Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 12

Рис. 29. Обезболивание мышечного слоя

брюшной стенки.

Рис. 30. Обезболивание мышечного слоя

брюшной стенки (поперечная мышца жи-

вота).

Рис. 31. Обезболивание пред брюшин ной

клетчатки. Волокна поперечной мышцы

раздвинуты.

Рис. 32. Обезболивание брыжеечки.

Рис. 33. Сдавливание червеобразного отростка у основания.

Рис. 34. Погружение культи червеобразного отростка.

Рис. 35. Вид слепой кишки после погружения культи

червеобразного отростка.

рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота,

а в случае необходимости — и задней стенки.

За последние 5 лет разрезом Волковича-Мак-Бурнея нами про-

изведено 4259 операций. Лишь в 2,6% случаев пришлось прибег-

нуть к дополнительному расширению брюшной раны, что не ска-

залось отрицательно на отдаленных результатах.

Параректальный разрез при операции по поводу острого ап-

пендицита следует рекомендовать у больных с сомнительным ди-

агнозом или при необходимости наряду с удалением червеобраз-

ного отростка произвести ревизию других органов брюшной поло-

сти, в частности придатков матки.

Некоторые хирурги производят аппендэктомию из очень уз-

кого разреза. Например, Шиппорей (Schipporeit), основываясь

на большом личном опыте (1886 операций по поводу острого ап-

пендицита), рекомендует разрез длиной от 1 до 3 см. Маленький

разрез, по его мнению, применяется по косметическим соображе-

ниям, а также потому, что он дает меньшую болевую реакцию

в послеоперационном периоде.

В действительности такие разрезы часто приносят вред, так

как не позволяют осмотреть брюшную полость и разобраться

в характере патологических изменений. В результате во время

операции возможны грубые диагностические ошибки.

Недостаточность доступа хирург стремится восполнить чрез-

мерным растяжением раны брюшной стенки, поэтому при малень-

ком разрезе ткани разминаются гораздо больше, чем при доста-

точном их рассечении. Наконец, слепая кишка труднее извле-

кается через узкое отверстие в брюшной стенке и больше травми-

руется.

При аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно

было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего по-

вреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.

Т е х н и к а  м е с т н о г о  о б е з б о л и в а н и я  п о  А .  В .  В и ш н е в -

с к о м у  п р и  р а з р е з е  б р ю ш н о й  с т е н к и  п о  В о л к о в и ч у -

М а к - Б у р н е ю . По линии будущего кожного разреза в толщу кожи вво-

дится 3—4 мл 1/4% раствора новокаина для получения так называемого

«желвака» (рис. 28), в области которого в последующем новокаин продол-

жает вводиться в подкожную клетчатку на всем протяжении предполагаемого

разреза до появления «тугого, напряженного инфильтрата» кожи и подкож-

ной клетчатки. Затем, после рассечения кожи и подкожной клетчатки

15—20 мл раствора новокаина впрыскивается под апоневроз и в мышечную

часть наружной косой мышцы живота. Далее, по рассечении апоневроза

раствор новокаина вводится по ходу волокон мышц до появления заметного

на глаз вздутия мышц (рис. 29). После этого обезболивается поперечная

мышца живота (рис. 30) и предбрюшинная клетчатка (рис. 31). Вслед за рас-

сечением брюшины (до введения крючков в брюшную полость) раствор- но-

вокаина вводится подбрюшинно в 4-х направлениях.

Перед выведением слепой кишки большое количество новокаина следует

ввести под париетальную брюшину, снаружи от слепой кишки, «стремясь

создать здесь самое широкое пропитывание забрюшинной клетчатки и

mesocaecum путем ползучего инфильтрата». В брыжеечку отростка, перед его

удалением, вводится 10—15 мл раствора новокаина (рис. 32).

169

Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее

мы не приводим.

Т е х н и к а  а п п е н д э к т о м и и  и з  р а з р е з а  В о л к о в и ч а -

М а к - Б у р н е я . Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной об-

ласти параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей

пупок я передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем '/з длины разреза

идет выше, а

 2

/з длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марле-

выми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мышцы

по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верх-

нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—3,5 см.

После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую

мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя

анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и

поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже,

чтобы удержать раздвинутые мышцы.

Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брю-

шина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и

рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расши-

ряют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюш-

ной раны защищают салфетками.

Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой

кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость

тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани.

Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки,

которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка

вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает

слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5%

раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание

иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом

Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой

кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него наклады-

вают серозно-мышечпый кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от

лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанав-

ливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной

настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после

чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более

надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный

шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка

зашивается.

В настоящее время большинство "хирургов, как отечественных,

так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи от-

ростка кисетным швом. Число операций, произведенных указан-

ным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и

отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев,

бывают хорошими.

Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы

обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (осо-

бенно американских хирургов) широко пропагандируется погру-

жение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем

в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а от-

жигается. Подобный способ обработки культи описан Окснером

(Охnег), Нэтцелем (Noetzel) и др.

Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве-

образного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного

170

шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый

лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка.

В довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые

крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин,

А. А. Немилов и многие другие).

В настоящее время осталось мало сторонников этого способа

(В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неод-

нократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие со-

скальзывания лигатуры с неперитонизированной культи.

В редких случаях при остром аппендиците возникает необхо-

димость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хи-

рургических школ в этом вопросе неодинаковы.

Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную

полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита

(А. П. Баженов, С. П. Сычев и др.). Вторая группа авторов

(Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др.) применяет тампоны, но

ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой

гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа

хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению

в брюшную полость тампонов и дренажей.

Практическому хирургу приходится решать вопрос об остав-

лении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь

с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника

воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюш-

ной полости.

Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по по-

воду острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9%)

имелся эксудат в брюшной полости.

Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23.

Таблица 23

Распределение больных острым аппендицитом

по характеру эксудата

Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между

тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не

всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных,

оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампо-

нов в брюшную полость было применено лишь в 2,б% случаев.

171

Обобщив опыт лечения 4300 больных острым аппендицитом,

оперированных за последние 5 лет, мы выработали следующие

показания к введению тампонов в брюшную полость.

1. Тампонада необходима при неудаленном и резко изменен-

ном червеобразном отростке, не отграниченном или слабо отгра-

ниченном от свободной брюшной полости. В частности, такие

показания к тампонаде возникают при вскрытии аппендикуляр-

ного абсцесса и невозможности произвести аппендэктомию из-за

риска повредить спаянные между собой кишечные петли.

2. Тампоны приходится вводить при подозрении на несостоя-

тельность культи червеобразного отростка вследствие воспали-

тельной инфильтрации стенки слепой кишки или каких-либо дру-

гих патологических процессов в ней. В таких случаях тампоны

отграничивают очаг воспаления и предупреждают развитие раз-

литого перитонита.

3. Трудно обойтись без тампонов, при разлитом перитоните,

когда невозможно целиком осушить брюшную полость, а перито-

низация культи червеобразного отростка бывает ненадежной из-

за отека и рыхлости слепой кишки. У таких больных приходится

вводить тампоны из косого разреза в правой подвздошной обла-

сти, а иногда даже добавлять контрапертуру слева.

4. Тампоны приходится вводить при прободном аппендиците

с наличием обильного ихорозного эксудата и резко воспаленной

брюшины. Удаление червеобразного отростка еще не обеспечивает

гладкого послеоперационного течения. Вот почему отсасывание

эксудата и введение 2—3 тампонов уменьшают опасность поддер-

жания и даже распространения воспалительного процесса

в брюшной полости.

При наличии даже гнойного выпота в брюшной полости, ко-

торый удается хорошо отсосать, и при достаточной перитонизации

культи червеобразного отростка не следует оставлять в брюшной

полости тампонов, ограничившись оставлением между швами

раны очень тонкой резиновой трубочки для периодического впры-

скивания антибиотиков или постоянного их введения капельным

способом.

Для предупреждения и лечения разлитого перитонита, а также

в целях скорейшей ликвидации местного воспаления брюшины

следует вводить внутрибрюшинно через специально оставленную

трубочку смесь антибиотиков.

Как уже сказано, у 40,9% больных острым аппендицитом

имелся эксудат в брюшной полости. Посевы эксудата показы-

вают, что у половины больных он содержит разнообразную ми-

кробную флору, у другой половины пациентов посевы эксудата

не дали роста.

Тщательное отграничение брюшной раны от гнойного очага

по ходу операции, смена инструментов перед зашиванием брю-

шины являются полезной и часто достаточной мерой профилак-

тики осложнений при остром аппендиците. Если же по ходу опе-

172

рации нельзя избежать значительного загрязнения брюшной

раны, то лучше кожу и подкожную клетчатку не  з а ш и в а т ь .

В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить

в т о р и ч н ы е  ш в ы .

Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфи-

цирования послеоперационных ран вообще и после аппендэкто-

мии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам.

Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией

при остром аппендиците способствовало не только уменьшению

летальности при этом заболевании, но и повело к снижению по-

слеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех рабо-

тах, посвященных острому аппендициту, которые появились в пе-

чати за последние годы.

При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как пра-

вило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 000

единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина.

При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшин-

ное введение пенициллина производилось при наличии в брюш-

ной полости мутного эксудата или в случаях значительных техни-

ческих трудностей, связанных с атипичным расположением

отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперацион-

ным течением применение антибиотиков излишне.

Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному рас-

ширению показаний к применению антибиотиков и их различных

сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр.) в доопе-

рационном и послеоперационном периодах. У большинства боль-

ных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиоти-

ческой терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону,

без должных показаний, приносит вред, так как приводит к соз-

данию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности

применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают

действительно необходимы при угрозе осложнений или их начав-

шемся развитии.

Результаты лечения острого аппендицита в значительной сте-

пени зависят от правильного проведения послеоперационного

периода.

В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропаган-

дируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным

способом больших доз 5% раствора глюкозы (4—5 л в сутки),

что едва ли оправдано.

Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует в первые дни по-

слеоперационного периода назначать больным морфин в целях

повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма.

Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепло-

вым процедурам (грелки и световые ванны).

Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете,

особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита

173

рации нельзя избежать значительного загрязнения брюшной

раны, то лучше кожу и подкожную клетчатку не  з а ш и в а т ь .

В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить

в т о р и ч н ы е  ш в ы .

Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфи-

цирования послеоперационных ран вообще и после аппендэкто-

мии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам.

Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией

при остром аппендиците способствовало не только уменьшению

летальности при этом заболевании, но и повело к снижению по-

слеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех рабо-

тах, посвященных острому аппендициту, которые появились в пе-

чати за последние годы.

При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как пра-

вило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 000

единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина.

При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшин-

ное введение пенициллина производилось при наличии в брюш-

ной полости мутного эксудата или в случаях значительных техни-

ческих трудностей, связанных с атипичным расположением

отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперацион-

ным течением применение антибиотиков излишне.

Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному рас-

ширению показаний к применению антибиотиков и их различных

сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр.) в доопе-

рационном и послеоперационном периодах. У большинства боль-

ных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиоти-

ческой терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону,

без должных показаний, приносит вред, так как приводит к соз-

данию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности

применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают

действительно необходимы при угрозе осложнений или их начав-

шемся развитии.

Результаты лечения острого аппендицита в значительной сте-

пени зависят от правильного проведения послеоперационного

периода.

В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропаган-

дируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным

способом больших доз 5% раствора глюкозы (4—5 л в сутки),

что едва ли оправдано.

Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует в первые дни по-

слеоперационного периода назначать больным морфин в целях

повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма.

Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепло-

вым процедурам (грелки и световые ванны).

Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете,

особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита

173

с признаками общего или местного перитонита. В течение 2—3

дней после операции этих больных заставляют голодать.

1

При ведении больных после операции по поводу простого ап-

пендицита с гладким течением послеоперационного периода мы

придерживаемся следующей схемы.

В течение первых 12 часов предписывается полный покой. На-

значается морфин в первые дни послеоперационного периода.

В первые сутки после операции при отсутствии тошноты и рвоты

больной получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, чай);

начиная со 2-го дня назначается щадящая диета (протертые супы,

паровые котлеты, каши, кефир); на 6—7-й день после операции

больной переводится на общий стол, исключая лишь черный хлеб.

При задержке газов в 1—2 сутки после операции применяется

газоотводная трубка и введение внутрь гипертонического раствора

поваренной соли (40 мл 10% раствора). На 4-й день после опе-

рации больным назначается очистительная клизма.

После операции по поводу тяжелого флегмонозного или де-

структивного аппендицита, а также при тяжело протекающем по-

слеоперационном периоде с явлениями раздражения брюшины

1

 В таких случаях желательно парентеральное питание.

174

Рис. 36. Лечебная физкультура в I и 2-й день после опера-

ции. Дыхательные упражнения.

больным назначается пенициллинотерапия (400 000—500 000 еди-

ниц в сутки) и стрептомицин (от 500 000 до 1000 000 единиц

в сутки).

При наличии метеоризма у этих больных, кроме внутривенного

введения гипертонического раствора поваренной соли, бывает по-

Рис. 37. Лечебная физкультура на 3 и 4-й день

после операции.

лезна двусторонняя поясничная блокада, а также гипертонические

или спиртовые клизмы, которые можно применять со 2-го дня

после операции.

При раздражении брюшины, кроме антибактериальной тера-

пии, требуется временный переход на парентеральное питание,

так как прием пищи запрещается. Общее количество вводимой

парентерально жидкости составляет 2—3 л в сутки (5% глюкоза,

физиологический раствор, аминокровин и пр.).

175

При наличии пареза кишечника рекомендуется ограничить

диету. Следует кормить больного 5—6 раз в сутки небольшими

порциями легко усвояемой пищи. Если парез кишечника сопро-

вождается рвотой и последняя не прекращается после 1—-2-крат-

ного промывания желудка, следует наладить постоянное откачи-

вание желудочного содержимого тонким зондом через нос.

Рис 38., Лечебная физкультура на 5 и б-й день после

операции.

Применение лечебной физкультуры мы стараемся начать

в первые сутки после операции. Под наблюдением врача прово-

дится дыхательная гимнастика и упражнения для верхних и ниж-

них конечностей (рис. 36, 37, 38). К концу первых суток больным

разрешается поворачиваться на правый бок. Вставание разре-

шается лишь при наличии нормальной или субфебрильной темпе-

ратуры (обычно на 3-й день после операции).

Применение лечебной физкультуры в первые сутки после ап-

пендэктомии в сочетании в показанных случаях с антибиотиками

значительно снизило число осложнений со стороны дыхательной

системы, что совпадает с данными, имеющимися в литературе.

Лечение острого аппендицита у детей, стариков и беременных

женщин рассмотрено в специальных главах.