Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 8

формулы влево (до 15—25% палочкоядерных) и повышением

числа лейкоцитов до 8—16%.

Отклонение от нормы со стороны мочи выражается в появле-

нии небольшого количества белка, эпителиальных клеток, иногда

свежих эритроцитов. У больных с бурно развивающимся заболе-

ванием и явлениями тяжелой интоксикации могут быть и выще-

лоченные эритроциты.

Распознавание заболевания в типичных случаях не представ-

ляет трудностей. Внимательное изучение клинической картины

заболевания в большинстве случаев позволяет без колебаний

поставить общий диагноз острого аппендицита.

Правильно распознать форму аппендицита нам удалось мень-

ше чем у половины обследованных больных. Так, из 865 пациен-

тов, у которых флегмонозный аппендицит установлен во время

операции и при гистологическом исследовании препаратов, до

операции диагноз флегмонозного аппендицита был поставлен у

387, диагноз простого аппендицита — у 472 и другие диагнозы —

у 6 больных.

При свободном расположении червеобразного отростка и про-

грессировании воспалительных изменений состояние больного

постепенно ухудшается. Признаки местного перитонита выяв-

ляются все ярче.

Если флегмонозные изменения в червеобразном отростке не

приводят к быстрому разрушению его стенки и прободению, то

слипчивый процесс в брюшине приводит к отграничению патоло-

гического очага и возникновению воспалительного инфильтрата.

Последний постепенно рассасывается или подвергается гнойному

расплавлению. Соответственно этому меняется и клиническая

картина заболевания. При недостаточности отграничивающих

брюшных сращений прогрессирующий флегмонозный аппенди-

цит неминуемо приводит к разлитому перитониту и смертельному

исходу. В таких случаях общее состояние больных с каждым ча-

сом утяжеляется, язык делается сухим, появляется эйфория,

симптомы раздражения брюшины нарастают и в течение несколь-

ких дней наступает смерть.

Хотя флегмонозный аппендицит дает более тяжелое клиниче-

ское течение и чаще осложняется, чем поверхностное воспаление

червеобразного отростка, все-таки выздоровление без оператив-

ного вмешательства возможно. Это объясняется двумя причи-

нами: 1) постепенным затиханием воспалительного процесса

в червеобразном отростке с обратным развитием начальных флег-

монозных изменений; 2) развитием слипчивого процесса в брю-

шине, мешающего распространению воспаления.

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Клиническая картина гангренозного аппендицита может про-

являться различно. В большинстве случаев имеются те же симп-

томы, что и при флегмонозном аппендиците. В этих случаях пред-

108

операционный диагноз чаще склоняется в пользу флегмоны черве-

образного отростка; изменения гангренозного характера устанав-

ливаются лишь на операционном столе.

В ряде случаев гангренозный аппендицит вызывает умерен-

ные клинические проявления, зато общие расстройства выра-

жены отчетливо. У таких больных отмечаются самостоятельные

боли в животе малой интенсивности, напряжение брюшных

мышц может быть мало выраженным. При исследовании правой

подвздошной области нередко бывает лишь умеренная болезнен-

ность. В клинической картине заболевания в подобных случаях

на первый план выступают явления выраженной интоксикации:

тяжелое состояние, пульс слабого наполнения, незначительное по-

вышение или даже понижение температуры, сухой язык, ознобы.

Довольно типичны изменения со стороны крови. При нор-

мальном или близком к норме содержании лейкоцитов имеется

значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда вплоть

до появления юных форм.

При описанном клиническом течении острого аппендицита и

при отмеченных изменениях картины крови можно распознать де-

структивную форму аппендицита и, в частности, заподозрить ган-

грену отростка.

При наличии обширных внутрибрюшинных сращений, препят-

ствующих быстрому распространению воспалительного процесса,

больные даже при омертвении червеобразного отростка могут не-

которое время оставаться в удовлетворительном состоянии; при-

знаки раздражения брюшины могут быть также нерезко выра-

женными.

У больных с гангренозными изменениями червеобразного от-

ростка общий диагноз острого аппендицита в большинстве слу-

чаев удается поставить без затруднений. Предположения же об

ожидаемых морфологических изменениях в червеобразном от-

ростке оправдываются редко. Из 318 больных с гангренозным

аппендицитом лишь у 16 была правильно распознана форма ап-

пендицита. У подавляющего большинства больных до операции

предполагался флегмонозный (178) или простой (118) аппенди-

цит. У 6 человек предполагалось прободение отростка. В совре-

менных условиях такая ошибка не имеет существенного значения.

Будет ли поставлен клинический диагноз «острый простой аппен-

дицит» или «острый гангренозный аппендицит», все равно боль-

ной подлежит срочному оперативному лечению.

ПРОБОДНОЙ АППЕНДИЦИТ

Клиническая картина прободного аппендицита может иметь

существенные различия. Это касается прежде всего начального

периода заболевания. Различают два типа течения прободного

аппендицита.

П е р в ы й характеризуется тем, что начало заболевания мало

109

отличается от начального периода флегмонозного или даже про-

стого аппендицита. Местные и общие явления нередко нарастают

сравнительно медленно при более или менее удовлетворительном

общем состоянии больного. Только по истечении некоторого вре-

мени, иногда через несколько дней, развивается картина тяже-

лой общей интоксикации, обусловленная развитием разлитого

гнойного перитонита. Постепенное нарастание клинических про-

явлений бывает чаще всего вызвано наличием очень маленького

прободного отверстия или прикрытием перфорированного участка

сальником или соседними органами. В таких случаях брюшная

полость инфицируется медленно и иногда процесс может отгра-

ничиться. В дальнейшем этих больных оперируют уже не по по-

воду острого аппендицита, а по поводу гнойника аппендикуляр-

ного происхождения. Примером такого течения заболевания мо-

жет служить следующее наблюдение.

Больная Л., 60 лет, домашняя хозяйка, поступила в клинику общей хи-

рургии 22/Х 1953 г. с жалобами на боли по всему животу, но больше справа.

Заболела накануне, была неоднократная рвота, озноба не 'было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 37,7°,

пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влаж-

ный, обложен. Живот вздут, активно участвует в акте дыхания. При паль-

пации живот мягкий, болезненный в нижнем отделе.

Больная от оперативного лечения отказывалась В течение 3 дней ее со-

стояние было средней тяжести. Наконец операция была произведена; обна-

ружен абсцесс на почве ограниченного омертвения червеобразного отростка.

Выздоровление.

В приведенном наблюдении заболевание развивалось не-

бурно. В день поступления больной в клинику не возникало

даже подозрения на прободной аппендицит. По-видимому, в тот

момент прободения червеобразного отростка еще не было, и

только в дальнейшем после углубления патологического про-

цесса в отростке наступила перфорация его стенки. К этому

времени (по прошествии нескольких дней от начала заболева-

ния) успели образоваться брюшные сращения, надежно отгра-

ничившие гнойно расплавленный орган. В результате прободе-

ние отростка произошло в изолированную спайками полость,

что предотвратило развитие разлитого гнойного перитонита.

В т о р о й тип течения прободного аппендицита характери-

зуется быстрым расплавлением стенки червеобразного отро-

стка и интенсивным нарастанием местных и общих проявлений

заболевания. Уже по истечении нескольких часов от начала

приступа картина заболевания носит тяжелый характер. Общее

состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, кожные покровы прини-

мают землистый цвет. Больные беспокойны, иногда впадают

в состояние эйфории. Беспокойное и тревожное поведение боль-

ных нередко сменяется вялостью и апатичностью, что объяс-

няется тяжелой и все возрастающей интоксикацией, вызванной

вовлечением в воспалительный процесс брюшины и появлением

разлитого перитонита.

110

В самом начале заболевания, пока не развились тяжелые

явления интоксикации, могут быть сильные боли в животе.

Вскоре они ослабевают и становятся умеренными. Обычно чем

тяжелее больной, тем меньше он предъявляет жалоб. В част-

ности, жалобы на боли в животе бывают даже менее настой-

чивыми, чем при легких формах аппендицита. В таких случаях

поражает несоответствие общего состояния больного скудости

его жалоб; бросается в глаза контраст между тяжестью забо-

левания и безучастностью заболевшего, что объясняется неудер-

жимо нарастающим воспалением брюшины.

При перфоративном аппендиците бывает тошнота и много-

кратная рвота.

Язык сухой, густо обложен. Пульс частый, свыше 100 ударов

в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление пони-

жено. Живот не принимает участия в акте дыхания или уча-

ствует только верхним своим отделом. Брюшная стенка напря-

жена не только в правой подвздошной области, но и на боль-

шей части живота.

В первые часы заболевания болезненность локализуется

в правой подвздошной ямке, а в дальнейшем распространяется

по всему животу, причем при тщательном исследовании макси-

мальная болезненность обычно соответствует первичной локали-

зации болей. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен

большей частью по всему животу. Лишь в самых тяжелых слу-

чаях при выраженной общей интоксикации этот симптом может

не определяться.

Изменения со стороны крови характеризуются значительным

сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Число лейкоцитов за-

висит от степени интоксикации и индивидуальных особенностей

организма. В одних случаях лейкоцитоз достигает 20000 и

выше, в других — число лейкоцитов близко к норме или даже

понижено.

Обычно течение перфоративного аппендицита при свободном

расположении червеобразного отростка столь бурно, что распо-

знавание заболевания не представляет больших трудностей, и

необходимость экстренной хирургической помощи бывает

очевидна.

В запущенных случаях, когда появляются признаки разли-

того перитонита, иногда трудно установить источник послед-

него. Обычно такая ошибка не изменяет решения о необходи-

мости оказания больному хирургической помощи, но может по-

влиять на выбор оперативного доступа, что нельзя считать для

больного безразличным. Обычно делают срединную лапарото-

мию вместо доступа Волковича-Мак-Бурнея, который менее

травматичен, чем разрез по средней линии живота. Уменьшить

возможность таких ошибок можно только при внимательной

оценке анамнеза и течения заболевания.

111

РЕТРОЦЕКАЛЬНЬЙ  А П П Е Н Д И Ц И Т

Среди разнообразных форм острого аппендицита наиболь-

шие диагностические трудности встречаются при ретроцекаль-

ном расположении червеобразного отростка.

По литературным данным, частота ретроцекального распо-

ложения червеобразного отростка колеблется от 9 до 21%. По

нашим данным, ретроцекальное расположение отростка было

отмечено при простом аппендиците в 3,7%, флегмонозном — 7,4,

гангренозном — 9,1 и прободном — 13,9%.

Таким образом, при ретроцекальном аппендиците чаще

встречаются деструктивные изменения в червеобразном отро-

стке. По-видимому, это объясняется тем, что оперативное лече-

ние применяется главным образом при тяжелом клиническом

течении заболевания, т. е. при деструктивных формах аппенди-

цита. Простой аппендицит при ретроцекальном расположении

отростка нередко протекает без всяких признаков раздражения

брюшины, поэтому таких больных оперируют не всегда. В ре-

зультате процент оперированных больных с простым аппенди-

цитом бывает меньше, чем с деструктивным.

Изучение около 500 больных с ретроцекальным положением

червеобразного отростка позволяет выделить четыре главней-

ших варианта такого расположения органа.

1. Отросток расположен в  с в о б о д н о й брюшной полости

и лежит между задней стенкой слепой кишки и париетальной

брюшиной, покрывающей клетчатку забрюшинного простран-

ства (m. ileopsoas dext). Чтобы целиком обнажить червеобраз-

ный отросток, необходимо приподнять слепую кишку, отодвинув

свободную ее часть от париетальной брюшины задней стенки

брюшной полости.

2. Отросток большей своей частью лежит на задней стенке

слепой кишки, будучи только спаян с нею. Брыжеечка отростка

укорочена и бывает видна лишь у его основания, на остальном

протяжении отросток и брыжеечка распластаны по слепой

кишке и, простираясь по ней, загнуты назад и кверху.

3. Отросток интимно спаян с париетальной брюшиной и

значительной своей частью лежит на задней стенке брюшной

полости, подворачиваясь под слепую кишку и находясь позади

нее среди брюшных сращений или даже забрюшинно.

4. Отросток целиком или частично находится в забрюшин-

ном пространстве, т. е. не только позади слепой кишки, но и

позади париетального листка брюшины. Такое расположение

червеобразного отростка является результатом особенностей

развития илеоцекального угла.

Клиническая картина ретроцекального аппендицита опреде-

ляется не только остротой воспалительного процесса, но и ана-

томическим положением червеобразного отростка.

При  п е р в о м и даже  в т о р о м варианте ретроцекального

расположения червеобразного отростка бывает обычное тече-

112

ние острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное рас-

положение отростка обнаруживается лишь во время операции;

до операции об этом не возникает и мысли.

Т р е т и й и  ч е т в е р т ы й варианты ретроцекального рас-

положения червеобразного отростка дают своеобразное клини-

ческое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппенди-

цит начинается с болей в животе, которые могут сопровож-

даться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно у

 1

/з

больных наблюдается в начале приступа. Иногда боли иррадии-

руют в область половых органов или правого бедра. Нередко

боли появляются в пояснице или между реберным краем и гре-

бешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает

значительной силы; нередко через день-два после начала при-

ступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локали-

зация болей объясняется воспалительными изменениями парие-

тального листка брюшины или переходом патологического про-

цесса в забрюшинное пространство.

При исследовании обращает на себя внимание сравнительно

небольшая болезненность правой подвздошной области. Локаль-

ного напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Жи-

вот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией по-

ясничной области можно установить болезненность, наиболее

выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда

имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки

живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой под-

вздошной области, так же как и другие аппендикулярные симп-

томы, не выражен.

При забрюшинном расположении червеобразного отростка

или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клет-

чатки бывает положительным симптом Пастернацкого. У '/з боль-

ных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эри-

троциты, что вызывается переходом воспалительного процесса

на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда

даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание

почек.

Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром

аппендиците (при несвободном положении червеобразного отро-

стка) симптомы раздражения брюшины встречаются непосто-

янно.  В а ж н е й ш и м и  п р и з н а к а м и  з а б о л е в а н и я

я в л я ю т с я  б о л е з н е н н о с т ь в  п о я с н и ч н о й  о б л а -

с т и ,  н а п р я ж е н и е  б о к о в о й  с т е н к и  ж и в о т а ,  н е -

р е д к о  п о л о ж и т е л ь н ы й  с и м п т о м  П а с т е р н а ц к о г о

и  н е б о л ь ш а я  п р и м е с ь  э р и т р о ц и т о в в  м о ч е .

Типичным примером ретроцекального аппендицита при от-

граничении червеобразного отростка от свободной брюшной

полости может служить следующее наблюдение.

Больной Б., 28 лет, токарь, поступил в клинику 17/IV 1954 г. с жалобами

на боли в животе и травой поясничной области. Отмечает иррадиацию болей

113

в область правого бедра и половые органы. Боли начались за 12 часов до

поступления в клинику. Однократная рвота и легкий озноб. В прошлом ана-

логичных болей не отмечалось.

О б ъ е к т и в н о : общее состояние удовлетворительное. Температура 37,7°,

пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык

влажный, слегка обложен. Живот мягкий на всем протяжении; при паль-

пации умеренная болезненность в правой подвздошной области. Симптом

Щеткина-Блюмберга отрицательный. Более выраженная болезненность в об-

ласти петитова треугольника. Симптом Пастернацкого справа положителен.

А н а л и з  к р о в и : лейкоцитов — 11 600, незначительный сдвиг лейкоци-

тарной формулы влево.

А н а л и з  м о ч и : удельный вес 1016, свежие эритроциты 1—3 в поле

зрения, белка нет.

З а к л ю ч е н и е : ретроцекальный аппендицит.

Экстренная операция под местной анестезией. Незначительное количество

мутного эксудата в брюшной полости. Червеобразный отросток расположен

ретроцекально в спайках; длина отростка 10 см, он гиперемирован и напря-

жен. Рассечение спаек. Аппендэкгомия с погружением культи кисетным

швом. Глухой шов брюшной стенки после введения 300 000 ед. пенициллина.

Гистологическим исследованием установлено флегмонозное изменение

стенки отростка.

Гладкое послеоперационное течение. Выписан через 12 дней по выздо-

ровлении.

Диагностика ретроцекального аппендицита особенно трудна

в тех случаях, когда больной обращается к хирургу спустя не-

которое время после приступа острых болей. Тогда на первый

план выступают явления общей интоксикации, нередко обуслов-

ленные прободением червеобразного отростка.

Нередко ретроцекальный аппендицит с самого начала проте-

кает с явлениями тяжелой интоксикации при сравнительно

слабо выраженных местных симптомах или же при атипичном

их проявлении. В этих случаях заболевание начинается с высо-

кой температуры (до 40°), озноба и болей в животе неясной ло-

кализации. Такая клиническая картина часто приводит к диаг-

ностическим ошибкам и оперативное вмешательство нередко

производится по поводу разлитого перитонита или по поводу

забрюшинной флегмоны. Распознавание особенно затруднено,

если в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее острых

воспалительных заболеваниях других органов брюшной по-

лости—желчного пузыря, почек, женской половой сферы и т. д.

По литературным данным, частота забрюшинного располо-

жения червеобразного отростка невелика и колеблется в преде-

лах от 1 до 2% (А. Н. Деснов, Г. И. Турнер, М. И. Ростовцев

и др.); по нашим наблюдениям, она составляет около 1%. В та-

ких случаях заболевание обычно начинается с болей в правой

поясничной области, иногда с иррадиацией их в правую под-

вздошную ямку или в область правого подреберья. Боли не

слишком интенсивны, нарастают медленно, но вместе с тем не

имеют тенденции к затиханию. Из других ранних симптомов

можно отметить озноб, который обычно начинается в первые

часы болезни и наблюдается не менее чем у половины больных.

К общим симптомам относятся повышение температуры и не-

114

Соответствие частоты пульса уровню температуры тела (рас-

хождение пульсовой и температурной кривой). Рвота и тошнота

наблюдаются довольно редко. Функция кишечника, как пра-

вило, не нарушена.

Местные симптомы при воспалении забрюшинно располо-

женного червеобразного отростка выражены слабо. Живот

активно участвует в акте дыхания, обычной конфигурации. На-

пряжение мускулатуры передней брюшной стенки встречается

как исключение. Болезненность при пальпации по своей интен-

сивности и локализации носит неопределенный характер. Ино-

гда боль отмечается только при глубокой пальпации правой

подвздошной области, в других случаях пальпация почти без-

болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, оказы-

вается слабо положительным или отрицательным. Другие аппен-

дикулярные симптомы непостоянны и выражены обычно слабо.

Весьма важным, но, к сожалению, довольно поздним симп-

томом является контрактура правой подвздошно-поясничной

мышцы. Попытка пассивно разогнуть ногу вызывает боли

в нижней правой половине живота или в поясничной области.

Если имеется низкое расположение червеобразного отростка, то

при исследовании per rectum можно установить наличие болез-

ненности справа.

Так как в подавляющем большинстве случаев червеобразный

отросток при забрюшинном расположении оказывается флег-

монозно или гангренозно измененным, то можно установить со-

ответствующие изменения со стороны крови — сдвиг лейкоци-

тарной формулы влево и повышение содержания лейкоцитов

до высоких цифр (12000—16000). Анализ мочи в начале забо-

левания без отклонений от нормы. В дальнейшем в связи с раз-

витием инфекции в моче появляются белок и эритроциты.

В начальном периоде заболевания (первые 1—2 дня) часто

не удается отметить резких отклонений в самочувствии боль-

ного и обнаружить объективных данных, позволяющих поста-

вить диагноз деструктивного аппендицита. Между тем после-

дующее течение заболевания характеризуется возникновением

тяжелых, угрожающих жизни осложнений; поэтому в сомни-

тельных случаях, даже без полной уверенности в диагнозе, пока-

зано экстренное оперативное вмешательство. В качестве иллю-

страции приводим историю болезни больного К.

Больной К., 42 лет, шофер, поступил в клинику общей хирургии I3/VI

1954 г. через 15 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в эпига-

стральной области и правой половине живота, на учащенное, но безболезнен-

ное мочеиспускание. Однократная рвота и озноб. В 1952 г. был аналогичный

приступ болей. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,6°.

Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык

влажный, чистый. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий; паль-

пация болезненна в правой подвздошной и поясничной областях. Симптомы

Щеткина-Блюмберга и Ровзинга неясные; симптом Пастернацкого справа

положительный, слева отрицательный.

115

А н а л и з  к р о в и : лейкоцитов — 8400, зозинофилов —2%, палочкоядер-

ных—10,5%, сегментоядерных— 61%, лимфоцитов — 22%, моноцитов — 4,5%.

А н а л и з  м о ч и : следы белка, сахара нет, лейкоциты 1—2 в поле зре-

ния; эритроциты свежие, до 30 в поле зрения.

З а к л ю ч е н и е : флегмонозный аппендицит. Правосторонняя почечная

Колика.

Для уточнения диагноза произведена хромоцистоскопия. Функция почек

не изменена. При повторном анализе мочи обнаружены свежие эритроциты,

1—3 в поле зрения, и следы желчных пигментов.

Повторный анализ крови: лейкоцитов — 11 400, эозинофилов —2%, па-

лочкоядерных — 22%, сегментоядерных— 57%, лимфоцитов — 14%, моно-

цитов — 5%.

В связи с полученными данными и ухудшением состояния решено опери-

ровать больного по поводу ретроцекального аппендицита.

По вскрытии брюшной полости парарсктальным разрезом справа выде-

лилось небольшое количество мутного эксудата без запаха. Гиперемия при-

лежащих петель тонких кишок и слепой кишки. Последняя покрыта фибри-

нозным налетом. Червеобразный отросток расположен позади слепой кишки

и уходит в забрюшинное пространство. Основание его темно-вишневого цвета.

Ввиду того, что отросток плотно замурован спайками, произведено ретро-

градное удаление его. Тампонада брюшной полости.

Тяжелое послеоперационное течение. Назначены антибиотики. Выздоров-

ление. Выписан из клиники через 47 дней.

Распознавание забрюшинного аппендицита представляет

трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической

картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен.

Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием

хирургической помощи является опасным вследствие распро-

странения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке.

ОСТРЫЙ  А П П Е Н Д И Ц И Т ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО

ОТРОСТКА В МАЛОМ ТАЗУ

Острый аппендицит при расположении червеобразного отро-

стка в малом тазу встречается чаще у женщин, что, по-види-

мому, связано с более слабым развитием мускулатуры у них и

склонностью к энтероптозам.

Начало и течение заболевания при тазовом аппендиците не

имеет каких-либо характерных черт, за исключением тех слу-

чаев, когда создается распространение инфекции per continuita-

tem с воспалительно измененного отростка на органы малого

таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки).

В зависимости от локализации отростка по отношению

к этим органам могут наблюдаться те или иные симптомы. Так,

при вовлечении в воспалительный процесс стенки мочевого

пузыря иногда развиваются дизурические явления, что может

подать повод ошибочно трактовать заболевание как острый ци-

стит. Раздражение нижнего отдела толстых кишок или прямой

кишки характеризуется появлением жидкого стула с примесью

в кале слизи; иногда бывает упорный понос. Реакция со сто-

роны органов женской половой сферы проявляется болезнен-

116

ностью при пальпации над паховой связкой и лобком; нередко

больные отмечают также боли в поясничной области,

При отсутствии воспаления органов малого таза болевой

синдром при тазовом аппендиците выражен нерезко. Боли лока-

лизуются в нижнем отделе правой подвздошной области или

непосредственно над пупартовой связкой. Симптомы раздраже-

ния брюшины не наблюдаются (как правило, симптом Щеткина-

Блюмберга отрицательный). Симптом Ровзинга и другие аппен-

дикулярные симптомы непостоянны. Таким образом, единствен-

ным более или менее постоянным признаком тазового аппенди-

цита является низко расположенная местная болезненность.

Рвота наблюдается как исключение; иногда больные отме-

чают тошноту. Температурная реакция выражена незначи-

тельно: повышение температуры редко достигает 38°.

Изменения со стороны крови бывают такими же, как и при

других формах острого аппендицита.

Изменения со стороны мочи непостоянны.

Примером клинического течения острого аппендицита при

расположении червеобразного отростка в малом тазу может

служить следующее наблюдение.

Больной В., 45 лет, механик, поступил в клинику общей хирургии 7/Х

1955 г. с жалобами на боли по всему животу, тошноту, учащенное и болез-

ненное мочеиспускание. Заболел 30 часов тому назад. Была рвота; озноба

не было. Аналогичный приступ болей 19 лет тому назад, других заболева-

ний не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 37°. Пульс 64 удара

в минуту, ритмичный, удовлетьорительного наполнения. Язык слегка обложен.

Живот слегка вздут, в дыхании участвует, болезнен при пальпации справа

в нижнем отделе подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга неяс-

ный. Симптом Ровзинга слабоположительный. Симптом Пастернацкого отри-

цательный.

Анализ крови: лейкоцитов—10600, эозинофилов — 0, палочкоядерных —

14%, сегментоядерных —63%, лимфоцитов—18%, моноцитов — 5%.

А н а л и з  м о ч и : отклонений от нормы не установлено.

З а к л ю ч е н и е : острый простой аппендицит.

Экстренная операция под местной анестезией. По вскрытии брюшной

полости выделилось небольшое количество серозного эксудата. Слепая кишка

обнаружена около мочевого пузыря. Червеобразный отросток имеет длину

10 см, гиперемирован и утолщен; верхушка его припаяна к париетальной

брюшине у передней брюшной стенки у входа в малый таз. Аппендэктомия

с погружением культи кисетным швом. Глухой шов брюшной стенки.

Гистологическое исследование отростка подтвердило диагноз простого

острого аппендицита.

В послеоперационном периоде наблюдались явления стойкого пареза ки-

шечника. Выздоровление. Через 20 дней больной выписан.

Острый аппендицит при тазовом расположении червеобраз-

ного отростка часто дает осложнения в виде инфильтратов и

абсцессов в малом тазу. Эти осложнения наблюдаются главным

образом в тех случаях, когда не было своевременно произведено

оперативного вмешательства.

-117

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ МЕДИАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ

ОТРОСТКА

К числу еще более редких форм острого аппендицита отно-

сится так называемый медиальный, или мезоцелиакальный,

аппендицит. В этих случаях дистальная часть и верхушка от-

ростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку

и находятся между кишечными петлями. При такой локализа-

ции измененного отростка в воспалительный процесс вовле-

кается серозная оболочка прилежащих петель кишечника, что

обусловливает соответствующую клиническую картину за-

болевания.

Начало заболевания при этой форме острого аппендицита

характеризуется резким проявлением клинических симптомов

даже при сравнительно небольших воспалительных изменениях

отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные

внезапно начавшиеся боли в животе. Уже через несколько ча-

сов к болям присоединяются вздутие живота и парез кишеч-

ника, что является результатом раздражения брюшины.

Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние боль-

ного. Это обстоятельство, а также сильные боли в животе и

раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве

желудка или остром панкреатите. При пальпации живота обна-

руживается значительное напряжение мышц всей передней

брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании

удается установить более интенсивное напряжение в правой по-

ловине живота. Здесь же наиболее выражен и симптом Щет-

кина-Блюмберга. Нередко имеется симптом Горна — появление

боли в правой подвздошной области при потягивании за правый

семенной канатик.

А. П. Гуревич (1950) предложил для диагностики острого

аппендицита при медиальном расположении отростка следую-

щий симптом — при введении пальца в правый паховый канал

появляется резкая болезненность при покашливании больного.

Однако вряд ли этот признак может считаться патогномонич-

ным только для мезоцелиакального аппендицита. Появление

симптома Гуревича указывает на вовлечение в воспалительный

процесс париетальной брюшины передней брюшной стенки, что

бывает при многих воспалительных заболеваниях брюшной по-

лости. Таким образом, нет патогномоничных симптомов острого

аппендицита при медиальном расположении отростка; поэтому

и диагностика данной разновидности заболевания является

трудной.

Типичное медиальное положение червеобразного отростка

встречается редко и этому вопросу посвящены лишь единичные

работы. Нам встретились также немногие случаи острого ап-

пендицита с таким расположением отростка.

118

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕМ РАСПОЛОЖЕНИИ

ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Причиной левосторонней локализации червеобразного от-

ростка может быть чрезмерно подвижная и удлиненная слепая

кишка. Последняя располагается в этих случаях по середине

брюшной полости, а отросток (который тоже большей частью

является удлиненным) лежит в левой подвздошной области.

Отросток может располагаться свободно или (что встречается

чаще) фиксирован спайками.

В других случаях левостороннее расположение червеобраз-

ного отростка обусловлено аномалией развития, обратным рас-

положением внутренних органов. У таких больных диагностика

острого аппендицита не представляет больших затруднений, ибо

все симптомы острого аппендицита проявляются так же, как и

при обычной локализации отростка, но только слева. Правда,

надо знать об обратном расположении органов у больного.

Что касается острого левостороннего аппендицита, не связан-

ного с обратным расположением внутренностей, то этот диаг-

ноз до операции скорее угадывается, нежели распознается на

основании клинических симптомов. Большей частью больных

оперируют по поводу острых заболеваний других органов брюш-

ной полости, и левостороннее расположение воспалительно из-

мененного отростка является операционной находкой.

Постоянным симптомом острого аппендицита, как известно,

являются боли в правой подвздошной области, между тем в ли-

тературе имеется описание случаев острого аппендицита, когда

боли отчетливо выражены в левой подвздошной области, хотя

расположение слепой кишки и червеобразного отростка ока-

залось нормальным. Такая иррадиация болей может быть

обусловлена различными причинами, в частности распростра-

нением инфекции из воспалительно измененного отростка в ле-

вую подвздошную область с развитием острого перисигмоидита

(Гроссман).

Глава IX

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

В большинстве случаев распознавание острого аппендицита

не встречает особых трудностей. Острый аппендицит — частое

заболевание, поэтому почти каждый врач имеет личный опыт

в его диагностике.

Из 4300 больных, у которых острый аппендицит подтвержден

во время операции, установлено совпадение диагноза направ-

ления с послеоперационным диагнозом при простом аппендиците

в 90,5% случаев, при флегмонозном — в 89,1%, при гангреноз-

ном — 84%, при перфоративном — 78,8%.

У больных с несовпавшим диагнозом врачи внебольничной

сети предполагали разлитой перитонит, пищевую интоксикацию,

почечную колику, воспаление придатков матки и ряд других

заболеваний.

Диагностические ошибки при остром аппендиците объясня-

ются двумя причинами:

а) атипическим течением заболевания,

б) злоупотреблением диагнозом, «острый аппендицит», кото-

рым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирур-

гические учреждения «неясных» больных.

Симптомы острого аппендицита и его течение изложены

в специальной главе (стр. 89). Приведенные там сведения

составляют основу диагностики. Необходимо лишь напомнить,

что в типичных случаях распознавание острого аппендицита

основывается на внезапном начале заболевания, появлении бо-

лей в правой подвздошной области и их постоянстве, повыше-

нии температуры тела, болезненности в правой подвздошной

области и напряжении брюшных мышц, положительном симп-

томе Щеткина-Блюмберга, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной

формулы влево и ряде других менее частых симптомов.

Частота отдельных симптомов при остром аппендиците не-

одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934) показал, что только боль

сопутствует острому аппендициту во всех случаях. Остальные

симптомы встречаются в различных сочетаниях; ни один из

120

них не является обязательным и постоянным. Точность диагно-

стики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой

оценкой всей клинической картины заболевания у данного
больного.

Во избежание возможных ошибок в распознавании острого

аппендицита, каждый больной должен быть тщательно обследо-

ван клинически, обязательно должно быть сделано исследова-

ние мочи и крови. Нельзя забывать о непременном исследова-

нии всех больных per rectum, а женщин, живших половой

жизнью, per vaginam. Пренебрежение этими легко доступными

видами исследования много вредит диагностике.

Рентгенологическое исследование больных должно приме-

няться главным образом для исключения заболеваний, напоми-

нающих своим клиническим течением острый аппендицит. На-

пример, необходимо рентгенологическое исследование при по-

дозрении на пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость,

перфоративную язву желудка, камень почки или мочеточника.

При невозможности клинически исключить заболевания по-

чек и мочеточников может возникнуть надобность в урологи-

ческом обследовании больного (хромоцистоскопия, пиелогра-

фия и пр.).

Как показывает клинический опыт, ошибки в распознавании

острого аппендицита часто допускаются из-за недостаточно

глубокого знания ряда заболеваний, симулирующих острый ап-

пендицит. Знакомство с дифференциальной диагностикой ост-

рого аппендицита необходимо каждому врачу, сталкивающе-

муся с неотложной хирургией.

Хирурги привыкли видеть благоприятные исходы аппендэк-

томий. При объяснении клиники заболевания в каждом кон-

кретном случае они иногда довольствуются обнаруженными

скромными или мнимыми изменениями в червеобразном от-

ростке, не заботясь даже о поверхностной ревизии брюшной

полости. Между тем более тщательный осмотр органов выяв-

ляет иногда патологические процессы, не имеющие никакого

отношения к острому аппендициту. В таких случаях аппендэкто-

мия не устраняет причины заболевания. Диагностическая

ошибка иногда выясняется вскоре, а в некоторых случаях во-

обще остается незамеченной.

В каждом благоустроенном лечебном учреждении должно

производиться гистологическое исследование удаляемых черве-

образных отростков и сопоставление полученных данных с кли-

нической картиной заболевания. Такое изучение существенно

способствует повышению качества как клинической, так и па-

тологоанатомической диагностики острого аппендицита.

Атипическое течение воспаления червеобразного отростка,

а также переход воспалительного процесса на соседние органы

создает трудности в распознавании острого аппендицита. Мно-

гие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также про-

121

цессы, не связанные с органами брюшной полости, дают иногда

повод подозревать острый аппендицит, что приводит к диагно-

стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

О с т р ы й  г а с т р и т редко дает клинические проявления,

похожие на острый аппендицит. Из наших 4300 больных острым

аппендицитом только у 16 возникли подозрения на острый гас-

трит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гас-

трите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота

и иногда имеются боли в подложечной области.

Дифференциация основывается главным образом на том, что

острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки

раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных

мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не

бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппенди-

ците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подло-

жечной области (симптом Кохера); позднее они локализуются

в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту рас-

положения воспалительного очага. Наконец, следует принять

во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому

гастриту.

П и щ е в ы е  т о к с и к о и н ф е к ц и и (особенно стафилокок-

ковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците.

Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопрово-

ждается проявлениями острого гастрита или острого энтерита.

Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли

в подложечной области или в других отделах живота. Такое

именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозре-

ние на острый аппендицит.

Из 4300 больных с подтвержденным при операции диагно-

зом острого аппендицита 22 были направлены в больницу no-

поводу предполагавшейся пищевой интоксикации. К неправиль-

ному заключению может привести врача рассказ самих боль-

ных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с упо-

треблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Уста-

новление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно

другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение,

так как пищевые токсикоинфекции поражают всю группу лю-

дей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также по-

мнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита

вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной

интоксикации. При остром аппендиците не встречается много-

кратной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит

на почве токсикоинфекции. Признаки раздражения брюшины

позволяют отличать острый аппендицит от токсикоинфекции.
122

Я з в а  ж е л у д к а  и л и  д в е н а д ц а т и п е р с т н о й  к и ш -

к и дает повод думать об остром аппендиците при наличии

лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в

верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел

живота становится болезненным. Возможны признаки раздра-

жения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже

анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих за-

болеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой

желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, пере-

несших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые,

ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить

больного о продолжительности заболевания, характере болей

и результатах прежних исследований. Иногда удается устано-

вить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей

или сведений о желудочном кровотечении. В документах

о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно

найти указания о «нише». В подобных случаях заключение

о язве желудка становится еще более достоверным.

Для дифференциального диагноза острого аппендицита и

обострения язвы желудка имеют важное значение объективные

данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность,

а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симп-

том Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе жи-

вота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются

в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и две-

надцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной тем-

пературе, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии

интоксикации и неизмененной картине крови; при остром аппен-

диците в большинстве случаев повышается температура и отме-

чается наличие других общеклинических признаков (ухудшение

самочувствия, учащение пульса и пр.).

П е р ф о р а т и в н а я  я з в а  ж е л у д к а и  д в е н а д ц а т и -

п е р с т н о й  к и ш к и также вызывает иногда диагностические

трудности.

Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и

острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания на-

чинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец,

оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При про-

бодении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типич-

ных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно

возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна

сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение

брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеноч-

ной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, уста-

навливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника

заболевания при этом столь характерна, что трудно думать

о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или две-

надцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения.

123