Острый аппендицит (Колесов В.И.)

внизу живота иногда с иррадиацией в крестец при остром

аднексите). Клиническое течение острого аппендицита, ослож-

ненного воспалительным инфильтратом и тем более аппендику-

лярным гнойником, обычно значительно тяжелее, чем острого

аднексита, вызвавшего слипчивый процесс в полости малого

таза.

Огромные трудности представляет точное распознавание

острого аппендицита и острого аднексита, протекающих сов-

местно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после

вскрытия брюшной полости. Вот пример подобного сочетания

двух заболеваний.

Больная Ш., 34 лет, поступила в клинику 30/XI 1954 г. с диагнозом

«острый жнвот». Заболевание началось за 20 часов до поступления. Почув-

ствовала недомогание. Температура поднялась до 38°. Через несколько часон

появились боли в правой половине живота, вскоре распространившиеся на

весь живот. Тошнота. Дважды был жидкий стул. Задержки месячных не было.

Последние годы больная лечилась в поликлинике по поводу воспаления при-

датков матки.

Состояние больной средней тяжести. Температура 39,7°. Пульс 112 ударом

в минуту, удовлетворительного наполнения. Сердце и легкие без патологиче-

ских изменений. Живот умеренно вздут, болезнен. Наибольшая болезнен-

ность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга поло-

жительный.

При исследовании per vaginam определяется нормальной величины матка

обычной консистенции. Зев закрыт. Движения шейки матки болезненны. Ле-

вый и задний своды свободны, не уплощены. Правый свод несколько упло-

щен и болезнен при пальпации. Прощупать придатки матки не удается.

Приглашенный на консультацию гинеколог высказал предположение

о правостороннем париаднексите и предложил наблюдение за больной совме-

стно с хирургом.

Через три часа дежурный хирург не отметил улучшения в состоянии

больной и поставил два диагноза: острый флегмонозный аппендицит (?),

гнойное воспаление придатков матки (?}.

А н а л и з к р о в и : гемоглобина — 68%, эритроцитов — 4 500 000, лей-

коцитов — 9 000, палочкоядерных — 60,5%, сегментоядерных — 34,5%, лимфо-

цитов — 4,5%, моноцитов — 0,5%; РОЭ — 9 мм в час.

Э к с т р е н н а я о п е р а ц и я . Эфирный наркоз. Параректальный разрез

справа. В брюшной полости мутный эксудат. Червеобразный отросток длиной

9 см лежит свободно, гиперемировая и утолщен (флегмонозный аппендицит)..

Матка фиксирована сращениями. Левая маточная труба и левый яичник

нормальны. Правая маточная труба резко гиперемирована, утолщена до 2 см

в диаметре, покрыта фибринозно-гнойным налетом и содержит гной (пиосаль-

пинкс). Произведено удаление правой трубы. Аппендэктомия.

Гистологическое исследование показало гнойный сальпингит. В тканях

червеобразного отростка имелся флегмонозный процесс.

Через )1 дней больная выписана в отличном состоянии.

Это наблюдение интересно с двух точек зрения: 1) оно под-

тверждает трудности диагностики острого аппендицита и ост-

рого аднексита, существующих совместно; 2) оно указывает на

возможность распространения инфекции из внутренних поло-

вых органов женщины на червеобразный отросток; вначале воз-

ник аднексит, а потом присоединился острый аппендицит.

П е л ь в е о п е р и т о н и т часто является следствием острого

воспаления придатков матки. Когда воспалительный процесс

140

распространяется за пределы малого таза, то зона болезнен-

ности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется от-

четливое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-

Блюмберга становится положительным. Таким образом, объек-

тивные данные во многом совпадают с перитонитом любого

другого происхождения, в том числе и на почве острого аппен-

дицита.

Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и ост-

рого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам:

1) по наличию у больной воспаления придатков матки или дру-

гого воспалительного очага в тазу; 2) по характеру течения

заболевания.

Из анамнеза удается выяснить, а при объективном исследо-

вании получить данные, которые уже перечислялись выше при

изложении дифференциального диагноза острого аднексита.

Кроме того, в большинстве случаев пельвеоперитонит проте-

кает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление

брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного

тракта. Пельвеоперитонит сравнительно медленно прогресси-

рует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксика-

ция умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения

всегда протекает тяжело, и если нет воспалительного инфильт-

рата и отграничивающих сращений, состояние больного с каж-

дым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются

черты лица; выявляются хорошо известные симптомы прогрес-

сирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и

вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

Надо иметь в виду большие трудности дифференциальной

диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспа-

ления червеобразного отростка симулирует острые воспалитель-

ные заболевания женских внутренних половых органов.

В таких случаях не трудно сделать заключение о необходи-

мости оперативного вмешательства, но трудно поставить топи-

ческий диагноз и почти невозможно предвидеть изменения

в брюшной полости. Это хорошо иллюстрирует следующее

наблюдение.

Больная Л., 51 года, 24/Х 1954 г. переведена в клинику из Института

акушерства и гинекологии с предположительным диагнозом острый аппенди-

цит. В институт больная поступила с диагнозом перитонит генитальиого проис-

хождения.

Заболела внезапно более 2 суток тому назад. Появились умеренные боли

внизу живота. Из-за постоянных болей плохо спала ночь. Рвоты и тошноты

не было.

12 лет тому назад больной удалили левую почку по поводу туберкулеза.

Страдает спондилоартрозом. Гинекологические заболевания отрицает.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 38,1. Пульс

84 удара в минуту, хорошего наполнения. Сердце п легкие без заметных

изменений.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Болезненный в нижней

части. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блгомберга.

141

Исследование per vaginam, Матка плохо контурируется. Слева от матки

прощупывается плотное болезненное образование, величиной с мандарин.

Справа придатки не определяются но исследование резко болезненно. Выде-

ления из влагалища слизистые.

Опытные гинекологи сдержанно отнеслись к предложению оперативного

вмешательства, предоставив хирургам решать этот вопрос.

Наблюдение за больной в течение нескольких часов не выявило никаких

новых данных.

Было несомненно, что у больной имеется перитонит в нижнем отделе

живота. Источник же перитонита оставался не вполне ясным.

О п е р а ц и я . Эфирный наркоз. Разрез по средней линии ниже пупка.

Эксудата нет. Из левого яичника исходит киста. Справа от матки обнаружен

частично омертвевший червеобразный отросток, спаянный с телом матки

и правой фаллопиевой трубой. Аппендэктомия. Удаление кисты левого яич-

ника. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Между швами оставлена тонкая

резиновая трубочка для периодического введения антибиотиков. Выздоров-

ление.

Необходимость вскрытия брюшной полости в таких случаях

очевидна. Между тем в лечении гинекологических пельвеопери-

тонитов часто применяются консервативные методы, которые, как

известно, совершенно неприемлемы при остром аппендиците.

В н е м а т о ч н а я б е р е м е н н о с т ь часто вызывает боль-

шие трудности в дифференциации ее с острым аппендицитом.

По материалам нашей клиники, разработанным И. С. Брейдо

и С. С. Цивиным, из 23 женщин с внематочной беременностью,

которые были оперированы с ошибочным диагнозом острого ап-

пендицита, по заключению опытных гинекологов в 10 случаях

перед операцией отвергалась какая бы то ни было патология

женской половой сферы; у 3 больных предполагалась нормальная

беременность, не имевшая, как думали, Никакого отношения к

клинической картине данного заболевания; у 5 больных гинеко-

логи предположили хронический аднексит, ошибочно принимав-

шийся за заболевание, сопутствующее острому аппендициту; в 2

случаях диагноз колебался между внематочной беременностью и

острым воспалением придатков матки и только у 3 больных ги-

некологи высказали предположение о внематочной беременности.

Таким образом, из 23 больных лишь у 5 специалисты-гинекологи

могли предположить внематочную беременность. Хирурги же да-

же у этих больных не могли исключить острого аппендицита.

Практические врачи нередко связывают с внематочной бере-

менностью представление об острой анемии и тяжелом внутрен-

нем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, т. е. берут

за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем

внематочная беременность дает ряд вариантов клинического те-

чения, начиная от еле улавливаемых признаков до упомянутого

смертельного внутри брюшного кровотечения.

В практических целях можно условно различать три вида на-

рушенной трубной беременности:

a) б е з р а з р ы в а стенки трубы, но с к р о в о и з л и я-

н и е в ее полость;

142

б) с р а з р ы в о м стенки трубы и н е б о л ь ш и м внутри-

брюшным кровотечением;

в) с р а з р ы в о м стенки трубы и т я ж е л ы м внутрибрю-,

шным кровотечением.

До нарушения целости плодного яйца внематочная беремен-

ность протекает б е с с и м п т о м н о .

При нарушении трубной беременности без разрыва стенки

трубы, но с кровоизлиянием в ее полость, кровь может найти
выход как в полость матки, так и в брюшную полость. Если кро-

вотечение происходит постепенно, небольшими порциями, то со-

стояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые вы-

деления из влагалища сами больные и даже врачи часто прини-

мают за очередные месячные. Боли в животе или не привлекают

к себе должного внимания, или не находят объяснения. При ис-

следовании per vaginam находят увеличенную и размягченную

матку, как и при нормальной беременности, так как половой ап-

парат женщины реагирует на атипически протекающую беремен-

ность так же, как и «а нормальную. Нередко удается прощупать

трубу, утолщенную и растянутую находящимся в ней плодом, его
оболочками и сгустками крови.

Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование

больной дает возможность поставить диагноз уже в этой стадии

заболевания. Но, как показывает клинический опыт, именно в та-

ких случаях врачи часто допускают ошибки и предполагают раз-

личные другие заболевания (начавшийся аборт, обострение хро-

нического аппендицита и пр.). Периодические боли в животе и
временами кровянистые выделения из влагалища не оцениваются

должным образом. Хорошее общее состояние больных не вселяет

мысли о серьезном заболевании и надвигающейся катастрофе.

Сами больные иногда не предполагают у себя беременности и

даже отрицают ее возможность. Не распознав внематочной бе-

ременности, таких больных часто оставляют дома или направ-

ляют в лечебные учреждения с ошибочным диагнозом.

В дальнейшем добавочный разрыв плодного вместилища и

гибель плода приводят к изгнанию его по трубе в брюшную по-

лость (трубный аборт), что сопровождается болями и кровоте-

чением в брюшную полость. Развивается грозная клиническая

картина острой анемии на фоне внезапно возникших сильных

болей в животе.

Кроме трубного аборта, возможны разрывы плодного вмести-

лища и стенки трубы, что приводит к внутрибрюшному кровоте-

чению различной силы.

При разрыве трубы с небольшим внутренним кровотечением

больные жалуются на боли, тошноту, рвоту; общее их состоя-

ние бывает удовлетворительным, а при пальпации определяется

болезненность внизу живота. Такие больные часто поступают в

хирургические учреждения с диагнозом острого аппендицита.

Если в момент поступления больной нет кровянистых выделений

143

из влагалища, а исследование per vaginam не выявляет четких

данных, то диагноз, действительно, труден; уверенно исключить

острый аппендицит иногда почти невозможно.

Распознаванию внематочной беременности помогает хорошо

собранный анамнез (указание на периодичность болей, отсутствие

месячных или кровянистые выделения из влагалища), а также не-

которые объективные данные (увеличение и размягчение матки,

как и при нормальной беременности, и утолщение маточной

трубы).

Распознавание внематочной трубной беременности бывает

наиболее легким при значительном внутрибрюшном кровотече-

нии, вызванном разрывом трубы или трубным абортом. В таких

случаях развивается типичная картина острой анемии.

Такие больные редко поступают в хирургические отделения;

обычно их направляют в гинекологическое отделение с диагно-

зом внематочной беременности. Хирургам чаще приходится иметь

дело с более затяжным и легким течением внематочной беремен-

ности, когда ошибочно предполагают другие заболевания.

Дифференциальный диагноз основывается на учете следую-

щих симптомов.

Б о л и . Для внематочной беременности характерно внезапное

начало болей по всему животу или над лобком. При остром ап-

пендиците редко встречается такая локализация болей; они обыч-

но начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны.

Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее

от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку,

спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности

боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер;

при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нара-

стающие или затихающие) боли без схваток.

О б м о р о к и г о л о в о к р у ж е н и е очень характерны для

внематочной беременности и обычно не бывают при остром ап-

пендиците. Эти признаки весьма ценны в дифференциальном ди-

агнозе -острого аппендицита и внематочной беременности, поэто-

му следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие

при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда

возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают

связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровоте-

чением.

Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, дур-

ноты и потемнения в глазах, что также может явиться след-

ствием внутреннего кровотечения.

Большое значение для дифференциального диагноза внема-

точной беременности и острого аппендицита имеют сведения о

менструациях. Не часто бывает, чтобы больная на вопрос о за-

держке менструаций ответила удовлетворительно. При внима-

тельном расспросе удается выяснить, что последняя менструация

была необычной: то более продолжительной, то более обильной,

144

то более скудной. Кровянистые выделения из влагалища—очень

характерный и весьма важный признак нарушений трубной бе-

ременности. Знаменательно, что иногда даже врачи считают та-

кие выделения за очередную менструацию и делают заключение

об отсутствии беременности. По нашим данным, такая ошибка

была допущена у 7 из 25 больных.

Р в о т а и т о ш н о т а не имеют большого дифференци-

ально-диагностического значения, так как бывают как при остром

аппендиците, так и при внематочной беременности.

При дифференциальном распознавании острого аппендицита и

внематочной беременности важно учесть следующие объективные

данные.

О б щ е е с о с т о я н и е больных внематочной беременностью

может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за

сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся

умеренном внутреннем кровотечении.

У ч а щ е н и е п у л ь с а и п а д е н и е к р о в я н о г о д а в -

л е н и я имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и

только в этих случаях указанный признак имеет значение при

дифференциации внематочной беременности и острого аппенди-

цита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни

значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления.

Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотече-

ния, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев

внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко

больных, т. е. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз

наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при

исследовании живота. В большинстве случаев внематочной бе-

ременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците

обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой под-

вздошной области.

Б о л е з н е н н о с т ь ж и в о т а имеется при обоих заболе-

ваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна

болезненность в правой подвздошной области, а для внематоч-

ной беременности — над лобком или пупартовой связкой.

П р и т у п л е н и е в отлогих местах живота появляется

только при значительных скоплениях крови в брюшной полости.

В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая

бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления

и пр.).

При внематочной беременности с умеренным внутренним

кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных,

полезных для дифференциального диагноза острого аппенди-

цита и внематочной беременности.

И с с л е д о в а н и е p e r v a g i n a m позволяет выявить кро-

вянистые выделения и дает возможность прощупать увеличен-

ную матку более мягкой консистенции, чем у небеременных жен-

щин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу.

145

Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее

мы не приводим.

Т е х н и к а а п п е н д э к т о м и и и з р а з р е з а В о л к о в и ч а -

М а к - Б у р н е я . Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной об-

ласти параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей

пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем '/з длины разреза

идет выше, а

/з длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марле-

выми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мьшшы

пс ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верх-

нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—1,5 см.

После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую

мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя

анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и

поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже,

чтобы удержать раздвинутые мышцы.

Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брю-

шина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и

рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расши-

ряют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюш-

ной раны защищают салфетками.

Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой

кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость

тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани.

Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки,

которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка

вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает

слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5%

раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание

иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом

Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой

кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него наклады-

вают серозно-мышечный кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от

лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанав-

ливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной

настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после

чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более

надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный

шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка

зашивается.

В настоящее время большинство хирургов, как отечественных,

так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи от-

ростка кисетным швом. Число операций, произведенных указан-

ным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и

отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев;

бывают хорошими.

Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы

обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (осо-

бенно американских хирургов) широко пропагандируется погру-

жение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем

в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а от-

жигается. Подобный способ обработки культи описан Оксиером

(Охnег), Нэтцелем (Noetzel) и др.

Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве-

образного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного

170

шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый

лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка.

Б довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые

крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин,

А. А. Немилов и многие другие).

В настоящее время осталось мало сторонников этого способа

(В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неод-

нократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие со-

скальзывания лигатуры с неперитонизированной культи.

В редких случаях при остром аппендиците возникает необхо-

димость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хи-

рургических школ в этом вопросе неодинаковы.

Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную

полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита

(А. П. Баженов, С. П. Сычев и др.). Вторая группа авторов

(Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др.) применяет тампоны, но

ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой

гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа

хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению

в брюшную полость тампонов и дренажей.

Практическому хирургу приходится решать вопрос об остав-

лении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь

с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника

воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюш-

ной полости.

Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по по-

воду острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9°/о)

имелся эксудат в брюшной полости.

Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23.

Таблица 23

Распределение больных острым аппендицитом

по характеру эксудата

Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между

тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не

всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных,

оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампо-

нов в брюшную полость было применено лишь в 2,6°/о случаев.

171

В некоторых случаях позади матки имеется образование с нечет-

кими контурами (гематома). Однако нельзя переоценивать ре-

зультаты вагинального исследования при внематочной беремен-

ности. У нас отмеченные выше диагностические ошибки часто до-

пускались потому, что даже опытные гинекологи не находили

у больных никаких патологических изменений.

П р и п а л ь ц е в о м и с с л е д о в а н и и прямой кишки

определяется болезненность передней ее стенки, возможная как

при тазовом остром аппендиците, так и при внематочной бере-

менности. При первом из этих заболеваний болезненность вызы-

вается воспалением тазовой брюшины, при втором — раздраже-

нием брюшины излившейся кровью или сопутствующим воспале-

нием придатков матки. Таким образом, этот признак имеет лишь

относительную дифференциально-диагностическую ценность.

Важнее нависание передней стенки кишки, которое бывает при

всяком скоплении жидкости в малом тазу, в том числе и в слу-

чае скопления крови в брюшной полости при нарушении внема-

точной беременности.

И с с л е д о в а н и е к р о в и в дифференциальной диагно-

стике острого аппендицита и внематочной беременности имеет

скромное значение. Действительно, изменение красной крови

наблюдается лишь при выраженной острой анемии, которую

легко диагностировать и по клиническим признакам. При не-

большом же внутрибрюшном кровотечении, когда клиника вне-

маточной беременности неясна, отчетливого снижения процента

гемоглобина и уменьшения эритроцитов не бывает. Таким об-

разом, в наиболее трудных случаях исследование красной крови

не может подтвердить диагноз внематочной беременности.

По нашим данным, также скромна дифференциально-диаг-

ностическая ценность реакции оседания эритроцитов и формулы

белой крови.

Многие авторы, в том числе К. К. Скробанский, Мондор

и др., советуют широко пользоваться с диагностической целью

пункцией заднего свода. Напротив, другие весьма авторитетные

гинекологи (Л. А. Кривский, И. Л. Брауде и др.) считают эту

процедуру небезопасной, а как диагностическое средство — не-

надежной.

Практический опыт показывает, что к пункции заднего свода

приходится прибегать в очень редких случаях. Тщательное об-

следование больных позволяет разобраться в сущности заболе-

вания и уверенно поставить показания к операции, что устра-

няет надобность в пункции.

Итак, в дифференциальной диагностике острого аппенди-

цита и внематочной беременности помогают оценка характера

болей (при остром аппендиците они постоянные и чаще умерен-

ные, при внематочной беременности — схваткообразные и же-

стокие); установление острой анемии, наступающей при разрыве

трубы и всегда отсутствующей при остром аппендиците; указа-

146

ния на обмороки, головокружения, слабость, что часто встре-

чается при внематочной беременности и не бывает при остром

аппендиците; обнаружение при объективном исследовании кро-

вянистых выделений из влагалища или наличие таких выде-

лений в недалеком прошлом у женщин с задержанными или нео-

бычными последними месячными; подтверждение объективным

исследованием изменений матки и ее придатков; установление

нависания передней стенки прямой кишки при пальцевом ее

исследовании.

Остальные признаки (болезненность живота, небольшое по-

вышение температуры, учащение пульса, падение кровяного дав-

ления, результаты исследования крови) имеют лишь относитель-

ную дифференциально-диагностическую ценность, так как они

или присущи и острому аппендициту и внематочной беремен-

ности, или выявляются в очень тяжелых случаях, когда распоз-

навание заболевания не представляет трудностей.

Р а з р ы в ы я и ч н и к а . В яичниках встречаются различ-

ные процессы, дающие клиническую картину острого заболе-

вания. Сюда относятся кровоизлияния в ткань яичника, разрывы

мелких кист, разрывы граафова пузырька и желтого тела. Пред-

ложено несколько названий этих патологических процессов —

разрыв яичника, апоплексия яичника, геморрагии яичника, яич-

никовое кровотечение и пр.

Заболевание чаще встречается у девушек и женщин цвету-

щего возраста. Характерно внезапное появление болей в животе

и внутрибрюшное кровотечение различной силы.

Больные с разрывом яичника жалуются на боли внизу жи-

вота. Иногда начало заболевания сопровождается чувством тош-

ноты (дурноты). Часто бывает рвота, редко встречается обморок.

Нижняя часть живота бывает болезненной. В большинстве слу-

чаев живот мягкий, реже — имеется небольшое напряжение

брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует или

неясен.

Признаки острого малокровия варьируют в зависимости от

размеров внутрибрюшного кровотечения.

При исследовании per vaginam обычно не находят отчетли-

вых изменений. Сведения о связи заболевания с каким-либо пе-

риодом менструального цикла противоречивы. По нашим дан-

ным, такую связь установить не удается.

Распознавание разрыва яичника бывает очень трудным.

Большинство больных оперируют с предположительным диагно-

зом острого аппендицита. Если заболевание протекает со значи-

тельным внутренним кровотечением, то у женщин, живущих по-

ловой жизнью, предполагают внематочную беременность.

У нас лечились 29 больных с разрывом яичника и умерен-

ным кровотечением в брюшную полость. Небольшие размеры

внутреннего кровотечения, отсутствие кровянистых выделений из

влагалища и нормальный характер месячных дали возможность

147

уверенно исключить внематочную беременность. 8 больных из

упомянутых 29 не жили половой жизнью.

О трудностях распознавания разрыва яичников и часто пол-

ной невозможности исключить острый аппендицит говорит хотя

бы тот факт, что из 29 наших больных только у 4 был предполо-

жительно поставлен диагноз разрыва яичника.

Важным дифференциально-диагностическим признаком яв-

ляется легкое обморочное состояние или чувство слабости и дур-

ноты, возникающее на фоне сильных внезапно развившихся

болей, что иногда бывает при разрыве яичника. Как известно,

при остром аппендиците боли начинаются не столь бурно, а со-

стояния, напоминающего обморок, не встречается. Если такое

течение заболевания имеет место у девочек-подростков или де-

вушек, то должно прежде всего появиться подозрение на разрыв

яичника, так как у них легко отвергнуть внематочную беремен-

ность. Следует также учесть, что у большинства больных с раз-

рывом яичника повышения температуры не бывает. Наконец,

при этом заболевании живот бывает мягким или слегка напря-

женным, а болезненность наиболее выраженной над лобком или

над пупартовой связкой.

Недостаточное знакомство врачей с клинической картиной

разрыва яичника и трудность диагностики этого заболевания

могут повести к роковым ошибкам даже при лапаротомяи. Ха-

рактер этих ошибок двоякий.

1. Удаляют здоровый червеобразный отросток, считая его

«катарально измененным». Если операцию заканчивают без ос-

мотра придатков матки и без ревизии малого таза (что еще

встречается), то небольшие скопления крови могут быть неза-

мечены и разрыв яичника не обнаруживается. Если крово-

течения не повторится, то послеоперационный период может

пройти благополучно и хирург не будет даже знать о допущен-

ной им ошибке. При возобновлении же кровотечения создается

смертельная опасность для больной.

2. При разрывах граафова пузырька «ли желтого тела «а по-

верхности яичника создается маленький дефект, который даже

при осмотре органа можно не заметить. Между тем этот неболь-

шой дефект бывает источником кровотечения. В одних случаях

кровотечение продолжается, в других — только что останови-

лось, в третьих — рецидивирует при первом же нарушении по-

коя. Не увидев разрыва яичника, хирург бесплодно ищет источ-

ник кровотечения в других участках брюшной полости и бывает

вынужден зашить брюшную полость. Причина кровотечения

остается невыясненной, а хирургическое вмешательство н е р а з -

решает лечебных задач.

В одном из наших наблюдений опытный хирург чуть было

не сделал первую из упомянутых ошибок.

Больная В., 26 лет, доставлена 11/ХII 1954 г. с диагнозом острый

аппендицит. Около 2 суток тому назад внезапно появились сильные боли

148

внизу живота, которые через несколько часов уменьшились и стали ноющими.

Наблюдалась тошнота. Рвоты не было.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 37°. Пульс

75 ударов в минуту, хорошего наполнения. Кровяное давление 120/70 мм Hg.

Сердце и легкие без изменений.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Имеется болезненность

в правой подвздошной области; здесь же небольшое напряжение брюшных

мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Гинеколог патологических

изменений в половой сфере не нашел.

Изменений в моче нет.

А н а л и з к р о в и : гемоглобина — 72%, эритроцитов — 4 430 000; эознно-

филов — 5%, палочкоядерных — 6%, сегменте ядерных —59%, лимфоцитов —

24%, моноцитов — 5%, клеток Тюрка—1%. Других изменений в крови нет.

Д и а г н о з — острый аппендицит.

О п е р а ц и я . Эфирный наркоз. Параректальный разрез. Выпота в брюш-

ной полости нет. Удален малоизмененный червеобразный отросток. Перед за-

шиванием раны был введен тампон в брюшную полость, чтобы убедиться

в отсутствии кровотечения из брыжеечки отростка. На тампоне кровь. Произ-

ведена ревизия брюшной полости. Обнаружено увеличение правого яичника

и на его поверхности разрыв диаметром около 3 мм. Ткань в окружении раз-

рыва яичника пропитана кровью. Произведено клиновидное иссечение дефекта

яичника; швы. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление.

Микроскопическое исследование установило кровоизлияние в желтое тело

с разрывом яичника.

Если бы хирург, приготовившийся после аппендэктомии за-

шить брюшную рану, не ввел контрольный тампон и случайно

не обнаружил кровь, то небольшой разрыв яичника остался бы

незамеченным. В случае самостоятельной остановки кровоте-

чения и гладкого послеоперационного периода создалось бы пол-

ное убеждение в наличии «катарального» аппендицита.

Яркий пример незамеченного при ревизии брюшной полости

разрыва яичника привел И. С. Брейдо.

Больной с тяжелым внутренним кровотечением произвели лапаротомию.

В брюшной полости кровь. Осмотрены все брюшные органы, но источник кро-

вотечения не найден. Яичники кистозно изменены, но разрывов не установ-

лено. После освобождения брюшной полости от крови на дне малого таза

обнаружено свободно лежащее желтое тело. После этого стало ясно, что где-то

имеется разрыв яичника. Вновь внимательно осмотрены яичники. Только

теперь на поверхности правого яичника обнаружен дефект около 2 мм и не-

большая полость, наполненная кровью.

В одном из изученных нами наблюдений у больной после

аппендэктомии появились признаки разлитого перитонита. Во

время релапаротомии в брюшной полости обнаружена изменен-

ная кровь. Источником внутреннего кровотечения оказался то-

чечный разрыв яичника, с большим трудом рассмотренный во

время широкой лапаротомии.

Приведенные наблюдения указывают на необходимость тща-

тельной ревизии органов малого таза. Нахождение даже мини-

мальных количеств крови должно вызвать подозрение на раз-

рыв яичника. Иногда разрыв столь мал, что его можно заметить

лишь при самом внимательном осмотре органа.

П е р е к р у ч е н н а я к и с т а я и ч н и к а дает картину

«острого живота». Внезапно наступают сильные боли в животе,

149

тошнота, рвота. Через некоторое время после перекручивания

ножки кисты и сдавления питающих сосудов может наступить

омертвение стенок кисты, что обусловливает раздражение брю-

шины и даже может повести к разрыву кистозного образования

и опорожнению его содержимого в брюшную полость.

Распознавание основывается на прощупывании через брюш-

ную стенку и особенно per vaginam округлой опухоли с гладкой

поверхностью.

Кисты яичника встречаются не только у взрослых женщин, но

и у девочек. Например, А. В. Шацкий наблюдал перекрученную

кисту у девочки 3 лет. Иногда перекрученную кисту яичника

у взрослых и у детей принимают за аппендикулярный инфильт-

рат.

Дифференциальная диагностика возможна при учете следую-

щих данных:

поверхность кисты гладкая; поверхность воспалительного ин-

фильтрата неровная;

киста округлой формы и контуры ее более отчетливы, чем

у воспалительного инфильтрата;

перекрученная киста вначале не дает повышения темпера-

туры; острый аппендицит, напротив, начинается болями в жи-

воте и некоторым повышением температуры;

до развития омертвения и присоединения воспалительных яв-

лений перекрученная киста яичника не вызывает лейкоцитоза и

сдвига лейкоцитарной формулы влево; при остром аппендиците

изменения белой крови отмечаются уже в начале заболевания.

Наличие кисты, конечно, не исключает острого аппендицита.

Прощупываемая киста, как показали наши наблюдения, иногда

даже мешает правильной диагностике, так как картину «острого

живота» пытаются непременно связать с перекручиванием

кисты.

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО А П П Е Н Д И Ц И Т А

И П О Ч Е Ч Н О К А М Е Н Н О Й БОЛЕЗНИ

Почечнокаменная болезнь часто симулирует острый аппен-

дицит. По исследованиям В. А. Гораш, у 10% больных с по-

чечной коликой были удалены червеобразные отростки вслед-

ствие подозрения на острый аппендицит. Однако изучение отда-

ленных результатов оперативного лечения острого аппендицита

у 1040 наших больных (О. Н. Елецкая и А. В. Миклашевская)

не создает впечатления, что почечная колика так часто бывает

причиной ошибочного диагноза и напрасной аппендэктомии. Из .

653 больных, перенесших аппендэктомию по поводу простого

аппендицита, лишь 5 человек страдали почечнокаменной бо-

лезнью в отдаленные сроки после операции.

Как известно, в типичных случаях почечная колика, возни-

кающая чаще всего на почве почечнокаменной болезни, х а р а к -

150

теризуется сильными, иногда сильнейшими болями в пояснич-

ной области. Боли часто иррадиируют в бедро или в яичко и по-

ловой член у мужчин и большие половые губы у женщин.

Иногда полипообразные боли сопровождаются учащенным моче-

испусканием. Часто поясничная область на стороне колик нес-

колько болезненна. Симптом Пастернацкого положительный.

живот мягкий и неболезненный. В редких случаях уже простым

глазом заметна красноватая окраска мочи (гематурия). При

микроскопическом исследовании мочи определяются свежие

эритроциты (микрогематурия).

При такой клинической картине редко возникают сомнения

в диагнозе и почечную колику нетрудно отличить от типично

протекающего острого аппендицита. Дифференциальный диаг-

ноз становится трудным, если в клинической картине почечной

колики имеются уклонения или если острый аппендицит разви-

вается атипично.

Встречаются больные, у которых почечная колика сопровож-

дается болями в правой подвздошной области. В таких случаях

поясничная область бывает безболезненна или мало болезненна

и симптом Пастернацкого не вызывается или неясен. Кроме

того, появляется напряжение брюшных мышц в правой под-

вздошной области. В результате создается картона острого ап-

пендицита.

В других случаях ретроцекальное расположение воспален-

ного червеобразного отростка вызывает боли, локализованные не

строго в правой подвздошной области, а больше кзади, что

скорее напоминает почечную колику. Болезненность при ретро-

цекальном и особенно забрюшинном аппендиците бывает также

не в правой подвздошной области, а над гребнем подвздошной

кости или даже в поясничной области. Ретроцекальное или за-

брюшинное расположение воспаленного червеобразного отростка

часто не вызывает напряжения брюшных мышц; симптом Щет-

кина-Блюмберга бывает выражен слабо или вовсе не вызы-

вается. Наконец, такая локализация отростка сопровождается

переходом воспалительного процесса на клетчатку забрюшин-

ного пространства и лежащий в ней мочеточник. Гиперемия и

воспалительный отек мочеточника вызывают микрогематурию.

Перечисленные симптомы ретроцекального и забрюшинного ап-

пендицита поразительно сходны с симптомами почечной колики.

В совокупности получается клиническое сходство двух разных

заболеваний — острого аппендицита и почечнокаменной болезни.

Почечная колика, протекающая с рефлекторным напряже-

нием брюшных мышц и болями в правой подвздошной области,

отличается от острого аппендицита тем, что часто не дает повы-

шения температуры, интоксикации и изменений со стороны крови.

Острый же аппендицит вызывает общую реакцию организма и

все признаки интоксикации (ухудшение состояния больного, по-

вышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор-

151

мулы влево). При почечной колике боли нередко затихают под

влиянием покоя, тепла, атропина. Сразу же после стихания бо-

лей пациент чувствует себя хорошо, так как в основе заболе-

вания нет инфекции. При остром аппендиците не бывает столь

быстрых перемен в течении заболевания.

Только что изложенные соображения касаются почечной ко-

лики без инфекционного процесса в почечной лоханке и почке.

Если же почечная колика вызывается почечнокаменной болез-

нью, осложненной пиелитом или другими заболеваниями почки

(пионефроз, туберкулез и пр.), то наблюдается повышение тем-

пературы, интоксикация и изменения со стороны крови. В та-

ких случаях существенное значение для диагноза имеет анамнез.

Обычно у больного уже ранее бывали подъемы температуры,

было учащенное мочеиспускание и он замечал мутную или крас-

новатую мочу. При микроскопическом исследовании мочи находят

белок, увеличенное число лейкоцитов, эритроциты и другие па-

тологические элементы. Надо иметь в виду возможность непро-

ходимости одного из мочеточников. В подобных случаях моча

может быть нормальной, так как выделяется только из одной

(здоровой) почки. Помимо правильной оценки анамнеза и кли-

нических данных, большую помощь здесь оказывают хромоцисто-

скопия и другие виды урологического исследования, которыми

вообще следует пользоваться при подозрении на патологический

процесс в почке и мочеточнике.

Чтобы отличить острый ретроцекальный аппендицит от по-

чечной колики, следует помнить о постоянных болях, свойствен-

ных первому заболеванию, и сильных схваткообразных болях,

характерных для почечной колики. При ретроцекальном аппен-

диците встречаются единичные эритроциты в моче, но не бы-

вает ни выраженной гематурии, ни дизурических расстройств

Трудности диагностики ретроцекального аппендицита иллюстри-

рует следующее наблюдение.

Больная М., 59 лет, поступила в клинику 18/ХII 1954 г. Заболела 2 суток

тому назад. Внезапно появились сильные схваткообразные боли в правой под-

вздошной и поясничной области. Боли иррадиировали в пупок и правое бедро,

Вызванный на квартиру врач скорой помощи поставил диагноз острого холе-

цистита и предложил домашнее лечение. Так как назначение покоя и диета,

применение грелки и другие средства консервативного лечения не принесла

облегчения, был повторно вызван врач скорой помощи, направивший больную

в клинику с диагнозом острый аппендицит.

При расспросе больной в клинике выяснилось, что у нее был озноб, моче-

испускание учащено, я боли в правой подвздошной области и пояснице

справа не утихают и иррадиируют в бедро.

Общее состояние больной средней тяжести. Температура 39,4°. Пульс

80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, об-

ложен.

При аускультадии выявлены отдельные сухие хрипы в обоих легких. Тоны

сердца чистые.

Живот правильной формы, принимает участие в дыхании, совершенно

мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-

Блюмберга неясен Симптом Пастернанкого положительный.

152

При исследовании per vaginam и per rectum патологических изменений

не обнаружено.

И с с л е д о в а н и е м о ч и , взятой катетером: белок 0,3%о, лейкоцитов до

30—40 в поле зрения, эритроцитов 1—3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры

1—2 в поле зрения.

А н а л и з к р о в и : лейкоцитов— 14400, палочкоядерных — 6%, сег-

ментоядерных — 82%, лимфоцитов —8%, моноцитов— 4%.

Дежурный хирург, имеющий большой опыт в неотложной хирургии, сом-

невался в диагнозе, предполагая острый пиелит или острый аппендицит.

За несколько часов наблюдения клиническая картина заболевания не

изменилась: боли не нарастали, был озноб, пульс в пределах 80—84 удара

в минуту, рвоты нет, живот мягкий, мочеиспускание учащено. Утром состоя-
ние больной признано тяжелым. В правой подвздошной области появилось

небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга стал
положительным. Имеется болезненность справа над гребешком подвздошной

кости.

Д и а г н о з — острый аппендицит (ретроцекальное или забрюшинное рас-

положение червеобразного отростка).

О п е р а ц и я . Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. Эксудата

в брюшной полости нет. Червеобразный отросток находится позади слепой

кишки и окружен свежими и старыми сращениями. Свободной от сращений

оказалась лишь проксимальная часть отростка на протяжении не более 1 см.

Выделен резко воспаленный червеобразный отросток, глубоко уходящий

в сторону забрюшинного пространства. Во время выделения отростка была

надорвана разрыхленная и вовлеченная в свежий инфильтрат стенка слепой

кишки. Дефект ее ушит. Аппендэктомия. В брюшную полость введено по

300000 единиц пенициллина и стрептомицина. Тампон к ложу червеобразного

отростка. Рана брюшной стенки частично зашита. Через 48 дней больная вы-

писана в отличном состоянии.

В приведенном наблюдении, несмотря на дизурические рас-

стройства, значительную примесь патологических элементов

в моче и положительный симптом Пастернацкого, можно было

уверенно сказать, что основным заболеванием является не пора-

жение почек, а воспаление червеобразного отростка. Болезнен-

ность в правой подвздошной области и нарастающие признаки

раздражения брюшины при очевидном ухудшении общего со-

стояния больной и ознобах указывали на прогрессирующий

деструктивный аппендицит.

Появление значительной болезненности над гребешком под-

вздошной кости и умеренная болезненность всей правой пояснич-

ной области свидетельствовали о ретроцекальном и даже забрю-

шинном расположении червеобразного отростка, так как именно

такое его анатомическое положение приводит к распространению

процесса на забрюшинную клетчатку, что рано проявляется бо-

лезненностью в области гребешка подвздошной кости и по-

ясницы.

П Р О Ч И Е З А Б О Л Е В А Н И Я , С И М У Л И Р У Ю Щ И Е ОСТРЫЙ А П П Е Н Д И Ц И Т

О с т р ы й д и а ф р а г м а л ь н ы й и п л е в р и т и п л е в -

р о п н е в м о н и я вызывают иногда напряжение мышц живота.

Так как эти заболевания протекают с общей реакцией организма

и интоксикацией (ухудшение общего состояния, повышение тем-

153

Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 10