Острый аппендицит (Колесов В.И.) - часть 2

много фиброзных волокон. По своему внешнему виду он может

напоминать апоневроз наружной косой мышцы живота.

Под этим глубоким листком лежит апоневроз наружной косой

мышцы живота. Таким образом, хирург наталкивается как бы на

два апоневроза наружной косой мышцы, что при недостаточном

опыте может создать неправильное представление об анатомиче-

ских отношениях.

С о б с т в е н н а я  ф а с ц и я (fascia propria) является про-

должением соответствующей фасции живота. Эта довольно тон-

кая фиброзная пластинка в

подвздошной области так

тесно прилегает к апоневрозу

наружной косой мышцы жи-

вота, что становится почти не-

заметной и при операции рас-

секается вмеете с апоневрозом.

А п о н е в р о з  н а р у ж -

н о й  к о с о й  м ы ш ц ы бы-

вает различной толщины и

плотности. Наиболее толстый и

плотный он у молодых муску-

листых мужчин, более тон-

кий- у женщин. У многоро-

жавших женщин он бывает

весьма истончен.

М ы ш е ч н ы й  с л о й пред-

ставлен в данной области двумя

мышцами: внутренней косой и

поперечной мышцей живота

(рис. 3).

Между ними находится

гонкий слой рыхлой клетчатки,

где проходят два главных

нервных ствола подвздошной

области (nn. iliohypogastricus

et ilioinguinalis) и глубокие кровеносные сосуды.

П о п е р е ч н а я  ф а с ц и я  ж и в о т а (fascia transversa abdo-

minis) покрывает заднюю поверхность одноименной мышцы и

представляет собой наибольшую часть общей внутрибрюшинной

фасции (fascia endoabdominalis), которая в виде большого фиб-

розного мешка выстилает изнутри все мышечные стенки живота.

Наибольшей плотностью поперечная фасция обладает в ниж-

них отделах живота. В передненижней части фасции имеется

внутреннее или брюшное отверстие пахового канала.

П р е д б р ю ш и н н а я  к л е т ч а т к а (tela subserosa s. sub-

рeritonealis, s. lamina cribrosa langenbeckii) отделяет поперечную

фасцию живота от брюшины. Наличие этой клетчатки позволяет

тупым путем легко отслаивать брюшину при операциях.

2* ,9

Рис. 2. Поверхностные сосуды под-

вздошной области.

1 — vasa epigastrica superficialis ; 2—vasa

pudenda externa; 3 — v. femoralis; 4 --

a. femoralis; 5— vasa circumflexa  i l i u m super-

ficialis

В предбрюшинной клетчатке проходят ветви глубоких сосудов

брюшной стенки (vasa epigastrica inferior, vasa circumflexa ilium

profunda и др.).

П а р и е т а л ь н а я  б р ю ш и н а (peritonaeum parietale) об-

ладает большой чувствительностью и требует при операциях са-

мого тщательного обезболивания. Брюшина иннервируется вет-

вями нижних межреберных, подвздошно-подчревного и под-

вздошно-паховых нервов.

К р о в о с н а б ж е н и е

подвздошной области про-

исходит за счет ветвей по-

верхностных и глубоких

сосудов.

Поверхностные сосуды

(см. рис. 2) располагают-

ся в подкожной клетчат-

ке и представляют собой

поверхностные ветви бед-

ренной артерии или вены

(vasa circumflexa ilium

superficialis, epigastrica

superficialis, pudenda ext.).

Глубокие сосуды рас-

полагаются в тонком слое

клетчатки между внут-

ренней косой и попереч-

ной мышцами живота и

представляют собой вет-

ви поясничных артерий и

вен, а также vasa epigas-

trica inferior et vasa

circumflexa ilium profun-

da. Сосуды брюшной

стенки образуют между

Рис. 4. Поверхностные лимфатические собой густую сеть анасто-

сосуды подвздошной области. мозов и сопровождают

1-паховые лимфатические узлы; 2-подмы- нервные СТВОЛЫ (А М Со-

шечные лимфатические узлы.

КОЛОВ) .

Л и м ф о о т т о к из поверхностных слоев нижнебокового от-

дела брюшной стенки происходит по периваскулярным лимфа-

тическим сосудам в основном в паховые лимфатические узлы и

частично — в подмышечные лимфатические узлы (рис. 4).

Глубокие же лимфатические сосуды этой области впадают

в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы.

И н н е р в а ц и я подвздошной области происходит в основ-

ном за счет ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахо-

вого нервов и частично за счет ветвей двенадцатого межребер-

ного нерва (п. subcostalis). В иннервации мышц принимают

20

Рис. № 1. Топография правой подвздошной области.

1 - кожа с подкожной клетчаткой; 2 — поверхностный листок поверх-

ностной фасции; 3 — глубокий листок поверхностной фасции; 4 — апо-

невроз наружной косой мышцы; 5 - внутренняя косая мышца; 6 -

n.  i l i o h y p o g a s t r i c u s ; 7 - n. ilioinguinalis.

Рис. 3. Мышцы живота в правой подвздошной области.

/ — наружная косая мышца; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — поперечная мышца.

участие также нижние межреберные (шестой — двенадцатый)

и поясничные (I—II) нервы.

Подвздошно-подчревный (п. iliohipogastricus) и подвздошно-

паховый (п. ilioinguinalis) нервы начинаются от поясничного

сплетения у позвоночника, идут по передней поверхности квад-

ратной мышцы поясницы (га. quadratus lumborum), затем под

гребешком подвздошной кости

прободают поперечную мышцу

живота и далее вдоль и выше

гребешка подвздошной кости,

располагаясь в слое клетчатки

между поперечной и внутренней

косой мышцами живота (рис. 5).

Приблизительно на 2,5 см кнут-

ри от передневерхней ости под-

вздошной кости подвздошно-под-

чревный нерв прободает внутрен-

нюю костную мышцу живота и да;

лее идет кнутри и вниз (вдоль и

выше пупартовой связки) между

внутренней и наружной косыми

мышцами живота. Далее он про-

бодает апоневроз (приблизитель-

но на 2,5 см кверху от наруж-

ного отверстия пахового канала)

и выходит на поверхность, давая

ветви, иннервирующие кожу.

Ход подвздошно-пахового нер-

ва почти повторяет только что

описанный ход подвздошно-под-

чревного нерва, но первый распо-

лагается ближе к пупартовой

связке. Подвздошпо-паховый нерв

проникает в паховый канал и лишь

выйдя из его наружного отверстия становится поверхностным.

Мышечные ветви указанных нервов участвуют в иннервации

косых и поперечной мышцы. Ветви этих нервов в той или иной сте-

пени «анастомозируют» между собой.

То обстоятельство, что в иннервации мышц брюшной стенки

принимают участие и нижние межреберные нервы, имеет суще-

ственное значение при дифференциальной диагностике острого

аппендицита. Так, например, при наличии правосторонней плев-

ропневмонии раздражение межреберных нервов передается

в область брюшных мышц и кожи живота, которые иннервиру-

ются этими нервами. Вследствие этого возникает болезненность

и напряжение мышц в правой половине живота, что может по-

вести к диагностическим ошибкам

21

Рис. 5. Иннервация правой под-

вздошной области.

1— n. ilioinguinalls; 2—n. iliohypogastricus;

3 — nn. intercostales X-XII; 4- m. rectus;

5 и 6 влагалище m. recti; 7 - m. obliquus

internus; 8— m. obliquus externus; 9—m.

transversus.

Учитывая ход нервов брюшной стенки в нижних ее отделах,

а также значение повреждений нервных стволов в патогенезе

некоторых послеоперационных осложнений, при операциях в ниж-

них отделах живота рекомендуются косые разрезы (А. Ю. Созон-

Ярошевич, А. М. Соколов).

И Л Е О Ц Е К А Л Ь Н Ы Й ОТДЕЛ  К И Ш Е Ч Н И К А

В состав илеоцекального отдела (угла) кишечника входят

конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с черве-

образным отростком и начальный отдел восходящей кишки

(рис. 6).

Рис. 6. Илеоцекальный отдел кишечника.

1 - taenia libera; 2 - 1аbiа valvulae coli; 3-intestinum

Строение  к о н е ч н о г о  о т д е л а  п о д в з д о ш н о й  к и ш -

ки почти ничем не отличается от строения остальных отделов

тонкого кишечника. Место впадения его в слепую кишку может

располагаться различно: в области медиальной, передней или

22

задней ее стенок либо снизу слепой кишки. Различные варианты

впадения терминального отдела ileum в colon (рис. 7) обуслов-

ливают строение илеоцекальной заслонки, создают определенные

структурные особенности илеоцекальной области и играют боль-

шую роль в функциональных отправлениях этого отдела желудоч-

но-кишечного тракта (Е. А. Дыскин). В конечном отделе подвздош-

ной кишки имеется мышечный сфинктер Варолия или Кейт-Эллио-

та-Гейле (sphincter ileocolicus). Между ним и баугиниевой заслон-

кой подвздошная кишка несколько (на 1 —1,5 см) расширена и

образует как бы ампулу (В. Н. Розанов, И. В. Юрасов).

Следует упомянуть о так называемом дивертикуле Меккеля

(diverticulum Mekkeli), воспалительные процессы в котором (ди-

вертикулиты) могут симулировать острый аппендицит.

М е к к е л е в  д и в е р т и к у л наблюдается приблизительно

у 0,5 - 2% всех людей, чаще у мужчин. Он представляет собой

остаток эмбрионального кишечного (желточного) протока (ductus

omphalomesentericus), который обычно облитерируется и атрофи-

руется еще в период внутриутробной жизни. В тех же случаях,

когда он остается, то отходит от подвздошной кишки на 30-120 см

23

Рис. 7. Формы владения терминального отдела

ileum в colon (по Е. А. Дыскину).

а — восходящее направление терминального отдела  i l e u m

и впадение его в медиальную стенку colon; б - гори-

зонтальное направление терминального отдела ileum

впадение его в медиальную стенку colon; в — восходящее

направление терминального отдела  i l e u m и впадение его

в заднюю стенку colon; с — нисходящее направление

терминального отдела  i l e u m и впадение его в меди-

проксимальнее ее впадения в слепую кишку. Обычно он. имеет

внешний вид и строение подвздошной кишки. Однако в отдель-

ных случаях в стенке дивертикула встречаются участки слизи-

стой оболочки желудка, кишечника или поджелудочной железы.

Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до

8 - 15 см и более. В некоторых случаях дивертикул соединяется

с пупком.

К о н е ч н ы й  о т д е л  п о д в з д о ш н о й  к и ш к и обычно

довольно подвижен. В некоторых случаях (в 40%, по Т. Ф. Лав-

ровой) он может быть частично или полностью фиксирован

вследствие облитерации и спаяния листков первичной брюшины.

Рис. 8. Различные формы слепой кишки.

1 - слепая кишка; 2 - подвздошная кишка; 3 — червеобразный отросток.

Имеется определенная закономерность между частотой фикса-

ции конечного отдела подвздошной кишки и расположением сле-

пой кишки: чем выше расположена последняя, тем чаще наблю-

дается фиксация подвздошной кишки, и наоборот.

С л е п а я  к и ш к а и  ч е р в е о б р а з н ы й  о т р о с т о к .

Слепой кишкой (caecum), как известно, называется тот началь-

ный отдел толстой кишки, который располагается ниже впаде-

ния в нее конечного отдела подвздошной кишки.

Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабильны.

Даже у одного и того же человека они меняются в зависимости

от степени наполнения слепой кишки каловыми массами или га-

зами, от перистальтики и др.

Длина (высота) слепой кишки колеблется от 1 до 13 см и бо-

лее, составляя в среднем около 5 - 7 см. Ее поперечный диаметр

в среднем равен 6-8 см, достигая во многих случаях  1 2 - 1 4 см

и более. Средняя длина слепой кишки у женщин — 5,39 см,

а у мужчин - 5,12 см (Т. Ф. Лаврова).

Форма слепой кишки (рис. 8) также весьма разнообразна:

мешковидная, полусферическая, коническая или воронкообразная

(так называемая эмбриональная форма), бухтообразная и др.

Слепая кишка столь изменчива, что некоторые авторы (Корнинг

и др.) считают невозможным указать типичную ее форму.

24

Форма слепой кишки изменяется по мере роста кишечника.

У новорожденных она чаще воронкообразная или конусообраз-

ная к концу первого года жизни принимает вид слепого мешка,

а к 7 годам приобретает тот вид, который имеется у взрослых

(Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, А. А. Хонду).

В большинстве случаев (55—80%) слепая кишка с черве-

образным отростком лежит в правой подвздошной ямке, распо-

лагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу

(m. iliopsoas), будучи отделена от нее лишь брюшиной и неболь-

шим слоем забрюшинной (ретроцекальной) клетчатки. В тех же

редких случаях, когда задняя стенка слепой кишки не покрыта

Рис. 9. Различные положения слепой кишки (пo M. С. Ли-

сицину).

1 — высокое положение; 2 — низкое положение.

брюшиной, она прилежит непосредственно к слою забрюшинной

клетчатки.

Тесное отношение червеобразного отростка к клетчатке за-

брюшинного пространства может послужить причиной распро-

странения воспалительного процесса в сторону этого про-

странства.

Нижний конец, или дно, слепой кишки обычно проецируется

на расстоянии 4—5 см кверху от середины пупартовой связки,

а при наполненном состоянии — непосредственно над серединой

этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое располо-

жение слепой кишки (А. И. Таренецкий, Г. И. Турнер, Б. М. Хро-

мов, Тревес). По данным Л. К. Семеновой, слепая кишка в по-

ловине случаев проецируется на 1—3 см выше межостной линии,

но в возрасте старше 40 лет спускается в малый таз.

Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами

в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми

массами или кишечными газами, так и от положения самой

кишки (рис. 9 и 10).

Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно по-

крыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или

25

Рис. 10. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами.

переполнена каловыми массами, то петли тонких кишок оттесня-

ются и кишка может непосредственно прилежать к передней

брюшной стенке. Сзади слепая кишка соприкасается с фасцией

подвздошно-поясничной мышцы и частично с прямой кишкой,

правым мочеточником и подвздошными сосудами. Справа слепая

кишка соприкасается с париетальной брюшиной боковой стенки

живота, а слева — с петлями тонких кишок. В нижневнутреннем

своем отделе слепая кишка в ряде случаев соприкасается с мо-

чевым пузырем, маткой и ее связками. Близкое расположение

от дна слепой кишки и червеобразного отростка правых под-

вздошных и семенных сосудов (или сосудов яичника), а также мо-

четочника может иногда представлять известную опасность ране-

ния их в момент выделения отростка или слепой кишки из спаек.

Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами с воз-

растом меняются довольно значительно. Так, например, у ново-

рожденных она соприкасается с печенью, иногда с flexura hepa-

tica и петлями тонких кишок. Затем слепая кишка постепенно

спускается и лишь к  1 2 - 1 4 годам устанавливаются те топографо-

анатомические взаимоотношения, которые характерны для взрос-

лых (Ф. И. Валькер, Н. П. Гундобин, П. П. Кулик, Б. М. Хро-

мов, Ветцель, Гейдерих, Петер).

Следует согласиться с мнением П. Д. Стражеско, что поло-

жение слепой кишки, так же как и ее форма, размеры, способы

прикрепления и т. п., индивидуально бывают настолько различ-

ными, что трудно подыскать два тождественных случая. Об этом

же весьма убедительно свидетельствуют и наши данные по изу-

чению (с помощью диоптрографа) проекционной анатомии

илеоцекального угла.

Большая вариабильность в топографоанатомическом положе-

нии слепой кишки и червеобразного отростка является основа-

нием для понимания и объяснения многообразной клинической

картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его ослож-

нениях.

Наиболее частыми и важными в практическом отношении от-

клонениями от нормального положения слепой кишки являются

следующие (см. рис. 9).

1 .  В ы с о к о е ,  и л и  п е ч е н о ч н о е ,  п о л о ж е н и е . Сле-

пая кишка с червеобразным отростком располагается выше

обычного, иногда достигая нижней поверхности печени, что на-

блюдается в  2 - 1 1 % всех случаев (М. И. Ростовцев. Т. Ф. Лав-

рова, Б. М. Хромов, Тревес).

Высокое положение слепой кишки является либо следствием

порочного развития (первичное печеночное положение слепой

кишки), либо следствием различных воспалительных процессов

в правой половине брюшной полости (вторичное печеночное поло-

жение слепой кишки).

2 .  Н и з к о е ,  и л и  т а з о в о е ,  п о л о ж е н и е . Слепая

кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного,

27

т. е. опускается в малый таз. Такое положение наблюдается

в 9—18% случаев (П. О. Исаев, Т. Ф. Лаврова, М. И. Ростов-

цев, Г. И. Турнер, Б. М. Хромов, Тревес) и является следствием

нарушения эмбрионального развития толстых кишок, а именно —

результатом усиленного роста восходящей кишки. Низкое поло-

жение слепой кишки особенно часто встречается у женщин (по

Тестю: у мужчин — в 16%, а у женщин — в 30%, по Т. Ф. Лав-

ровой соответственно — в 23,7 и 43,5%).

Более редко встречаются другие варианты расположения сле-

пой кишки: левостороннее ее положение, расположение по сере-

дине живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом

мешке и др.

При операциях следует учитывать также некоторые возраст-

ные изменения в положении слепой кишки с червеобразным от-

ростком, которые у детей (особенно у маленьких) располагаются

относительно высоко, а с возрастом имеют тенденцию опускаться

ниже обычного своего положения (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик,

Н. И. Таренецкий, А. А. Хонду, Петер).

Наблюдаются изменения в положении слепой кишки и от-

ростка при беременности. Начиная с 4—5-го месяца беремен-

ности слепая кишка и отросток постепенно смещаются кверху по

направлению к нижней поверхности печени. После родов слепая

кишка снова опускается книзу и приобретает уже большую под-

вижность, чем до беременности (Ф. И. Валькер). Наконец, не-

которые патологические процессы в брюшной полости (воспале-

ния, опухоли, кисты и др.) также могут вызвать те или иные

изменения в положении слепой кишки и . червеобразного от-

ростка.

При значительных изменениях в положении • слепой кишки

и червеобразного отростка обычные оперативные доступы могут

быть недостаточными и требуют соответствующего расширения.

В большинстве случаев (90—96%) слепая кишка со всех сто-

рон покрыта брюшиной, т. е. располагается интраперитонеально,

что обусловливает известную степень ее подвижности и позво-

ляет при операциях без особых затруднений извлечь ее из брюш-

ной полости в операционную рану.

Иногда слепая кишка имеет даже свою брыжейку (meso-

caecum), а реже (в 7,6%, по данным Т. Ф. Лавровой) бры-

жейку общую с конечным отделом подвздошной и восходящей

кишки (mesenterium ileocaecale commune), что обусловливает

большую степень подвижности слепой кишки (caecum mobile).

Особенно подвижной является слепая кишка у детей раннего

возраста, а также у многорожавших женщин в пожилом воз-

расте.

В других случаях слепая кишка покрыта брюшиной не вся,

а лишь на большей части своей окружности, т. е. расположена

мезоперитонеально (в 4,1—5,3%, по данным П. П. Кулика), при

этом она мало подвижна (caecum fixatum). По данным Е. Ф. Ни-

28

кульченко, легко смещаемая слепая кишка встречается в 73%,

малоподвижная — в 22°/о и несмещаемая — в 5% случаев.

В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брю-

шина часто образует три кармана: recessus ileocaecalis superior,

recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis s. fossa sub-
caecalis (рис 11).

По данным И. А. Искренко, встречались: recessus ileocaecalis

superior в 56,6%, recessus ileocaecalis inferior - в 71,7°/о и re-

cessus retrocaecalis — лишь в 13,3°/о всех случаев. У детей ран-

него возраста брюшинные карманы выражены слабо (Ф. И.Валь-

кер).

У места впадения конечного отдела подвздошной кишки

в слепую имеется весьма важное и сложное образование —

б а у г и н и е в а  з а с л о н к а (valvula ileocaecalis Bauchini),

играющая роль «запирательного аппарата» илеоцекального угла.

Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ

(верхней и нижней), представляющих собой складки слизистой

29

Рис. 11. Брюшинные карманы и ямки в области слепой кишки (по Келли).

оболочки, в основании которых находится слой круговых мы-

шечных волокон (musculus s. sphincter ileocaecalis). В образова-

нии губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка

тонкой, так и стенка толстой кишки. Каждая губа имеет две по-

верхности, образованные соответственно тонкой и толстой киш-

кой, которые по дистальному краю губы переходят одна в дру-

гую. От каждой губы заслонки в обе стороны натянуто по

складке слизистой оболочки — это так называемая уздечка за-

слонки (frenulum valvulae cili). Между губами имеется узкая

щель — foramen ileocaecale. Форма баугиниевой заслонки в зна-

чительной степени зависит от характера соединения подвздошной

кишки с толстой и от формы слепой кишки. Сама заслонка может

иметь разное расположение: вертикальное, косое и горизонталь-

ное (И. П. Кулик, М. С. Лисицин).

Анатомические и экспериментальные данные показывают, что

баугиниева заслонка начинает функционировать не сразу после

рождения. Функция баугиниевой заслонки и илеоцекального

сфинктера обеспечивает и регулирует переход кишечного содер-

жимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует

обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую.

Многие клиницисты не без основания полагают, что наруше-

ния нормальной деятельности баугиниевой заслонки (ее спазм

или недостаточность) играют большую роль в патологии илеоце-

кального угла (Ф. И. Валькер, И. И. Греков, В. Н. Розанов и др.).

За последние годы все больше уделяется внимания функци-

ональным и органическим заболеваниям илеоцекальной заслонки,

о чем свидетельствует появление даже специального термина —

«синдром илеоцекальной заслонки» (Винтер, Джеферсон, За-

уэр и др.).

Ч е р в е о б р а з н ы й  о т р о с т о к (processus vermiformis

s. appendix) отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки

приблизительно на 2 см книзу от места впадения в нее конечного

отдела подвздошной кишки в месте схождения лент (theniae).

Расстояние от основания червеобразного отростка до места

впадения подвздошной кишки в толстую варьирует в пределах

от 0,5 до 5 см (Т. Ф. Лаврова).

Форма червеобразного отростка чаще всего бывает стебле-

видной. Однако могут наблюдаться и другие формы: конусовид-

ная, зародышевая и др.

Конец отростка обычно лежит свободно в брюшной полости и

подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев

свидетельствует о бывшем воспалительном процессе.

Длина червеобразного отростка у взрослого человека равна

в среднем 7—10 см. Однако встречаются и чрезвычайно корот-

кие (0,5—1 см и меньше) и весьма длинные (до 20—30 см)

отростки. Толщина отростка в среднем равна 0,5—1 см. Размеры

отростка в значительной степени зависят от возраста человека.

Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет,

по мере приближения к преклонному возрасту они уменьшаются.

С возрастом наблюдаются случаи облитерации просвета от-

ростка, которая происходит, по-видимому, как за счет инволю-

ции отростка, так и в результате бывших в нем воспалительных

процессов. Помимо этого, в старческом возрасте наблюдается

истончение стенки, исчезновение лимфатического аппарата и

склероз брыжеечки отростка (Г. И. Барадулии, Ф. И. Валькер,

П. О. Исаев, М. И. Ростовцев, Г. И. Турнер, Берар, Барх-

гафф и др.).

В процессе эмбрионального развития червеобразный отросток

возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение от-

ростка в значительной степени напоминает строение слепой и

толстой кишок (рис. 12).

У места впадения отростка в слепую кишку часто имеется

серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном

или заслонкой Герлаха (valvula processus vermiformis Herlachi).

У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже

к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех слу-

чаев заслонка отсутствует. В устье отростка имеется непостоян-

ный сфинктер (Робинсон).

Лимфатический аппарат отростка, находящийся в его стенке,

состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так,

31

Рис. 12. Поперечный разрез червеобразного отростка.
1 - солитарный фолликул; 2 — эпителий; 3 — подслизистый слой;

4 — мышечный слой; 5—брюшина

Локвуд насчитал в червеобразном отростке (длиной около 9 см)

от 150 до 200 лимфатических фолликулов. В отдельных случаях

в отростке насчитывается до 1200 фолликулов (Б. В. Огнев,

И. П. Якунцев). Согласно многим исследованиям, среднее коли-

чество фолликулов в стенке отростка у детей в возрасте до 3 ме-

сяцев равно 4—5 и, постепенно увеличиваясь, в возрасте 3—

10 лет достигает 10—12. Максимальное развитие лимфатический

аппарат отростка приобретает между 11 и 16-м годами жизни.

После 30 лет число фолликулов начинает уменьшаться и к 50—

60 годам они могут исчезать совершенно (И. С. Дергачев,

С. Р. Слуцкая, Гросс, Кавамура). Степень развития лимфатиче-

ского аппарата отростка имеет определенное значение в патоге-

незе острого аппендицита.

Лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки от-

ростка и связаны между собой и с лимфатическими сосудами

слепой кишки и соседних органов.

Следует особо отметить богатство червеобразного отростка

нервными элементами и наличие мощных ауэрбаховского и

мейснеровского нервных сплетений, образованных конечными раз-

ветвлениями ветвей верхнего брыжеечного сплетения (Г. Н. За-

харова, М. Ф. Кирик, Н. С. Кондратьев, С. Н. Майзель, 3. Я. Тка-

ченко, 3. Н. Хорос). М. Ф. Кирик своими исследованиями по-

казал, что червеобразный отросток человека является самым

богатым нервными элементами участком кишечного тракта.

Червеобразный отросток имеет свою брыжеечку (rnesenterio-

lum), длиной обычно около 8—18 см, в которой проходят сосуды

и нервы (см. ниже). У детей раннего возраста она часто отсут-

ствует (Натиев).

У женщин от корня брыжеечки отростка к правой широкой

связке матки тянется складка брюшины — так называемая lig.

appendiculoovaricum (Clado). Связка эта непостоянна, а когда

она имеется, то в ней проходят лимфатические, а иногда и кро-

веносные сосуды (vasa appendiculoovarica). Наличие лимфатиче-

ских связей между червеобразным отростком и яичником может

благоприятствовать переходу воспалительного процесса с одного

органа на другой (М. И. Ростовцев, Дюран, Кон, Нотнагель).

Согласно многочисленным анатомическим исследованиям и

клиническим наблюдениям, следует различать пять основных ти-

пов расположения червеобразного отростка по отношению к сле-

пой кишке.

1 .  Н и с х о д я щ е е  ( к а у д а л ь н о е )  п о л о ж е н и е — са-

мое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов,

в 40—50°/о всех случаев. В детском возрасте такое положение

встречается даже в 60°/о (Н. П. Гундобин). В этих случаях от-

росток отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой

кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу,

где может в той или иной степени соприкасаться с его органами.

Иногда (в 24°/о, по Т. Ф. Лавровой) в малом тазу может нахо-