Острый аппендицит (Колесов В.И.)

щечного гнойника обычно выражена не отчетливо. Общее состоя-

ние больных в этой стадии страдает мало. О неблагополучии

послеоперационного периода свидетельствуют продолжающаяся

лихорадка и изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лей-

коцитарной формулы влево) при отсутствии признаков нагноения

в самой ране. Вначале при пальпации живота определяется бо-

лезненность неясной локализации. С течением времени она кон-

центрируется в той или иной части брюшной полости (иногда

вблизи от средней линии, иногда в окружности пупка и даже в ле-

вой подвздошной области). Диспептические явления могут отсут-

ствовать.

В связи с тем, что процесс развивается в глубине, вначале про-

щупать ничего не удается. Постепенно воспалительный очаг, уве-

личиваясь в размерах, достигает брюшной стенки и делается

доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфиль-

трата. Изредка можно заметить выпячивание брюшной стенки.

Обычно живот остается мягким, только вблизи абсцесса опреде-

ляется некоторая резистентность. Симптом Щеткина-Блюмберга,

как правило, отсутствует. В некоторых случаях удается опреде-

лить на месте гнойника зыбление.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфиль-

трата после аппендэктомии при удовлетворительном общем со-

стоянии больного сперва заставляет держаться выжидательной

тактики. Покой, назначение антибиотиков и проведение физио-

терапевтического лечения приводят иногда к рассасыванию ин-

фильтрата. При ухудшении же общего состояния пациента и по-

явлении симптомов прогрессирующей интоксикации возникает

угроза распространения процесса на всю брюшину, что заставляет

решиться на операцию.

Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании

клинико-лабораторных данных возникает подозрение на образова-

ние гнойного очага, то также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отно-

шения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаялся

с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без

вскрытия свободной брюшной полости.

Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мы-

шечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцес-

са и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной

полости и осторожного обследования ее пальцем, если необхо-

димо, производится под контролем глаза расширение раны для

обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводятся тампоны.

Иногда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спая-

ния гнойника с брюшиной. Тогда вскрывается брюшная полость,

вокруг инфильтрата вводятся отграничивающие тампоны и произ-

водится вскрытие гнойника.

Гной может иногда оказаться в забрюшинном пространстве.

В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной

193

непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ре-

троцекальной позиции отростка и образовании периаппендикуляр-

ного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего

листка париетальной брюшины и также перехода воспаления на

забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абс-

цессов можно объяснить распространением инфекции из воспален-

ного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным

узлам.

Самыми характерными признаками забрюшинного гнойника,

помимо лихорадочного симптомокомплекса, является болезнен-

ность по ходу гребешка подвздошной кости и в пояснице, а также

контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к

вскрытию забрюшииных гнойников осуществляется разрезом Пи-

рогова или косым поясничным разрезом.

Более трудными для распознавания и лечения являются гной-

ники поддиафрагмальной области. Обычно, они располагаются ин-

траперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно.

По статистике К.П. Сапожкова, В. Керте и др., поддиафраг-

мальньге абсцессы аппендикулярного происхождения составляют

половину всех встречающихся гнойников субдиафрагмального

пространства. Частота этих абсцессов по отношению к числу боль-

ных острым аппендицитом невелика. Е. Зонненбург отметил их

в 1,5% случаев, А. В. Гринберг — в 1%, Б. П. Абрамсон — в 0,2%,

Г. Касумов — в 0,05%. За послевоенный период мы не отметили

ни одного случая поддиафрагмального абсцесса в связи с острым

аппендицитом.

Гноеродная инфекция может проникнуть под диафрагму различными

путями. Верхушка отростка, которая иногда достигает подпеченочной области,

может служить источником образования гнойника. При нормальном распо-

ложении отростка инфекция часто распространяется по лимфатическим путям

ретроперитонеальной клетчатки или по ходу толстой кишки. В случае появ-

ления гнойничков в печени и вскрытия одного из них гной может распро-

страниться в поддиафрагмальное пространство. Иногда после затихающего

разлитого перитонита остается ограниченное скопление гноя между печенью

и диафрагмой. В распространении инфекции из нижнего в верхний отдел

брюшной полости придается значение кишечной перистальтике и присасы-

вающему действию диафрагмы.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса затруднительна,

особенно при малых его размерах и начальных формах. Под-

диафрагмальный гнойник после удаления червеобразного отро-

стка развивается исподволь. Далеко не всегда он распростра-

няется на всю правую половину поддиафрагмального простран-

ства, занимая только часть его то ближе кпереди, то кзади или

к центру купола печени.

Обычно после некоторого светлого промежутка через различ-

ные сроки от момента операции вновь возникают симптомы гной-

ного очага неясной локализации. Боли ощущаются не то в ниж-

нем отделе грудной клетки справа, не то в верхнем квадранте

194

живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель,
вызванный раздражением диафрагмального нерва. На последний
симптом впервые указал А. А. Троянов. Затем боли сосредоточи-
ваются в правом подреберье, особенно при глубоких вдохах, не-
редко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона
грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выра-
женных случаях имеется выпячивание подложечной области,
сглаженность межреберий. Это существенные симптомы и их
надо уметь рано подметить. В далеко зашедших случаях уже при
осмотре определяется выпячивание правого «бока» (В. Ф. Войно-
Ясенецкий). А. П. Яновская считает одним из ранних признаков
поддиафрагмального абсцесса боли при глотании. В некоторых
случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки.

Живот остается мягким, редко определяется легкое напряже-

ние в области правого подреберья. Печень оттесняется вниз эксу-

датом, поэтому часто выступает из-под реберного края, но обычно
неболезненна. Желтухи не бывает. В редких случаях возникает
тошнота, еще реже рвота или икота. Н. И. Гуревич придает боль-
шое диагностическое значение симптому Крюкова — болезненно-
сти при надавливании на область нижних межреберий, что он
считает р а н н и м и почти постоянным признаком.

При исследовании грудной клетки определяется притупление

в задненижнем ее отделе справа с ослаблением там дыхания и
голосового дрожания. Характерно повышение верхней границы
печеночной тупости в виде выпуклой кверху дуги. В некоторых

случаях поддиафрагмальные гнойники содержат газ — продукт
жизнедеятельности гнилостных микробов. Тогда при перкуссии

получаются три зоны: нормальный легочный звук переходит на
уровне абсцесса в более или менее высокий тимпанит, а затем
снова появляется печеночная тупость.

Поддиафрагмальный гнойник — тяжелое заболевание; темпе-

ратура при нем высокая, ремиттирующая, часто с ознобами и

обильным потоотделением. Имеются изменения крови, соответ-
ствующие острому гнойному процессу.

Для распознавания поддиафрагмального нарыва большим

подспорьем служит рентгенологический метод исследования. При
просвечивании грудной клетки довольно рано выявляется высо-
кое стояние диафрагмы, ограничение ее движений или полная
ее неподвижность. Наличие газового пузыря с горизонтальным
уровнем жидкости под диафрагмой — почти патогномоничный
признак субдиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует про-

изводить под местным обезболиванием в сидячем положении
больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При вы-
боре места для пункции надо руководствоваться данными перкус-
сии грудной клетки, наиболее выраженной болезненностью при
надавливании на межреберные промежутки и данными рентгено-

логического исследования. Большей частью это место располо-

13* 195

жено пo передней или средней подмышечной линии, на уровне

девятого и десятого межреберий.

Нередко пункцию приходится многократно повторять, прежде

чем удастся получить гной. При правильном положении иглы

в поддиафрагмальном пространстве она опускается при вдохе и

поднимается при выдохе. Рекомендуется направлять иглу тем

ниже, чем выше место пункции. Если игла проходит через плев-

ральную полость, то нередко получается двуслойный эксудат:

близко от поверхности насасывается из полости плевры прозрач-

ный эксудат (сочувственный плеврит), а из глубины поддиафра-

гмального абсцесса — гной.

При несвоевременном оперативном лечении гной из-под диа-

фрагмы может прорваться в свободную полость брюшины, в по-

лость плевры, наружу через межреберные промежутки и даже

в редких случаях проложить путь в бронхиальное дерево.

Для опорожнения поддиафрагмального пространства суще-

ствует два подхода: чрезплевральный и внеплевральный.

При первом методе на месте получения гноя под местной анестезией или

общим обезболиванием производится резекция двух ребер (VIII и IX или IX

и X) на протяжении не менее 8—10 см. Рана широко раздвигается мощным

расширителем. В результате открывается широкий доступ в грудную полость.

При заращении синуса или обнаружении гноя в плевральной полости опера-

цию рекомендуют выполнять одномоментно. Если спаивания плевральных

листков нет, то в целях предохранения плевральной полости от инфицирова-

ния рекомендуют пришить реберную плевру и все ткани реберного ложа

к диафрагме в области предполагаемого ее разреза. Линия швов должна по

возможности герметично отделить плевральную полость.

Лучше все-таки операцию разделить на два этапа: в первый сеанс огра-

ничиться подшиванием диафрагмы и введением тампонов; второй этап опе-

рации, состоящий в рассечении диафрагмы и дренировании поддиафрагмаль-

ного пространства, можно выполнить через несколько дней после образова-

ния плевральных сращений и устранения опасности тотальной эмпиемы

плевры.

Внеплевральные доступы к поддиафрагмальному простран-

ству имеют несомненные преимущества перед внутриплевраль-

ными. Опорожнение поддиафрагмадьных абсцессов без вскрытия

полости плевры лучше переносится больными, устраняет опас-

ность гнойного плеврита и не оставляет тяжелых плевральных

сращений. Поэтому при малейшей возможности следует пользо-

ваться внеплевральными способами оперативного лечения гной-

ников поддиафрагмального пространства. Для операции можно

рекомендовать доступ А. В. Мельникова.

Поддиафрагмалъные гнойники относятся к тяжелым осложне-

ниям острого аппендицита, дававшим до применения антибиоти-

ков высокую летальность (до 30—40%). В настоящее время это

опасное осложнение встречается редко и излечивается гораздо

лучше, чем прежде.

См, Краткий курс оперативной хирургии под ред. В. Н. Шевкуненко и

А, Н. Максименкова. Л., 1951, стр, 403—404.

196

ОСТРЫЙ РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ

Острый разлитой перитонит еще остается самым грозным ос-

ложнением острого аппендицита. Перитониты аппендикулярного

происхождения занимают первое место среди перитонитов раз-

личной этиологии.

В числе причин летальности от острого воспаления червеоб-

разного отростка разлитой гнойный перитонит играет ведущую

роль.

Яркая клиническая картина острого перитонита, вызванного

перфорацией отростка, хорошо известна.

Ниже будут рассмотрены перитониты не пробные, а возникаю-

щие после удаления источника инфекции — воспаленного черве-

образного отростка. Перитонит, развивающийся в послеопера-

ционном периоде, не дает такой бурной клинической картины,

поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запазды-

вают. Как при всех послеоперационных осложнениях, хирург не-

редко медлит с повторной операцией, надеясь, что имеющиеся

у больного неприятные симптомы (боль в животе, рвота, неот-

хождение газов и др.) носят временный характер и отражают

только тяжелое, но не угрожающее жизни послеоперационное

течение. Задача состоит в том, чтобы р а с п о з н а т ь п о с л е -

о п е р а ц и о н н ы й п е р и т о н и т в е г о р а н н е й с т а д и и .

В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени

имеет первостепенное значение для прогноза. У старых авторов,

производивших при остром аппендиците поздние операции при

легко распознаваемых, но уже запущенных перитонитах, леталь-

ность была очень высокой: у М. М. Ростовцева — 80%, Тренде-

ленбурга — 64% и т. п.

Таблица 26

Летальность от перитонита при р а з л и ч н ы х сроках

аппендэктомии

Значение срока операции при аппендикулярных перитонитах

наглядно видно из данных М. П. Жакова, который изучил 73 слу-

чая острого аппендицита, осложнившегося перитонитом (табл. 26).

197

Таким образом, промедление с оперативным вмешательством

ведет к прогрессивному увеличению летальности.

В клинической картине перитонита самым постоянным яв-

ляется симптом боли. В отличие от резко выраженной боли при

перфорации отростка боль при послеоперационном перитоните на

первых порах не столь интенсивна, но отличается постоянством и

склонностью к постепенному нарастанию. Начавшись в правой

подвздошной области, она с течением времени переходит на весь

низ живота и другие участки брюшной полости. Боль, которая

держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции,

всегда должна настораживать хирурга. Самостоятельность этих

болей, усиление их даже при легком надавливании на брюшную

стенку и, наконец, их непрерывность — вот те три признака, ко-

торыми по Нотнагелю (Nothnagel) отличается боль при перито-

ните. Некоторые больные жалуются не на боль, а на чувство рас-

пирания живота. Только в очень тяжелых случаях септического

перитонита при резко выраженной интоксикации боли могут от-

сутствовать. Почти всегда встречаются рвота, тошнота и реже

отрыжка. Рвоты имеют характер многократных, упорных, не при-

носящих облегчения больному.

При разлитом воспалении брюшины нередко наблюдается му-

чительная икота.

Функция кишечника сильно страдает. Вначале после очисти-

тельной клизмы бывает стул, но в дальнейшем наступает паралич

кишечника, прекращается отхождение газов и кала. Падает су-

точный диурез. Изменение его может служить простым и обще-

доступным показателем течения перитонита.

Уже в начальной стадии разлитого перитонита внешний вид

больного меняется: лицо делается бледным и далее приобретает

сероватый оттенок, в разгаре болезни черты лица заостряются,

глаза западают. Больной лежит на спине, избегает движений.

На протяжении всего заболевания сохраняется сознание.

В тяжелых случаях больной сонлив, адинамичен, говорит не-

охотно и слабым голосом, в терминальных стадиях наблюдается

эйфория. Язык обложен, вначале суховат, а затем делается су-

хим и жестким, как щетка. Степень сухости или влажности языка

также являются одним из клинических показателей тяжести вос-

палительного процесса.

Пульс является весьма чувствительным показателем развития

перитонита в послеоперационном периоде. Имеет значение даже

небольшое на первых порах учащение пульса (на 10—15 ударов

в минуту). При полном развитии клинической картины перито-

нита падает кровяное давление, пульс учащается до 120 ударов

в минуту и больше, становится малым и легко сжимаемым. Ха-

рактерным для разлитого гнойного перитонита является расхож-

дение между пульсом и температурой. При нормальной или уме-

ренно повышенной температуре пульс частый и малый, что расце-

нивается как неблагоприятный прогностический симптом.

198

Живот вначале имев нормальную конфигурацию, затем

вздувается, слабо участвует в дыхании. При легкой перкуссии

на основании локализации максимальной болезненности часто

удается довольно точно установить исходный пункт перитонита.

Одновременно перкуссия дает возможность установить наличие

эскудата в отлогих местах живота. Обычно наибольшая перкутор-

ная болезненность выражена в нижней половине живота, где

находится источник перитонита.

Весьма важным признаком перитонита является большая или

меньшая ригидность брюшных мышц. Для раннего выявления

этого симптома требуется правильная техника пальпации.

Необходимо обнажить весь живот и часть грудной клетки. Вся кисть

плашмя кладется на живот. Кончиками вытянутых пальцев хирург нежно

надавливает на брюшную стенку. При этом можно уловить даже незначи-

тельное напряжение мышц. После этого можно несколько усилить и углубить

пальпацию. Грубое исследование может только ввести врача в заблуждение.

По мере развития воспалительного процесса брюшины на-

пряжение брюшной стенки несколько ослабевает, живот взду-

вается вследствие наступления паралитической непроходимости

кишечника. Кишечная перистальтика совершенно прекращается.

При выслушивании стетоскопом не удается определить ника-

ких кишечных шумов.

При далеко зашедшем перитоните живот так сильно разду-

вается, а брюшная стенка так растягивается (живот «как бара-

бан»), что не остается сомнения в наличии у больного сопут-

ствующей тяжелой динамической непроходимости, и такое со-

стояние свидетельствует о печальном прогнозе заболевания.

Специфичным для перитонита является симптом Щеткина-

Блюмберга, указывающий на вовлечение в воспалительный про-

цесс париетальной брюшины.

Пальцевое исследование per rectum является обязательным

приемом, с помощью которого можно определить чувствитель-

ные места брюшины или нависание передней стенки прямой

кишки, что указывает на скопление эксудата в малом тазу.

В подавляющем большинстве случаев температура с самого

начала заболевания бывает повышенной и нередко достигает

38,5—39°, но чаще держится на субфебрильных цифрах. Чем тя-

желее протекает перитонит, тем ниже температура. Ничего ха-

рактерного температурная кривая при перитоните не представ-

ляет. Падение температуры ниже нормы наблюдается в терми-

нальной стадии перитонита. Ознобы бывают не так часто.

Большим диагностическим подспорьем служат анализы

крови. Для распознавания послеоперационного перитонита и

оценки его течения имеют значение не однократные, а много-

кратные (иногда даже 2 раза в сутки) исследования. Необхо-

димо подчеркнуть всю важность динамического наблюдения за

составом крови. Высокий лейкоцитоз (до 30000—35000) и сдвиг

199

формулы белой крови влево бывают постоянными спутниками

разлитого перитонита. Однако при тяжело протекающих пери-

тонитах все же иногда встречается нормальное число лейкоци-

тов при измененной формуле белой крови.

При анализе мочи часто находят немного белка и ряд пато-

логических элементов (лейкоциты, эритроциты, цилиндры).

За послевоенный период на 5757 операций по поводу острого

аппендицита в 11 случаях (0,19%) имелся разлитой гнойный

перитонит. Из указанных 11 больных 5 были доставлены через

2—5 дней от начала заболевания и имели разлитой перитонит

в момент поступления в клинику, у 6 — он развился в послеопе-

рационном периоде. Из последней группы 4 больных выздоро-

вели и 2 — погибли. Таким образом, из числа больных, опериро-

ванных по поводу острого аппендицита, умерло от перитонита

0,03%

Источником перитонита после аппендэктомии нередко бывает

несостоятельность культи червеобразного отростка.

Лечебные мероприятия при перитоните предусматривают:

1) устранение источника перитонита, 2) обеспечение широкого

и беспрепятственного оттока гноя из брюшной полости, 3) ос-

лабление и подавление жизнедеятельности микроорганизмов,

4) дезинтоксикация, 5) создание наиболее благоприятных усло-

вий для мобилизации защитных реакций и поднятия иммунобио-

логических сил организма.

В комплексе лечебных мероприятий на первый план высту-

пает хирургическое вмешательство. Как только поставлен диаг-

ноз разлитого перитонита, необходимо произвести лапаротомию

я удалить воспаленный червеобразный отросток. При развитии

перитонита после аппендэктомии необходимо предпринять рела-

паротомию. Ч е м р а н ь ш е у с т р а н е н а п р и ч и н а п е -

р и т о н и т а и н а ч а т о л е ч е н и е б о л ь н о г о , т е м

б о л ь ш е ш а н с о в н а б л а г о п о л у ч н ы й и с х о д .

В зависимости от особенностей случая операцию можно про-

изводить под местным или общим обезболиванием. Однако

предпочтительнее общее обезболивание.

При развитии разлитого перитонита в послеоперационном

периоде необходимо возможно более раннее раскрытие раны

в правой подвздошной области и наложение контрапертуры

в левой подвздошной области. Дренирование брюшной полости

с помощью многих разрезов нецелесообразно.

У женщин можно иногда прибегнуть к добавочному дрени-

рованию брюшной полости через задний свод влагалища.

Необходимо тщательно осушить брюшную полость от эксу-

дата электроотсосом, а при его отсутствии — тампонами. В раны

вводят несколько тампонов и резиновые трубочки для постоян-

ного поступления антибиотиков. К концу операции в брюшную

полость вводится до 1 млн. единиц стрептомицина и до 500000

единиц пенициллина. Раны суживают редкими швами.

200

Мы давно отказались от оставления в брюшной полости тол-

стых резиновых трубок для введения антибиотиков, считая их

малоэффективными для оттока гноя и слишком грубыми и трав-

матичными. Лучше пользоваться тонкими, мягкими трубочками.

Ежедневно через них вводят по 1—2 раза до 1 —1,5 млн. единиц

смеси пенициллина и стрептомицина. Кроме того, антибиотики

вводятся внутримышечно.

Принимая во внимание, что при разлитых перитонитах на

почве острого аппендицита в эксудате часто встречаются мик-

робные ассоциации, следует считать более целесообразным при-

менение смеси антибиотиков. В настоящее время накопилось

достаточно наблюдений, свидетельствующих о высокой терапев-

тической ценности совместного применения пенициллина и

стрептомицина.

В нашей клинике за последние годы закончены экспериментальные ра-

боты по изучению роли новых антибиотиков в профилактике и лечении раз-

литых перитонитов. Полученные данные показывают, что левомицетнн, био-

мицин и синтомицин, введенные крысам внутри брюшинно, обладают сильным

антибактериальным действием, причем результаты лечения тем лучше, чем

короче промежуток времени от загрязнения брюшной полости до введения

антибиотиков. 6. С. Илларионова в своих экспериментах па животных дока-

зала, что биомицин при введении его через рот уже через час после приема

обнаруживается в перитонеальиой жидкости, угнетая жизнедеятельность па-

тогенных микроорганизмов. Биомицин, принятый per os, повышает выживае-

мость животных с экспериментальным перитонитом.

Клинических наблюдений над действием перечисленных выше антибиоти-

ков пока что немного, но они весьма поучительны и заставляют думать, что

внедрение новых антибактериальных средств значительно улучшит результаты

лечения перитонитов. Кроме того, прием биомицина per os является хорошим

средством профилактики перитонита при операциях на желудочно-кишечном

тракте, так как этот препарат резко угнетает микрофлору кишечника и де-

лает менее опасным случайное загрязнение брюшной полости.

Для успешного лечения перитонита требуется и ряд других

мероприятий. В борьбе с интоксикацией мы, как и многие другие

хирурги (А. В. Гуляев, П. Л. Сельцовский, Ю. А. Ратнер), при-

даем важное значение длительным капельным внутривенным

вливаниям физиологического раствора, 5% глюкозы, кровеза-

менителей, аминокровина и др. (до 2—3 л жидкости в сутки).

При улучшении общего состояния и необходимости продол-

жать вливание жидкостей игла от капельного аппарата перено-

сится в подкожную клетчатку бедра.

Большую пользу приносят многократные переливания малых

или средних доз крови, которая при перитоните является хоро-

шим стимулирующим и дезинтоксикационным средством. Сле-

дует обратить внимание на парентеральное питание больного.

В первые дни после операции нет основания отказываться от

достаточных доз морфина или пантопона для борьбы с болями

и в целях улучшения сна.

В послеоперационном периоде продолжающаяся рвота и па-

рез кишечника мучительны для больного. Лучшим средством

201

против рвоты является постоянный дренаж желудка тонким зон-

дом через нос, который легко проводится после смазывания носа

и носоглотки 2% раствором дикаина.

Если почему-либо больной плохо переносит постоянное пре-

бывание зонда в желудке или отказывается от него, то необхо-

димо промывать желудок толстым зондом по крайней мере

2 раза в сутки.

Для борьбы с парезом кишечника показано назначение газо-

отводной трубки, сифонной или простой гипертонической или

спиртовой клизмы, внутривенное введение 10% хлористого нат-

рия до 50—75 мл pro dosi, подкожные инъекции физостигмина.

Больные с разлитым перитонитом нуждаются в постоянном

контроле за деятельностью сердца и легких. Лучшими сердеч-

ными средствами остаются камфарное масло и кофеин.

По прошествии самого острого периода заболевания, когда

уже нет мучительных рвот и когда удален из желудка постоян-

ный дренаж, больной должен получать малообъемистую, но, по

возможности, высококалорийную диету, богатую витаминами.

Очень важен общий уход за больным. Больной помещается

па подголовнике в полусидячем положении с согнутыми коле-

нями на подложенных валиках. В клинике имени С. И. Спасо-

кукоцкого после операции по поводу перитонита кровати при-

дают наклонное положение с приподнятым головным концом

(А. В. Гуляев). И то и другое положение способствует стеканию

эксудата в малый таз, где всасываемость брюшины меньше.

Общий уход предполагает также принятие профилактических

мер против паротита (гигиена ротовой полости), пролежней (по-

вороты тела, растирание спины камфарным спиртом), пневмо-

нии (дыхательная гимнастика).

Только энергичным проведением всех мероприятий комплекс-

ной терапии можно добиться значительного снижения леталь-

ности от разлитого гнойного перитонита, остающегося и по сей

день самым опасным осложнением острого аппендицита.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Бронхиты и пневмонии нередко встречаются после аппендэк-

томии. Процент легочных осложнений после аппендэктомии ко-

леблется в значительных пределах — от 0,3 (А. П. Баженова)

до 9,3 (И. Л. Брегадзе). За последние годы наблюдается

уменьшение их частоты.

За период 1928—1954 гг. по нашей клинике отмечено сни-

жение частоты легочных осложнений с 3,1 до 2%.

Нами установлено, что у больных с деструктивным аппенди-

цитом число осложнений со стороны дыхательных путей в 2 раза

больше, чем при других формах.

У мужчин легочные осложнения встречаются в среднем

в 3 раза чаще, чем у женщин, что можно объяснить хрониче-

202

сними изменениями в дыхательных путях, чаще встречающи-

мися у мужчин в связи с курением и употреблением алкоголя.

Обычно пневмонии развиваются со второго-третьего дня

после операции. Всякий раз при повышении температуры тела

и исключении осложнений со стороны операционной раны сле-

дует думать о лёгочных осложнениях и особенно тщательно

исследовать органы грудной полости.

Симптомы послеоперационных пневмоний ничем не отли-

чаются от обычных и лечение их остается тем же. Подробно эти

вопросы рассматриваются в руководствах по терапии.

В. Вахидов испытал для предупреждения легочных осложне-

ний действие вагосимпатической блокады и получил исключи-

тельно ободряющие результаты. За последние годы мы в кли-

нике с большим успехом применяем у больных с пневмонией

кислородную терапию. Общепризнанным средством, снижаю-

щим число легочных осложнений, принято считать раннее вста-

вание после операции.

Весьма редким осложнением после удаления отростка яв-

ляются абсцессы и гангрена легких. Собственных наблюдений

над больными с подобными осложнениями мы не имеем.

В литературе есть указания на возможность развития в по-

слеоперационном периоде после аппендэктомии ателектаза

легких.

На огромном материале по острому аппендициту (15000 на-

блюдений за 1928—1955 гг.) мы зарегистрировали один случай

массивного двустороннего ателектаза легких, закончившийся

летально.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ Ж Е Л У Д О Ч Н О - К И Ш Е Ч Н О Г О ТРАКТА

У некоторых больных после операции удаления червеобраз-

ного отростка наблюдается рвота и тошнота. На нашем мате-

риале мы встретились с этим осложнением в 1% случаев.

Чаще всего рвота после вмешательства в брюшную полость

является следствием операционной травмы и раздражения

брюшины. Иногда она зависит от применения наркоза (эфира),

иногда от морфина. Если больные сообщают врачу о своей ин-

дивидуальной чувствительности к морфину, его нужно заменить

пантопоном или промедолом.

Лучшим профилактическим средством против рвоты следует

считать воздержание от питья и пищи. Обычно рвота быстро

проходит без всяких лечебных средств.

В случаях упорной рвоты, продолжающейся до 3—4-го дня

после аппендэктомии, требуется пристальное внимание врача.

Тщательное и многократное исследование больного дает воз-

можность своевременно установить, не является ли эта рвота

ранним признаком серьезного послеоперационного осложнения

(начинающегося перитонита или кишечной непроходимости).

203

скими изменениями в дыхательных путях, чаще встречающи-

мися у мужчин в связи с курением и употреблением алкоголя.

Обычно пневмонии развиваются со второго-третьего дня

после операции. Всякий раз при повышении температуры тела

и исключении осложнений со стороны операционной раны сле-

дует думать о лёгочных осложнениях и особенно тщательно

исследовать органы грудной полости.

Симптомы послеоперационных пневмоний ничем не отли-

чаются от обычных и лечение их остается тем же. Подробно эти

вопросы рассматриваются в руководствах по терапии.

В. Вахидов испытал для предупреждения легочных осложне-

ний действие вагосимпатической блокады и получил исключи-

тельно ободряющие результаты. За последние годы мы в кли-

нике с большим успехом применяем у больных с пневмонией

кислородную терапию. Общепризнанным средством, снижаю-

щим число легочных осложнений, принято считать раннее вста-

вание после операции.

Весьма редким осложнением после удаления отростка яв-

ляются абсцессы и гангрена легких. Собственных наблюдений

над больными с подобными осложнениями мы не имеем.

В литературе есть указания на возможность развития в по-

слеоперационном периоде после аппендэктомии ателектаза

легких.

На огромном материале по острому аппендициту (15000 на-

блюдений за 1928—1955 гг.) мы зарегистрировали один случай

массивного двустороннего ателектаза легких, закончившийся

летально.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ Ж Е Л У Д О Ч Н О - К И Ш Е Ч Н О Г О ТРАКТА

У некоторых больных после операции удаления червеобраз-

ного отростка наблюдается рвота и тошнота. На нашем мате-

риале мы встретились с этим осложнением в 1% случаев.

Чаще всего рвота после вмешательства в брюшную полость

является следствием операционной травмы и раздражения

брюшины. Иногда она зависит от применения наркоза (эфира),

иногда от морфина. Если больные сообщают врачу о своей ин-

дивидуальной чувствительности к морфину, его нужно заменить

пантопоном или промедолом.

Лучшим профилактическим средством против рвоты следует

считать воздержание от питья и пищи, Обычно рвота быстро

проходит без всяких лечебных средств.

В случаях упорной рвоты, продолжающейся до 3—4-го дня

после аппендэктомии, требуется пристальное внимание врача.

Тщательное и многократное исследование больного дает воз-

можность своевременно установить, не является ли эта рвота

ранним признаком серьезного послеоперационного осложнения

(начинающегося перитонита или кишечной непроходимости).

203

Иногда в послеоперационном периоде возникает тягостная

для больного и неприятная для окружающих икота — резуль-

тат раздражения диафрагмального нерва.

Для лечения икоты рекомендуют тепло на подложечную об-

ласть, промывание желудка раствором новокаина, наркотические

и снотворные средства, шейную новокаиновую блокаду, вдыха-

ние углекислоты.

После удаления червеобразного отростка, задержка стула и

газов на протяжении ближайших 24—48 часов встречается ча-

сто, при этом обычно никаких жалоб на боли или вздутие жи-

вота больные не предъявляют. Осложнением можно считать

лишь те случаи, когда задержка газов сопровождается неприят-

ными или мучительными ощущениями со стороны живота. Час-

тота таких осложнений на нашем материале составила 3,6%.

Они встречались чаще при деструктивном аппендиците. В боль-

шинстве случаев газы отходят самопроизвольно через сутки —

другие без всякого лечения. Но иногда со 2—3-го дня после

операции вздутие живота принимает значительные размеры.

Лечение таких больных следует начинать с простейших и без-

обидных средств — введения ректальной трубки и назначения

тепла на живот (грелка, суховоздушная ванна, диатермия). Воз-

буждению перистальтики способствует внутривенное введение

гипертонического раствора соли. Если эти мероприятия ока-

жутся недостаточными, то показана двусторонняя поясничная

новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. К концу вторых

и в начале третьих суток после вмешательства мы считаем воз-

можным прибегнуть к клизмам, сначала небольшим, гипертони-

ческим, а при безуспешности последних — к сифонной.

Из фармакологических средств употребляют инъекцию физо-

стигмина. От дачи слабительных в послеоперационном периоде

воздерживаются. Обычно после первого стула деятельность ки-

шечника полностью восстанавливается.

ОСТРАЯ К И Ш Е Ч Н А Я НЕПРОХОДИМОСТЬ

Среди осложнений острого аппендицита заслуживает внима-

ния не столь уж редко встречающаяся острая непроходимость

кишечника. Частота этого осложнения колеблется, по литера-

турным даным, от 0,1% (Г. Ю. Бахур) до 2,5% (Клермон).

В нашей клинике за послевоенный период имели место всего

3 случая кишечной непроходимости в связи с аппендицитом

(0,05%).

Различают раннюю и позднюю кишечную непроходимость

острого аппендицита.

В подавляющем числе случаев бывает спаечная или странгу-

ляционная непроходимость, хотя встречаются также и завороты

кишечника и инвагинации.

Ряд условий благоприятствуют развитию сращений в брюш-

204

мой полости после аппендэктомии. На первое место здесь надо

поставить основное заболевание — воспалительный процесс в

червеобразном отростке, вокруг которого образуются спайки.

Далее следует ряд моментов, почти неизбежно связанных с опе-

ративным вмешательством: травматизация брюшины, охлажде-

ние, высыхание органов брюшной полости. В послеоперацион-

ном периоде могут способствовать развитию сращений парез

кишечника и нередко применяемая при тяжелых формах аппен-

дицита тампонада брюшной полости.

Наши наблюдения относятся к двум формам кишечной не-

проходимости: в двух случаях мы имели заворот тонких кишок

после аппендэктомии, в одном — инвагинацию в илеоцекальном

углу в комбинации с флегмонозным аппендицитом.

Больная М., 17 лет, доставлена в клинику 15/Х 1954 г. через 15 часов

от начала заболевания. Диагноз — острый простой аппендицит, Лейкоци-

тов — 10000. Аппендэктомия, Операция прошла технически гладко, спаек об-

наружено не было. Диагноз подтвержден микроскопическим исследованием

отростка. После операции больная жаловалась на боли в животе и тошноту,

рвоты не было. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.

В первый день после аппендэктомии плохое самочувствие у больной и тош-

ноту приписывали интоксикации морфином или новокаином.

17/Х больная стонет от болей в животе, меняет все время положение

а постели; пульс 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.

Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезнен. Шума плеска нет.

Газы не отходят. Срочная рентгеноскопия брюшной полости: многочисленные

небольшие горизонтальные уровни жидкости в кишечнике. Диагноз — острая

кишечная непроходимость.

Срединная лапаротомия. Выделилось небольшое количество буроватой

жидкости. Раздутая и гиперемированная петля тонких кишок оказалась за-

вернутой по часовой стрелке на 270°. В брыжейке ее имеется множество уве-

личенных лимфатических узлов. Расправление заворота. Кишка жизнеспо-

собна. Глухой шов брюшной стенки. Послеоперационное течение тяжелое.

Долго держится парез кишечника. 1/XI выписана в удовлетворительном

состоянии.

Эта история болезни отражает некоторые колебания врачей

при распознавании кишечной непроходимости после аппендэкто-

мии. Бывает тяжело признать, что назревает серьезное ослож-

нение, могущее потребовать повторной операции, о которой так

неприятно объявить больному. Вследствие этого драгоценное

время тратится на бесплодное выжидание. Лапаротомию ре-

шаются сделать лишь при явных признаках кишечной непроходи-

мости, при далеко зашедшем патологическом процессе.

Диагностика ранней послеоперационной непроходимости ки-

шечника зиждется в общем на тех же симптомах, что и обычной

непроходимости. Единственное отличие состоит в том, что кли-

ническая картина при ранней послеоперационной непроходимо-

сти развертывается большей частью постепенно, исподволь и ча-

сто затушевывается симптомами, характерными для негладко

протекающего послеоперационного периода. Особенно трудно

бывает поставить ранний диагноз, когда илеус развивается

в течение ближайших 2—3 дней после операции. Легче распоз-

205

нается кишечная непроходимость, которая наступает после свет-

лого промежутка на 8—10-й день после операции. Схваткообраз-

ные боли в животе, вначале небольшое вздутие его, задержка

стула и газов, а в дальнейшем видимая перистальтика, шум

плеска, учащение пульса, уменьшение суточного диуреза, паде-

ние хлоридов крови — вот те симптомы, на основании которых

ставится диагноз илеуса.

Ценным диагностическим подспорьем служит рентгеноскопия

брюшной полости. Наличие чаш Клебера (рис. 43) и раздутых

кишечных петель при соответствующей клинической картине

указывает на механическую кишечную непроходимость.

Большинство авторов отмечает значительную летальность

после повторно предпринимаемых оперативных вмешательств.

Из 6 больных с послеоперационной непроходимостью, наблю-

давшихся П. Н. Напалковым (из них 2 после аппендэктомии),

только у 1 диагноз был поставлен в первые сутки и он после

релапаротомии выздоровел. Диагноз у остальных 5 больных был

поставлен после 2—3-дневного наблюдения, и все они погибли

после релапаротомии. Из 5 больных, упомянутых в работе

Г. Касумова и имевших кишечную непроходимость после аппен-

206

дэктомии, умерло 3. Из 6 больных с тем же осложнением, ле-

чившихся в Ленинградском институте скорой помощи, сконча-

лись 2. Из 3 наблюдавшихся нами больных 2 выздоровели и

1 умер.

Высокий процент летальности среди названных больных

объясняется поздно предпринятым оперативным лечением.

Консервативное лечение (поясничная блокада по А. В. Виш-

невскому, внутривенное введение гипертонического раствора

хлористого натрия, сифонные клизмы, атропин) допустимо лишь

при динамической непроходимости. Т а м , г д е я в л е н и я н а -

р а с т а ю т и п е р е д н а м и р а з в и в а е т с я к а р т и н а

м е х а н и ч е с к о й н е п р о х о д и м о с т и , е д и н с т в е н н о

р а ц и о н а л ь н ы м и с п а с и т е л ь н ы м м е р о п р и я т и е м

я в л я е т с я н е о т л о ж н о е п о в т о р н о е о п е р а т и в -

н о е в м е ш а т е л ь с т в о .

Единственным методом лечения послеоперационной кишеч-

ной непроходимости после удаления червеобразного отростка

следует считать р а н н ю ю лапаротомию с осмотром всей брюш-

ной полости, с разделением спаек и тяжей, особенно тех, кото-

рые вызывают деформацию кишечника («двустволки», пере-

тяжки, перегибы). В случае нежизнеспособности кишки (туск-

лый цвет, отсутствие перистальтики и пульсации брыжеечных

сосудов) показана резекция кишки.

Некоторые хирурги заканчивают операцию при непроходи-

мости наложением свища на выведенную через добавочный раз-

рез петлю тонкой кишки (С. Б. Будзинская-Соколова, А. В. Грин-

берг, Н. И. Бутикова и др.).

Мы в послевоенные годы отказались от выведения кишки,

так как убедились, что в большинстве случаев при потере то-

нуса кишечника и нарушении перистальтики энтеростомии бес-

полезны. Однако, придавая большое значение освобождению

кишечника от его токсического содержимого и уменьшению дав-

ления в нем, мы широко применяем прокол кишки во время опе-

рации и стараемся произвести максимальную разгрузку кишеч-

ника от его жидкого содержимого.

Учитывая возможность возникновения после аппендэктомии

кишечной непроходимости, следует принимать профилактиче-

ские меры. К ним относятся достаточно широкий оперативный

доступ к отростку, минимальная травматизация брюшины, тща-

тельная перитонизация всех ее дефектов, использование для

перевязки сосудов тонкого лигатурного материала, избежание

термических раздражений и высыхания. В послеоперационном

периоде следует рекомендовать активное поведение' в кровати,

раннее кормление больных, раннее вставание, назначение

средств, возбуждающих перистальтику.

Подробнее о послеоперационном режиме сказано в главе «Лечение

острого аппендицита». (Ред.).

207

Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 14