Острый аппендицит (Колесов В.И.)

распространением воспалительного процесса за пределы правой

подвздошной области и более частой локализацией болей по всему

животу- или в других его частях.

И н т е н с и в н о с т ь б о л е й может быть различной. В од-

них случаях боли столь умеренны, что больные продолжают вы-

полнять свою обычную, даже физическую работу, не отмечают

нарушения аппетита, сна и т. д. В других случаях боли могут но-

сить очень острый характер. Боли такой интенсивности наблю-

даются сравнительно редко, главным образом при деструктивном

аппендиците с последующей перфорацией стенки отростка. Рез-

кие боли нередко встречаются при образовании в отростке зам-

кнутой полости, наполненной гноем.

Интенсивность болей не всегда соответствует степени патоло-

гоанатомических изменений. В редких случаях больные с тяже-

лым деструктивным процессом в червеобразном отростке (иногда

при наличии перфорации) не жалуются на сильные боли, про-

должают некоторое время работать и даже сами приходят на

прием к врачу. Вместе с тем иногда при простом аппендиците

боли могут быть сильными и вся клиническая картина заболева-

ния оказывается более бурной, чем можно было бы ждать, судя

по патологоанатомическим находкам. В большинстве случаев при

остром аппендиците имеются довольно интенсивные боли, но все

же они не достигают такой силы, как у больных, страдающих ост-

рой кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка

или острым панкреатитом.

Сведения о характере болей при остром аппендиците, по на-

шим данным, приведены в табл. 9.

Таблица 9

Характер болей при остром аппендиците

(в %)

Для подавляющего большинства больных с острым аппенди-

цитом типичными являются у м е р е н н о в ы р а ж е н н ы е

боли п о с т о я н н о г о х а р а к т е р а (почти в 43% случаев).

Не так редко (в 14—19%) встречаются при остром аппенди-

ците схваткообразные боли.

Длительность болей может варьировать в довольно больших

пределах, от минут до многих дней. Нередко больной, доставлен-

ный в стационар по поводу резких болей, уже через короткий от-

резок времени (1—2 часа) заявляет, что боли у него значительно

уменьшились или даже полностью ликвидировались.

Стихание болей не всегда является признаком благополучного

исхода заболевания, так как оно может быть обусловлено не

только затиханием воспалительного процесса, но и наступившей

перфорацией отростка или углублением интоксикации. Поэтому

прекращение болей должно расцениваться как благоприятный

признак только в сочетании с исчезновением других симптомов

острого аппендицита и улучшением общего состояния больного.

Нередко при затихании воспалительного процесса боли полно-

стью исчезают в состоянии полного покоя, но снова возникают
при перемене положения тела.

Р в о т а и т о ш н о т а — довольно частые (но не постоянные)

симптомы острого аппендицита. Оба этих симптома не являются

патогномоничными для воспаления червеобразного отростка, так

как они зависят от раздражения брюшины и бывают при разнооб-

разных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

При остром аппендиците рвота большей частью наблюдается

в п е р в ы е ч а с ы заболевания и чаще бывает однократной.

Многократная рвота сначала желудочным содержимым, а затем

желчью свидетельствует о развитии перитонеальных явлений в
связи с тяжелым, большей частью деструктивным, процессом, что

подтверждается нашими данными, приведенными в табл. 10.

Таблица 10

Частота рвоты при остром аппендиците

(по нашим данным, в %)

Отсутствие рвоты не должно расцениваться как показатель

легкой формы острого аппендицита, так как в ряде случаев, не-

смотря на тяжелое клиническое течение заболевания, рвоты не
возникает.

Для острого аппендицита характерно в р е м я наступления

рвоты. Наличие ее в первые часы заболевания вне зависимости

от степени проявления болей должно наводить на мысль об ост-
ром аппендиците.

Тошнота сравнительно редко встречается как самостоятельный

симптом и чаще всего предшествует рвоте (табл. 11).

Таблица 11

Частота тошноты у больных острым аппендицитом

(по нашим данным, в %)

Тошнота, как и рвота, чаще наблюдается при деструктивном

аппендиците.

При выраженных явлениях острого аппендицита отмечается

потеря аппетита. Отправления желудочно-кишечного тракта боль-
шей частью не нарушены. Однако иногда можно отметить з а -
п о р , который обусловлен парезом кишечника. Многие больные
стараются вызвать у себя стул и прибегают к слабительным
средствам, не понимая, конечно, что такое домашнее лечение
ухудшает течение заболевания, а иногда вызывает даже перфо-
рацию червеобразного отростка.

Жидкий стул, переходящий иногда в понос, наблюдается при

остром аппендиците редко и встречается преимущественно при
тазовом расположении отростка.

Понятно, что парез кишечника наиболее часто имеет место

при деструктивном аппендиците и особенно при перфорации от-
ростка, сопровождающейся значительным раздражением брю-
шины (табл. 12). В тех случаях, когда воспалительно измененный
отросток располагается в непосредственной близости к мочевому
пузырю (срединное положение отростка), могут наблюдаться ча-

стые и болезненные позывы к мочеиспусканию (табл. 13).

Кроме перечисленных выше жалоб, которые встречаются наи-

более часто и могут считаться основными, больные отмечают
также общее недомогание, расстройство сна и т. п. Все эти явле-
ния должны рассматриваться как следствие общей интоксикации
организма.

Температурная реакция при остром аппендиците имеет неко-

торые особенности. Высокая температура (свыше 38,5—39°) при
этом заболевании встречается очень редко (табл. 14). Темпера-

тура появляется в начале заболевания и при его прогрессирова-

нии постепенно повышается.

Таблица 12

Отправления кишечника при остром аппендиците

(по нашим данным, в %)

Таблица 13

Частота расстройства мочеиспускания при остром аппендиците

(по нашим данным)

Даже при деструктивном аппендиците температура тела мо-

жет быть близкой к норме или даже пониженной. В этих случаях

имеет место несоответствие температурной и пульсовой кривой:
пульс чаще, чем следует ждать при данной температуре, поэтому
при графическом изображении кривая пульса выше температур-

ной.

Такое несоответствие должно рассматриваться как один из не-

благоприятных показателей, свидетельствующий о тяжелом де-
структивном процессе в отростке.

Практическое значение имеет измерение температуры в пря-

мой кишке. Наши данные свидетельствуют о том, что в ряде слу-

чаев даже при общем удовлетворительном состоянии больного и

нормальной температуре в подмышечной впадине устанавли-

вается повышение температуры в прямой кишке. Этот симптом

не является специфическим и указывает на наличие воспалитель-

ного очага в нижних отделах брюшной полости. Таким очагом

может быть и воспаленный червеобразный отросток.

Таблица 14

Температура тела в начальных фазах острого аппендицита

до поступления больных в клинику

(по нашим д а н н ы м , в %)

Нередко больные жалуются на озноб (однократный или мно-

гократный). Этот симптом должен расцениваться как признак де-

структивного аппендицита, и он бывает обусловлен расстройством

терморегуляции в связи с гнойным процессом. При простом ап-

пендиците озноб наблюдается редко (табл. 15).

Таблица 15

Частота ознобов при различных формах острого аппендицита

(по нашим данным, в %)

ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ

Изменения со стороны крови и мочи, наблюдающиеся при ост-

ром аппендиците, не могут быть охарактеризованы как специфи-

ческие и постоянные для этого заболевания. При всяком другом

ветром воспалительном процессе органов брюшной полости воз-

можны аналогичные изменения.

В табл. 16 приведены сведения о содержании числа лейкоци-

тов в крови при различных формах острого аппендицита.

Таблица 16

Количество лейкоцитов в крови больных

острым аппендицитом до операции

(по нашим данным, в %)

При простом аппендиците изменения со стороны крови прояв-

ляются некоторым повышением количества лейкоцитов. При флег-

монозном процессе число лейкоцитов нередко увеличено до

15000—18000, а иногда и выше. По нашим данным, сдвиг лей-

коцитарной формулы влево встречается приблизительно в '/з всех

случаев флегмонозного аппендицита.

Для гангренозного и перфоративного аппендицита характерен

выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значитель-

ного увеличения числа лейкоцитов. При деструктивном аппенди-

ците нормальное или лишь несколько повышенное число лейкоци-

тов должно быть расценено как неблагоприятный фактор, связан-

ный с тяжелой интоксикацией организма, особенно при наличии

значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево (до юных

форм включительно).

Изменения реакции оседания эритроцитов, на основании дан-

ных Е. П. Черняевой, К. М. Полисадовой и наших наблюдений,

не имеют большой практической ценности, особенно для ранней

диагностики острого аппендицита. Ускоренная РОЭ имеет неко-

торое значение для распознавания глубоко расположенных и не

поддающихся пальпации аппендикулярных инфильтратов.

Изменения со стороны мочи при остром аппендиците бывают

при наличии тяжелой интоксикации и характеризуются появле-

нием белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Эти же откло-

нения от нормы возможны и в более легких случаях заболевания,

если имеется ретроцекальное или тазовое расположение червеоб-

разного отростка.

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

РАЗЛИЧНЫХ СИМПТОМОВ П Р И ОСТРОМ А П П Е Н Д И Ц И Т Е

Общее состояние подавляющего большинства больных острым

аппендицитом удовлетворительное. Иногда даже при перфорации

червеобразного отростка в начале заболевания общее состояние

больного страдает сравнительно мало. С течением времени при

нарастании воспалительных явлений состояние больного посте-

пенно ухудшается, особенно при деструктивных формах острого

аппендицита.

В большинстве случаев больные острым аппендицитом пред-

почитают лежать на спине, реже — на правом боку, иногда с при-

веденными нижними конечностями. Обычно больные избегают ле-

жать на левом боку, что объясняется усилением болей в этом по-

ложении вследствие перемещения кишечника и натяжения

воспалительно измененной брыжеечки червеобразного отростка.

Определив общее состояние больного, надо начать исследова-

ние с осмотра языка. Сухой язык чаще встречается при деструк-

тивном аппендиците, особенно при перфорации червеобразного

отростка. По нашим данным, при простом (поверхностном) ап-

пендиците язык бывает обложен в 35,3% случаев, при флегмоноз-

ном— в 45,6%, при гангренозном — в 58, Wo, при перфоратив-

ном — в 60,9%.

И с с л е д о в а н и е ж и в о т а должно производиться осто-

рожно, пальпацию нужно начинать с левой подвздошной области,

для того чтобы путем сравнения с правой стороной легче было

отметить самую легкую степень мышечного напряжения и точнее

определить местную болезненность. Для более полного расслаб-

ления брюшной мускулатуры во время исследования больному

рекомендуется слегка согнуть ноги в коленях. '

Помимо самостоятельных болей, практическое значение имеет

б о л е з н е н н о с т ь при пальпации. Болезненность бывает в пра-

вой подвздошной области и наступает или с самого начала при-

ступа болей, или несколько позже. Интенсивность болезненности

может быть различной. Иногда этот симптом выявляется при са-

мом осторожном исследовании, в других же случаях даже глубо-

кая пальпация вызывает лишь небольшую болевую реакцию.

Данные о степени болезненности при различных формах аппенди-

цита представлены в табл. 17.

Так называемые болевые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюм-

меля, В. Н. Розанова и др.) не имеют диагностического значе-

ния. При остром аппендиците бывает болезненной вся подвздош-

ная область или часть ее. Правда, болезненность может быть не-

одинаково выражена в различных отделах живота или даже

в подвздошной области, но расположение наибольшей болезнен-

ности столь сильно варьирует, что не может быть и речи о каких-

то постоянных болевых точках.

Непостоянность мест максимальной болезненности обуслов-

лена различным положением червеобразного отростка, степенью)

изменений в нем и участием в воспалительном процессе брюшины.

Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, нахо-

дится в малом тазу или имеет направление кверху, то пальпация

подвздошной области может не вызывать болезненности. В таких

случаях необходимо в а г и н а л ь н о е и р е к т а л ь н о е и с -

с л е д о в а н и е , которое позволяет выявить болезненность тазо-

вой брюшины.

Таблица 17

Степень болезненности при пальпации

(по нашим данным, в %)

Клиническая ценность симптома пальпаторной болезненности

огромна. В ряде случаев он бывает почти единственным призна-

ком, позволяющим думать об остром аппендиците и побужда-

ющим искать другие проявления этого заболевания.

Таблица 18

Напряжение брюшной стенки при различных формах

острого аппендицита (по нашим данным, в %)

Как уже указывалось, при всех формах острого аппендицита

наиболее болезненной при пальпации бывает правая подвздошная

7* 99

область. По нашим наблюдениям, такая локализация болезненно-

сти встречалась при простом аппендиците в 96,0%, а при деструк-

тивном, осложненном перфорацией,— в 86,5%.

Н а п р я ж е н и е м ы ш ц б р ю ш н о й с т е н к и в правой

подвздошной области (defense musculaire французских авторов)

является довольно постоянным и весьма важным диагностическим

признаком острого аппендицита. В основе этого симптома лежит

инфекционное раздражение брюшины и в связи с ним рефлектор-

ное напряжение мышц брюшной стенки. Частота его зависит от

формы острого аппендицита (табл. 18).

Зона мышечного напряжения в одних случаях ограничивается

правой подвздошной областью, в других — может распростра-
ниться на всю правую половину живота или же на всю переднюю

брюшную стенку. Степень напряжения мускулатуры неодинако-

ва — от легкой, едва уловимой ригидности до доскообразного на-
пряжения мышц всей правой половины или всего живота. Наибо-

лее резко мышечное напряжение выражено при деструктивном

аппендиците. В случаях тяжелой интоксикации и пониженной со-

противляемости организма, особенно у истощенных или пожилых

больных, этот симптом может быть слабо выражен или же пол-

ностью отсутствовать.

Болевые симптомы

Для диагностики острого аппендицига предложен ряд болевых

симптомов. Некоторые из них являются общепризнанными, дру-

гие не имеют практической ценности. Механизм возникновения

большинства этих симптомов обусловлен повышенной местной бо-

левой чувствительностью брюшины в области расположения пато-

логически измененного червеобразного отростка. Так как вари-

анты локализации отростка в брюшной полости довольно разно-

образны, то и болевые симптомы весьма изменчивы.

По значимости на п е р в о е м е с т о должен быть поставлен

с и м п т о м Щ е т к и н а - Б л ю м б е р г а .

Этот симптом является одним из ранних признаков острого

аппендицита. Степень выраженности его колеблется в широких

пределах, что зависит от остроты и распространенности воспали-

тельного процесса, а также от положения червеобразного от-

ростка в брюшной полости.

Симптом наиболее выражен при расположении отростка

вблизи передней брюшной стенки. В этих случаях даже при про-

стом аппендиците местное раздражение брюшины нередко прояв-

ляется весьма интенсивно. Напротив, при ретроцекальном или

забрюшинном расположении червеобразного отростка самые тя-

желые формы воспаления могут протекать без выраженного сим-

птома Щеткина-Блюмберга.

Зона раздражения брюшины большей частью ограничивается

правой подвздошной областью, но в тяжелых случаях деструк-

100

тивного аппендицита симптом Щеткина-Блгомберга может быть

положительным во всей правой половине или по всему животу.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой под-

вздошной области может наблюдаться и при других заболеваниях

органов брюшной полости (воспалительные заболевания придат-

ков матки, острый панкреатит, острый холецистит и т. д.). По-

этому при распознавании острого аппендицита нельзя руководст-

воваться только одним этим признаком; лишь оценка всей клини-

ческой картины заболевания избавляет от грубых диагностических

ошибок. Вместе с тем наличие резко положительного симптома

Щеткина-Блюмберга является одним из основных показаний к

экстренному вмешательству при острых воспалительных заболе-

ваниях органов брюшной полости, независимо от локализации

воспалительного процесса.

Наиболее часто симптом Щеткина-Блюмберга наблюдается

при деструктивном и значительно реже — при простом аппенди-

ците (табл. 19).

Таблица 9

Частота симптома Щеткина-Блюмберга при различных

формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)

Широко известен с и м п т о м Р о в з и н г а (1922). Он за-

ключается в появлении более или менее выраженной боли в пра-

вой подвздошной области при надавливании или легких толчках

ладонью в левой подвздошной области. Причиной возникновения

этого болевого признака считают внезапное перемещение (от на-

носимого толчка) газов из левой половины толстых кишок в пра-

вую. При этом якобы происходят колебания стенки слепой кишки

и воспаленного червеобразного отростка, которые передаются

воспалительно измененной париетальной брюшине.

Интенсивность болей при вызывании симптома Ровзинга мо-

жет быть различной и зависит от остроты и. распространенности

воспалительного процесса. Симптом Ровзинга в первые часы

после начала приступа большей частью не определяется. По мере

развития воспалительного процесса этот признак встречается

101

чаще. Кроме того, симптом Ровзинга может быть положительным

и при других заболеваниях слепой кишки — остром колите, тиф-

лите и т. д. Все это в значительной степени снижает его диагно-

стическую ценность, особенно для раннего выявления воспаления

червеобразного отростка.

Симптом Ровзинга наиболее часто встречается при флегмоноз-

ном и гангренозном аппендиците. При прободном аппендиците

частота этого симптома снижается (табл. 20).

Таблица 20

Частота симптома Ровзинга при различных формах

острого аппендицита (по нашим данным, в %)

Для определения воспалительного состояния брюшины

A. П. Крьшов (1922) предложил определять ее болевую чувстви-

тельность у мужчин посредством введения пальца в правый па-

ховый канал. Этот симптом, названный Крымовым п а х о в о -

м о ш о н о ч н ы м , считается положительным в тех случаях, когда

при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупы-

вании задней стенки (т. е. поперечной фасции, непосредственно

прилегающей к брюшине), больной испытывает болевое ощуще-

ние, иногда довольно значительное.

На том же принципе, что и предложение А. П. Крымова, осно-

ван так называемый брюшинно-пупочный симптом Д. Н. Дум-

бадзе (1935). Исследование брюшинного покрова производится

кончиком пальца, введенным в пупочное кольцо. В этой области

вследствие отсутствия мышечного слоя париетальный листок

брюшины более или менее доступен для пальпации.

Пользуется известностью с и м п т о м с к о л ь ж е н и я

B. М. Воскресенского (1940). Сущность его заключается в появ-

лении резкой боли в правой подвздошной области при быстром

проведении ладонью по передней стенке от реберного края вниз

с правой стороны (через рубашку больного). При определении

этого симптома слева болевой реакции не бывает.

По данным В. М. Воскресенского, симптом скольжения ока-

зался положительным у 97°/о больных острым аппендицитом.

Аналогичные цифры были получены и другими хирургами при

102

проверке диагностической ценности этого признака. Так,

Н. В. Дмитриева установила, что симптом Воскресенского поло-

жителен в 96,4%, а Н. А. Кузнецов, Е. К. Воскресенская,

М. Ф. Волкова — в 97% случаев острого аппендицита.

Определение этого симптома целесообразно, так как оно рас-

ширяет диагностические возможности при остром аппендиците.

Вместе с тем уместно напомнить, что этот признак не является

патогномоничным для острого аппендицита; он может быть по-

ложительным и при других воспалительных заболеваниях брюш-

ной полости.

У больных острым аппендицитом при перемене положения

тела появляются или усиливаются боли в животе. Это дало воз-

можность Ситковскому предложить свой симптом: п о я в л е н и е

б о л е й в п р а в о й п о д в з д о ш н о й о б л а с т и п р и и п о -

л о ж е н и и б о л ь н о г о н а л е в о м б о к у . Возникновение

боли объясняется натяжением воспалительно измененной брю-

шины в области слепой кишки и брыжеечки червеобразного от-

ростка вследствие их перемещения.

В тех случаях, когда симптом Ситковского не выражен, це-

лесообразно определить симптом Бартомье-Михельсона. Поло-

жительным симптом Бартомье-Михельсона считается в том слу-

чае, если при пальпации правой подвздошной области в положе-

нии больного на левом боку появляется болезненность.

Оба эти симптома имеют диагностическую- ценность, но, к со-

жалению, мало помогают распознаванию острого аппендицита в

начальном периоде заболевания. В это время воспалительный

процесс ограничен только стенкой самого отростка без вовлечения

брыжеечки, поэтому симптомы Ситковского и Бартомье-Михель-

сона не всегда бывают положительными.

Для распознавания острого аппендицита предложено несколь-

ко так называемых поясничных симптомов. Они различны по ме-

тодике определения, но более или менее сходны по механизму

возникновения. По существу все эти симптомы обусловлены раз-

дражением брюшины или же поясничных нервов.

А. В. Габай (1937) предложил определять наличие симптома Щеткина-

Блюмберга в области правого петитова треугольника. В тех случаях, когда

этот симптом оказывается положительным, автор объясняет его появление

наличием вьгпота в брюшной полости или же ретроцекальным положением

воспалительно измененного отростка. Возникновение этого симптома обуслов-

лено вовлечением в воспалительный процесс заднего листка брюшины, кото-

рый в области петитова треугольника сравнительно слабо защищен мышцами.

Симптом Яуре-Розанова (1934) (повышенная болевая реакция при на-

давливании пальцем в области треугольника Петита) имеет те же анатоми-

ческие обоснования, что и симптом Габая.

К так называемым поясничным относится также симптом Б. В. Пунина

(1927). Оказалось, что при остром аппендиците пальпацией определяется бо-

левая точка в области поперечного отростка III поясничного позвонка справа.

Позднее И. И. Булынин (1946) привел описание симптома, сущность кото-

рого состоит в появлении боли при пальпации поясничной области справа от

остистых отростков I и II поясничных позвонков. Появление боли обусловлено

раздражением I и II поясничного нервов при остром аппендиците.

103

Б. И. Варламов в 1947 г. описал возникновение боли в правой подвздош-

ной ямке при доколачивании в области XII ребра справа. По мнению

Б. И. Варламова, боль возникает вследствие сотрясения широкой' мышцы

спины, которое передается брюшине, что и вызывает боль.

Клинический опыт показывает, что поясничные симптомы

имеют значение для диагностики ретроцекального аппендицита.

При обычной локализации червеобразного отростка, особенно

при расположении его у передней брюшной стенки, эти признаки

непостоянны.

Особо следует выделить симптомы, отмечающие повышенную

местную чувствительность кожи. Так, симптом И. Я. Раздоль-

ского (1927) состоит а том, что при поколачивании молоточком

по передней брюшной стенке возникает болезненность в правой

подвздошной области. Гиперестезия кожи в правой подвздошной

области у передней наружной ости подвздошной кости, по данным

Л. И. Баландиной из клиники Н. Н. Самарина, встречается в 67%

случаев, что может служить подтверждением диагностической

ценности этого симптома.

Далее идет группа симптомов, возникновение которых обусло-

влено мышечным напряжением.

Сюда относится общеизвестный симптом Образцова, полезный главным

образом при распознавании хронического аппендицита. Определение этого

симптома производится следующим образом: исследующий становится справа

от больного и вытянутыми II и III пальцами правой кисти слегка придавли-

вает брюшную стенку в правой подвздошной области. если при поднимании

выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной ямке, то

симптом Образцова считается положительным. Однако при остром аппенди-

ците мы не советуем вызывать этот симптом. При деструктивных формах

аппендицита определение симптома Образцова может способствовать пробо-

дению отростка.

104

По нашему мнению, ограниченное применение может иметь место при

остром аппендиците и проба Коупа (Соре, 1946), позволяющая установить

напряжение подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц

(рис. 27). Эта проба производится следующим образом: больной уклады-

вается на левый бок, правая нижняя конечность в выпрямленном положении

отводится хирургом назад (движение в тазобедренном суставе). Мышечное

сопротивление и болевое ощущение при этом в правой подвздошной области

должны расцениваться как признак острого аппендицита. Далее больного

укладывают на спину и исследующий производит вращение по оси правой

нижней конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. В тех

случаях, когда имеются воспалительные- изменения в отростке, возникает боль

в правой подвздошной области. Появление боли Коуп объясняет напряже-

нием внутренней запирательной мышцы.

М. И. Островский (1952) предложил симптом, сходный по механизму

возникновения с только что указанными пробами. Больному предлагают под-

нять вверх (до угла 130—140°) выпрямленную в коленном суставе правую

нижнюю конечность и удержать ее в таком положении. Далее исследующий

быстро разгибает конечность больного в тазобедренном суставе и укладывает

ее на кровать. В результате мышечного напряжения появляется болевая

реакция. Этот прием является лишь видоизмененным симптомом Образцова

и вряд ли имеет перед ним преимущества.

А. С. Черемским (1951) и затем В. И. Кушниренко (1952) были описаны

так называемые к а ш л е в ы е симптомы — появление боли в правой под-

вздошной области при кашле. Кашель вызывает повышение давления в брюш-

ной полости, что сопровождается болью.

Прочие симптомы

A. С. Чугаев (1938) считал, что при остром аппендиците в апоневрозе

правой наружной косой мышцы появляются напряженные тяжи, названные

им « с т р у н а м и а п п е н д и ц и т а » . Наличие последних определяется

пальпацией.

B. И. Рожанский (1945) описал симптом о г р а н и ч е н н о г о п а р е з а

передней брюшной стенки, следствием чего в области точки Мак-Бурнея ощу-

щается «мягкость» при пальпации.

Н. Н. Фомин (1951) отметил, что при остром аппендиците можно устано-

вить понижение «ли отсутствие брюшных р е ф л е к с о в — с и м п т о м т о р м о -

ж е н и я б р ю ш н ы х р е ф л е к с о в .

Приводятся описания и ряда симптомов, практическое значение которых

сомнительно.

Распознавание острого аппендицита, особенно в начальном

периоде, должно основываться не на каком-либо отдельном симп-

томе, а на тщательном анализе всех местных и общих проявлений

заболевания. Только всестороннее обследование больного и вдум-

чивая оценка полученных данных позволяют избежать диагности-

ческих ошибок.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ

ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

ПРОСТОЙ (ПОВЕРХНОСТНЫЙ) АППЕНДИЦИТ

Приступ острого аппендицита начинается внезапно возник-

шими болями в животе. Боли умеренной интенсивности обычно

локализуются в правой подвздошной области. Иногда они начи-

105

наются по всему животу или в подложечной области, но вскоре

сосредоточиваются в правой подвздошной области. Достигнув

известной интенсивности, боли могут быстро пойти на убыль и

иногда уже через несколько часов исчезнуть. Кроме болей,

имеется болезненность в правой подвздошной области; другие

симптомы острого аппендицита встречаются непостоянно. После

стихания болей еще определяется болезненность при глубокой

пальпации, что является единственным признаком затихающего

воспаления червеобразного отростка.

Такое клиническое течение острого аппендицита наиболее бла-

гоприятно по своему исходу и, как правило, заканчивается пол-

ным выздоровлением больного. Однако возможен рецидив забо-

левания или переход его в хроническую форму.

В других случаях заболевание протекает иначе. Начавшиеся

боли в подвздошной области не имеют тенденции к затиханию и

принимают постоянный, все нарастающий характер. Нередко к

болям присоединяется рвота, которая чаще бывает однократной.

Общее состояние больных удовлетворительное. Приблизитель-

но у половины их температура тела нормальная, у половины —

не выше 38°. Пульс соответствует температуре. Живот мягкий и

принимает участие в дыхании или немного напряжен в правой

подвздошной области. Болезненность при пальпации этой же об-

ласти дополняет довольно бедную клиническую картину.

Сопоставление клиники простого аппендицита с морфологиче-

скими изменениями в брюшной полости показывает, что даже

отчетливое воспаление червеобразного отростка часто прояв-

ляется только болями и болезненностью правой подвздошной об-

ласти.

При простом аппендиците обычно имеется небольшой лейко-

цитоз при отсутствии или незначительном сдвиге лейкоцитарной

формулы влево.

Итак, схематически можно выделить три варианта течения

наиболее легкой формы острого аппендицита — простого аппен-

дицита.

1. Приступ острого аппендицита, характеризующийся глав-

ным образом сильными болями в животе, возникает остро и

быстро заканчивается с исчезновением всех клинических прояв-

лений заболевания. В последующем часть таких больных пол-

ностью выздоравливает, другая часть вновь возвращается в ле-

чебные учреждения с повторными приступами аппендицита.

2. Приступ острого аппендицита характеризуется легким или

средней тяжести клиническим течением. Заболевание продол-

жается более длительный срок и чаще всего заканчивается

выздоровлением. Стихание острых воспалительных явлений не

всегда избавляет больных от новых приступов болезни или пере-

хода ее в хроническую стадию.

3. Приступ острого аппендицита не переходит в стадию зати-

хания, а характеризуется ухудшением состояния больного, нара-

106

станием клинических симптомов и соответственно углублением

патологоанатомических изменений в червеобразном отростке.

В таких случаях воспалительный процесс простирается за пре-

делы отростка. Образуется воспалительный инфильтрат, требую-

щий продолжительного лечения, или наступают тяжелые ослож-

нения (разлитой гнойный перитонит, аппендикулярные гнойники,

септический тромбофлебит и пр.), если своевременным удалением

воспалительно измененного отростка не предотвращено столь

неблагоприятное течение заболевания.

Таким образом, даже при простом аппендиците, дающем в

начале наиболее легкую клиническую картину, нельзя предвидеть

исход заболевания. Эти формы аппендицита бывают трудны для

диагностики и выбора метода лечения, так как кажущаяся лег-

кость болезни не вызывает большой тревоги у врача, а самого

больного заставляет сомневаться в целесообразности и необходи-

мости оперативного пособия.

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Основными жалобами больных являются стойкие боли в пра-

вой подвздошной области, которые постепенно усиливаются. Вы-

раженные боли были нами отмечены у 42,0% больных и очень

сильные — у 6,2%. Боли нередко сопровождаются рвотой, кото-

рая может быть однократной или повторяться несколько раз.

Повторная рвота отмечена нами в 13,4°/о случаев. У 34% боль-

ных имелось познабливание, температура достигала 38 - 39°, а

иногда и выше.

Язык у больных флегмонозным аппендицитом суховат или су-

хой, обложен. Живот сохраняет обычную конфигурацию, иногда

же несколько вздут, слабо участвует в акте дыхания. В случаях

тяжелого течения заболевания дыхательные движения имеются

лишь в верхнем отделе живота. При пальпации выявляется па-

пряжение мускулатуры в правой подвздошной области. Часто

напряжение распространяется на всю правую половину живота

или, реже, на весь живот. Если напряжен весь живот, то при тща-

тельном исследовании больного удается установить наибольшую

интенсивность напряжения в правой подвздошной области.

Имеется резкая болезненность при пальпации живота; даже

при самом нежном ощупывании брюшной стенки больные испы-

тывают боль. Максимальная болезненность обычно определяется

в правой подвздошной области.

Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным у боль-

шинства больных и выражен больше в правой подвздошной об-

ласти. Иногда этот симптом определяется во всей правой поло-

вине или даже по всему животу. Симптом Ровзинга оказывается

положительным в 73,4% случаев.

Изменения со стороны крови более значительны, чем при про-

стом аппендиците и характеризуются сдвигом лейкоцитаоной

107

Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 7