Острый аппендицит (Колесов В.И.)

пературы, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы

влево), то встречаются, правда редко, диагностические ошибки

и больных иногда оперируют.

Ошибку в диагнозе легко сделать у детей. Маленькие дети ни-

чего не могут сказать о своих ощущениях. В таких случаях на-

пряжение правой половины живота при наличии указанных

общих расстройств врач склонен иногда объяснить острым аппен-

дицитом. Дети более старшего возраста нередко к тому же жа-

луются на боли в животе и тем самым дают повод подозревать

острый аппендицит. Дифференциальный диагноз основывается

на выявлении объективных данных плевролегочного заболевания.

А. В. Щацкий предлагает в сомнительных случаях прибегать

к вагосимпатической блокаде. По его данным, напряжение брюш-

ных мышц, вызванное воспалением диафрагмальной плевры, ис-

чезает после вагосимпатической блокады, напряжение же, обус-

ловленное острым аппендицитом, не изменяется и после блокады.

З а б о л е в а н и я м с е р д ц а еще не уделено должного вни-

мания при распознавании неотложных хирургических заболева-

ний органов брюшной полости вообще и острого аппендицита

в частности. Приходилось видеть больных, которых оперировали

опытные хирурги, не распознав острого инфаркта миокарда и

предполагая острый холецистит, острый аппендицит и другие

заболевания, требующие неотложной хирургической помощи.

Внезапное возникновение боли при инфаркте миокарда, ино-

гда локализация болей в подложечной области и верхнем отделе

живота и небольшое повышение температуры толкают к ошибоч-

ному диагнозу и побуждают врача думать о патологии брюшной

полости. Только внимательное изучение больного хирургом и

терапевтом позволяет установить правильный диагноз и воздер-

жаться от пагубного оперативного лечения. Важное значение

в дифференциации инфаркта миокарда от заболеваний брюшной

полости имеет электрокардиограмма. Боли в животе и напряже-

ние брюшных мышц могут вызвать подозрение на острый аппен-

дицит, если своевременно с помощью клинического обследования

и электрокардиографии не будет доказан инфаркт миокарда, си-

мулирующий острые заболевания органов брюшной полости.

Ф л е г м о н а б р ю ш н о й с т е н к и в редких случаях

может иметь сходные признаки с острым аппендицитом. Речь

идет о глубоких флегмонах правой подвздошной области, когда

воспалительный процесс распространяется под плотным апонев-

розом наружной косой мышцы живота. Вследствие этого кожа

правой подвздошной области не изменена, флюктуации нет и

объективные признаки флегмоны долго не выявляются. Локали-

зация болей и болезненность соответствуют картине острого ап-

пендицита. Повышение температуры, учащение пульса, сдвиг

лейкоцитарной формулы крови также не противоречат такому

предположению.

Дифференциальный диагноз основывается на учете следую-

154

щих признаков этих двух- заболеваний: флегмона начинается

постепенно, острый аппендицит более бурно; при флегмоне общее

состояние страдает меньше, чем при остром (особенно деструк-

тивном) аппендиците; даже при прогресировании флегмоны не

возникает перитонита.

Флегмона брюшной стенки правой подвздошной области —

редкое заболевание. За несколько лет нам удалось наблюдать

2 таких больных, направленных в клинику с диагнозом «острый

аппендицит».

В одном из приведенных наблюдений диагноз глубокой флег-

моны правой подвздошной области был поставлен до операции,

во втором — хирург предполагал острый аппендицит и, только

произведя рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота

и обнаружив инфильтрацию тканей, отказался от предоперацион-

ного диагноза.

В редких случаях с в и н ц о в а я к о л и к а может симули-

ровать острый аппендицит; она проявляется болями в животе,

запорами, уменьшением количества мочи, чувством слабости, не-

приятным вкусом во рту. Распознаванию заболевания помогает

выяснение профессиональных вредностей или свинцового отрав-

ления в быту. В частности, такие отравления встречаются при

употреблении в пищу кислых продуктов (брусники, квашеной

капусты и пр.), хранившихся в глиняной посуде, покрытой свин-

цовой глазурью. Следует также обратить внимание на свинцовую

кайму по краю десен.

Дифференциальный диагноз при остром аппендиците может

быть успешным лишь при хорошем знакомстве врача со всей не-

отложной хирургией брюшной полости и пограничных областей.

Даже сличение клиники многочисленных заболеваний, перечис-

ленных выше, не исчерпывает полностью дифференциального

диагноза. Найдутся еще болезни, симулирующие острый аппен-

дицит, которые мы упускаем вследствие меньшего их значения.

Однако и число рассмотренных заболеваний достаточно велико.

Из них следует особо выделить печеночную и почечную колики,

острый холецистит, прободную язву желудка и заболевания жен-

ской половой сферы.

Глава X

Л Е Ч Е Н И Е ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

П Р И Н Ц И П Ы Л Е Ч Е Н И Я

Огромным опытом хирургов всего мира твердо установлено,

что при остром ашпендиците ранняя операция является един-

ственным рациональным методом лечения. После упорных и

страстных споров, продолжавшихся почти в течение всего пери-

ода асептики, был выдвинут, наконец, принцип обязательного

срочного оперативного лечения острого аппендицита во всех

случаях и во вес сроки от начала заболевания.

Доказано, что ч е м р а н ь ш е у д а л я е т с я в о с п а -

л е н н ы й ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к , т е м л у ч ш е

р е з у л ь т а т ы о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я о с т р о г о

а п п е н д и ц и т а .

Лечение острого аппендицита — не только медицинская, но и

организационная проблема. Действительно, осуществить раннее

оперативное лечение острого аппендицита возможно лишь при

условии поступления больных в хирургические учреждения

в б л и ж а й ш и е ч а с ы (в крайнем случае в первые сутки)

от начала заболевания. Выполнение этого условия зависит от

многих причин (социальных и специально медицинских).

В нашей стране население обращается за врачебной помощью,

не затрачивая на это личных материальных средств. Заболевше-

му не надо заботиться об оплате больничной койки, о внесении

гонорара за операцию и о найме ухаживающего персонала. Все

это предоставляется бесплатно. Итак, общедоступность и бес-

платность медицинской помощи — первое условие осуществления

раннего оперативного лечения хирургических заболеваний вообще

и острого аппендицита в частности.

Вторым условием разрешения той же задачи является работа

скорой и неотложной помощи и санитарного транспорта, на обя-

занности которых лежит оказание первой помощи и доставка

заболевших в лечебные учреждения.

В интересах оказания экстренной хирургической помощи при

заболеваниях, обозначаемых сборным понятием «острый живот»,

156

больные должны доставляться в специальные лечебные учрежде-

ния не позднее 2 часов с момента обращения за медицинской

помощью. Изменение этого срока в сторону увеличения или

уменьшения можно считать приблизительным критерием работы

скорой и неотложной помощи в городах. Чем меньше сроки от

момента вызова больным врача до его отправки в больницу, тем

лучше организация службы скорой и неотложной помощи, и на-

оборот.

Наконец, третье условие разрешения проблемы раннего опе-

ративного лечения острого аппендицита зависит от самого боль-

ного, от его отношения к своему здоровью и своевременности об-

ращения за медицинской помощью.

Многие люди столь часто испытывают различные недомога-

ния, что не имеют желания обращаться к врачу по всякому по-

воду, прибегая к врачебной помощи лишь в крайнем случае. У

некоторых осталась привычка пользоваться «домашними сред-

ствами». В таких случаях находятся советчики из родственников,

знакомых и соседей. Не всякий возьмется рассуждать об астро-

номии или механике, но весьма многие подают свои советы в ле-

чении болезней. Вред этих советов очевиден, и первым их след-

ствием является запоздалое обращение больных к врачу.

В начальном периоде развития острый аппендицит прояв-

ляется болями в животе. Ввиду того, что боли в животе вызы-

ваются многими причинами, сами больные не подозревают тяжести

своего заболевания. Это приводит к потере времени и тоже запо-

здалому обращению за медицинской помощью. В результате

время, проведенное больным до доставки его в лечебное учреж-

дение, тратится на ожидание облегчения и лечение «домашними

средствами», на вызов врача и доставку заболевшего в больницу.

Настойчивая пропаганда раннего оперативного лечения

острого аппендицита, которая давно уже ведется среди врачей

и населения, конечно, не приходит бесследно. Однако и теперь

больные с острым аппендицитом часто еще поступают в боль-

ницы и клиники с запозданием. Оказалось, что из 5020 больных

острым аппендицитом, доставленных в клинику за последние

5 лет, лишь 3313 (66%) поступили в первые сутки от начала

заболевания, 1707 (34%) больных были доставлены в более

поздние сроки (табл. 21).

23% больных острым аппендицитом поступили в первые 6 ча-

сов от начала приступа, т. е. в наиболее оптимальный срок для

оперативного лечения острого аппендицита. 17% больных посту-

пили в течение 7—12 часов от начала приступа, т. е. в те сроки,

когда при деструктивных формах острого аппендицита наступает

угроза вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины.

60% больных были доставлены в клинику после 12 часов от на-

чала заболевания, из них 16% поступили через 2 суток и более.

Во все эти сроки, включая и самые поздние, доставлялись боль-

ные не только с простым, но и с деструктивным аппендицитом.

157

Поступление в клинику 34% больных на 2-е сутки от начала за-

болевания побуждает продолжать борьбу за раннюю обраща-

емость больных за врачебной помощью и своевременную доставку

их в лечебные учреждения.

Таблица 21

Сроки поступления больных острым

аппендицитом в клинику

Для организации неотложной хирургической помощи имеет

важное значение изучение путей госпитализации больных

(табл. 22).

158

Таблица 22

Сведения (в %) о лечебных учреждениях, направивших больных

для оперативного лечения

Всех больных острым аппендицитом можно разделить на три

группы.

П е р в а я г р у п п а . 23,2% больных простым аппендицитом

и около 40% больных деструктивным аппендицитом были осмот-

рены на дому врачами квартирной, неотложной и скорой помо-

щи. Следовательно, эти больные обслужены немедленно или

с малым промедлением после обращения за медицинской по-

мощью. Доставка их в клинику была быстрой. Здесь медицин-

ская служба в общем выполнила свою задачу. Если иногда и

были случаи запоздалого поступления больных, то только из-за

просрочки с вызовом врача и иногда напрасной тратой времени

на самолечение.

В т о р а я г р у п п а . 28,5% больных простым аппендицитом

и около 20% больных другими формами аппендицита были на-

правлены в клинику врачами здравпунктов и амбулаторий при

предприятиях. Все они заболели во время работы, были свое-

временно Обследованы и направлены для оперативного лечения.

Задержки в оказании хирургической помощи при этом не было.

Т р е т ь я г р у п п а . Около 40% больных со всеми формами

острого аппендицита были направлены на стационарное лечение

врачами поликлиник. Эти больные, не вызвав врача на дом, са-

ми пришли в лечебные учреждения. Конечно, это самый плохой

путь, так как больной не соблюдает нужного ему покоя, и, не

подозревая у себя опасного заболевания, пешком или городским

транспортом добирается до поликлиники.

Организационные мероприятия, направленные на сокращение

сроков доставки больных в хирургические учреждения, должны

как минимум сводиться к следующему.

1. Необходима разъяснительная работа среди населения си-

лами участковых врачей, работников здравпунктов, домов сани-

тарной культуры и лечебных учреждений об обязательном об-

ращении больных к врачу при болях в животе и об опасностях

промедления с оперативной помощью при остром аппендиците

и других острых заболеваниях брюшной полости.

2. Необходимо расширить участие скорой и неотложной по-

мощи в обслуживании больных с «острым животом». В настоя-

щее время в Ленинграде только 6—7% больных острым аппен-

дицитом направляются в клиники врачами скорой помощи и ме-

нее 30% больных — врачами неотложной помощи. Между тем

именно эта организация как самая мобильная может быстрее

всего откликнуться на зов больного и доставить его для опера-

тивного лечения. Расширение роли неотложной помощи должно

привести к сокращению процента обращаемости больных острым

аппендицитом в поликлиники. В настоящее время этот процент

еще высок (около 40), что свидетельствует о недостаточном ис-

пользовании населением неотложной помощи, на обязанности

которой лежит забота о раннем выявлении больных с острыми

хирургическими заболеваниями и направлении их в больницы.

159

Сторонник раннего оперативного лечения острого аппенди-

цита Ю. Ю. Джанелидзе в 1934 г. писал следующее: «Наибо-

лее выгодной является операция, выполненная в первые 12—24

часа. И если бы во всех случаях удалось осуществить операцию

в указанный промежуток времени, то сами собой прекратились

бы споры о допустимости операции во все сроки. Почти полно-

стью закрылась бы глава о многочисленных и разнообразных

послеоперационных осложнениях, которые нередко следуют за

поздними операциями; мы не знали бы больше ни ограниченных

перитонитов, ни тяжелых по своему течению и безнадежных по

исходу пилефлебитов»

Справедливость этого утверждения подтверждена всем по-

следующим опытом хирургии острого аппендицита. Благодаря

равней операции снижена до минимальных цифр летальность

при остром аппендиците, а осложнения при этом заболевании

стали очень редкими.

П р и н ц и п р а н н е й о п е р а ц и и д о л ж е н о с т а -

в а т ь с я н е з ы б л е м ы м . П р и с о в р е м е н н о м с о с т о я -

н и и н а у к и н е т п о к а о с н о в а н и й д л я е г о р е в и -

з и и .

В настоящее время оставлена тактика производства операции

при остром аппендиците в первые 24 или 48 часов от начала

заболевания и выжидания в так называемом межуточном перио-

де. Теперь подавляющее большинство хирургов производит ап-

пендэктомии во все сроки от начала заболевания, ставя показа-

ния к операции по клинической картине болезни, а не по ее про-

должительности.

Основываясь на данных литературы и опыте учреждений, где

в послевоенный период находилось на лечении 15000 больных

острым аппендицитом, можно сформулировать следующие поло-

жения о лечении этого заболевания.

1. Срочное оперативное лечение острого аппендицита пока-

зано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфиль-

трата. При наличии воспалительного инфильтрата показания

к операции возникают лишь при его нагноении.

2. При определении показаний к операции не имеет значения

длительность заболевания и число перенесенных приступов бо-

лезни.

3. Срочному оперативному лечению подлежат больные со

всеми формами острого аппендицита. Отказываться от оператив-

ного лечения легких случаев острого аппендицита недопустимо.

Применение консервативных лечебных средств, включая и анти-

биотики, не может пока конкурировать с оперативным лечением.

Отказ от оперативного лечения острого аппендицита связан

с риском возникновения тяжелых или смертельных осложнений.

Труды городской и областной конференций «Острый аппендицит и его

лечение». Л., 1935, стр. 171

160

Такая опасность имеется даже при самом легком течении

заболевания; при тяжелой клинической картине болезни (де-

структивный аппендицит) этот риск неотвратим.

Показания к оперативному лечению острого аппендицита,

естественно, ставятся после установления диагноза. Если диаг-

ноз неясен, то следует неотступно наблюдать за больным и всеми

доступными средствами клинического и лабораторного исследо-

вания стараться выяснить характер заболевания в ближайшие

часы. При невозможности установить точный диагноз и прогрес-

сировании болезни допустимо прибегать к вскрытию брюшной

полости для обнаружения болезненного очага и его устранения.

Для решения этого вопроса врач должен опираться на клиниче-

ский опыт, внимательную оценку данных анамнеза и объектив-

ного исследования, а также на учет результатов наблюдения за

больным.

Противопоказания к срочному оперативному лечению ост-

рого аппендицита весьма ограничены и сводятся к следующему.

1. Наличие острого аппендицита в стадии инфильтрата. В та-

ких случаях показано консервативное лечение (покой, антибио-

тики, местные тепловые процедуры, УВЧ). После полного расса-

сывания инфильтрата таких больных следует оперировать, не

выписывая из больницы. Опыт показывает, что многие больные,

перенесшие аппендикулярный инфильтрат, не соглашаются на

операцию и нередко возвращаются в хирургические учреждения

с повторными приступами острого аппендицита. В подобных

случаях вынужденная экстренная операция представляет собой

больше опасности, чем плановое вмешательство в период зати-

хания воспалительного процесса.

2. Острый аппендицит у лиц с тяжелыми заболеваниями (тя-

желая пневмония, инфаркт миокарда и пр.). В таких случаях

производить аппендэктомию не следует, если не предполагается

деструктивного процесса в червеобразном отростке, угрожаю-

щего разлитым гнойным перитонитом. При угрозе перитонита

для отказа от оперативного лечения требуются особенно веские

мотивы, засвидетельствованные консилиумом врачей во главе

с руководителем хирургического учреждения.

Специального разъяснения заслуживает вопрос о хирургиче-

ской тактике при затухающем остром аппендиците. Речь идет

о больных с клинической картиной аппендицита, у которых про-

явления заболевания быстро исчезают. Такие больные, проведя

ночь или сутки в хирургическом учреждении, считают себя здо-

ровыми и настойчиво просят о выписке. Объективных признаков

болезни у них уже нет; лишь легкая болезненность при глубо-

кой пальпации правой подвздошной области свидетельствует

иногда об остаточных явлениях воспаления. Чтобы оправдать

отказ от оперативного лечения, врачи ставят таким больным

диагноз «кишечная колика» или «аппендикулярная колика»,

избегая обозначения «острый аппендицит». Постановка указанных

161

неопределенных диагнозов, означающих скорее симптом, чем

нозологическую единицу, дает лишь формальное обоснование

консервативного лечения, не разъясняя, конечно, существа во-

проса.

Быстрое затихание процесса при остром аппендиците вызы-

вается непродолжительностью и поверхностным характером вос-

паления в червеобразном отростке. Однако это не единственная

причина такого течения заболевания.

В нашей клинике при исследованиях червеобразных отрост-

ков, удаленных у больных с быстро затихающим приступом

острого аппендицита, удавалось обнаружить истончение стенки

отростка вследствие заполнения его просвета каловыми кам-

нями. Обнаруживалась атрофия тканей отростка. У одних боль-

ных имелись признаки воспаления в отростке (лейкоцитарная-ин-

фильтрация), у других —этих признаков не было. Клинически же

оба варианта характеризовались картиной острого аппендицита.

Больной М., 34 лег, поступил в клинику 7/II 1956 г. с диагнозом острый

аппендицит.

Болен в течение 5 суток. В правой подвздошной области появились ною-

щего характера и не уменьшающиеся боли.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту. Со сто-

роны сердца и легких изменений нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Умеренное напряжение

мышц в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положи-

телен. При исследовании мочи изменений не обнаружено.

Исследование крови: лейкоцитов — 6000, эозинофнлов—1%, палочкоядер-

ных —4%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 22%, моноцитов —3%.

К л и н и ч е с к и й д и а г н о з . Острый аппендицит.

О п е р а ц и я . Разрезом Волковича-Мак-Бурнея вскрыта брюшная по-

лость. Червеобразный отросток длиной 10 см резко утолщен. Произведена ап-

пендэктомия. Брюшная рана зашита наглухо.

После операции у хирурга создалось впечатление, что червеобразный

отросток флегмонозно изменен.

И с с л е д о в а н и е ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а . Резкое растяже-

ние червеобразного отростка плотным каловым камнем. Стенка червеобраз-

ного отростка растянута. Уплощение слизистой оболочки. Воспалительных из-

менений не обнаружено. 15/II больной выписан из клиники без всяких жалоб.

Приведенный пример показывает, что резкое растяжение чер-

веобразного отростка каловым камнем давало клиническую

картину острого аппендицита, хотя воспалительных изменений

в отростке не было. Такие больные подлежат оперативному ле-

чению, так как у них, кроме неприятных субъективных ощуще-

ний, имеется опасность вспышки инфекции.

Как же поступать с больными, у которых имеется быстро

проходящий аппендицит? Если у больного через несколько ча-

сов (максимум через сутки) острые явления исчезают, то надоб-

ности в срочном оперативном вмешательстве нет. По нашему

мнению, таких больных следует оставить на несколько дней в

хирургическом отделении и тщательно обследовать с целью

исключения заболеваний, симулирующих острый аппендицит.

При отсутствии таких заболеваний приходится подтвердить

162

диагноз острого аппендицита и оперировать больного в плановом

порядке. Отказ в операции под предлогом кишечной колики или

острого баугиноспазма ведет нередко к повторному поступлению

больных с тяжелыми формами острого аппендицита.

Справедливость такого утверждения доказывается следую-

щими наблюдениями.

Больному Ц., 52 лет, в Институте скорой помощи было отказано в опера-

тивном лечении, так как приступ острого аппендицита был непродолжитель-

ным и диагноз вызывал сомнение. Через 4 дня больной доставлен в нашу

клинику. При операции найден флегмонозный аппендицит. Диагноз подтверж-

ден гистологически. Выздоровление.

Больная О., ]6 лет, была выписана из клиники после быстро затихшего

острого аппендицита. Через месяц вновь доставлена в клинику с тяжелой

картиной острого аппендицита. При операции обнаружен гангренозный аппен-

дицит. Гистологически установлена флегмона червеобразного отростка с рас-

плавлением его стенки и перфорацией. Тяжелый послеоперационный период

Выздоровление.

Если бы в указанных наблюдениях не было проявлено коле-

баний и больные были оперированы во время первого обращения

в лечебные учреждения, то им не пришлось бы производить

операции в невыгодных условиях уже после развития деструк-

тивных форм острого аппендицита.

О невыгодах отказа от оперативного лечения в легких случаях

острого аппендицита свидетельствуют и отдаленные результаты.

По нашему поручению Ю. и Г. Котонины обследовали 190

человек, перенесших легко протекавший приступ острого аппен-

дицита. Этим больным было отказано в госпитализации и по-

ставлен диагноз «аппендикулярная» или «кишечная колика».

Оказалось, что в последующем 35 человек из них были опериро-

ваны по поводу повторного приступа острого аппендицита, а у

других больных обнаружен хронический аппендицит. Таким об-

разом, у 70 человек из 190 (37%) возник рецидивирующий
аппендицит, несмотря на легкость первого приступа и не всегда

ясную клиническую картину заболевания.

Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности

госпитализации указанных больных, о необходимости их тща-

тельного обследования и оперативного лечения тех из них, у ко-

торых будет установлен легко протекающий острый аппендицит.

Наши материалы показывают, что из общего числа больных,

выписанных из клиники без операции, в 60% наступили пов-

торные приступы острого аппендицита или заболевание перешло

в хроническую стадию. Многие больные, перенесшие так назы-

ваемый «катаральный» аппендицит, были оперированы в после-

дующем по поводу деструктивного аппендицита.

Таким образом, отказ от оперативного лечения даже в лег-

гих случаях острого аппендицита часто представляет собой

угрозу для здоровья заболевшего не только в момент острого

периода болезни, но и в будущем, по прошествии иногда зна-

чительного срока после выписки из клиники.

163

Доводы в пользу консервативного лечения острого аппен-

дицита, основанные на том, что острый аппендицит — не рак

и что от лечения его не должны устраняться терапевты

(Г. Я- Арьев), нельзя признать состоятельными. Опыт консерва-

тивного лечения острого аппендицита не оправдывает себя и не

может конкурировать с оперативным методом.

Широкое внедрение в лечебную практику антибиотиков при-

вело к попыткам лечить острый аппендицит с помощью этих

средств. По словам Бойса (Воусе), в зарубежных странах у не-

которых врачей появилась тенденция лечить больных острым

аппендицитом на дому и откладывать операцию, применяя новей-

шие противомикробпые препараты. Лечением острого аппенди-

цита стали заниматься терапевты, противопоставляя консерватив-

ную терапию антибиотиками оперативному пособию.

Итоги такого изменения тактики в лечении острого аппенди-

цита плачевны. По утверждению Бойса, применение антибио-

тиков не предупреждает гангрены и перфорации червеобразного

отростка со всеми грозными последствиями этого процесса.

По данным Тиме (Thieme), при лечении легких случаев ост-

рого аппендицита антибиотиками отмечаются приблизительно

такие же результаты, как и при консервативном лечении без

этих препаратов.

Не отрицая огромного значения антибиотиков в лечении вос-

палительных процессов, следует решительно возражать против

попыток консервативного лечения острого аппендицита и пере-

дачи подобных больных терапевтам. Острый аппендицит является

хирургическим заболеванием, требующим в большинстве случаев

о п е р а т и в н о й п о м о щ и .

Кроме прямых призывов к консервативному лечению так на-

зываемого катарального аппендицита, делаются попытки перс-

смотра хирургической тактики при лечении этого заболевания

под предлогом признания функциональной стадии болезни, вве-

дения понятий «острый аппендико-баугииоспазм», «аппендикуляр-

ная колика» и др.

Трудно, однако, отрешиться от мысли, что диагноз острого

аппендико-баугиноспазма или аппендикулярной колики не ставят

больным, у которых острый аппендицит протекает легко. К функ-

циональным расстройствам часто (я может быть и в большин-

стве случаев) причисляют в действительности поверхностный

острый аппендицит.

Конечно, многие больные с легкими формами острого аппен-

дицита могут выздороветь и при консервативном лечении, но не

многие из них останутся здоровыми и избавленными от рецидива

заболевания. Самая же большая опасность уклонения от опе-

рации состоит в том, что даже при легких формах острого аппен-

дицита (по клинической оценке простой аппендицит) имеются,

по нашим данным, в 10% случаев флегмонозные изменения

в червеобразном отростке (стр. 64—83). Следовательно, если

164

придерживаться консервативного лечения даже у больных с лег-

ким клиническим течением острого аппендицита, то, по крайней

мере, каждый десятый больной н а х о д и т с я п о д у г р о з о й

р а з в и т и я в с е х т я ж к и х п о с л е д с т в и й д е с т р у к -

т и в н о г о а п п е н д и ц и т а (тяжелое общее состояние, ос-

ложнения, смерть).

Что же все-таки остается неудовлетворительным в лечении

острого аппендицита? Ответ на этот вопрос только один: н у ж -

д а е т с я в у л у ч ш е н и и д и а г н о с т и к а о с т р о г о а п -

п е н д и ц и т а . Принцип же ранней операции должен остаться

незыблемым. Требуется обратить внимание на диагностику

острого аппендицита, сводя до минимума диагностические

ошибки. Больные острым аппендицитом требуют тщательного

клинического исследования и исключения заболеваний, симули-

рующих иногда острое воспаление червеобразного отростка.

К сожалению, в распознавании этого заболевания вследствие

его массовости нередко применяется шаблон и поспешность. За

ранней операцией при остром аппендиците утвердилась репу-

тация какого-то сверхсрочного вмешательства. В результате

больных часто оперируют без должного обследования (клиниче-

ского, лабораторного, рентгенологического).

Конечно, необходимо требовать скорейшего оперативного ле-

чения больных с ясным диагнозом, в особенности при тяжелом

клиническом течении острого аппендицита. Но нельзя настаи-

вать на «немедленной операции в неясных случаях, когда общее

состояние больного не внушает угрозы и когда несколько часов,

потраченных на обследование больного и наблюдение за ним,

только способствуют разъяснению диагноза и иногда заставят

отказаться от предположения острого аппендицита.

Итак, у л у ч ш е н и е л е ч е н и я б о л ь н ы х о с т р ы м а п -

п е н д и ц и т о м д о л ж н о о с н о в ы в а т ь с я н е н а и з м е -

н е н и и п р и н ц и п а о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я э т о г о

з а б о л е в а н и я , а н а у л у ч ш е н и и е г о д и а г н о с т и к и .

С хирургической тактикой при остром аппендиците мы пред-

лагаем связать предложенную нами классификацию (см. стр. 51).

1 . П р о с т о й а п п е н д и ц и т .

Ф о р м а А. Самые легкие и быстропроходящие случаи, когда

через несколько часов острые явления стихают и клинически у

больного не определяется заболевания или остается лишь легкая

болезненность при глубокой пальпации. Таких больных не

следует срочно оперировать. Если будут исключены заболевания,

симулирующие острый аппендицит и останется убеждение, что

больной действительно перенес приступ острого аппендицита, то

лучше сделать операцию в плановом порядке.

Ф о р м а Б. Легко протекающий острый аппендицит со сла-

быми или умеренными признаками этого заболевания. Таких

больных надо срочно оперировать 'в любое время дня и ночи.

. 165

2 . Д е с т р у к т и в н ы й а п п е н д и ц и т (флегмонозный,

гангренозный и перфоративный).

Всем больным необходимо срочное оперативное лечение

в любое время дня и ночи.

3 . О с л о ж н е н н ы й а п п е н д и ц и т .

Ф о р м а А (воспалительный аппендикулярный инфильтрат).

В подобных случаях показано консервативное лечение. Боль-

ному предписывают покой, назначают антибиотики, используют

физиотерапевтическое лечение.

Ф о р м а Б (аппендикулярный гнойник). Показано вскрытие

гнойника.

Ф о р м а В (разлитой перитонит аппендикулярного проис-

хождения). Показано оперативное лечение.

Ф о р м а Г (пилефлебит, сепсис и другие осложнения).

Лечение этих больных зависит от характера осложнений.

Таким образом, подавляющее число больных острым аппен-

дицитом подлежит оперативному лечению. Срочная оперативная

помощь не требуется только при самой легкой форме аппенди-

цита, когда воспалительные явления быстро заканчиваются и

признаки заболевания исчезают через несколько часов (простой

аппендицит формы А). Оперативному лечению не подлежат боль-

ные с аппендикулярным инфильтратом (осложненный аппенди-

цит формы А). Оперативное лечение редко показано больным

с тромбозом вен на почве острого аппендицита.

При всех остальных формах острого аппендицита, охваты-

вающих основную массу больных, необходимо неотложное опе-

ративное лечение; к а ж д ы й ч а с п р о м е д л е н и я п р и н о -

с и т в р е д . В таких случаях отсрочка операции может быть

вызвана только сомнениями в диагнозе и необходимостью обсле-

дования больного для выяснения показаний к оперативному вме-

шательству, на что требуется хотя бы несколько часов.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ТЕХНИКА АППЕНДЭКТОМИИ

Прежде чем перейти к технике операции по поводу острого

аппендицита, необходимо рассмотреть вопрос о показаниях и

противопоказаниях к тому или иному виду обезболивания при

этой операции.

В нашей стране преобладающим видом обезболивания при

остром аппендиците является местная инфильтрационная ане-

стезия по А. В. Вишневскому. Безопасность и простота этого

метода обеспечила ему всеобщее и самое широкое распростра-

нение. В настоящее время местная инфильтрационная анестезия

по А. В. Вишневскому является методом выбора у больных с

острым и хроническим аппендицитом.

Однако ряд авторов, особенно зарубежных, является убеж-

денными сторонниками общего обезболивания. В последние годы
166

в ряде работ зарубежных хирургов имеются весьма положитель-

ные отзывы об ингаляционном наркозе закисью азота.

Ю. И. Раев, Кимура, Фукида и Кондо (Kimura, Fucida,

Kondo) и некоторые другие считают наиболее целесообразным

производить аппендэктомию под спинномозговой анестезией.

По мнению Леонарда и Дероу (Leonard et Dorow), спинно-

мозговая анестезия при операции острого аппендицита является

наилучшим видом обезболивания у больных старческого воз-

раста. Нам кажется, однако, что спинномозговую анестезию

нельзя рекомендовать при операции по поводу острого аппенди-

цита, так как она чаще, чем другие виды обезболивания, дает

весьма грозные осложнения. Оперативное вмешательство при

остром аппендиците, как правило, длится 20—25 минут и закан-

чивается значительно раньше, чем действует обезболивающее

вещество, введенное в спинномозговой канал.

Итак, предложения об обезболивании при остром аппендиците

противоречивы. При критической их оценке можно прийти к за-

ключению, что следует отдать предпочтение м е с т н о й а н е -

с т е з и и , прибегая к общему обезболиванию по особым показани-

ям (нежелание больного оперироваться под местным обезболива-

нием, большое беспокойство и неуравновешенность пациента

и пр.). При недостаточности местного обезболивания, а также

при необходимости расширить операцию и произвести обстоя-

тельное обследование всей брюшной полости следует применять

наркоз. У женщин с неясным диагнозом, когда нельзя исклю-

чить внематочную беременность и внутреннее кровотечение,

следует пользоваться преимущественно общим обезболиванием.

За последние 5 лет на 4300 операций нами применялись

следующие виды обезболивания при операциях удаления черве-

образного отростка по поводу острого аппендицита: местная

анестезия — у 3430 больных (82,0%), эфирный наркоз у 140

больных (3,1%), внутривенный наркоз — у 270 человек (6,6%),

местная анестезия с добавлением эфирного наркоза — у 330

больных (7,6%), местная анестезия с добавлением внутривен-

ного наркоза —у 30 больных (0,7%).

Таким образом, наибольшее число больных с хорошими ре-

зультатами оперировано под местным обезболиванием.

Особенно следует рекомендовать местное обезболивание

у больных острым аппендицитом в возрасте свыше 50 лет, так

как у них после применения ингаляционного наркоза часто встре-

чаются бронхиты и пневмонии, которые иногда опаснее самой

операции. Следует подчеркнуть, что при свободном расположении

червеобразного отростка местная анестезия даже при применении

ее молодыми врачами дает полное обезболивание.

6,6% операций были произведены под внутривенным гексена-

ловым или пентоталовым наркозом. Этот вид обезболивания удо-

бен при остром аппендиците и с успехом может комбинироваться

с местной анестезией. При гексеналовом или пентоталовом

167

наркозе не бывает стадии возбуждения, которая является нежела-

тельной при вскрытии брюшной полости. 5—10-минутного сна

обычно бывает достаточно для выделения отростка из спаек, а за-

шивание уже анестезированной брюшной стенки не требует нар-

коза. В послеоперационном периоде пентотал не вызывает тош-

ноты и рвоты, поэтому больным можно разрешить пить сразу же

после операции.

При операциях по поводу острого аппендицита эфирно-кисло-

родный наркоз должен быть масочным. Интратрахеальный нар-

коз вследствие кратковременности оперативного вмешательства

нецелесообразен. При операциях, проводимых под наркозом, ре-

комендуется перед перевязкой брыжеечки отростка вводить в ее

толщу раствор новокаина.

До сих пор нет единого мнения о наиболее удобном доступе

к червеобразному отростку. Большинство хирургов считает, что

наилучшим при аппендэктомии является разрез брюшной стенки

Волковича-Мак-Бурнея. В нашей стране этот доступ получил наи-

большее распространение. Доступ Волковича-Мак-Бурнея имеет

три важных преимущества: 1) как правило, его проекция соот-

ветствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;

2) при этом разрезе меньше повреждаются нервы брюшной

стенки; 3) он дает наименьший процент послеоперационных грыж,

так как мало повреждает ткани и не расстраивает их иннервацию.

Однако ряд хирургов (Н. Н. Самарин, Д. А. Арапов, В. Н. Па-

рин и др.) считает наиболее удобным при аппендэктомии разрез

Леннандера. По их мнению, этот разрез дает более широкий

доступ к слепой кишке и отростку и позволяет закончить опера-

цию без расширения раны даже при атипическом расположении

отростка.

Д. А. Арапов указывает, что при производстве параректаль-

ного разреза брюшной стенки наблюдается меньшая вероятность

инфицирования раны, так как мышечные слои ее не приходится

разделять в разных направлениях. Кроме того, при нагноении

раны легче создается отток раневого отделяемого после операции

с применением параректального разреза, чем доступа Волковича-

Мак-Бурнея. Д. А. Арапов у 3 больных получил газовую флег-

мону брюшной стенки. По его мнению, больных, оперированных

с помощью этого доступа, приходится дольше задерживать

в лечебном учреждении после операции.

Немногие хирурги (И. П. Виноградов, Вертгейм) прибегают

при аппендэктомиях к поперечному разрезу брюшной стенки.

Мы считаем, что при операции по поводу острого аппендицита

следует рекомендовать разрез Волковича-Мак-Бурнея. Много-

летний клинический опыт убеждает нас в достоинствах этого раз-

реза и не дает пока оснований отказываться от него.

Если в трудных случаях указанный доступ не может обеспе-

чить во время операции обширной ревизии брюшной полости,

то разрез следует расширить в поперечном направлении путем

168

Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 11