аппендикулярных гной-

ников мы выписывали на амбулаторное лечение и приглашали

явиться в клинику через 1—2 месяца для удаления червеобразного

отростка. Однако изучение отдаленных результатов показало не-

утешительные результаты подобной тактики.

Нами обследовано 6 больных с инфильтратами, перенесших потом опе-

рации вскрытия аппендикулярных абсцессов. После довольно продолжитель-

ного амбулаторного лечения хорошо себя чувствовали только двое. Одна

больная была вскоре оперирована во время приступа аппендицита. Другая-—

через полгода после выписки из больницы получила рецидив абсцесса, вскрыв-

шегося самостоятельно. Третья — была оперирована еще 2 раза по поводу

рецидивов гнойника, причем после последнего оперативного вмешательства

остались постоянные боли в области рубца. Четвертая больная повторно опе-

рирована через 4 месяца после ухода из клиники на высоте приступа; в по-

слеоперационном периоде у нее образовался каловый свищ, 'для закрытия

которого потребовалась еще одна операция.

Среди обследованных Б. Г. Стучинским больных на протяжении ближних

2 лет им зарегистрированы повторные приступы аппендицита в 32%, экстрен-

ным операциям подверглись 18%, из-за постоянных ноющих болей в животе

вынуждены были согласиться на операцию в интервале 14%. Судьба осталь-

ных осталась неизвестной.

Микроскопическое исследование отростков, удаленных у этой

группы больных, показало, что анатомическая структура аппен-

дикса сохраняется в 97% случаев, чем и можно объяснить повто-

рение приступов аппендицита.

Мы полагаем, что с больными после вскрытия аппендикуляр-

ного гнойника следует поступать так же, как с больными, пере-

несшими аппендикулярный инфильтрат: после заживления раны

и рассасывания инфильтрата не выписывать их из клиники, а под-

вергать аппендзктомии.

Абсцессы дугласова пространства

Абсцессы дугласова пространства

 1

 встречаются чаще всего

после операции по поводу деструктивного аппендицита.

Частота этого осложнения по данным разных авторов приве-

дена в табл. 25.

Абсцессы дугласова пространства представляют собой отгра-

ниченные скопления гноя, возникающие в самом низком участке

брюшной полости: excavatio rectovesicalis у мужчин и excavatio

rectouterina у женщин. Благодаря топографическим особенностям

этой области и пластическим свойствам брюшины создаются бла-

гоприятные условия для отграничения скопившегося здесь гноя

от свободной брюшной полости. Спаявшиеся между собой листки

брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как

бы капсулу, окружающую гнойную полость.

1

 В анатомии термином «Дугласова пространство» обозначается excavatio

retnouterina у женщин, в хирургии же часто этим термином не совсем точно

называют также excavatio rectovesicalis у мужчин. (Ред.),

186

При наличии острого аппендицита гной из отростка может по-

пасть в дугласово пространство различными путями:

Таблица 25

Частота абсцессов дугласова пространства по собственным

и литературным данным

1) при расположении червеобразного отростка в малом тазу

и образовании вокруг него периаппендикулярного абсцесса гной

непосредственно скапливается в углублении Дугласа;

2) при нормальном положении отростка в правой подвздошной

ямке или даже выше ее гной может затекать сверху в малый таз;

3) нагноение может произойти вторично вследствие инфици-

рования серозного эксудата или крови, скопившихся в малом тазу

в послеоперационном периоде;

4) при обратном развитии разлитого гнойного перитонита не-

редко остаются осумкованные гнойники в различных участках

брюшной полости, в том числе и в дугласовом пространстве.

По нашим и литературным данным, время появления такого

абсцесса колеблется между 5—25 днями после приступа острого

аппендицита. Размеры гнойников различны: от небольших, содер-

жащих 50—100 мл гноя, до огромных, достигающих уровня пупка

и содержащих 500—600 мл гноя. Некоторые авторы (С. Б. Буд-

зинская-Соколова, А. А. Покровская) различают еще подвздош-

но-тазовые гнойники, которые в дальнейшем своем развитии мо-

гут разобщаться, принимая форму песочных часов.

У взрослого мужчины расстояние от заднего прохода до дна

прямокишечно-пузырной ямки составляет приблизительно 5—

6 см, а у женщин расстояние между входом во влагалище и дном

дугласова пространства варьирует между 4,5—10,8 см (Вальдей-

зер). Поэтому дно абсцесса доступно для исследования и опера-

тивного вмешательства через прямую кишку,

187

Существует мнение, что возникновению абсцесса дугласова

пространства после аппендэктомии может способствовать тампо-

нада брюшной полости. Это мнение основано на том, что при за-

шивании наглухо брюшной стенки абсцессы малого таза встре-

чаются гораздо реже, чем при введении в брюшную полость там-

понов. Скорее всего учащение процента этих гнойников после

Рис. 40. Пальцевое исследование прямой кишки

при абсцессе дугласова пространства.

тампонады может быть объяснено тем, что брюшную полость там-

понируют у больных с наиболее тяжело протекающим деструк-

тивным аппендицитом.

Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем

не представляет больших трудностей, но важно выявить это ос-

ложнение своевременно. При всяком негладком послеоперацион-

ном течении, в особенности после удаления прободных или ган-

гренозных отростков, необходимо систематически, а может быть

и ежедневно производить пальцевое исследование per rectum

(рис. 40) или per vaginam

188

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на на-

рушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул

с примесью слизи, иногда тенезмы являются симптомами, свиде-

тельствующими о формирующемся гнойнике на дне малого таза.

Наряду с этими симптомами, а иногда несколько позже, появ-

ляются жалобы на частое мочеиспускание, затруднения при выде-

лении мочи, иногда боли в конце акта мочеиспускания; изредка

наблюдается задержка мочи. Частые и болезненные мочеиспуска-

ния Н. И. Гуревич считает одним из ранних симптомов абсцесса

дугласова пространства.

Диспептические явления, как правило, отсутствуют. Иногда от-

мечаются нерезкие боли в животе над лобком, мало беспокоящие

больного. Обычно живот не вздут, мягкий, безболезненный, кроме

неширокой зоны над лобком, где определяется болезненность при

пальпации. При хорошем отграничении гнойника симптомов раз-

дражения брюшины не наблюдается. В более запущенных случаях

отмечается вздутие живота, которое может быть вызвано парезом

кишечника.

Температура тела при развитии гнойника в малом тазу всегда

повышена, при этом возможны два варианта лихорадки. При од-

ном из них после аппендэктомии температура падает до нормаль-

ных цифр, а затем через неделю или позже вновь повышается. При

другом варианте температура после операции вовсе не снижается

и дальше достигает высокого уровня (38,5—39°). Следует отме-

тить диагностическое значение измерений температуры в подмы-

шечной впадине и в прямой кишке. Вместо обычной разницы тем-

пературы в 0,2—0,5° при гнойнике дугласова пространства она

доходит до 1,1—1,4° (Маделунг).

Общее состояние больных остается удовлетворительным или

иногда достигает средней тяжести. Пульс соответствует темпера-

туре.

Изменения со стороны крови при абсцессе дугласова прост-

ранства, как обычно, проявляются лейкоцитозом, сдвигом фор-

мулы белой крови (обычно в умеренной степени) и ускоренной

реакцией оседания эритроцитов.

При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается рас-

слабление жома заднего прохода. На почве поражения n. pelvici

падает тонус сфинктера, что ведет к его слабости и плохому удер-

живанию кала и газов (В. Р. Брайцев). Иногда имеется даже

зияние заднего прохода. Исследуя изо дня в день прямую кишку,

можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале

определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки,

затем удается установить нависание ее; при исследовании per

vaginam — болезненность заднего свода. Еще через 2—3 дня ме-

сто выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается

в болезненный инфильтрат; слизистая кишки перестает смещаться.

Проходит еще некоторое время, и в одном из участков инфиль-

трата выявляется размягчение; исследующий палец иногда как бы

189

проваливается в плотном образовании. Этот симптом и является

сигналом к переходу от консервативного к оперативному лечению.

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как

диагностический прием не рекомендуется вследствие опасности

прокола соседних кишечных петель. Она допустима лишь при яс-

ных признаках нагноения непосредственно перед вмешательством,

на операционном столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Как при всяком остром воспалительном процессе, образованию

гнойника в малом тазу часто предшествует стадия инфильтрата.

В этой стадии не исключается возможность соответственным лече-

нием добиться рассасывания инфильтрата.

Вот один из таких примеров.

Больная Е., 23 лет, поступила в клинику 17/II 1957 г., через 4 дня от

н а ч а л а заболевания. Распознан острый аппендицит.

Во время операции обнаружен серозный эксудат в брюшной полости.

Выделен из сращений измененный червеобразный отросток. Аппенд-

эктомия.

Первые 5 дней послеоперационный период протекал благополучно. Затем

появились боли внизу живота. Температура повысилась до 38,7°. Мочеиспу-

скание затруднено.

Через прямую кишку и влагалище отчетливо прощупывался воспалитель-

ный инфильтрат.

Лечение антибиотиками (пенициллин, стрептомицин), горячие клизмы,

новокаиновая поясничная блокада. Выздоровление.

Консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства

сводится к назначению постельного режима, антибиотиков и не-

больших (50—75 мл) теплых клизм с температурой воды 38—40°

(2 раза в день) или спиртовых и кальциевых клизм, а также го-

рячих спринцеваний у женщин.

В тех случаях, когда уже имеется скопление жидкого гноя,

надежды на успех консервативного лечения мало. Как только рас-

познано скопление гноя в дугласовой ямке, не следует медлить

с операцией.

Непосредственно перед операцией необходимо позаботиться

об опорожнении катетером мочевого пузыря и об очистительной

клизме. В настоящее время принято вскрывать гнойник дугла-

сова пространства per rectum у мужчин и детей и через задний

свод влагалища у женщин.

Положение больного на операционном столе, как для операции

геморроя.

Техника операции состоит в следующем.

Под местным, реже общим обезболиванием проводится растяжение сфинк-

тера заднего прохода сначала пальцами, а затем ректальным зеркалом. После

этого легко ввести в задний проход влагалищное зеркало. Слизистая прямой

кишки протирается шариком, смоченным в спирту. Некоторые хирурги реко-

мендуют смазать ее 10% раствором новокаина. Еще раз пальцем ориенти-

руются в местоположении участка размягчения. В ряде случаев глазом можно

увидеть выпяченную стенку ампулы, покрытую тусклой, покрасневшей, легко

кровоточащей слизистой. Строго по средней линии, в установленном пальпа-

цией участке размягчения делается прокол, и в шприц насасывается гной.

190

Не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней стенку кишки. Не рекомен-

дуется сразу производить широкий разрез стенки кишки во избежание крово-

течения из геморроидальных сосудов. После вскрытия гнойника рану мед-

ленно тупо расширяют с помощью пальца и постепенно раскрываемых бран-

шей корнцанга. В гнойную полость вводят дренажную трубку, которая фик-

сируется одним швом к коже промежности. Некоторые хирурги (Э. Гразер,

Вельборн и др.) считают введение дренажей не обязательным.

У женщин показано влагалищное вскрытие абсцесса. Техника операции

сходна с только что изложенной. После введения зеркал и низведения матки

кпереди открывается доступ к заднему своду. Производятся пункция, рас-

сечение тканей по ходу иглы, тупое расширение раневого отверстия и введе-

ние дренажной трубки.

При вскрытии гнойников малого таза могут встретиться неко-

торые осложнения (повреждение одной из кишечных петель, ра-

нение мочевого пузыря).

Иногда бывает кровотечение из стенки прямой кишки. Чтобы

уменьшить вероятность кровотечения, следует производить раз-

рез строго по средней линии, где меньше кровеносных сосудов.

Можно также воспользоваться гемостатической губкой. Леталь-

ных исходов от этих кровотечений обычно не бывает.

Послеоперационный период после вскрытия абсцесса дугласо-

вой ямки, как правило, проходит гладко. Температура через не-

сколько дней падает до нормальных цифр, выделение гноя пре-

кращается, и больные быстро поправляются.

После операции мы назначаем легкую диету, опий для задер-

жки стула на время пребывания в прямой кишке дренажа, анти-

биотики внутримышечно.

Преждевременное сближение краев раны ведет к задержке

гноя и возобновлению прежних симптомов заболевания. В таких

случаях достаточно тупым путем вновь расширить отверстие

в стенке кишки, чтобы обеспечить опорожнение и дренирование

гнойной полости и добиться полной ликвидации процесса.

Абсцессы дугласова пространства, оставленные без оператив-

ного лечения, часто приводят к тяжелым осложнениям. Нечастым,

но наиболее опасным из этих осложнений является прорыв гной-

ника в свободную брюшную полость с неизбежным развитием

разлитого перитонита. Нередко прорыв абсцесса происходит в со-

седние полые органы и чаще всего в прямую кишку. Клинически

такой прорыв характеризуется примесью значительного количе-

ства гноя к калу, что большей частью ведет к самоизлечению.

Более опасен прорыв гноя в мочевой пузырь, при этом появляется

учащенное мочеиспускание и в моче обнаруживается значитель-

ная примесь гноя. Прорыв гнойника в мочевой пузырь может при-

вести к тяжелой восходящей инфекции мочевых путей.

В литературе описаны отдельные случаи прорыва гноя из дуг-

ласова пространства во влагалище, в слепую кишку, а у детей —

в область пупка. Уникальным является наблюдение Морисона.

У его больной правая фаллопиева труба послужила дренажом,

через которую произошла эвакуация гноя из дугласовой ямки

в полость матки, и больная выздоровела.

191

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необ-

ходимо во время операции удаления отростка, особенно при ган-

гренозных и прободных аппендицитах, надежно отграничивать

очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при

наличии гноя тщательно осушить полость брюшины и особенно

малый таз от скопившегося эксудата.

Легко и быстро удается досуха удалить эксудат или кровь из

брюшной полости (особенно из малого таза) с помощью насоса.

Осушение всех закоулков полости брюшины салфетками обычно

бывает несовершенным и может явиться одной из причин возник-

новения осумкованных гнойников.

Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы

Ограниченные скопления гноя после операции по поводу ост-

рого аппендицита встречаются, помимо илеоцекальной области,

и в других местах брюшной полости: между кишечными петлями,

в забрюшиниом и поддиафрагмальном пространстве.

В послевоенный период эти осложнения, по-видимому, стали

встречаться редко. За последние годы на 5757 случаев острого

аппендицита мы наблюдали лишь 2 больных, у которых после

аппендэктомии развился межкишечный гнойник.

Больная И., 14 лет, 11/IV 1954 г. оперирована по поводу гангренозного

аппендицита через 60 часов после начала заболевания. В брюшной полости

был жидкий гной. Аппендэкгомия с погружением культи кисетным швом.

Глухой шов с оставлением в брюшной полости трубочки для введения анти-

биотиков.

Послеоперационный период в течение 2 недель протекал своеобразно. При

удовлетворительном самочувствии больной и отсутствии жалоб появились

резкие изменения в составе крови.

А н а л и з  к р о в и от 14/VI: лейкоцитов—18200, юных — 0,5%, палочко-

ядерных—35%, сегментоядерных —52%, лимфоцитов—7%, моноцитов—5,5%;

на следующий день — лейкоцитов — 20 200. Температура субфебрильная.

18/IV под наркозом раскрыта вся рана. В брюшной полости гноя нет.

Оставлены тампоны. С 21/IV повязка стала промокать гноем с запахом ки-

шечной палочки, в брюшной полости при мягкой брюшной стенке стал про-

щупываться инфильтрат слева от средней линии и ниже пупка. Картина крови

пришла к норме, температура субфебрильная, живот безболезненный; был

самостоятельный стул.

С 26/IV появились боли в левой половине живота, учащение пульса, по-

вышение температуры до 38,5°, ухудшение состава крови. Заподозрено нагное-

ние инфильтрата.

28/IV повторная операция. Разрез в левой подвздошной области. Найден

конгломерат из петель кишечника и сальника, который спаян с париетальной

брюшиной в области крыла подвздошной кости рыхлыми спайками. Спайки

осторожно разъединены пальцем, после чего в рану стал выделяться густой

гной с запахом В. coli. Обнаружена полость 20 X 10 см. Введены тампоны.

Дальнейшее- течение без осложнений. Выздоровление.

Из этой истории болезни видно, что воспалительный инфиль-

трат, а в дальнейшем межкишечный абсцесс образовался в значи-

тельном отдалении от илеоцекального угла.

Клиническая картина начальной фазы формирования межки-

192