Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 1

П Р Е Д И С Л О В И Е

Острый аппендицит — распространенное заболевание, с кото-

рым приходится повседневно встречаться хирургам, терапевтам,
гинекологам, педиатрам и врачам других специальностей.

Практические потребности заставили многие поколения вра-

чей заниматься научным изучением острого аппендицита. В по-
следнее время казалось, что эта проблема разрешена и нет нуж-

ды возвращаться к ее новому рассмотрению. Однако такая точка

зрения оказалась ошибочной. Напротив, в теории острого аппен-
дицита и клинической практике осталось много неясных вопросов,
разрешение которых составляет важную задачу практической хи-
рургии.

Острому аппендициту посвящены многочисленные журналь-

ные статьи; монографий об этом заболевании написано мало.
В русской литературе наиболее солидной, обобщающей работой
считается книга М. И. Ростовцева «Учение о перитифлите» (1902),
которая стала библиографической редкостью и очень устарела.

Коллектив сотрудников кафедр общей и факультетской хи-

рургии I Ленинградского медицинского института, имеющий боль-
шой опыт в неотложной хирургии, составил монографию об

остром аппендиците, чтобы в какой-то степени восполнить недо-

статок в обобщающих работах на эту тему. И если этот труд при-
несет пользу хирургам и врачам других специальностей, мы будем

считать свою задачу выполненной.

Основное содержание настоящей книги составляет анализ

собственных данных. К сожалению, сокращение объема сочине-

ния, не зависящее от воли редактора и авторов, затруднило по-

дробное изложение некоторых разделов учения об остром аппен-
диците.

Проф. В. И. Колесов

В В Е Д Е Н И Е

В основу настоящей работы, кроме сведений из литературы,

положены данные о 15000 больных острым аппендицитом, на-

блюдавшихся в больнице им. К. Маркса и в факультетской хи-

рургической клинике I Ленинградского медицинского института.

Эти больные были тщательно обследованы и в большинстве

своем подвергнуты оперативному лечению. Вопросы клиники

острого аппендицита (частота клинических симптомов и пр.)

изучены на основании подробного рассмотрения 4300 историй

болезни, а некоторые стороны проблемы изложены после обра-

ботки еще большего числа наблюдений.

Патологоанатомическое исследование удаленных червеобраз-

ных отростков производилось во всех случаях. Кроме того, пато-

логоанатомом Н. Ю. Бомаш сделаны серийные исследования

300 червеобразных отростков с целью более углубленного их"

изучения. В результате расширились диагностические возмож-

ности морфологического метода, который, как показал опыт,

все еще имеет свои границы точности.

Для выяснения отдаленных результатов оперативного лечения

острого аппендицита вызваны и обследованы 1040 больных. Про-

слежена также судьба 301 больного, не подвергшегося по раз-

ным причинам оперативному лечению. Таким образом, была полу-

чена возможность сравнить результаты консервативного и опера-

тивного лечения острого аппендицита и выяснить ближайшие

и отдаленные последствия применения этих лечебных методов.

Среди изученных нами больных были дети, старики и беремен-

ные женщины. Своеобразие клинического течения острого аппен-

дицита у них нашло отражение в особых главах. •

Накопленный опыт позволил исправить наиболее признанные

классификации острого аппендицита.

Каждому хирургу известны примеры удаления неизмененных

червеобразных отростков. Предупреждение таких ошибок воз-

можно при улучшении распознавания острого аппендицита и

при умении врача отличить его от других сходных по клиниче-

скому течению заболеваний. В связи с этим потребовалось напи-

сать с достаточной полнотой главы о симптоматологии и диффе-

ренциальной диагностике острого аппендицита.

4

Успехи лечения острого аппендицита зависят от применения

ранней операции — удаления воспаленного червеобразного от-

ростка. Несмотря на попытки ревизии идеи ранней операции, она

по-прежнему имеет огромное значение для лечебной практики.

Повсеместное внедрение ранней операции привело к резкому сни-

жению летальности при остром аппендиците, исчисляемой теперь

долями процента.

Раннее оперативное лечение острого аппендицита и примене-

ние антибиотиков дало небывалое уменьшение числа осложнений.

Сепсис, пилефлебит и другие тяжелые гнойные и гнилостные

процессы, столь нередкие в недалеком прошлом, теперь почти

исчезли.

Идея раннего оперативного лечения острого аппендицита по-

лучила широкое признание. Однако практическая реализация ее

все еще встречает известные трудности. И здесь с прежней остро-

той встают проблемы своевременной госпитализации больных и

точного распознавания острого аппендицита.

Широкое распространение раннего оперативного лечения ост-

рого аппендицита, кроме огромной пользы, имело и некоторые

отрицательные следствия. Срочное оперативное вмешательство

стали иногда применять без должного обследования больных и

без выяснения точного диагноза. Можно полагать, что в настоя-

щее Время нет нужды в изменении сложившихся методов лечения

острого аппендицита, но имеется необходимость в улучшениии его

диагностики.

Особого рассмотрения заслуживает вопрос о лечении больных

с быстро проходящим приступом острого аппендицита. В подоб-

ных случаях практические врачи испытывают затруднения в вы-

боре лечебной тактики: одни склоняются к оперативному лечению,

другие находят его излишним, третьи, предусмотрительно избегая

обозначения «острый аппендицит», ставят диагноз «аппендику-

лярной или кишечной колики», чтобы найти оправдание отказу от

оперативного вмешательства.

Освещение поставленных здесь и ряда других вопросов дано

в соответствующих главах этой книги.

Глава I

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Руководствуясь характером принятых в разное время опера-

тивных вмешательств и показаний к ним, историю учения об

аппендиците целесообразно разделить на четыре периода.

Первый период, продолжавшийся несколько веков, вплоть до

1884 г., характеризуется тем, что хирурги в то время произво-

дили лишь вскрытие гнойников правой подвздошной области,

не удаляя самого червеобразного отростка.

Второй период охватывает приблизительно 25 лет (с 1884 -

1909 гг.) и знаменателен тем, что отросток стали удалять в остром

периоде заболевания, но только при наличии разлитого или

ограниченного перитонита.

Третий период длился около 20 лет (с 1909 по 1926 гг.). В эти

годы применяли оперативное лечение острого аппендицита в пер-

ные 24-48 часов от начала заболевания. В более поздние пери-

оды болезни при отсутствии тяжких гнойных осложнений (пери-

тонит, аппендикулярные гнойники) применяли консервативное

лечение.

Четвертый период (с 1926 г. по настоящее время) проходит

при господстве доктрины оперативного лечения всех форм ост-

рого аппендицита независимо от срока заболевания.

П е р в ы й  п е р и о д . О существовании гнойников правой

подвздошной области знали давно. Нередко эти гнойники связы-

вали с воспалительными изменениями в мышцах и называли

«псоитами»; предполагали также, что указанные гнойники явля-

ются послеродовыми осложнениями, поэтому в старину их назы-

вали «маточными нарывами».

В начале XIX столетия французским клиницистом Дюпю-

итреном (Dupuytren) было создано учение о воспалении слепой

кишки как причине подвздошных нарывов. Дюпюитрен ошибочно

считал, что слепая кишка имеет мезоперитонеальное расположе-

ние, т. е. покрыта брюшиной только - с трех сторон, а потому про-

цессы, развивающиеся в слепой кишке, могут быстро переходить

на забрюшинную клетчатку и вызывать в ней обширное нагное-

6

ние. Это учение было поддержано немецким врачом Альберсом

(Albers, 1838), который причиной воспаления слепой кишки счи-

тал копростаз.

Так возникли термины «тифлит», «пери- и паратифлит», ко-

торыми стали обозначать заболевания слепой кишки, ее брюшин-

ного покрова и окружающей клетчатки.

Учение Дюпюитрена и Альберса вскоре прочно вошло в ме-

дицину и долго было серьезным препятствием на пути к выясне-
нию истинной причины «под-

вздошных нарывов».

Несмотря на всеобщее

признание этого учения, в
литературе все же стали по-

являться указания на воз-

можность заболевания черве-

образного отростка. Сначала

были приведены лишь от-

дельные наблюдения (Ваг-

лер и Родер — Wagler a. Ro-

der). В 1828 г. Мелье обна-

ружил прободение червеоб-

разного отростка и высказал

предположение о возможно-

сти оперативного лечения та-

ких больных.

В 1842 г. венский патоло-

гоанатом Рокитанский (Ro-

kitansky) указал на возмож-

ность катарального воспале-

ния в отростке. Это послужи-

ло толчком к тому, что

червеобразному отростку
стали уделять больше вни-

мания. Так, Бурне (Burne),

Фольц (Folz), Бамбергер

(Bamberger) и др. одной из причин подвздошных нарывов уже

считали воспаление отростка.

Немалую роль в борьбе с теориями Дюпюитрена и Альберса

сыграли работы русских ученых, которые в числе первых высту-

пили с критикой этого ложного учения.

Еще в 1850 г. в лекциях слушателям Медико-хирургической

академии П. Ю. Неммерт указывал, что прободение червеобраз-

ного отростка, наступающее будто бы в результате попадания

в него инородных тел, может послужить причиной образования

подвздошных нарывов.

П. С. Платонов (1853) посвятил изучению перитифлита дис-

сертацию, в которой доказывал, что одной из причин подвздош-

ных нарывов является воспаление червеобразного отростка.

7

П. Ю.  Н е м м е р т (1819 - 1858)

Наконец, врач-тульской больницы Г. Шахтингер (1861) в спе-

циальном исследовании рассматривал воспаление червеобразного

отростка как самостоятельную нозологическую единицу.

Тем не менее немногочисленных секционных находок и отдель-

ных наблюдений того времени было недостаточно для того, что-

бы полностью отказаться от мысли о возможности образования

подвздошных абсцессов в результате воспаления слепой кишки.

Конечно, при таком состоянии клинических знаний, к тому же

в доантисептическом периоде, лечение острого воспаления черве-

образного отростка могло быть только консервативным.

Оперативному лечению подвергали лишь немногих больных

с ограниченными гнойниками. Обычно делали небольшой разрез

в правой подвздошной области соответственно припухлости, вы-

званной скоплением здесь гноя.

Показания к операции ставили лишь при вовлечении в нагно-

ительный процесс брюшной стенки. Вскрытие таких гнойников

осуществлялось легко и даже в доантисептических условиях не

представляло опасностей.

Нередко такие гнойники опорожнялись самопроизвольно, про-

изводя значительное разрушение брюшной стенки. Естественно,

что в то время подвздошные гнойники были очень опасным за-

болеванием, так как больные, не дождавшись операции, нередко

умирали от сепсиса. Больных же с перитонитом не оперировали

вообще.

Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики

и в связи с этим быстрое развитие хирургии брюшной полости

привели к существенному изменению тактики при лечении под-

вздошных нарывов.

В 1881 г. московский хирург А. И. Шмидт впервые в мире

произвел лапаротомию при разлитом гнойном перитоните с бле-

стящим результатом. Вскоре эта операция получила более широ-

кое распространение и стала применяться не только с лечебной,

но и с диагностической целью. Многие больные с перитонитом

аппендикулярного происхождения, которые в прежние времена

были обречены на смерть, стали выздоравливать благодаря опе-

ративному лечению (А. Кармилов, П. Ф. Боровский и др.).

Одновременно с развитием хирургии углублялись знания

в области анатомии. Так, работы русских ученых А. И. Таренец-

кого (1881), а в последующем Г. И. Турнера (1892), посвящен-

ные топографии слепой кишки и червеобразного отростка, спо-

собствовали установлению правильных взглядов на происхожде-

ние подвздошных нарывов. Было установлено, что слепая кишка

располагается внутрибрюшинно, а потому при ее воспалении про-

цесс не может переходить на забрюшинную клетчатку.

Приблизительно в это же время удалось доказать, что черве-

образный отросток часто является причиной внутрибрюшинных

гнойников, которые не обязательно располагаются в правой

подвздошной области, а занимают и другие отделы брюшной

8

полости, так как отросток имеет брыжеечку, и положение его

может варьировать.

По мере накопления фактов, отвергающих роль слепой кишки

в образовании подвздошных нарывов, стала неуместной и терми-

нология, укрепившаяся в медицине после выхода в свет работ

Альберса.

В конце 80-х годов прошлого столетия комиссией американ-

ских врачей во главе с Фитцем (Fitz) был предложен термин

«аппендицит». Название

это наиболее точно и пра-

вильно отражало анато-

мическую природу заболе-

вания. Уже в то время

анатомы и клиницисты не-

редко называли червеоб-

разный отросток (proces-

sus vermicularis) «придат-

ком» кишки (appendix).

Отсюда и появился тер-

мин «appendicitis».

С середины 80-х годов

прошлого столетия начи-

нается  в т о р о й  п е р и -

од в развитии учения об

аппендиците. В это время

удаление червеобразного

отростка производили

лишь при наличии перито-

нита и аппендикулярных

гнойников.

Впервые червеобраз-

ный отросток был удален

в 1884 г. Независимо

друг от друга эту опера-

цию выполнили в Англии Махомед (Mahomed) и

Кронлейн (Kronlein) при осложненных формах аппендицита. В

первом случае отросток был удален при наличии гнойника; во

втором — при разлитом гнойном перитоните.

К 1888 г. во всем мире были произведены операции на черве-

образном отростке только у 9 больных. В числе оперировавших

хирургов встречаются такие имена, как Махомед (1884), Крон-

лейн (1884), Брайент (Brayant, 1886), Вейр (Weir, 1887), Розен-

берг (Rosenberg, 1887), Мортон (Morton, 1887), Тревес (Treves,

1887). Трое из оперированных больных вскоре умерли.

При упоминании первых попыток, направленных на расшире-

ние объема оперативного лечения острого аппендицита, следует

назвать имена наших соотечественников, труды которых пока не

отражены в литературе.

9

К .  П .  Д о м б р о в с к и й  ( 1 8 5 2 - 1 9 1 9 ) .

Германии

28/IV 1888 г. К. П. Домбровский оперировал в Петропавлов-

ской больнице 3-летнего ребенка по поводу аппендикулярного

гнойника и произвел перевязку червеобразного отростка у его

основания. Операция эта описана К. И. Змигородским в докладе

«О внебрюшинных нагноениях стенок живота и таза», сделанном

5/III 1890 г. на заседании хирургического общества Пирогова.

В 1889 г. А. А. Бобров удалил часть червеобразного отростка

у больного с аппендикулярным инфильтратом.

1

Операции К. П. Домбровского и А. А. Боброва были первыми

попытками русских хирургов расширить объем оперативного

вмешательства при воспа-.

лении червеобразного от-

ростка.

В 1890 г. А. А. Троя-

нов выполнил первую в

России аппендэктомию.

2

 В

последующем эту опера-

цию стали производить не

только в клинических и го-

родских больницах, но и

в провинциальных лечеб-

ных учреждениях. В даль-

нейшем на протяжении

почти полвека (до 30-х го-

дов текущего столетия)

показания к аппендэкто-
мии составляли наиболее

важный вопрос в пробле-

ме острого аппендицита.

В конце XIX и в нача-

ле XX столетий подавляю-

щее большинство врачей

всего мира стояло на по-

зиции выжидательно-консервативного лечения острого аппенди-

цита. Это означало, что больных с острым аппендицитом должен

был лечить только хирург; в начале приступа все больные под-

вергались консервативному лечению (покой, диета, опий или сла-

бительное, тепло или холод) и лишь при наличии осложнений

в виде перитонита или аппендикулярных гнойников применялось
оперативное вмешательство. Такую тактику оправдывали в то

время тем, что не в каждом случае воспаление червеобразного

отростка давало осложнения и что, наблюдая за больным, хирург

имеет возможность в любой момент произвести операцию при

угрозе перитонита.

Одновременно с этим некоторые врачи придерживались более

А. А.  Б о б р о в (1850 - 1904).

1

 Г. И.  Б а р а д у л и н . Аппендицит. М., 1903.

2 Ф. Л и 6 и х. Дисс., СПб., 1904.

10

радикальной тактики в лечении аппендицита. Так, некоторые

американские и английские хирурги (Фитц, Вейр, Мак-Бурней —

McBurney, Тревес) рекомендовали оперировать больных еще до
развития осложнений.

В Германии их поддерживали Шпренгель (Sprengel), Ридель

(Riedel) и др.; в России — А. А. Троянов, Г. Ф. Цейдлер,

Ф. И. Березкин, И. Д. Сарычев и др.

Французский клиницист Дьелафуа (Deilafoy) говорил, что от

аппендицита никто не должен умирать, а этого можно добиться,

если всех больных этим
заболеванием будут опе-

рировать.

Желание предотвра-

тить заболевание черве-

образного отростка при-

вело к тому, что в Аме-

рике некоторое время

производилась профилак-

тическая аппепдэктомия

при всякой лапаротомии

даже у здоровых людей

и новорожденных. Однако

подобная тактика вскоре

была осуждена и оставле-

на. Не оправдало надежд

и диаметрально противо-

положное направление —

сугубо консервативное ле-

чение, т. к. оно было со-

пряжено со всеми опасно-

стями тяжких осложнений

(разлитой перитонит, ап-

пендикулярные абсцессы

и пр.).

В целях профилактики перитонита и гнойников в это же время

стали удалять отросток по поводу хронического аппендицита, а

также в период затихания острого воспалительного процесса

в целях предотвращения рецидивов. В конце XIX и в начале XX
столетия операция в холодном периоде была, пожалуй, больше

распространена, чем в остром.

В России хирурги Обуховской больницы во главе с А. А. Тро-

яновым и Г. Ф. Цейдлером оперировали больных преимуществен-

но в остром периоде заболевания, тогда как хирурги московских

клиник во главе с А. А. Бобровым и П. И. Дьяконовым, а также
хирурги большинства московских городских больниц оперировали

больных в период «затишья».

Однако выжидательно консервативная тактика лечения аппен-

дицита давала неблагоприятные результаты. Летальность при

11

А. А.  Т р о я н о в (1848 - 1916)

перитоните в эти годы достигала 80 - 90%, а при наличии гнойни-

ков — до 30%.

В результате запоздалых операций хирурги, даже пользуясь

широкими разрезами, не всегда имели возможность удалить из-

мененный червеобразный отросток. В тех случаях, когда отрос-

ток удавалось найти, обрабатывали культю недостаточно на-

дежно (лигатурный способ), а брюшную полость тампонировали

из-за наличия в ней гноя.

Это часто приводило к об-

разованию каловых сви-

щей и вентральных грыж.

Неутешительные ре-

зультаты оперативного ле-

чения осложненного ап-

пендицита побуждали пе-

ресмотреть вопрос о хи-

рургической тактике при

этом заболевании и рас-

ширить показания к ап-

пендэктомии. Начался

т р е т и й  п е р и о д е раз-

витии оперативного лече-

ния острого аппендицита,

характеризующийся уда-

лением червеобразного от-

ростка в первые 24 — 48

часов от начала заболе-

вания.

Решающую роль в пе-

реходе русских хирургов

на новые позиции в от-

шении лечения остро-

го аппендицита сыграл

IX съезд - Российских хи-

рургов (1909), на котором

Г. Ф. Цейдлер обосновал преимущества ранней операции. Начало

этого периода в других странах относится также к первому деся-

тилетию XIX столетия. Так, из доклада де Кервена (De Qervain),

сделанного на заседании Швейцарского хирургического общества

в 1913 г., следует, что в 1908 - 1913 гг. 84% больных острым

аппендицитом подвергались оперативному лечению и только 6%

больных лечились консервативно, причем 60°/о операций были

выполнены в ранние сроки. По статистике же Сали, относящейся

к 1895 г., эти соотношения были обратными: 0% больных опери-

ровано и 84% лечено консервативно.

В 1910 г. на съезде германских хирургов Кюммель (Kummel)

указал, что в течение последних 3 лет, т. е. с 1908 г., он опериро-

вал больных в первые 24-48 часов от начала заболевания. Не-

12

П. И.  Д ь я к о н о в (1855—1908).

сколько раньше его подобной тактике стали придерживаться

Шпренгель, Ридель, Рен (Rehn).

В начале текущего столетия ранняя операция производилась

только у больных с подозрением на деструктивную форму аппен-

дицита. При более легком течении заболевания, как и раньше,

применялось консервативное лечение.

При подобной тактике оставалась высокой летальность, хотя

она и снизилась по сравнению с предыдущим периодом. Так, по

данным Обуховской больницы, летальность при разлитом пери-

тоните аппендикулярного происхождения в 1903 г. достигала

79,7%, а после применения ранней операции (1909) снизилась

до 32,2%. Наилучшие результаты были получены при операции

в течение 2 суток от начала заболевания, причем даже при нали-

чии разлитого перитонита умерло только 2,8% больных. Общая

послеоперационная летальность при остром аппендиците снизи-

лась с 50,7% (1905-1908) до 21,1% (1909-1912).

Такие же результаты были получены и в московских город-

ских больницах — Старо-Екатерининской и имени братьев Бах-

рушиных. Здесь после применения ранней операции в остром

периоде летальность снизилась с 36,8 и 44,4% До 7,5%; при лече-

нии разлитого перитонита летальность все еще оставалась высо-

кой и достигала соответственно 18,4 и 69,5%. Естественно, что

такие результаты не удовлетворяли хирургов, поэтому в после-

дующие годы ранняя операция стала применяться у всех больных

вне зависимости от формы заболевания и лишь ограничивалась

временем, прошедшим с момента приступа (вмешательство про-

изводилось не позднее 48 часов от начала заболевания).

Подобная тактика оправдывалась тем, что клиническое течение

аппендицита, особенно в первые часы заболевания, не соответ-

ствует патологоанатомическим изменениям в отростке, и предска-

зать исход заболевания удается не всегда. В то время думали,

что по прошествии 48 часов воспалительный процесс либо сти-

хает, либо отграничивается. Оперировать больных в межуточной

стадии, т. е. на 3-7-е сутки, считали опасным из-за разрушения

естественного отграничительного «барьера» и возможности рас-

пространения инфекции. В то время операция в межуточном пе-

риоде считалась показанной только при нарастании общих явле-

ний и угрозе разлитого перитонита.

Применение ранней операции, даже производимой в первые

48 часов от начала заболевания, резко уменьшило число больных

с осложненным острым аппендицитом и снизило послеоперацион-

ную летальность.

В то время было обращено внимание на улучшение техники

операции. Был оставлен метод промывания брюшной полости,

применявшийся раньше при лечении перитонита. Резко сузились

показания к тампонаде брюшной полости. Вместо больших трав-

матичных разрезов перешли к применению тех же разрезов, ко-

торые употребляются и при лечении хронического аппендицита.

13

Наибольшее распространение получили разрез Леннандера и раз-

рез, предложенный Н. М. Волковичем и Мак Бурнеем. Перитони-

зация культи червеобразного отростка считалась обязательной

во всех случаях. Таким образом, техника операции при остром и

хроническом аппендиците стала почти одинаковой.

Однако 'принцип ранней операции как па Западе, так и в усло-

виях дореволюционной России не всегда мог быть осуществлен

из-за поздней обращаемости больных к врачу. Большинство боль-

ных с аппендицитом поступало в стационар по прошествии 48 ча-

сов, нередко с наличием тяжелых осложнений. Причина поздней

обращаемости больных лежала в непонимании ими опасности

острого аппендицита, а также в отсутствии надлежащей медицин-

ской помощи, особенно в провинции царской России.

Только с победой Великой Октябрьской социалистической ре-

волюции стало возможным решение проблемы лечения острого

аппендицита. Благодаря бесплатной медицинской помощи, широ-

кой сети лечебных учреждений, санитарно-просветительной ра-

боте среди населения и поднятию материально-культурного

уровня населения удалось добиться ранней обращаемости боль-

ных к врачу и своевременной госпитализации, а это привело

почти к полной ликвидации летальности при остром аппендиците.

Ч е т в е р т ы й  п е р и о д в развитии оперативного лечения

острого аппендицита характеризуется применением ранней опе-

рации вне зависимости от срока и формы заболевания.

Современное понятие ранней операции означает выполнение

аппендэктомии в первые часы после поступления больных в ста-

ционар. Подобная тактика является наиболее правильной, так

как позволяет избежать осложнений, связанных с выжиданием.

Такой вопрос, как несоответствие клинической и патологоанато-

мической картины заболевания, в значительной мере потерял

свою остроту вследствие применения раннего оперативного лече-

ния всех больных острым аппендицитом.

Началом этого периода мы условно считаем 1926 г., хотя до

30-х годов текущего столетия единодушия во взглядах хирургов

по вопросу о показаниях к операции не существовало.

Как видно из анкеты, разосланной журналом «Хирургия» в

1927 г., большинство хирургов нашей страны оперировало боль-

ных с острым аппендицитом в первые 48 часов от начала заболе-

вания.

К 30-м годам текущего столетия большинство хирургов всего

мира стало производить операцию при остром аппендиците вне

зависимости от формы и срока заболевания.

Решающую роль в деле перехода хирургов нашей страны на

новые позиции в вопросах оперативного лечения острого аппен-

дицита сыграла Ленинградская городская и областная конферен-

ция, организованная в 1934 г. Институтом скорой помощи при

непосредственном участии и руководстве Ю. Ю. Джанелидзе.

На конференции было показано, что своевременная госпита-

лизация больных острым аппендицитом и оперативное лечение Их

во все сроки от начала заболевания привели к значительному

снижению летальности (по данным В. А. Шаака, с 6,7 до 1,9%,

М. В. Красносельского — с 3,2 до 1,8%, Ц. С. Каган — с 4,76
до 0,9%).

Закрывая конференцию, Ю. Ю. Джанелидзе отметил, что ле-

тальность от аппендицита в Советском Союзе ниже, чем в ка-

питалистических странах,

почти в 3 раза.

В настоящее время

смерть от острого аппен-

дицита является чрезвы-

чайной редкостью. После-

операционная летальность

при этом заболевании в

нашей стране исчисляется

сейчас в десятых и сотых

долях процента.

Низкий процент после-

операционной летальности

при остром аппендиците

является одним из лучших

доказательств хорошей

организации службы не-

отложной и скорой по-

мощи в нашей стране. Ле-

тальность при аппендици-

те в капиталистических

странах все еще остается

высокой и зависит от орга-

низационных недостатков

хирургической помощи, а

также малой доступности Ю. Ю.  Д ж а н е л и д з е (1883-1950).

ее для большинства насе-

ления.

Как видно из работы Риса (Rees), выполненной на мате-

риале английских больниц за период с 1934 по 1950 гг., из 5156

больных острым аппендицитом только 1958 (37,8%) поступили

с локальными изменениями в отростке; у остальных 3198 больных

имелся или начинающийся перитонит (1946 случаев), или раз-

литой гнойный перитонит (333 случая). Летальность от аппенди-

цита в 1937 г. достигала 5,4%, а в 1950 г. снизилась до 2,3%

(при разлитом перитоните она составляла 12%).

Близкие к этим данные опубликованы Шуллингером (Sullin-

ger) из Нью-Йоркской университетской больницы, где леталь-

ность от острого аппендицита в 1916-1945 гг. составляла 3,55%,

а в период с 1941 по 1946 г. равнялась 1,37%. Приведенные им

цифры летальности при остром аппендиците по различным шта-

15

там Америки колеблются от 2 до 5%. По-видимому, тик же как

и в Англии, значительное число больных здесь поступало в кли-

ники поздно, так как половина оперированных больных имели

ограниченный и разлитой перитонит.

Из сопоставления приведенных выше цифр видно, что в Со-

ветском Союзе процент летальности при остром аппендиците

ниже, чем в ряде других стран, что объясняется ранним опера-

тивным лечением боль-

шинства больных.

В разработке техники

аппендэктомии приняли

участие многие видные

хирурги различных стран.

В 1881 г. срединным

разрезом А. И. Шмидт

первый в мире с успехом

оперировал больного с

разлитым гнойным пери-

тонитом, тот же доступ

применил Кронлейн

(1884), впервые удаляя

червеобразный -отросток.

Косой разрез, приме-

нившийся для вскрытия

гнойников подвздошной

области, описан Христиа-

ном Саломоном еще в

1840 г. В последующем

разрезом Н. И. Пиро-

гова, предложенным в

1838 г. для перевязки

подвздошной артерии, ча-

Н. М.  В о л к о в и ч (1858-1928). сто пользовались при уда-

лении червеобразного от-

ростка. Позднее, в связи

с тем, что стали чаще оперировать неосложненные формы аппен-

дицита, возникла необходимость в создании более щадящих раз-

резов. В 1884 г. О. Э. Гаген-Торн в целях профилактики образо-

вания грыж предложил трансректальный доступ, который в даль-

нейшем был положен в основу параректального разреза

(Жалагье—Jalaguier, 1897; Каммерер — Kammerer, 1897; Лен-

нандер — Lennander, 1898). Этим разрезом наиболее часто поль-

зовались для лечения хронического аппендицита.

Наиболее распространенным доступом к червеобразному от-

ростку был и остается по настоящее время косой разрез в пра-

вой подвздошной области с послойным разъединением мышц

по ходу их волокон. Этот разрез был предложен Н. М. Волкови-

чем (1898), Мак-Бурнеем (1894) и П. И. Дьяконовым (1898) и др.

16

Н. М. Волкович (1898) и Н. Ф. Богоявленский (1900) пред-

ложили способ расширения брюшной раны с целью лучшего до-

ступа к червеобразному отростку и более свободной ревизии

брюшной полости. Этот способ пользуется признанием по насто-

ящее время.

Что касается способов обработки культи червеобразного от-

ростка, то их следует разделять на две группы: 1) удаление от-

ростка с оставлением неперитонизированной культи и 2) уда-

ление отростка с последующей перитонизацией культи.

К первой группе относится лигатурный способ, который впер-

вые был применен Кронлейном в 1884 г. В России раньше дру-

гих его применил Ф. Л. Сегет (1891). Однако этот способ не

давал надежной герметичности культи отростка и нередко при-

водил к осложнениям.

Первой попыткой произвести перитонизацию культи было

предложение Тревеса (1888) ушивать культю двухрядным

швом. Вскоре А. А. Троянов (1890), а затем А. А". Бобров

(1893) предложили манжетный способ обработки культи, кото-

рый, несмотря на то, что был технически сложным, длительное

время имел широкое распространение. Сенн (Senn, 1889) в це-

лях перитонизации предложил прикрывать культю с помощью

подшивания к ней двух складок серозного покрова слепой

кишки лембертовскими швами. В России эту методику применил

П. И. Дьяконов в 1896 г. В 1901 г. П. И. Дьяконов заменил

лембертовские швы кисетными, что явилось дальнейшим усо-

вершенствованием техники аппендэктомии. С именем П. И. Дья-

конова связаны и другие способы обработки культи, как-то:

погружение кисетным швом неперевязанной культи (1901) и

способ иссечения отростка с последующим швом кишечной

стенки (1894).

Несмотря на большое число предложенных доступов к чер-

веобразному отростку и способов обработки его культи, в на-

стоящее время большинство хирургов производят аппендэктомию

из разреза Волковича-Мак-Бурнея с перитонизацией перевязан-

ной культи кисетным швом.

Глава II

НЕКОТОРЫЕ  Д А Н Н Ы Е ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ

И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА  К И Ш Е Ч Н И К А

П Р А В А Я ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ

В правой подвздошной области обычно проецируется конеч-

ный (терминальный) отдел подвздошной кишки, слепая кишка

с, червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки,

т. е. все то, что в современной литературе принято называть илео-

цекальньм углом кишечника.

Брюшная стенка в подвздошной области состоит из следую-

щих слоев (рис. 1) кожи, подкожной клетчатки, поверхностной

фасции, собственной фасции, апоневроза наружной косой мышцы

живота, мышечного слоя, поперечной фасции живота, предбрю-

шинной клетчатки, париетальной брюшины.

К о ж а и  п о д к о ж н а я  к л е т ч а т к а подвздошной обла-

сти в своем построении не имеют существенных особенностей.

В подкожножировом слое располагаются сеть кровеносных сосу-

дов и кожные нервы. Артерии этого слоя являются поверхност-

ными ветвями бедренной артерии: a. circumflexa ilium superfi-

dalis, a. epigastrica superficialis et a. pudenda externa (рис. 2).

Эти артерии сопровождаются одноименными венами.

П о в е р х н о с т н а я  ф а с ц и я подвздошной области, яв-

ляясь продолжением поверхностной фасции живота, прикреп-

ляется к гребешку подвздошной кости и к пупартовой связке.

Поэтому скопления любой патологической жидкости (кровь, гной)

над этой фасцией могут распространяться на бедро, в то время

как скопления тех же жидкостей под неповрежденной поверх-

ностной фасцией на бедро не распространяются. В нижних отде-

лах живота, и в частности в подвздошной области, поверхностная

фасция часто расщепляется на два листка — поверхностный и

глубокий.

Поверхностный листок очень тонок и переходит на бедро.

Глубокий листок поверхностной фасции (lamina secundaria

fasciae superficialis) часто называется фасцией Томпсона. Это до-

вольно плотный и прочный фасциальный листок, содержащий

18