Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 6

именно об этом заболевании. Сомнения чаще всего возникают при

простом остром аппендиците, который не дает глубоких гистоло-

гических изменений в червеобразном отростке. При деструктив-

ных формах острого аппендицита, напротив, гистологические

изменения в отростке бывают столь очевидными, что морфологиче-

ская диагностика заболевания является бесспорной. Таким обра-

зом, при флегмонозном, гангренозном и перфоративном аппенди-

ците гистологическое исследование препарата устанавливает не-

сомненные доказательства воспалительного процесса, чего нельзя

сказать про случаи простого аппендицита.

Давно доказано, что гистологический метод исследования от-

крывает наиболее тонкие изменения в тканях и служит самым

надежным средством проверки клинических диагнозов. Однако

гистологические исследования, проводимые без сопоставления

с клиническими фактами, могут иногда сами служить источником

ошибочных заключений.

Гистологическое исследование червеобразного отростка при

остром аппендиците надо считать обязательным. Вместе с тем,

нельзя забывать, что гистологическое исследование, как и всякий

другой научный метод, имеет пределы точности. Действительно,

при остром аппендиците морфологические изменения часто захва-

тывают лишь часть отростка, ограничиваясь небольшой протя-

женностью. Вот почему  п р и  п р о с м о т р е  н е м н о г и х  с р е -

з о в  м о ж н о  с д е л а т ь  о ш и б к у и  н е  о б н а р у ж и т ь

в о с п а л и т е л ь н ы х  и з м е н е н и й в  о т р о с т к е ,  к о т о -

р ы е  о б н а р у ж и в а ю т с я  п р и  с е р и й н о м  е г о  и с с л е -

д о в а н и и . Требуются кропотливые поиски, чтобы в ряде слу-

чаев (особенно при простом аппендиците) обнаружить очаговые

и часто умеренно выраженные проявления воспалительного про-

цесса. Если прибавить к этому, что часть больных оперируют в

стадии затихания воспаления, когда нельзя ждать обширных

изменений в червеобразном отростке, то приходится признать,

что расхождения между клиническим и гистологическим диагно-

зом при остром аппендиците окажутся неизбежными.

Итак,  н е  в с е г д а  м о ж н о  у в е р е н н о  о т в е р г а т ь

к л и н и ч е с к и й  д и а г н о з  о с т р о г о  а п п е н д и ц и т а ,

е с л и  п р и  о б ы ч н о м  г и с т о л о г и ч е с к о м  и с с л е д о в а -

н и и  н е  о б н а р у ж и в а е т с я  я в н ы х  в о с п а л и т е л ь н ы х

и з м е н е н и й в  ч е р в е о б р а з н о м  о т р о с т к е .  И з изло-

женного нельзя, однако, сделать вывод, что каждый клиниче-

ский диагноз острого аппендицита справедлив и что гистологи-

ческий метод исследования утрачивает свое значение. Напротив,

речь идет о том, чтобы не упрощать сложное дело клинической

Диагностики и морфологических заключений, а сопоставлять и

изучать данные обоих методов. Во всяком случае наблюдения по-

казывают, что расхождения между клиническим и морфологиче-

ским диагнозом при остром аппендиците зависят не только от ди-

агностических ошибок клиницистов.

75

Из анализа цифр табл. 1 видно, что нет полного совпадения

клинических и гистологических диагнозов. Во всех группах име-

1

 Гистологические исследования производила патологоанатом Н. Ю. Бо-

маш под руководством проф. В, Г. Гаршина.

76

Справедливость такого утверждения доказывается следую-

щими данными.

В факультетской хирургической клинике I Ленинградского

медицинского института имени акад. И. П. Павлова было прове-

дено обычное гистологическое исследование 301 червеобразного

отростка, удаленного у больных острым аппендицитом. Свод-

ные данные этих исследований приведены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты обычного гистологического исследования червеобразных

отростков при остром аппендиците

ются расхождения между представлением клинициста о предпо-

лагаемых изменениях в червеобразном отростке и действитель-

ными находками. Причины таких расхождений лежат в несовер

шенстве клинической диагностики и большой вариабильности

клиники острого аппендицита.

Наибольший процент расхождений между клиническим и ги-

стологическим диагнозом имеется в той группе больных, где кли-

нически предполагался простой аппендицит. Здесь из 191 наблю-

дения послеоперационный диагноз подтвержден гистологически .

лишь в 151 (79%); в 40 случаях (21%) имелись расхождения в

диагнозе. Эти расхождения имели различный характер: 1) вместо

предполагаемого простого аппендицита оказался флегмонозный

аппендицит (20 наблюдений); 2) вместо ожидаемых острых из-

менений в червеобразном отростке установлены в нем хрониче-

ские изменения (15 наблюдений); 3) отросток оказался неизме-

ненным (5 наблюдений).

Заслуживает внимания факт, что в 20 случаях из 191 (10,5%)

флегмонозный аппендицит не был распознан даже во время опе-

рации; хирургам казалось, что они имеют дело лишь с простым

аппендицитом. Речь идет об удалении червеобразного отростка

в первые часы от начала заболевания, когда макроскопически

воспалительные изменения кажутся умеренными и лишь гистоло-

гическое исследование показывает начальные фазы флегмоноз-

ного воспаления тканей. Таким образом, при нетяжелом клини-

ческом течении острого аппендицита, когда клиницист ожидает

простой аппендицит, выявляются более тяжелые формы заболе-

вания, при которых промедление с оперативным вмешательством

приносит значительный вред больному.

В 20 случаях из 191 (10,5%) патологоанатом был вправе за-

регистрировать расхождение между клиническим и гистологиче-

ским диагнозом, так как в червеобразном отростке не было вос-

палительных изменений или имелись признаки хронической вос-

палительной реакции. При формальной оценке гистологических

данных можно было бы высказать сомнение в целесообразности

предпринятого оперативного лечения у этой группы больных.

Однако внимательное изучение клинической картины болезни

не выявило других заболеваний, кроме острого аппендицита.

После операции прекратились боли и исчезли объективные приз-

наки патологического процесса. По-видимому, здесь у большин-

ства больных нельзя сослаться на диагностические ошибки. На-

против, ошибки следовало искать в недостаточном использовании

всех возможностей гистологического метода исследования.

Как видно из табл. 1, у больных флегмонозным и гангренозным

аппендицитом диагноз воспаления червеобразного отростка редко

вызывает затруднения; встречаются лишь ошибки в определении

формы заболевания. Обычно гангренозный аппендицит прини-

мают за флегмонозный, что при раннем оперативном лечении не

имеет большого практического значения. Сравнительно редко (по

77

нашим данным, только в 3% случаев) тяжелая клиническая кар-

тина заболевания, дававшая основание предполагать флегмоноз-

ный аппендицит, была вызвана в действительности поверхност-

ными изменениями в червеобразном отростке. Следовательно, у

больных с тяжелым течением заболевания редко наблюдается

грубое несоответствие клинических и морфологических данных.

Неудовлетворенность обычными гистологическими исследова-

ниями при простом аппендиците побудила нас поручить патолого-

анатому Н. Ю. Бомаш заняться более тщательным изучением

червеобразных отростков, удаляемых по поводу различных форм

острого воспаления. Руководство этой частью работы любезно

взяла на себя заведующая кафедрой патологической анатомии

I Ленинградского медицинского института проф. М. А. Захарьев-

ская, просматривавшая все препараты.

В процессе работы выяснилось, что гистологическое исследо-

вание разрезанного и свернутого червеобразного отростка, как

это рекомендует В. М. Гаккель, не дает надежных результатов.

Пришлось весь отросток разрезать поперечно на отдельные ку-

сочки и каждый из них подробно исследовать, При серийном

исследовании червеобразного отростка значительно улучшилась

точность и достоверность патологоанатомических заключений.

Такому исследованию были подвергнуты 300 отростков. Сводные

данные из упомянутых исследований приведены в табл. 2.

При рассмотрении табл. 2 видно, что в 10°/о случаев вместо

предполагаемого во время операции простого аппендицита гисто-

логически был обнаружен флегмонозный аппендицит. Следова-

тельно, подтверждаются трудности клинического предвидения и

правильной макроскопической картины в ряде случаев острого

аппендицита.

Далее при обычном гистологическом исследовании червеобраз-

ных отростков, удаленных по поводу простого аппендицита, лишь

в 104 случаях из 163 совпали клинический, послеоперационный и

патологоанатомический диагнозы. В 40 случаях из упомянутых

163 не удалось с помощью обычного гистологического исследова-

ния поставить диагноз острого аппендицита. В этих случаях или

отсутствовали воспалительные изменения в червеобразном от-

ростке, или гистологические данные были сомнительными.

Поучительно сопоставление данных обычного гистологического

исследования с результатами серийного изучения червеобразных

отростков. Оказалось, что в тех червеобразных отростках, в кото-

рых при обычном исследовании не обнаружено патологических

процессов или не было достаточных морфологических данных

в пользу острого аппендицита, удалось найти при серийном иссле-

довании воспалительные очаги (рис. 24, 25, 26). Из 40 случаев,

когда обычное исследование дало отрицательные результаты, в 25

обнаружены признаки воспаления и внесены соответствующие ис-

правления в диагноз. У 4 больных обнаружен периаппендицит.

В 10 случаях из названных 40 имелось резкое растяжение черве-

78

Таблица 2

Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов при остром аппендиците

Рис. 24. Один из срезов серийного исследования.

Изменений в червеобразном отростке не обнаруживается: покровный

эпителий всюду сохранен, воспалительнойинфильтрации в стенке

отростка нет (малое увеличение).

Рис. 25. Один из срезов того же отростка, что и на рис. 24

(малое увеличение).

образного отростка каловым камнем без ясных признаков воспа-

ления. Наконец, у 1 больного отросток оказался неизмененным.

Если считать резкое растяжение червеобразного отростка кало-

вым камнем за расхождение диагноза, то и при таком нарочито

осторожном подходе процент отрицательных результатов гисто-

логического исследования в этой серии наблюдений окажется

сниженным с 25 до 7. Если же перерастяжение червеобразного

отростка и атрофию его стенок, вызванную каловым камнем и

давшую приступ болей, считать за совпадение диагноза (что пра-

вильнее), то при простом аппендиците процент совпадений после-

операционного и гистологического диагноза будет зарегистриро-

ван в 1 случае из 163, т. е. меньше чем в 1%.

Итак,  н е с о о т в е т с т в и е  м е ж д у  к л и н и ч е с к и м и

м о р ф о л о г и ч е с к и м  д и а г н о з о м  ч а с т о  к а ж у щ е -

е с я и в  з н а ч и т е л ь н о й  с т е п е н и  в ы з в а н о  н е с о -

в е р ш е н с т в о м  м е т о д и к и  г и с т о л о г и ч е с к и х  и с -

с л е д о в а н и й . В действительности клинические проявления

острого аппендицита при так называемом неизмененном черве-

образном отростке встречаются реже, чем об этом пишут многие

авторы. Исправление этого заблуждения имеет теоретический

6 Острый аппендицит 81

Рис. 26. Тот же препарат, что и на рис. 25 (большое увеличе-

ние).

а —дефект покровного эпителия; б —скопление эксудата в подэпнтелиаль-

ном слое; а — выхождение эксудата в просвет червеобразного отростка.

интерес, так как, опираясь на него, были построены некоторые

теории острого аппендицита и введено понятие о функциональной

стадии этого заболевания.

Делаются также предложения об изменении при остром ап-

пендиците хирургической тактики, причем главным доводом в

пользу пересмотра сложившейся клинической практики приво-

дится мнение о большой частоте расхождений клинической кар-

тины заболевания и морфологических данных.

Факты показывают, что расхождения между клиническим и

морфологическим диагнозом не достигают тех высоких цифр

(25—40%), на которые принято ссылаться. Следовательно, разру-

шаются доводы в пользу многочисленных надуманных и не под-

крепленных исследованиями рассуждений о сущности острого ап-

пендицита и хирургической тактике при нем.

Как установила Н. Ю. Бомаш, гистологические изменения при

серийном исследовании червеобразных отростков у тех больных,

которым клинически и во время операции был поставлен диагноз

простого аппендицита, можно схематически распределить на че-

тыре группы.

I. Острый аппендицит — начальная фаза воспаления отростка.

В таких случаях эксудат из белковой жидкости, лейкоцитов и

лимфоцитов скапливается под покровным эпителием, который

в дальнейшем разрушается, отпадает и эксудат оказывается над

поверхностью дефекта и в просвете отростка. Обычно при углуб-

лении воспалительного процесса и переходе его во флегмонозный

удается увидеть первичный аффект Ашоффа.

П. Острый эрозивный аппендицит. Преобладают некробиоти-

ческие процессы в слизистой (пикноз ядер, десквамация эпите-

лия), нередко с кровоизлияниями в ней. Наличие поверхностных

и глубоких дефектов слизистой. Гиперемия.

III. Обострение хронического аппендицита. На фоне частичной

или полной облитерации червеобразного отростка отмечается лей-

коцитарная инфильтрация и гиперемия.

IV. Периаппендицит. В брюшинном покрове имеется резко вы-

раженное воспаление. Воспалительные изменения имеются и в

мышечном слое. В слизистой воспаление очень слабо выражено

или его вовсе нет. Периаппендицит не является самостоятель-

ным заболеванием и возникает в результате распространения вос-

паления с соседних органов на червеобразный отросток.

Клинический анализ показал, что у подавляющего большин-

ства больных с умеренными изменениями в червеобразном отро-

стке имелась ясная картина острого аппендицита (повышение

температуры, болезненность в правой подвздошной области, на-,

пряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-

Блюмберга). В ряде случаев при операции найден эксудат в

брюшной полости и, следовательно, имелось бесспорное доказа-

тельство воспалительной природы заболевания. Нелепо было бы

в подобных случаях отвергать острый аппендицит только потому,

82

что гистологические находки скромны и требуются упорные

поиски, чтобы их обнаружить. Скорее, напротив, ясные клиниче-

ские проявления заболевания побуждают, как уже указано, к

использованию всех возможностей гистологического метода ис-

следования, долженствующего помогать толкованию клинических

фактов. В этой связи следует заметить, что тщательное серийное

исследование червеобразного отростка дает наилучшую гарантию

в смысле точности морфологического диагноза и объективной

проверки клинических заключений. Это касается тех случаев,
когда патологоанатомические изменения в червеобразном от-

ростке незначительны и когда возникает сомнение в правильно-

сти клинического диагноза.

6»

Глава VII

ЧАСТОТА ОСТРОГО  А П П Е Н Д И Ц И Т А

Длительное время данные о частоте острого аппендицита были

недостаточно точными. Объясняется это тем, что больные, пред-

почитавшие лечение на дому, не включались в статистические

сведения. Систематический учет заболевших острым аппендици-

том начался с 30-х годов текущего столетия, когда стала обяза-

тельной госпитализация каждого такого больного.

В 1932 г. И. М. Рохкинд установил, что из 1 млн. застрахован-

ных рабочих получили больничные листы по поводу острого ап-

пендицита 10000 человек. Если учесть повторно болевших, то

фактическая цифра будет несколько ниже. Однако и при такой

поправке число лиц, заболевших острым аппендицитом, велико:

из 100 работающих 1 ежегодно заболевает этой болезнью. Если

в Ленинграде число всех больных острым аппендицитом за 1932 г.

принять за 100%, то в 1933 г. процент заболевших равнялся 128,

а в 1934 г.— 183. Население же города за это время почти не ме-

нялось (колебания не превышали 1—2,5%). Возрастание числа

больных острым аппендицитом, как справедливо подчеркнул

И. М. Рохкинд, не означало роста заболеваемости, а свидетель-

ствовало об улучшении диагностики острого аппендицита и луч-

шей госпитализации заболевших.

Сведения о частоте острого аппендицита в странах Западной

Европы и Америки недостаточно точны вследствие широкого рас-

пространения частной практики и лечения многих больных вне

больничных учреждений. Только с этой оговоркой можно указать,

что в конце 20-х и начале 30-х годов в Америке приблизительно

1 заболевший острым аппендицитом приходился на 200 человек

населения, в Швеции и Германии — приблизительно 1 заболевший

на 300 жителей. В Ленинграде в 1934 г. 1 больной острым аппен-

дицитом приходился на 370 человек.

Современные методы учета позволяют составить довольно точ-

ное представление о частоте острого аппендицита. Статистические

данные последнего времени показывают, что в 1953, 1954, 1955,

1956 и 1957 гг. в Ленинграде число заболевших острым аппенди-

цитом подвергалось небольшим колебаниям.

84

В настоящее время ежегодно из каждых 250 человек населения

1 заболевает острым аппендицитом.

Частота острого аппендицита неодинакова в различных воз-

растных группах. В раннем возрасте острый аппендицит встре-

чается редко. Однако это заболевание может быть уже на первом

году жизни. У детей старшего возраста острый аппендицит встре-

чается гораздо чаще, чем у маленьких детей. При изучении нами
различных возрастных групп выяснилось, что наиболее высокая

заболеваемость острым аппендицитом отмечается у подростков и

лиц цветущего возраста (до 35 лет). Люди старческого возраста

заболевают острым аппендицитом чаще, чем дети, но несколько

реже, чем лица среднего возраста.

По нашим данным, в детском возрасте острый аппендицит

встречается одинаково часто у мальчиков и девочек. В юноше-

ском, зрелом и старческом возрасте острый аппендицит значи-

тельно чаще бывает у женщин (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных аппендицитом по возрасту

(собственные данные)

Среди наших больных в возрасте от 15 до 19 лет лиц женского

пола было в 1 1/2 раза больше, чем мужского.

В более старших возрастных группах отмечалось двойное и

даже тройное преобладание женщин. В возрасте старше 70 лет

абсолютное число женщин было в 5 раз больше числа мужчин.

Значительное преобладание женщин среди заболевших острым

аппендицитом подтверждается также материалами Ленинград-

ского городского отдела здравоохранения (табл. 4).

Из сопоставления цифр в табл. 5 видно, что среди населения

в возрасте до 20 лет число мужчин и женщин почти одинаково.

Напротив, в более старших возрастных группах преобладают жен-

щины. Увеличение числа женщин среди больных острым.аппенди-

цитом и здорового населения во всех возрастных группах идет па-

85

раллельно. Однако полного соответствия здесь нет: удельный вес

заболевших острым аппендицитом женщин выше, чем удельный

вес женщин среди всего населения.

Таблица 4

Соотношение больных острым аппендицитом

по полу в различных возрастных группах

(данные Ленинградского горздрайотдела за 1955 г.)

Таблица 5

Сопоставление удельного веса мужчин и женщин среди заболевших

острым аппендицитом и населения Ленинграда

1

 Количество мужчин принять за 100%,

86

Таким образом, высокие абсолютные цифры женщин, заболев-

ших острым аппендицитом (двойное и тройное преобладание пе-

ред мужчинами), объясняются двумя факторами: большим чис-

лом женщин среди взрослых, несколько более высокой заболевае-

мостью женщин острым аппендицитом.

Если произвести расчеты, сообразуясь с удельным весом

мужского и женского населения, то окажется, что  ж е н щ и н ы

б о л е ю т  о с т р ы м  а п п е н д и ц и т о м  п о ч т и в 1  1 / 2  р а з а

ч а щ е ,  ч е м  м у ж ч и н ы . Исключение составляют дети: до 13—

14-летнего возраста заболеваемость острым аппендицитом среди

мальчиков и девочек почти одинакова.

Для клинициста важно иметь представление о частоте различ-

ных форм острого аппендицита. В статистических данных можно

найти указание на преобладание простого острого аппендицита,

особенно среди женщин. Распределение больных по формам ост-

рого аппендицита на изученном нами клиническом материале

представлено в табл. 6.

Таблица 6

Распространение отдельных форм острого  а п п е н д и ц и т а

у  м у ж ч и н и женщин

Удельный вес простого аппендицита среди женщин выше, чем

среди мужчин (71,9 и 55,8°/о). У женщин соответственно сни-

жается процент деструктивных форм острого аппендицита (28,2

у женщин и 44,2 у мужчин).

Причины более высокой заболеваемости острым аппендицитом

женщин не вполне изучены. Например, Т. Я. Арьев преобладание

женщин среди больных катаральным аппендицитом в 3 раза

объясняет неправильным распознаванием заболевания и напрасно

выполненными операциями. На нашем материале соотношение

простого аппендицита у мужчин и женщин было 1 : 1,35. Наши

сведения основаны на данных гистологического исследования чер-

87

веобразных отростков и заслуживают большего доверия, чем

чисто клинические статистики других авторов.

По-видимому, у женщин имеет значение ряд факторов, пред-

располагающих к воспалению червеобразного отростка: птозы,

смещение слепой кишки при беременности, наклонность к запо-

рам и пр.

У взрослых женщин аппендицит встречается чаще, чем у ма-

леньких девочек и подростков. Это обстоятельство наводит на

мысль о возможности заноса инфекции из половых органов жен-

щины в червеобразный отросток. Такой путь распространения ин-

фекции признавал И. И. Греков, ссылаясь на возникновение ост-

рого аппендицита в послеродовом периоде (пуэрперальный

аппендицит). Гинекологи давно признают возможность распрост-

ранения воспалительного процесса с червеобразного отростка на

придатки матки, не находя иногда других объяснений появления

аднексита (К. К.. Скробанский).

Нам пришлось наблюдать больных с одновременным острым

воспалением придатков матки и червеобразного отростка, причем

исходным путем патологического процесса можно считать вну-

тренние половые органы женщины. В таких случаях гистологи-

ческое исследование червеобразных отростков показывает пора-

жение слизистой оболочки, а не серозного покрова, что, по-ви-

димому, исключает распространение инфекции per continuitatem

и указывает на гематогенный или лимфогенный путь ее возникно-

вения. Распространение инфекции по лимфатическим и кровенос-

ным сосудам из матки и ее придатков на червеобразный отросток

и наоборот можно считать вполне вероятным и даже установлен-

ным. Что касается распространения per continuitateni, то оно бес-

спорно и доказывается часто встречающимися вторичными изме-

нениями червеобразного отростка при остром аднексите.

Возможность распространения инфекции на червеобразный

отросток с внутренних женских половых органов в известной мере

объясняет более частую заболеваемость острым аппендицитом

женщин по сравнению с мужчинами.

Глава VIII

СИМПТОМАТОЛОГИЯ, КЛИНИКА И  Т Е Ч Е Н И Е ОСТРОГО

А П П Е Н Д И Ц И Т А

З Н А Ч Е Н И Е АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

При заболевании острым аппендицитом большей частью не

удается отметить каких-либо характерных для этого страдания

анамнестических особенностей, за исключением сведений о ранее

имевших место аналогичных приступах болей. Иногда удается

выяснить, что больные незадолго или непосредственно перед при-

ступом острого аппендицита перенесли какое-то общее заболева-

ние, чаще всего грипп или ангину.

Приступ острого аппендицита обычно начинается внезапно

среди полного здоровья (табл. 7). Попытки поставить возникно-

вение острого аппендицита в связь с погрешностями в диете не

дали ясных результатов.

Таблица 7

Характер начала заболевания при различных формах острого аппендицита

(по нашим данным, в %)

Возникновение острого аппендицита нельзя также связать

с какими-либо специфическими особенностями труда больного

или характером производства, на котором он занят.

89

При атипичном положении червеобразного отростка соответ-

ственно изменяется и локализация болей. Так, при ретроцекаль-

ном или забрюшинном положении отростка боли могут быть в по-

ясничной области, иррадиировать в правую нижнюю конечность,

в область заднего прохода и т. д. При медиальном расположении

отростка нередко боли возникают в левой подвздошной области.

Окончательная локализация болей довольно постоянна. Если

прошло несколько часов от начала приступа, то чаще всего боли

бывают в правой подвздошной области.

Наши данные, касающиеся первоначальной и окончательной

локализации болей при различных формах острого аппендицита,

приведены в табл. 8.

Таблица 8

Первичная и окончательная локализация при остром аппендиците1

(в %)

Первичная локализация болей в подложечной области особен-

но часто наблюдается при деструктивном аппендиците, достигая

20%. Почти такая же частота болей — по всему животу. Что ка-

сается окончательной локализации, то на первом месте стоит пра-

вая подвздошная область, где боли наблюдаются в 88,5—86,5%

случаев. При перфорации отростка такая локализация болей от-

мечена в 75% случаев. Уменьшение частоты болей в правой под-

вздошной области при перфоративном аппендиците объясняется

1

 Первичная локализация болей указана в числителе, окончательная—

в знаменателе.

91