Острый аппендицит (Колесов В.И.)

Больной К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику с работы. За 2 часа

до поступления в клинику появились сильнейшие боли по всему животу.

Боли были настолько сильными, что больной, скорчившись, лег у рабочего

места. Была тошнота. В прошлом здоров.

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°. Пульс

90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Органы грудной полости без

патологических изменений.

Живот втянут, не участвует в дыхании, во всех отделах напряжен, как

доска, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается во всех частях

брюшной стенки.

Рентгенологическое исследование брюшной полости не сделано по тех-

ническим условиям.

Д и а г н о з —перфоративная язва желудка.

Во время срочной операции найден гангренозный аппендицит. В брюш-

ной полости мутный эксудат.

В приведенном наблюдении клиницист не придал должного

значения повышению температуры и учащению пульса. Ведь

при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки

обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни

учащения пульса.

Резчайшее напряжение мышц и сильные боли привлекли

к себе наибольшее внимание и были поняты как следствие пер-

форации желудочной стенки. В действительности же бурная

реакция брюшины была вызвана инфекцией на почве омертве-

ния червеобразного отростка.

Итак, надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симу-

лирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако

в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктив-

ный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному,

ограниченному правой подвздошной областью напряжению

брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки рас-

пространилось уже за пределы правой подвздошной области, то

осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же

заметить более выраженное напряжение мышц в правой под-

вздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг.

При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и

симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве же-

лудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена.

Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва

желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при

позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По про-

шествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раз-

дражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болез-

ненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюш-

ной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной

помощи становится труднее выяснить источник перитонита,

Перфоративная язва желудка симулирует острый аппенди-

цит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое

в большей своей массе собирается справа в нижней части жи-

вота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Полу-

124

Чается впечатление о локализации источника воспаления брю-

шины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе

живота.

Избежать диагностической ошибки помогает тщательно со-

бранный анамнез. При остром аппендиците большинство боль-

ных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей

в животе, как это бывает при перфоративной язве.

Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помо-

гает распознаванию перфорации.

Важное место занимает рентгенологическое исследование.

После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной

кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При

остром аппендиците этот признак встречается очень редко.

Исчезновение печеночной тупости — важный симптом пер-

форативной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания.

При развитии перитонеальных явлений его дифференциально-

диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие

кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной

тупости.

Как при перфоративной язве желудка, так и при остром

аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следова-

тельно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не

изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному

ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При

предположении перфоративной язвы желудка делают средин-

ную лапаротомию вместо мало травматичного разреза Волко-

вича-Мак-Бурнея.

При невозможности поставить точный диагноз целесообразно

вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея.

Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует

прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции

рану в правой подвздошной области можно использовать для

периодического введения в брюшную полость антибиотиков

посредством трубочки, вставляемой между швами.

Ф л е г м о н а ж е л у д к а — редкое заболевание. Дифферен-

циальный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это забо-

левание проявляется тремя важнейшими признаками: 1) силь-

ными режущими болями в верхнем отделе живота, 2) много-

кратными, мучительными рвотами, 3) высокой температурой

тела и ознобом.

Дифференциация флегмоны желудка и острого аппендицита

основывается на наличии упомянутой триады, а также весьма

тяжелого (иногда септического) состояния больных с призна-

ками раздражения брюшины в верхнем отделе живота.

Сравнительная редкость флегмоны желудка и недостаточное

знакомство с этим заболеванием врачей вызывает иногда диаг-

ностические ошибки даже после вскрытия брюшной полости.

Удостоверившись, что нет перфоративной язвы желудка, про-

125

бодного холецистита и воспаления придатков матки, хирург за-

трудняется произвести из небольшого разреза тщательный

осмотр желудка и может не заметить его флегмону.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

О с т р ы й х о л е ц и с т и т по клинической картине и течению

имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распо-

знавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку.

Действительно, оба заболевания начинаются внезапно и остро,

оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой,

общими расстройствами и признаками раздражения брюшины.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и

острого аппендицита основывается на различном характере бо-

лей при них. При первом заболевании боли бывают в правом

подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при

втором — боли локализуются в правой подвздошной области и

не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется бо-

лезненность, напряжение брюшных мышц и положительный

симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром

аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздош-

ной области.

При атипическом расположении червеобразного отростка или

опущении желчного пузыря соответственно изменяется и распо-

ложение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц.

Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает

трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пу-

зыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой,

опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) со-

ответственно перемещается и локализация всех местных при-

знаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками

при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не

очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести

пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под ре-

берной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещен-

ный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облег-

чает диагноз и позволяет отказаться от предположения об ост-

ром аппендиците.

Если внимательное обследование больного и непродолжи-

тельное наблюдение не дают возможности отличить острый

аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше при-

бегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе

меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее

диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса.

Соображения о неполном совпадении показаний к операции при

остром холецистите и остром аппендиците должны быть в по-

добных случаях оставлены. Чем труднее дифференциальная

126

диагностика острого аппендицита и острого холецистита, Тем

ближе сходятся показания к оперативному лечению этих забо-

леваний.

Ж е л ч н о к а м е н н а я б о л е з н ь , даже н е осложненная

воспалением желчного пузыря, но вызвавшая печеночную ко-

лику, часто симулирует острый аппендицит. Два симптома, свой-

ственных как желчнокаменной болезни, так и острому аппенди-

циту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о реф-

лекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при

печеночной колике гораздо мучительнее, чем при остром аппен-

диците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое

плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного

отростка.

Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни

бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих

случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому

печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не ослож-

ненной острым холециститом, не вызывает ни повышения темпе-

ратуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоци-

тарной формулы влево и не сопровождается признаками мест-

ного перитонита. Эти детали клинической картины помогают

отвергнуть предположения об остром аппендиците.

Нередко печеночная колика сопровождается механической

желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпа-

дает.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

И ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

О с т р ы й п а н к р е а т и т имеет различное клиническое те-

чение и часто вызывает большие затруднения в распознава-

нии, так как напоминает многие острые заболевания брюшной

полости, в том числе и острый аппендицит.

Острый панкреатит, так же как и острый аппендицит, начи-

нается внезапными болями в животе. Нередко этому заболева-

нию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного

меняется соответственно характеру анатомических изменений

в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет

все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого.

Картина крови также изменчива.

В большинстве случаев при остром панкреатите живот бо-

лезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюш-

ных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным обра-

зом в верхней половине живота. Следовательно, в локализации

болей и мышечного напряжения при остром панкреатите и ост-

ром аппендиците имеются различия. Острый панкреатит дает

мучительные боли обычно в подложечной области, которые и

по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при

127

остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины

слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла

имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает

при остром аппендиците.

У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки

раздражения брюшины определяются в верхних отделах жи-

вота, что не характерно для острого аппендицита. Вместе с тем,

эти симптомы, имеющие большое дифференциально-диагности-

ческое значение, становятся все менее и менее надежными

в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка

болезненна, а живот равномерно вздут.

При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелу-

дочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Боль-

ные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они

на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем

отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные

рвоты. Если врач застает больного в этой фазе развития ост-

рого панкреатита, не видя начального периода болезни, то мо-

жет также возникнуть предположение об остром холецистите или

остром аппендиците. Мысль об остром аппендиците должна от-

пасть потому, что у таких больных не бывает ни воспалитель-

ного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно

бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни при-

знаков раздражения брюшины внизу живота.

В диагностике острого панкреатита и исключении сходных по

клиническому течению заболеваний видное место занимает

исследование мочи на диастазу. Многие клиницисты (Н. Н. Са-

марин, Н. И. Блинов и др.) считают повышение диастазы пато-

гномоничным признаком острого панкреатита. Напротив,

Г. М. Новиков и А. Н. Новикова не придают большого значения

диастазурии как признаку не постоянному и не патогномонич-

ному. В наблюдениях В. И. Колесова и Л. П. Григорьева пока-

зано, что повышение диастазы в моче бывает при остром пан-

креатите не всегда и этот признак имеет лишь относительное

диагностическое значение. В различные периоды острого пан-

креатита содержание диастазы в моче может колебаться в ши-

роких пределах, поэтому важны многократные исследования

мочи на диастазу.

Исследование диастазы мочи должно производиться каж-

дому больному с подозрением на острый панкреатит. Однако

имеет диагностическое значение только повышенное содержание

диастазы в моче; нормальный ее уровень не опровергает диаг-

ноза острого панкреатита.

Конечно, повышенное содержание диастазы в моче значи-

тельно подкрепляет диагноз острого панкреатита, но только при

наличии клинических признаков заболевания.

Итак, дифференциация острого панкреатита и острого аппен-

дицита должна основываться на учете тяжести заболевания,

128

тщательном выяснении характера болей, разной локализации

болезненности живота и напряжения брюшных мышц и опреде-

лении содержания диастазы в моче.

Н. Н. Самарин обращал внимание на то, что даже во время

лапаротомии распознавание острого панкреатита не всегда бы-

вает простым. Описан ряд наблюдений, когда, вскрыв брюшную

полость, хирурги не вынесли убеждения об остром панкреатите.

Такие ошибки часто зависят от недостаточно внимательного

осмотра поджелудочной железы и упорных, но бесплодных по-

исков патологического очага в других участках брюшной по-

лости. Диагностической ошибки особенно следует опасаться при

применении небольшого разреза брюшной полости, предприни-

маемого по поводу предполагаемого острого аппендицита. Из

доступа Волковича-Мак-Бурнея трудно произвести ревизию

брюшной полости, а осмотреть поджелудочную железу невоз-

можно. Если до операции не возникало даже подозрений на

острый панкреатит, то хирург может упустить исследование глу-

боко скрытой поджелудочной железы. В таких случаях виновни-

ком заболевания иногда ошибочно считают червеобразный отро-

сток и удаляют его под предлогом катарального аппендицита.

К подобной ошибке толкают отрицательные результаты ревизии

прочих органов брюшной полости, кроме поджелудочной же-

лезы, которую как раз и забывают осмотреть.

В целях улучшения операционной диагностики следует обра-

щать внимание на пятна жирового некроза, часто захватываю-

щие брюшину и прослойки жира, при остром панкреатите. Обна-

ружение этого признака наводит на мысль об остром панкреа-

тите и побуждает произвести осмотр поджелудочной железы.

Наконец, при далеко зашедшем панкреатите может быть гемор-

рагический эксудат в брюшной полости, что обычно находится

в резком контрасте с малыми изменениями в червеобразном

отростке и заставляет искать причину патологического процесса

вне его.

При необходимости осмотра поджелудочной железы необ-

ходима верхняя срединная лапаротомия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ К И Ш Е Ч Н И К А

О с т р ы й э н т е р и т и л и э н т е р о к о л и т вызывает ино-

гда сомнения в диагностике и заставляет подозревать возмож-

ность острого аппендицита. Правда, такие ошибки бывают

редко. Из 4300 больных, оперированных у нас в клинике по по-

воду острого аппендицита, с диагнозом энтерит или энтероко-

лит были направлены лишь единичные больные. Острый энтерит

или острый энтероколит часто возникает после погрешностей

в диете. Понос, урчание в животе, небольшое его вздутие и от-

сутствие признаков раздражения брюшины позволяют в боль-

9 Острый аппендицит 129

шинстве случаев уверенно исключить острый аппендицит. При

остром аппендиците, не осложненном общим перитонитом, боли

и болезненность сосредоточены в правой подвздошной области.

При острых же воспалительных процессах в тонких и толстых

кишках боли имеют более разлитой характер, а умеренная бо-

лезненность бывает лишь при глубокой пальпации, главным об-

разом по ходу толстой кишки.

О с т р ы й и л е и т . Под острым илеитом понимают неспеци-

фическое воспаление кишки.

В 1932 г. Крон (Crohn) описал неспецифическое воспаление

конечного отдела подвздошной кишки (терминальный илеит),

поэтому данное заболевание иногда называют его именем.

В настоящее время выяснено, что неспецифические воспалитель-

ные процессы могут быть в различных отделах кишечника

(в двенадцатиперстной, тонкой и различных участках толстой

кишки), но чаще все-таки поражается дистальный отдел под-

вздошной кишки (терминальный илеит).

Причины неспецифического воспаления недостаточно

изучены.

Хирургам важно знать, что иногда при терминальном илеите

имеется сопутствующее воспаление червеобразного отростка.

Не исключена также возможность и обратной зависимости: вос-

паление червеобразного отростка в редких случаях может со-

провождаться вовлечением в патологический процесс слепой

кишки или терминального отдела подвздошной кишки.

Патологоанатомические изменения при остром илеите раз-

личны и отражают все стадии воспаления, включая омертвение

и перфорацию. Обычно пораженный отрезок кишки утолщен,

отечен и гиперемирован. Серозная оболочка мутна, шероховата

и часто покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка кишки

отечна и воспалительно инфильтрирована. На слизистой не-

редко удается обнаружить язвы различной величины. Лимфати-

ческие узлы пораженных участков брыжейки и соседних с ним

областей увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавле-

ния. Часто обнаруживается серозный эксудат в брюшной полости.

Терминальный илеит, а также сходные с ним «сегментарные»

неспецифические воспалительные процессы кишечника иной

локализации обычно вызывают более жестокие боли, чем это

бывает в большинстве случаев острого аппендицита. Общее со-

стояние больных также тяжелее, чем при остром неосложненном

аппендиците. Иногда при острых «сегментарных» поражениях

кишечника имеется учащенный стул с примесью слизи и крови.

Болезненность живота и симптомы раздражения брюшины бы-

вают всегда и, конечно, выражены тем сильнее, чем глубже ана-

томические изменения в кишечной стенке. В общем, диагноз

терминального илеита или других «сегментарных» воспалитель-

ных процессов кишечника труден. Большинство этих больных

130

оперируют с диагнозом острый аппендицит. Именно такая

ошибка была сделана в следующем наблюдении.

Больной У., 20 лет, поступил в клинику 8/II 1955 г. с диагнозом острый

аппендицит. Заболел внезапно 2 суток тому назад. Почувствовал боли в под-

ложечной области, быстро распространившиеся по всему животу. Озноб.

Неоднократно была рвота. Стул и мочеиспускание нормальны.

При поступлении в клинику состояние больного было удовлетворитель-

ным. Температура 38,3°. Пульс 108 ударов в минуту, удовлетворительного

наполнения. Кровяное давление 115/80 мм Hg.

Легкие и сердце без патологических изменений.

Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, болезненный

в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение мышц

правой половины живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

А н а л и з крови и: лейкоцитов — 14 000, эозинофилов— 1%, палочко-

ядерных — 7%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 20%, моноцитов — 2%.

Моча в норме.

Д и а г н о з — острый аппендицит.

Операция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. В брюшной полости — мут-

ный эксудат с неприятным запахом. Слепая кишка умеренно гиперемирована

и покрыта фибринозным налетом. Червеобразный отросток утолщен и распо-

лагается ретроцекально. Т е р м и н а л ь н ы й о т д е л п о д в з д о ш н о й

к и ш к и н а п р о т я ж е н и и 2 0 с м с и н ю ш е н , и н ф и л ь т р и р о в а н

и п о к р ы т ф и б р и н о з н ы м н а л е т о м . Брыжейка кишки отечна.

Удален явно воспаленный червеобразный отросток. В брюшную полость

введены стрептомицин и пенициллин. К. измененной кишке подведены тампоны.

Оставлена тонкая резиновая трубочка для постоянного введения антибиотиков.

П о л е о п е р а ц и о н н ы й д и а г н о з : неспецифическое воспаление тер-

минального отдела подвздошной кишки (илеит). Сопутствующее воспаление

слепой кишки и червеобразного отростка. Через 19 дней после операции боль-

ной выписан в хорошем состоянии.

Требуется тщательная ревизия брюшной полости, чтобы,

соблазнившись удалением вторично измененного червеобраз-

ного отростка, не оставить незамеченным резко воспаленный

участок кишки, который может находиться не обязательно в об-

ласти слепой кишки, но и более проксимально. Подобные

ошибки бывают.

Таким образом, п р и г р у б о м н е с о о т в е т с т в и и м е -

ж д у к л и н и ч е с к о й к а р т и н о й з а б о л е в а н и я и

и з м е н е н и я м и в ч е р в е о б р а з н о м о т р о с т к е т р е -

б у е т с я р е в и з и я б р ю ш н о й п о л о с т и с ц е л ь ю о б -

н а р у ж е н и я о с н о в н о г о и с т о ч н и к а в о с п а л и т е л ь -

н о г о п р о ц е с с а . В частности, требуется осмотр кишечника и

особенно конечного отдела подвздошной кишки, чтобы исклю-

чить терминальный илеит или другие сегментарные поражения

кишечника, симулирующие острый аппендицит.

Между «сегментарными» неспецифическими воспалениями

кишечника и типичной флегмоной кишки нет ясной границы.

Почти непреодолимые трудности в дифференциальном диагнозе

встречаются п р и ф л е г м о н е с л е п о й к и ш к и; что видно из

следующего наблюдения.

Больная Б., 23 лет, поступила в клинику 11/Х 1954 г. с диагнозом острый

тпендицит. Заболела внезапно. Появились боли в правой половине живота.

131

С тех пор постоянные ноющие боли не прекращаются, Температура 37—37,5.

Ознобов не было.

При осмотре больной в клинике состояние ее найдено удовлетворитель-

ным. Язык влажный, обложен. Органы грудной полости без патологических

изменений.

Живот правильной формы, принимает участие в дыхании. Имеется бо-

лезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга

и Ровзинга отрицательны.

Анализ крови: лейкоцитов — 6300, эозинофилов — 2%, палочкоядерных—

7,5%, сегментоядерных—53%, лимфоцитов — 33,5%, моноцитов — 4%.

Д и а г н о з — острый простой аппендицит.

Э к с т р е н н а я о п е р а ц и я . Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Эксу-

дата в брюшной полости нет. Брюшина мутная, гиперемирована. Слепая

кишка резко гиперемирована, резко инфильтрирована и покрыта фибринозным

налетом. К поверхности слепой кишки местами рыхло припаян сальник. Чер-

веобразный отросток лишь умеренно гиперемирован и несколько отечен, От-

росток удален. В стенку слепой кишки и брюшную полость введен пеницил-

лин. Рана брюшной стенки зашита наглухо.

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й д и а г н о з — флегмона слепой кишки. На

10-й день больная выписана из клиники в отличном состоянии.

В приведенном наблюдении едва ли можно найти какие-либо

признаки флегмоны слепой кишки. Диагноз до операции ока-

зался невозможным. К счастью, больные от такой ошибки не

страдают, если изменения в слепой кишке во время операции

должным образом оценены и применено правильное лечение

(при отеке кишки введение антибиотиков и тампонада; при вы-

раженной флегмоне я угрозе прорыва кишечной стенки —

резекция кишки).

При перфорациях кишечной стенки на почве флегмоны

трудно рассчитывать на точный предоперационный диагноз.

Обычно больных берут на операцию с диагнозом «деструктив-

ный аппендицит». По вскрытии же брюшной полости хирург

к своему удивлению находит малоизмененный червеобразный

отросток и резко воспаленную, иногда перфорированную слепую

кишку.

Такая именно находка встретилась у одного из наших

больных.

При операции, произведенной по поводу предполагаемого перфоративного

аппендицита, в брюшной полости был найден мутный выпот. Червеобразный

отросток оказался неизмененным. На передней стенке слепой кишки имелось

прободное отверстие диаметром около 0,5 см. В окружности его отечность

и гиперемия. На остальном протяжении кишка оказалась без существенных

изменений. После резекции измененной части кишки и введения Б брюшную

полость антибиотиков больной выздоровел. В иссеченной стенке кишки обна-

ружено неспецифическое воспаление.

Выше шла речь о дифференциальном распознавании флег-

мон тонкой и слепой кишок и острого аппендицита. Что же

касается флегмон т о л с т о й кишки, то их диагностика вовсе

не разработана. У этих больных обычно предполагают острый

аппендицит. Здесь особенно надо предостеречь от ошибок во

время операции. Вскрыв брюшную полость, хирург при поверх-

ностной ее ревизии может не обнаружить измененный участок

132

кишечной стенки. В таких случаях причина заболевания

остается невыясненной. Если под влиянием антибактериальной

терапии, назначаемой эмпирически, воспалительные изменения

в кишке претерпевают обратное развитие, то врач даже не бу-

дет и знать о своей ошибке. Если же флегмона толстой кишки

прогрессирует, то больному грозит гибель от разлитого пери-

тонита.

В о с п а л е н и е д и в е р т и к у л а ( д и в е р т и к у л и т ) и

е г о п е р ф о р а ц и я встречаются редко, и практические врачи

почти не имеют опыта в их распознавании. Обычно диверти-

кулит ошибочно принимают за острый аппендицит. В большин-

стве случаев сущность заболевания разъясняется лишь на

операционном столе.

Кроме воспаления меккелева дивертикула возможны изъязв-

ления его слизистой, что приводит к кишечным кровотечениям

или перфораций. Эти осложнения обычно начинаются в детском

возрасте. При воспалении меккелева дивертикула появляются

боли внизу живота и симптомы раздражения брюшины. Перфо-

рация возникает внезапно и характеризуется очень сильными

болями в животе, резким напряжением брюшных мышц и сим-

птомами раздражения брюшины.

Важное диагностическое значение имеют кишечные крово-

течения и ранее перенесенные приступы болей в животе. Если

у ребенка до развития упомянутых перитонеальных явлений

имелся дегтеобразный стул, то надо подумать о наличии мекке-

лева дивертикула и при операции специально осмотреть ниж-

нюю половину тонких кишок, где бывает это образование. Если

хирург при перечисленных осложнениях неправильно оценит

возможные вторичные изменения червеобразного отростка,

предполагая как до операции, так и во время нее острый ап-

пендицит, то ему и в голову не придет мысль о необходимости

тщательной ревизии брюшной полости. В таких случаях мекке-

лев дивертикул не будет найден. Ошибка распознавания и недо-

статочность хирургической помощи разъясняется либо при ре-

лапаротомии, либо на секционном столе.

О с т р а я к и ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь , особенно

илеоцекальная инвагинация, может быть принята за острый

аппендицит.

Инвагинация чаще встречается у детей, преимущественно

грудного возраста, редко заболевающих острым аппендицитом.

При инвагинации бывают схваткообразные боли, во время ко-

торых дети проявляют крайнее беспокойство, кричат. Живот

обычно мягкий, что нехарактерно для острого аппендицита.

Нередко в правой подвздошной области удается прощупать ин-

вагинат в виде продолговатой, гладкой, подвижной опухоли.

При позднем поступлении больных инвагинация сопровождается

значительным вздутием живота, и что-либо прощупать не

удается. В таких случаях явственно выступают признаки

133

кишечной непроходимости (неотхождение стула и газов, асиммет-

рия живота и пр.). Иногда при инвагинации могут наблюдаться

кровянистые выделения из прямой кишки. В редких случаях

головка инвагината спускается до прямой кишки, где прощу-

пывается пальцем.

Инвагинация встречается, конечно, и у взрослых. Больные

жалуются на схваткообразные боли в животе. Симптомы раз-

дражения брюшины отсутствуют или выражены слабо; живот

обычно мягкий. Подозрение на инвагинацию возникает, если

удается прощупать смещающуюся эластическую опухоль. В про-

тивном случае диагноз труден.

Больная А., 35 лет. Жалобы на боли в правой подвздошной области, ко-

торые носят постоянный характер; временами боли усиливаются. Живот мяг-

кий. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Периодически удается

прощупать какое-то небольшое, мягкое, подвижное образование. Газы отхо-

дили. Был стул. Диагноз неясен. Возникло подозрение на острый аппендицит.

Во время операции найдена илеоцекальная инвагинация. Произведена дезин-

вагинация. Выздоровление.

Другие виды кишечной непроходимости тоже могут созда-

вать трудности при дифференциальном распознавании. Подо-

зрение на острый аппендицит может возникнуть в начальной

фазе кишечной непроходимости, когда не выявились еще явные

признаки этого заболевания и главной жалобой больного яв-

ляются боли. В таких случаях большое дифференциально-диаг-

ностическое значение имеет характер болей (схваткообразные

боли при кишечной непроходимости и постоянные — при остром

аппендиците), Иногда бывает заметна через брюшную стенку

усиленная кишечная перистальтика, что позволяет уверенно

поставить диагноз кишечной непроходимости. Конечно, должны

быть учтены и другие признаки кишечной непроходимости

(асимметрия живота, симптомы Валя, чаши Клебера и пр.),

позволяющие исключить острый аппендицит.

Встречаются больные с острым аппендицитом, у которых

развивается тяжелая динамическая кишечная непроходимость.

В таких случаях трудно отрешиться от мысли о механическом

препятствии по ходу тонких или толстых кишок. Действительно,

боли, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула

создают клиническую картину механической кишечной непро-

ходимости. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно

расспросить больного о первоначальной локализации болей и

их характере. При остром аппендиците боли локализуются

в правой подвздошной области, при кишечной непроходимости

они распространяются почти по всему животу. При первом из

этих заболеваний бывают постоянные боли, при втором — схват-

кообразные. Наконец, тяжелые случаи острого аппендицита,

симулирующие кишечную непроходимость, начинаются с повы-

шения температуры, чего не бывает в начальном периоде непро-

ходимости кишечника.

134

Как острый аппендицит, так и кишечная непроходимость

могут повести к разлитому перитониту. Дифференциальный

диагноз в этой фазе болезни весьма труден. Только внимательно

выяснив начало заболевания и его развитие, можно высказать

предположение о заболевании, приведшем к разлитому воспа-

лению брюшины. Уточняется диагноз уже во время операции.

Р а к с л е п о й к и ш к и иногда принимается клиницистами

за аппендикулярный инфильтрат. Речь идет чаще о пожилых

людях, которые точно не знают начала своего заболевания и

у которых в правой подвздошной области прощупывается опу-

холь с нечеткими контурами. Повышение температуры, нередко

наблюдаемое при раковой опухоли, заставляет думать о воспа-

лительной природе прощупываемого образования. Чтобы не

впасть в ошибку, следует внимательно собрать анамнез, уста-

новить, по возможности, длительность заболевания. Кроме кли-

нических данных (некоторая болезненность аппендикулярного

инфильтрата и безболезненность раковой опухоли), следует

использовать все средства рентгенологической и лабораторной

диагностики. При рентгенологическом исследовании выявляется

неровность стенки и дефект наполнения слепой кишки, пора-

женной раком. При исследовании кала на скрытую кровь часто

бывает положительная реакция Грегерсена.

В некоторых случаях даже по вскрытии брюшной полости

характер образования остается не выясненным. По данным Ле-

нинградского института онкологии и I хирургической клиники

ГИДУВ, из 57 больных раком слепой кишки у 3 даже после

произведенной правосторонней гемиколэктомии и микроскопи-

ческого исследования препарата был ошибочно поставлен диаг-

ноз аппендикулярного инфильтрата (Б. Л. Бронштейн).

А. Д. Шнее привел данные о 5 наблюдениях над аппендикуляр-

ными инфильтратами, причем в 3 из них клиническая картина

соответствовала раку слепой кишки.

Встречаются печальные примеры, когда больных в началь-

ном периоде рака слепой кишки оперируют по поводу предпо-

лагаемого «катарального» аппендицита. Не обнаружив во время

операции злокачественного новообразования, последующие жа-

лобы объясняются внутрибрюшными сращениями. Вот одно из

поучительных наблюдений.

Больная В. обратилась в одну из крупных больниц Ленинграда по поводу

болей в правой подвздошной области. Поставлен диагноз острого аппенди-

цита и сделана аппендэктомия. Через некоторое время образовался каловый

свищ. В том же лечебном учреждении больная повторно оперирована уже по

поводу калового свища, но без успеха. Через полгода поступила в клинику

с опухолью в правой подвздошной области и каловым свищом.

О п е р а ц и я . По вскрытии брюшной полости обнаружена плотная буг-

ристая опухоль слепой кишки (рак). Произведено удаление терминального

отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей части толстой и поло-

ины поперечной кишки с широким иссечением тканей брюшной стенки в ок-

ружности калового свища Анастомоз между подвздошной кишкой и остатком

поперечной кишки.

135

Больная благополучно перенесла операцию, но через год был обнаружен

рецидив рака.

В произведенном наблюдении при двукратном вскрытии

брюшной полости в одном из клинических учреждений рак сле-

пой кишки обнаружен не был.

П р и н е в о з м о ж н о с т и р е ш и т ь в о в р е м я л а п а р о -

т о м и и в о п р о с о х а р а к т е р е и н ф и л ь т р а т а в б р ю ш -

н о и п о л о с т и н е о б х о д и м о п р о и з в е с т и б и о п с и ю

и с р о ч н о е г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в з я -

т о г о к у с о ч к а т к а н и , п о с л е ч е г о м о ж н о р е -

ш и т ь с я н а р а д и к а л ь н у ю о п е р а ц и ю п р и з л о к а -

ч е с т в е н н о й о п у х о л и и л и п р и б е г н у т ь к з а к р ы -

т и ю б р ю ш н о й п о л о с т и п р и в о с п а л и т е л ь н о м

и н ф и л ь т р а т е . Помимо срочного гистологического исследо-

вания, являющегося предварительным, необходимо обстоятель-

ное изучение препарата с помощью самых современных способов

гистологической техники.

Т у б е р к у л е з с л е п о й к и ш к и , так же как и рак, иногда

может быть принят за вяло текущий острый аппендицит с обра-

зованием воспалительного инфильтрата.

Дифференциальное распознавание аппендикулярного ин-

фильтрата и туберкулеза слепой кишки возможно при учете

следующих признаков:

а) аппендикулярный инфильтрат образуется после острого

начала заболевания; туберкулез слепой кишки начинается по-

степенно;

б) аппендикулярный инфильтрат имеет в сравнении со спе-

цифическим инфильтратом более острое течение, выраженную

температурную реакцию и наклонность к рассасыванию или

гнойному расплавлению;

в) аппендикулярный инфильтрат вызывает лейкоцитоз и

сдвиг лейкоцитарной формулы влево; туберкулезный же про-

цесс чаще вызывает лимфоцитоз.

Кроме туберкулеза слепой кишки, надо иметь в виду воз-

можность туберкулезного поражения и самого червеобразного

отростка.

А к т и н о м и к о з с л е п о й к и ш к и , при котором возмо-

жен переход процесса на червеобразный отросток,— заболева-

ние редкое, имеющее длительное течение. Характерным яв-

ляется образование плотного инфильтрата, который можно

иногда принять за аппендикулярный.

О п у х о л и ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а обычно дают

клиническую картину хронического или острого аппендицита.

Первое место среди этих опухолей, являющихся редкой наход-

кой во время операций, занимает так называемый к а р ц и-

н о и д червеобразного отростка. Это обычно опухоль неболь-

ших размеров, желтоватой окраски, располагающаяся на вер-

хушке или какой-то другой части отростка.

136

На почве роста опухоли и застоя в червеобразном отростке

может развиться острый аппендицит, что видно из следующего

наблюдения.

Больной Н., 25 лет, поступил в клинику 15/VI 1957г. с диагнозом «острый

аппендицит». Заболел за 2 дня до поступления. Появился озноб, высокая

температура, головные боли. Только через сутки почувствовал боли в правой

подвздошной области. Общее состояние больного средней тяжести. Темпера-

тура 39,5°. Зев чистый. Сердце и легкие без патологических изменений. Жи-

вот участвует в дыхании, мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Диагноз неясен. Установлено наблюдение. К вечеру температура 40,3°.

Озноб. Головные боли. Тошнота. Усилились боли в животе. Появился симп-

том Щегкина-Блюм'берга.

В моче изменений нет.

А н а л и з к р о в и : лейкоцитов — 5250, эозинофнлов — 0,5%, палочко-

ядерных — 31,5%, сегментоядерных — 56%, лимфоцитов — 7,5%, моноцитов —

4,5%: РОЭ —б мм в час.

Д и а г н о з — острый деструктивный аппендицит.

О п е р а ц и я . Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток

у верхушки колбовидно вздут. Ближе к основанию отросток гиперемирован.

Аппендэктомия с погружением культи отростка. Рана брюшной стенки зашита

наглухо. Выздоровление.

При гистологическом исследовании препарата найден карциноид дисталь-

ного отдела червеобразного отростка и острое воспаление в проксимальной

его части (Н. Ю. Бомаш).

Клиническое распознавание карциноида червеобразного от-

ростка почти невозможно. Обычно опухоль обнаруживается

случайно во время операции, а иногда лишь после гистологи-

ческого исследования препарата.

M u c o c e l е —ретенционная киста червеобразного отростка.

Пока она небольших размеров (величиной с горошину или

вишню), распознавание ее невозможно. Mucocele может сопро-

вождаться обострением воспалительного процесса в отростке.

В этих случаях больных оперируют с диагнозом острого ап-

пендицита, а ретенционная киста оказывается случайной на-

ходкой.

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО А П П Е Н Д И Ц И Т А

И НЕКОТОРЫХ З А Б О Л Е В А Н И Й ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

О с т р о е в о с п а л е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и и

с т е н к и м а т к и (metro-endometritis acuta) редко симулирует

острый аппендицит и лишь иногда вызывает затруднения в рас-

познавании. Связь заболевания с родами или внутриматочными

манипуляциями наводит на мысль о вероятном поражении

внутренних половых органов женщины. При отсутствии указан-

ных манипуляций острый эндометрит вызывается чаще всего

гонококковой инфекцией.

Больные с острым метро-эндометритом жалуются на боли

внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает

с высокой температурой и обильными гнойными выделениями

137

из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и ма-

лейших попытках к ее смещению.

Ошибка в диагнозе возможна при поверхностном обследо-

вании больной. Повышенная температура, боли и болезненность

над лобком могут дать повод подумать об остром аппендиците.

Поэтому всегда необходимо исследование per vaginam и per

rectum.

О с т р о е в о с п а л е н и е п р и д а т к о в м а т к и клиниче-

ски имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболева-

ния встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную

с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее

острого воспаления придатков матки.

Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли

внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения

о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла,

большие количества теряемой крови, болезненность) и беспло-

дии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита при-

дается исследованию per vaginam. В начальной стадии забо-

левания удается прощупать маточные трубы и отметить их бо-

лезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нор-

мальный или увеличенный под влиянием воспаления). При

заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или

гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо опреде-

лить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще.

В этих случаях имеются убедительные объективные данные,

позволяющие более или менее уверенно провести разграниче-

ние между острым аднекситом и острым аппендицитом.

Однако в хирургические учреждения часто поступают боль-

ные с такими формами острого аднексита, которые отличить

от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно.

Эти трудности дифференциального распознавания объясняются

тремя причинами: 1) у некоторых больных увеличение объема

труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вме-

сте с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблю-

даемое также и при остром аппендиците; в таких случаях ги-

некологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем,

чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого

аднексита, мало доказуемого клиническими данными; 2) имеется

выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота,

причем источником патологического процесса могут быть как

острый аппендицит, так и острый аднексит; 3) при исследова-

нии per vaginam и per rectum иногда прощупывается инфильтрат,

возникновение которого можно связать как с острым аднекситом,

так и с тазовым аппендицитом.

При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе

и повышение температуры, а также появление болезненности

в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины

бывает полезно учесть следующее:

138

а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой

жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ра-

нее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на небла-

гополучный послеродовый период, осложнения после абортов,

неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения

из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает,

конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероят-

ности заболевания половой сферы и искать объективные дан-

ные в пользу такого предположения;

б) нередко аднекситы обостряются во время менструального

периода или вскоре после него (Барт — Barth);

в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс не

распространился за пределы малого таза, напряжение брюш-

ных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев

имеется болезненность над лобком или непосредственно над

пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). При

остром же аппендиците наибольшая болезненность бывает

только справа в подвздошной области, т. е. обычно выше, чем

при остром аднексите;

г) исследование per vaginam и per rectum должно быть

произведено каждой женщине, независимо от того, подозре-

вается острый аппендицит или острый аднексит.

Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яич-

ника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон

часто имеют решающее значение в распознавании острого ад-

нексита при наличии к тому же других клинических признаков

этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделе-

ния и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то сле-

дует обратить особенное внимание на болезненность — признак,

весьма важный для начальной фазы острого воспаления внут-

ренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомен-

довал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезнен-

ность таких движений заставляет предполагать воспалительный

процесс в матке или ее придатках. И. Н. Промптов (1924)

предложил для дифференциальной диагностики острого аппен-

дицита и острого аднексита следующий симптом: при воспали-

тельном процессе во внутренних половых органах появляется

болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введен-

ным per vaginam или per rectum.

О дифференциальной диагностике при воспалении тазо-

вой брюшины будет сказано ниже (см. Пельвеоперитонит

стр. 140).

Выяснение природы тазового инфильтрата иногда представ-

ляет трудную задачу. Если врачу не удалось наблюдать ран-

нюю стадию заболевания и поставить в этом периоде диагноз

острого аппендицита или острого аднексита, то выяснению

его природы помогает начальная локализация болей (боли

в правой подвздошной области при остром аппендиците, боли

139

Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 9