Острый аппендицит (Колесов В.И.)

диться чуть ли не весь отросток — это так называемое т а з о -

в о е п о л о ж е н и е , которое особенно часто наблюдается у жен-

щин (по Тестю —в 41,5°/о, по Уэйкли — в 31°/о).

Топографическая близость отростка к органам малого таза

нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их вос-

паление (аднекситы, циститы и др.).

2 . Б о к о в о е ( л а т е р а л ь н о е ) п о л о ж е н и е отростка

наблюдается в среднем в 25% всех случаев. Отросток направ-

ляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой

связке. Такое положение отростка способствует образованию

отграниченных аппендикулярных абсцессов («боковые абс-

цессы»),

3 . В н у т р е н н е е ( м е д и а л ь н о е ) п о л о ж е н и е от-

ростка наблюдается в 17—20% всех случаев. Отросток направ-

ляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди

петель тонких кишок; это создает благоприятные условия для

распространения воспалительного процесса на брюшину и воз-

никновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4 . П е р е д н е е ( в е н т р а л ь н о е ) п о л о ж е н и е от-

ростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней

поверхности), встречается значительно реже. Такое расположе-

ние благоприятствует появлению передних пристеночных абс-

цессов.

5 . З а д н е е ( р е т р о ц е к а л ь н о е , д о р с а л ь н о е ) по-

л о ж е н и е отростка, когда он располагается на задней стенке

слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов,

лишь в 9—13% всех случаев, но имеет большое клиническое

значение (ретроцекальные аппендициты). По данным некоторых

авторов, ретроцекальное расположение отростка встречается

значительно чаще, а именно в 15—25% всех случаев (М. С. Ар-

хангельская-Левина, И. П. Жендринский, П. П. Кулик, М. И. Ро-

стовцев, Г. И. Турнер, Г. И. Уткин, Тюфье). Особенно часто рет-

роцекальное положение отростка встречается в детском возрасте

(А. А. Хонду, Омбредан).

При заднем расположении отросток направляется в восходя-

щем направлении, причем иногда он может достигать правой

почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях во-

спаление отростка может симулировать некоторые заболевания

почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).

Необходимо различать следующие основные виды заднего

(ретроцекального) расположения отростка.

1. В н у т р и б р ю ш и н н о е р а с п о л о ж е н и е , когда от-

росток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно рас-

полагается между ней и париетальной брюшиной.

2. В н у т р и с т е н о ч н о е р а с п о л о ж е н и е , когда от-

росток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так назы-

ваемая интрамуральная форма).

Острый аппендицит 33

3. В н е б р ю ш и н н о е р а с п о л о ж е н и е , когда отросток

отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки,

и, следовательно, полностью или частично располагается за-

брюшинно, т. е. в з а б р ю ш и н н о й ( р е т р о ц е к а л ь н о й )

клетчатке. Такое расположение отростка встречается редко (около

2—5°/о всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям

как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой

операции.

Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение

отростка иногда может симулировать его отсутствие, что встре-

чается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперито-

неалыюм положении отросток обычно не имеет брыжеечки и по-

лучает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клет-

чатки.

Ретроцекальное расположение отростка может быть как

врожденным, так и приобретенным (вследствие воспалительных

процессов).

Положение и даже форма отростка зависят также и от его

перистальтики (В. Д. Дьяченко).

Обычно считают, что основание отростка проецируется либо

на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пе-

редневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком (точка Мак-

Бурнея), либо на границе наружной и средней трети линии, со-

единяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей

(точка Ланца). В действительности такое положение основания

отростка наблюдается редко: в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о,

а в точке Лапца — в 20% (Т. Ф. Лаврова). По данным Л. К. Се-

меновой, корень отростка проецируется на пупочно-остной линии

лишь в 1°/о всех случаев; в 29°/о он располагается выше (в сред-

нем на 3,25 см), а в 70% — ниже этой линии (в среднем на

2,8 см). У детей до 5 лет начальная часть червеобразного отростка

в 80°/о располагается выше, а у взрослых в 80% ниже пупочно-

остной линии (П. П. Кулик). Следовательно, так называемые бо-

левые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля и др.) не могут

иметь диагностического значения при аппендиците.

Н а ч а л ь н ы й о т д е л в о с х о д я щ е й к и ш к и . П о строе-

нию этот отдел мало чем отличается от остальных отделов восхо-

дящей толстой кишки (colon ascendens).

К р о в о с н а б ж е н и е и л е о ц е к а л ь н о г о у г л а про-

исходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesen-

terica superior) и в основном за счет ее ветви в виде a. iliocolica.

Начавшись от верхней брыжеечной артерии, a. iliocolica сна-

чала проходит в забрюшипной Клетчатке и направляется в пра-

вую подвздошную ямку, достигает места перехода тонких кишок

в толстую, где и делится на свои конечные ветви.

Ветви, снабжающие слепую кишку, идут, частично по ее пе-

редней поверхности (a. caecalis anterior), а в большей своей

части — по задней поверхности кишки (a. caecalis posterior). От

восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отхо-

дит особая ветка к червеобразному отростку — a. appendicularis

(рис. 13 и 14). Угол и место отхождения этой артерии, ее направ-

ление по отношению к отростку и характер ветвления крайне из-

менчивы. Различают несколько типов или форм ветвления

a. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и сме-

шанную (Б. В. Огнев, И. Л. Иоффе, А. А. Флоринская).

A. appendicularis проходит вдоль свободного края брыжеечки

(mesenteriolum) отростка

и, дойдя до его конца,

делится на 2—5—7 я бо-

лее веточек, распадаю-

щихся в свою очередь на

тончайшие сосуды, пи-

тающие саму стенку от-

ростка (И. Л. Иоффе,

Л. А. Кукибная, Б. В. Ог-

нев, И. Н. Студзинекий,

Френкель). Сосуды стен-

ки отростка разделяются

веерообразно, проникают

через мышечную оболоч-

ку в подслизистую и

здесь, анастомозируя друг

с другом в разных направ-

лениях, образуют мощное

сплетение (Л. А. Ку-

кибная, Т. Л. Лихаче-

ва). Артерия червеобраз-

ного отростка в большин-

стве случаев снабжает

кровью лишь верхушеч-

ную часть отростка. Ба-

зальные же отделы от-

ростка имеют другие

источники кровоснабжения (А. А. Флоринская). Отросток полу-

чает дополнительное питание при помощи коллатеральных вет- .

вей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей иодвздошно-обо-

дочной артерии и правой внутренней семенной артерии.

Помимо описанной основной формы кровоснабжения черве-

образного отростка, наблюдаются случаи, когда он снабжается

двумя артериями — основной и дополнительной, которые отходят

либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отхо-

дит от названной артерии, а другая — от одной из ее ветвей.

Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой

стволик, снабжающий проксимальный отдел червеобразного от-

ростка; калибр этого сосуда зависит от величины территории,

которой он отдает свои ветви. При достаточно большом калибре

Рис. 13. Артериальные сосуды илеоцекаль-

ного угла (схема рентгенограммы).

1—а. ilioсоliса; 2—a. appendicularis.

добавочная артерия приобретает характер a. appendicularis se-

cunda (Л. А. Кукибная).

В е н ы илеоцекального угла образуют подвздошно-ободочную

вену (v. iliocolica), впадающую в верхнюю брыжеечную вену

(v. mesenterica superior). Вены илеоцекальной области оди-

ночны, идут вместе с артериальными стволами и могут служить

в качестве портакавальных анастомозов.

Согласно исследованиям М. А. Сресели, существует две край-

ние формы строения вен илеоцекального угла — петлистая и ма-

гистральная. При петлистой форме имеется большое количество

внутри- и забрюшинных анастомозов с системами воротной и по-

лых вен. Чаще всего они представлены vv. subrenales, венами

капсулы почки и правого мочеточника. При магистральной фор-

ме вен илеоцекального угла наблюдается меньшее число вен,

причем большинство из них относится к системе нижней полой

вены. Портакавальные анастомозы в этих случаях представлены

лишь v. subrenalis. По мнению М. А. Сресели, наличие анасто-

мозов между венами слепой кишки и правого мочеточника объяс-

Рис. 14. Кровоснабжение илеоцекального угла.

няет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после ап-

пендэктомий и других операций в илеоцекальном углу.

Архитектурные особенности v. iliocolica, ее длина, количество

анастомозов и место впадения в верхнюю брыжеечную вену

имеют значение в распространении и течении тромбоза вен, на-

блюдающегося при остром аппендиците, когда инфицированные

тромбы v. appendicularis через верхнюю брыжеечную и воротную

вены могут попадать в круг кровообращения и вызывать пиле-

флебит с образованием множественных абсцессов (Д. А. Лемберг,

Д. Д. Очкин, Браунинг и др.). Следует также иметь в виду, что

у вен слепой кишки и червеобразного отростка много тонких

анастомозов с венами забрюшинного пространства (из системы

нижней полой вены).

Л и м ф а т и ч е с к а я с и с т е м а илеоцекального угла пред-

ставляет большой практический интерес, так как по лимфатиче-

ским сосудам происходит в основном распространение воспали-

тельного процесса при остром аппендиците и других патологиче-

ских процессах в илеоцекальном углу.

Лимфоотток из элементов илеоцекального угла и прежде всего

из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфа-

тические узлы, расположенные по ходу основного ствола a. ilioco-

lica и ее ветвей. Согласно ряду исследований (Г. М. Иосифов,

Д. А. Жданов, Б. В. Огнев, А. Н. Сызганов, Винней, Кладо, Лок-

вид, Полна, Келли, Бартелье, Тиксье), в илеоцекальном углу сле-

дует различать несколько групп лимфатических узлов (рис. 15).

Лимфа из них вливается в главную группу лимфатических

узлов (Inn. iliocolica), которая в виде цепи (из 10—20 узлов)

тянется вдоль основного ствола a. iliocolica по направлению

к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов.

Весьма важным обстоятельством является наличие значи-

тельного количества анастомозов между лимфатической системой

илеоцекального угла (а следовательно, и червеобразного от-

ростка) с лимфатической системой ряда органов — правой

почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, же-

лудка, диафрагмы, правого яичника и др. (Д. А. Жданов,

Б. В, Огнев, А. Н. Сызганов и др.). Наличие этих анастомозов

способствует распространению воспалительного процесса при ост-

ром аппендиците на соседние органы.

Говоря о лимфатической системе илеоцекального угла, следует

упомянуть о топографически близко расположенных брыжеечных

и подвздошных лимфатических узлах, воспаление которых

(острый мезентериальный или подвздошный лимфаденит) может

иногда симулировать острый аппендицит.

И н н е р в а ц и я всего илеоцекального угла (и червеобраз-

ного отростка в частности) происходит чаще за счет ветвей верх-

него брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior) и

реже за счет солнечного сплетения (И. Б. Бондарев). Верхнее

брыжеечное сплетение участвует в иннервации всего кишечника

и имеет связь с солнечным сплетением. Именно этим и объяс-

няется известный факт, что в самом начале острого аппендицита

боль нередко имеет самое широкое распространение и самую

разнообразную локализацию в брюшной полости. Связь нервной

системы червеобразного отростка с верхнебрыжеечным и сол-

Рис 15. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального отдела

кишечника сзади (по Келли).

нечным сплетениями объясняет и такие факты, как появление при

остром аппендиците болей в подложечной области.

Ветви верхнего брыжеечного сплетения направляются к илео-

цекальному углу по ходу кровеносных сосудов. Ветви, иннерви-

рующие составные части илеоцекального угла, состоят из симпа-

тических и парасимпатических волокон, а также частично и из

волокон спинномозговых нервов. Нервные ветви, идущие к чер-

веобразному отростку в толще его брыжеечки, располагаются

либо по ходу ветвей а. iliосоliса, либо частично лежат в бессо-

судистых зонах (Д. И. Бережиани, И. Б. Бондарев, А. С. Виш-

невский, А. Н. Максименков, Ч. П. Мельман и др.).

В строении и топографии илеоцекальных нервов И. Б. Бон-

дарев установил два типа распределения — магистральный и

петлеобразный.

Чрезвычайно важным обстоятельством является наличие мно-

гочисленных нервных связей элементов илеоцекального угла (и

прежде всего самого червеобразного отростка) со многими орга-

нами брюшной полости (И. Б. Бондарев). В брюшной полости

илеоцекалъный угол является своеобразной и важной «узловой

станцией», связанной чуть ли не со всеми органами брюшной по-

лости. Импульсы, исходящие из этой области и достигающие дру-

гих органов брюшной полости, могут значительно влиять на

функцию последних и даже способствовать появлению в них бо-

лезненных процессов (К. М. Быков, А. В. Вишневский, И. И. Гре-

ков и др.).

Богатство иннервации илеоцекальной области следует учи-

тывать и при оперативных вмешательствах. Так, например,

Рис, 16. Схема распространения гнойников при остром аппенди-
ците (по Б. М. Хромову). 1 —внутрибрюшинное расположение

отростка (вид спереди):

1 — передний или пристеночный абсцесс; 2 — внутрибрюшинный боковой

абсцесс; 3 — подвздошный абсцесс; 4 — абсцесс в полости малого таза

(абсцесс дугласова пространства); 5 — поддиафрагмальный абсцесс; в —

подпеченочный абсцесс; 7 — левосторонний подвздошный абсцесс; 8 — меж-

кишечный абсцесс; 9 — внутри брюшинные абсцессы.

II — ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка

(вид сбоку):

1 — гнойный параколит; 2 — паранефрит; 3 — поддиафрагмальный (внебрю-

шинный) абсцесс; 4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки; 5 —

за брюшинная флегмона; 6. — тазовая флегмона.

Ф. И. Валькер справедливо предупреждал против сильного на-

тяжения слепой кишки при операциях, так как при этом можно

повредить ветви, иннервирующие слепую кишку и конечный от-

дел подвздошной кишки, играющие большую роль в нормальной

функции баугиниевой заслонки.

Острый аппендицит нередко осложняется метастазированием

инфекции по лимфатическим и кровеносным путям в отдаленные

участки тела (см. главу XI. Осложнения при остром аппенди-

ците) . Возможные п у т и р а с п р о с т р а н е н и я в о с п а л и -

т е л ь н о г о п р о ц е с с а п р и г н о й н о м а п п е н д и ц и т е

и топография абсцессов аппендикулярного происхождения пред-

ставлены на рис. 16.

Глава III

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИОЛОГИИ

ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Физиология червеобразного отростка изучена, недостаточно.

То обстоятельство, что удаление червеобразного отростка при его

воспалении у огромного числа людей не наносит заметного

ущерба организму, привело многих хирургов и физиологов конца

прошлого и начала текущего столетия к выводу, что этот орган

не обладает никакой функцией и является рудиментарным.

В. Бобров (1899) считал, что червеобразный отросток, как не-

нужный остаток кишечной петли, лишен физиологического зна-

чения и может быть удален без риска нанести ущерб организму.

На такой же позиции стоял И. И. Мечников (1904). Многие

клиницисты (Цукерхадль — Zuckerhadl, 3894; Айткен — Aitken,

1895; Крамер — Kramer, 1902; И. С. Рождественский, 1909 и др.)

в пользу отсутствия функций у червеобразного отростка приво-

дили следующие доказательства: 1) отсутствие последствий по-

сле удаления червеобразного отростка; 2) непостоянство разви-

тия отростка у животных и 3) изменения, которые претерпевает

отросток в связи с возрастом человека.

Однако анализ литературных данных и результаты исследо-

ваний последних лет позволяют отвергнуть теорию, рассматри-

вающую червеобразный отросток как рудиментарный орган.

Нельзя считать убедительным основное доказательство сто-

ронников этой теории — возможность удаления отростка без

вреда для организма. Опыт показывает, что селезенку, желчный

пузырь и другие органы также можно удалить без всяких по-

следствий, но тем не менее никто не станет отрицать, что этим

органам присуща своя функция. Неубедительны и другие до-

воды авторов, рассматривающих отросток как рудиментарный

орган, в частности — крайнее непостоянство развития отростка

у животных.

Сравнительно-анатомические исследования многих анатомов

и хирургов (А. И. Таренецкий, 1883; Г. И. Туриер, 1892; С. М. Ру-

башев, 1928; М. Ю. Лорин-Эпштейн, 1930 и др.) показали, что

развитие слепой кишки и червеобразного отростка находится

в зависимости от строения желудка животного и рода прини-

маемой пищи.

Слепая кишка варьирует в своей морфологии сообразно функ-

циональной потребности организма. Червеобразный отросток как

часть слепой кишки также подвержен определенным изменениям,

из которых нельзя заключить, что он есть орган рудиментарный

(С. М. Рубашев).

Изменения, возникающие в отростке человека в связи с воз-

растом, также не являются доказательством рудиментарности.

Анализ литературных данных о физиологии червеобразного

отростка позволяет рассматривать его как секреторный и лим-

фоидный орган.

Указания о секреторной функции червеобразного отростка

уже имеются в литературе XVIII века. Боннети (Bonneti, 1762),

Либеркюн (Liberkuhn, 1739) и др. высказали предположение,

что слизистая червеобразного отростка выделяет большое коли-

чество секрета, который способствует усилению перистальтики

и предупреждает развитие копростаза в слепой кишке. Правда,

эти взгляды не были подкреплены экспериментальными и клини-

ческими наблюдениями.

В 1858 г. Функе в опытах на животных установил способ-

ность секрета червеобразного отростка разлагать крахмал. Позд-

нее Нун (Nuhn, 1878) и другие авторы также получили из от-

ростка щелочной экстракт, который разлагал крахмал.

Мак-Эвен (McEwen, 1904) полагал, что секрет отростка со-

держит какие-то ферменты и усматривал в расстройстве секреции

отростка причину нарушения функции толстых кишок с последую-

щим возникновением запоров.

С. М. Рубашев указывает, что слизистая червеобразного от-

ростка содержит два вида желез — слизистые и секреторные,

выделяющие особый сок и слизь.

Исследования последних лет (И. С. Самойленко, 1947; Виг-

нес — Vignes, 1947; Е. И. Синельников, 1948; Деннис и Кла-

ренс— Dennis, Clarence, 1940, и др.) подтвердили секреторную

функцию червеобразного отростка. В эксперименте на кроликах

Е. И. Синельников установил, что червеобразный отросток вы-

рабатывает и выделяет щелочной сок. Непрерывно выделяясь

в слепую кишку, этот сок поддерживает в ней определенную ще-

лочную реакцию среды, необходимую для жизнедеятельности

микробов, которые населяют слепую кишку и постоянно выраба-

тывают органические кислоты и пигменты типа меланина.

По данным И. С. Самойленко, сок червеобразного отростка

обладает очень слабыми ферментативными свойствами и содер-

жит в небольшом количестве амилазу и липазу, но не имеет про-

теолитических ферментов.

Этими исследованиями исчерпываются основные литератур-

ные данные о секреторной функции червеобразного отростка.

Как уже указывалось, червеобразный отросток человека со-

держит много лимфоидных фолликулов. Аналогичные скопле-

ния лимфоидной ткани имеются в области миндалин и глотки,

привратника, баугиниевой заслонки, толстой и прямой кишок.

Этим лимфоидным скоплениям приписывают барьерную функцию

(Гросс — Gross, 1927). Действительно, Е. И. Синельников (1948)

в эксперименте на кроликах установил защитную функцию лим-

фатического аппарата червеобразного отростка, выражающуюся

в поглощении микробов, токсинов, коллоидных красок и других

чуждых организму частиц. Кроме того, он доказал существова-

ние постоянной миграции лимфоцитов из фолликулов через по-

крывающий их эпителий в просвет червеобразного отростка.

Скорость миграции лимфоцитов в червеобразном отростке зна-

чительно больше, чем в других отделах кишечника. Миграция,

по мнению автора, происходит per diapedesin и путем разрыва

созревших лимфатических фолликулов. В этих случаях в про-

мывных водах в полости отростка появляется много лимфоцитов.

Наряду с миграцией лимфоцитов в просвет отростка, проис-

ходит их поступление в вены отростка. В этом смысле, по мне-

нию Е. И. Синельникова, червеобразный отросток можно отнести

к кроветворным органам.

Исследованиями многих авторов (Роже и Госс, 1896; Морд-

винкин, 1920, и др.) установлена способность червеобразного от-

ростка, подобно другим лимфоидным органам, выделять из - крови

в просвет кишечника микробы.

Сопоставление приведенных данных позволяет считать, что

лимфоидный аппарат червеобразного отростка действительно иг-

рает защитную и барьерную роль.

В литературе имеются также некоторые предположения о вну-

трисекреторной роли отростка.

П. И. Дьяконов считал, что червеобразный отросток выраба-

тывает перистальтический гормон, действующий через кровяной

ток и брюшные ганглии на толстую кишку, возбуждая ее, пери-

стальтику. Для доказательства способности червеобразного от-

ростка вырабатывать перистальтический гормон П. И. Дьяконов

произвел ряд экспериментов. Он вводил кроликам вытяжку из

червеобразного отростка, что вызывало понос. У кроликов после

удаления селезенки и аппендикса наблюдались запоры, которые

прекращались после введения указанной вытяжки. На основании

этих данных, П. И. Дьяконов считал червеобразный отросток вну-

трисекреторным органом. Имеются указания и других авторов о

влиянии червеобразного отростка на перистальтику толстой кишки.

Гейле, Ортиц (Heile, Ortiz) и др. вводили животным экстракт

слизистой червеобразного отростка и получали у них усиленную

перистальтику кишечника.

Обобщая изложенное, приходится заключить, что эксперимен-

тальные данные о внутрисекреторной функции червеобразного

отростка еще недостаточны для разрешения этого сложного во-

проса. Требуются дальнейшие клинико-эксперимснтальные иссле-

дования, чтобы внести точные сведения в эту темную пока об-

ласть науки.

Червеобразный отросток представляет большое рецепторное

поле с разнообразными рецепторами. Столь развитая и совер-

шенная иннервация червеобразного отростка сама по себе дает

основание считать, что этот орган не только не является руди-

ментом, а, наоборот, имеет отношение к функции других органов.

Богатство нервных элементов в червеобразном отростке позво-

лило Гроссу признать его органом, влияющим на функцию же-

лудочно-кишечного тракта. Установлены взаимосвязи аппендикса

и баугиниевой заслонки.

Много работ посвящено изучению рефлекторной связи черве-

образного отростка и желудка. Еще в конце прошлого века было

замечено, что при некоторых видах аппендицита в клинической

картине преобладали диспептические расстройства, характерные

для заболеваний желудка. После аппендэктомии все явления ис-

чезали. Приходилось допускать, что патологический процесс

в червеобразном отростке способен вызывать функциональные

расстройства желудка. В дальнейшем это предположение полу-

чило научное обоснование.

И. И. Греков (1926) объяснял происхождение язвенной бо-

лезни желудка рефлекторным спазмом привратника, вызываемым

«скрытым аппендицитом». На основании более 700 наблюдений

И. И. Греков пришел к заключению, что нет почти ни одного

больного язвой желудка, у которого не было бы изменений

в червеобразном отростке.

В последующие годы исследованиями К. М. Быкова и его

сотрудников установлено, что илеоцекальная область, а, следо-

вательно, и червеобразный отросток, содержат большое количе-

ство интерорецепторов, раздражение которых вызывает рефлек-

торным путем нарушение гемодинамики и моторно-секреторной

функции желудка и других органов.

Приведенные данные подтверждают значение червеобразного

отростка как зргана, богатого интерорецепторами, интимно свя-

занного с баугиниевой заслонкой и желудком.

Итак, изучение литературных данных заставляет прийти

к выводу, что физиология червеобразного отростка еще не до-

статочно изучена. Тем не менее, нельзя отрицать его значение

для организма. Доказана секреторная функция отростка, есть

много оснований считать его защитным и рецепторным органом

с большим количеством нервных связей, влияющих на функцию

желудочно-кишечного тракта.

Хирургу важно знать основные функции червеобразного от-

ростка и помнить, что, удаляя отросток, он вынужденно лишает

больного функционирующего органа, а не освобождает его от

ненужного рудимента.

Г л а в а I V

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Предложен ряд классификаций острого аппендицита, многие

из которых отличаются друг от друга лишь в деталях. Нет необ-

ходимости рассматривать их все, так же как нет нужды детально

знакомиться с классификациями того периода, когда причиной

острого аппендицита считали воспаление слепой кишки (Аль-

берс, 1838; Рокитанский, 1842; Н. И. Пирогов, 1852; Бель-

цер, 1879).

В настоящее время практический интерес имеют лишь клас-

сификации, предложенные после введения в 1886 г. Фитцем тер-

мина «аппендицит» и разработки научных основ учения о воспа-

лении червеобразного отростка. Обращаясь к этому последнему

периоду, укажем на исчерпывающую клиническую классифика-

цию В. П. Образцова (1895), разделившего острый аппендицит

на пять групп:

1. Колика червеобразного отростка.

2. Катаральный аппендицит.

3. Простое воспаление червеобразного отростка с возможным

вовлечением в процесс слепой кишки и брюшины (appendicitis

simplex s. periappendicitis simplex).

4. Прободной аппендицит.

5. Ихорозный аппендицит.

По мнению В. П. Образцова, аппендикулярная колика может

продолжаться от нескольких часов до 1—2 суток и вызывается

судорожным сокращением мышечной оболочки отростка.

Катаральный аппендицит, по понятиям этого ученого, харак-

теризуется воспалением слизистой оболочки червеобразного' от-

ростка и глубоколежащих его слоев, причем серозная оболочка

остается интактной.

Особенностью простого аппендицита В. П. Образцов считал

вовлечение в воспалительный процесс брюшного покрова черве-

образного отростка с возможностью перехода воспаления на сле-

пую кишку и брюшину, что приводит к серозно-фибринозному

перитифлиту и даже перисигмоидиту. В итоге простое воспаление

червеобразного отростка имеет, по В. П. Образцову, три клини-

ческих формы:

а) простое подвздошное,

б) с переходом на слепую кишку,

в) с переходом на сигмовидную кишку.

Таким образом, тс изменения, которые В. П. Образцов отно-

сил к простому аппендициту, в действительности вызываются

деструкцией червеобразного отростка.

Прободной аппендицит, обычно заканчивающийся разлитым

перитонитом, В. П. Образцов объяснял следствием некроза стенки

червеобразного отростка от давления каловым камнем. Перфо-

рация отростка, по представлению В. П. Образцова, может также

вызываться специфическим воспалением (туберкулез, актиноми-

коз и пр.).

Ихорозное воспаление, по В. П. Образцову, характеризуется

преобладанием процессов некроза, дает тяжелую клиническую

картину заболевания и обычно приводит к гнилостному разли-

тому перитониту.

В представленной классификации В. П. Образцов стремился

связать клиническую картину заболевания с патологоанатомиче-

скими изменениями в отростке. Несмотря па то, что эта класси-

фикация была предложена более 60 лет назад, по своей целесо-

образности она не уступает многим современным.

Вайнберг (Wemberg, 1898) различал четыре формы аппенди-

цита, положив в основу такого деления патологоанатомические

изменения в червеобразном отростке. Он выделял: 1) простой

острый аппендицит, который может быть катаральным и гемор-

рагическим, 2) гнойный, 3) некротический, 4) хронический ап-

пендицит. В отдельную группу включались туберкулезный и ти-

фозный аппендицит.

Классификация Зонненбурга (Sonnenburg, 1900) по существу

мало чем отличается от только что приведенной. Зонненбург

подразделяет аппендицит на 5 групп: 1) простой аппендицит

в острой или хронической форме, 2) перфоративный, 3) гангре-

нозный с прободением или без прободения с ограниченным или.

диффузным перитонитом, 4) туберкулезный, 5) актиномикотиче-

ский аппендицит.

Существенным недочетом упомянутых классификаций яв-

ляется усложнение их за счет включения редких поражений чер-

веобразного отростка (туберкулез, актиномикоз, тифозные пора-

жения) . Кроме того, многие авторы смешивали острые формы

аппендицита с хроническими, которые по своей клинике, патоло-

гоанатомическим изменениям и лечению резко отличаются от

острого аппендицита. Наконец, большинство рассмотренных клас-

сификаций основывалось преимущественно на патологоанатоми-

ческих изменениях в отростке и мало отражало клиническую кар-

тину заболевания и особенности его течения.

Многообразие клинических форм острого аппендицита при-

вело некоторых крупных хирургов к заключению о невозможно-

сти создать рациональную классификацию. Когда на I съезде хи-

рургов Цеге-Мантейфель предложил различать катаральный,

гнойный и гангренозный аппендицит, то Л. А. Бобров выступил

со следующим возражением: «Я думаю,— сказал он,— что во-

обще никогда не удастся все случаи подвести под определенную

классификацию. Слишком разнообразны стадии воспаления в за-

висимости частью от более или менее постоянных анатомических

условий, частью — от случайных — присутствия тех или иных

микробов». Однако клинический опыт показал, что без научно

обоснованной классификации нельзя обойтись и поиски ее про-

должаются до сих пор.

Г. И. Барадулин (1903) сделал попытку морфологические

изменения в червеобразном отростке связать с клиническими про-

явлениями острого аппендицита. Он разделил острый аппендицит

по морфологическим данным на катаральный (эрозивный и ге-

моррагический), гангренозный и перфоративный, а по клиниче-

скому течению — на легкий, средней тяжести и тяжелый. Эта

классификация не учитывает осложнений острого аппендицита.

Широкой известностью пользуется классификация Шпренгеля

(Sprengel, 1906), который различал простой (или поверхностный)

и деструктивный аппендицит. К простому аппендициту отнесен и

флегмонозный. Далее учтены изменения за пределами червеоб-

разного отростка, которые объединены в следующие группы.

A.. Изменения брюшины: 1) ранние изменения брюшины (ток-

сический и химический перитонит); 2) разлитой перитонит.

B. Ограниченный перитонит или параперитонеальные измене-

ния (серозно-фибринозный и гнойный периаппендицит, поддиаф-

рагмальные абсцессы, множественные абсцессы брюшной поло-

сти и т. д.).

Классификация Шпреигеля считается наиболее распростра-

ненной. До сих пор ею пользуется большинство хирургов и мно-

гие патологоанатомы. Однако- и эта сложная классификация не

лишена недостатков, так как в ней учитывается почти исключи-

тельно морфологическая картина заболевания и мало места уде-

ляется его клинической характеристике.

Стремление отойти от узко морфологических позиций при

создании классификации острого аппендицита проявил Г. В. Шор

(1934). Соглашаясь с основными положениями Шпренгеля,

1. В. Шор учитывал динамику патологического процесса и пы-

тался отметить индивидуальные особенности организма.

По классификации Г. В. Шора, острый аппендицит разде-

ляется на следующие группы.

1. Простой поверхностный аппендицит — катаральный и яз-

венный.

2. Флегмонозно-деструктивный аппендицит без перфорации

отростка.

3. Тяжелый флегмонозно-деструктивный аппендицит с перфо-

рацией отростка.

. Гангренозный аппендицит без перфорации.

5. Гангренозный аппендицит с перфорацией.

6. Альтеративный аппендицит.

Г. В. Шор относит к простому аппендициту поверхностное

воспаление червеобразного отростка, которое может подготовить

почву к его гангрене и перфорации. Термином «деструктивный

аппендицит» он обозначал «наличие тяжелых расстройств, нару-

шающих барьерные свойства червеобразного отростка в смысле

изоляции находящихся в нем инфекционных начал, угрожающих

тяжелыми осложнениями».

Своей классификацией Г. В. Шор стремился удовлетворить

запросы и клиницистов и патологоанатомов, но выполнить эту

задачу до конца не смог. Так, хирургам очень трудно отличить

тяжелый флегмонозный аппендицит с перфорацией от перфора-

тивного гангренозного аппендицита. К тому же практически кли-

ницисту не столь важна такая излишняя детализация. Следует

указать также, что классификация Г. В. Шора довольно сложна

вследствие большого числа приведенных в ней вариантов пато-

логоанатомических изменений в отростке.

Тем не менее, классификация Г. В. Шора сыграла прогрес-

сивную роль, так как в ней сделана попытка отойти от узкомор-

фологического принципа. Сюда включена динамика клинических

проявлений болезни, в силу чего эта классификация с некоторыми

изменениями существует до настоящего времени.

А. И. Абрикосов (1946) в своей классификации стремился

отразить вопросы этиопатогенеза острого аппендицита и выделил

следующие формы заболевания.

I. Поверхностный аппендицит (первичный эффект).

II. Флегмонозный аппендицит:

1) простой флегмонозный аппендицит;

2) флегмонозно-язвенный аппендицит;

3) апостематозный аппендицит;

а) с прободением,

б) без прободения.

III. Гангренозный аппендицит:

1) первичный гангренозный аппендицит:

а) без прободения,

б) с прободением;

2) вторичный гангренозный аппендицит:

а) без прободения,

б) с прободением.

В последнее время некоторые авторы (Н. Н. Еланский,

В. Н. Шамов, П. Н. Напалков и др.) допускают возникновение

клинической картины острого аппендицита без морфологических

изменений в червеобразном отростке. Появление острого аппен-

дицита они объясняют с точки зрения нейрогенной теории, считая

необязательными гистологические изменения в червеобразном, от-

ростке. Этим взглядам отвечают классификации Н. Н. Еланского,

а также П. Н. Напалкова и И. И. Шафера.

Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 3