содержание .. 19 20 21 22 ..
Спиральная компьютерная томография - часть 21
Ãëàâà 13
и 67% соответственно [87, 88]. Гадотерат [1,5 мл (0,5 ммоль/л)] не вызы
вал снижения почечной функции в этой модели. Доза йода была в 10 раз
больше, чем доза гадолиния. Таким образом, две различные дозы вызыва
ли похожее существенное снижение клиренса креатинина.
На экспериментальной модели ишемизированной свиной почки 0,5 М
гадопентетата димеглюмина (3 мл/кг веса тела) вызывали тяжелые измене
ния почечной функции. Низкоосмолярный гадодиамид вызывал меньше
расстройств почечной функции, а низкоосмолярный иогексол (3 мл
190 мгI/мл на кг веса тела) еще меньше [89]. Три миллилитра на килограмм
веса тела иогексола (70 мгI/мл) во время ангиографии эквивалентны по по!
глощающей способности с 0,4 М гадопентетата димеглюмина, не вызыва!
ющего изменений почечной функции. В исследованиях in vitro, когда ис
пользовали изолированную перфузируемую почку крысы, было показано,
что большая доза гадопентетата димеглюмина (0,3 ммоль/кг веса тела)
не вызывает существенного снижения почечной функции [90]. Эквивалент
ная молярная доза на килограмм веса тела атомов йода для 70 кг человека
будет 10 мл при концентрации 265 мгI/мл [38].
У пациентов с азотемией при подозрении на стеноз почечных артерий
внутриартериально вводили в целом 40 мл (0,5 ммоль/мл) нерастворенно
го димеглюмина гадопентетата [44]. Острая почечная недостаточность бы
ла описана после ангиографии нижней конечности с 80 мл 0,5 ммоль/мл
(0,44 ммоль/кг веса тела) гадотеридола у инсулинозависимого пациента,
страдающего сахарным диабетом и нефропатией [91].
Дигитальная субтракционная ангиография с 20-60 мл гадопентетата
(0,5 ммоль/мл) выполнена 31 пациенту с азотемией или ранее наблюдаю
щейся тяжелой побочной реакцией на йодистое контрастное вещество [92].
В 9 случаях также использовали СО2 и в 8 случаях - 6-40 мл иогексола
350 мгI/мл (в среднем 17,8 мл). Не отмечено ни одного случая подъема сы
вороточного креатинина выше 44 мкмоль/л в течение 48 часов. У одного из
пациентов, подвергнутых периферической ангиографии, была боль.
Spinosa et al. [93] обследовали 13 пациентов с пересаженной почкой при
подозрении на сосудистую причину почечной недостаточности и/или повы
шением артериального давления как при исследовании с СО2, так и контра
стным веществом на основе гадолиния (16-60 мл гадодиамида). Дигиталь
ная субтракционная ангиография была успешной у всех пациентов. У 2 па
циентов почечная недостаточность прогрессировала (уровень сывороточ
ного креатинина > 44 мкмоль/л в течение 48 часов). Однако присутствовали
и другие причины почечной дисфункции. Один больной получил 20, а осталь
ные 60 мл гадодиамида. Во время периферической ангиографии было уста
новлено, что введение гадодиамида с осмолярностью 789 мОсм/кг воды ме
нее болезненно, чем введение гадопентетата димеглюмина с осмолярнос
тью более 1800 мОсм/кг воды [94]. Никакого воздействия на почечную функ
цию выявлено не было. Позже другая группа исследователей [95] сообщила
об одном из 18 пациентов с азотемией (6%), у которого отмечено нарушение
почечной функции после ангиографии с СО2, дополненной 0,5 ммоль/мл га
342
Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì
додиамидом (20-100 мл, средний объем 55 мл, 0,13-0,4 ммоль/кг). Этот по
страдавший пациент получил 70 мл гадодиамида (0,3 ммоль/кг веса тела).
Недавно описана инъекция 80-440 мл гадодиамида во время артерио
графии [96]. Сывороточный креатинин повысился на 53 мкмоль/л и более
у 8 из 20 пациентов (40%) при исходном его уровне 115-548 мкмоль/л.
У3больных из восьми уровень креатинина кисходному не вернулся. После
периферической артериографии с гадолинием, ангиопластики и стентиро
вания у пациента с почечной недостаточностью (340 мкмоль/л) развились
острая почечная недостаточность и острый панкреатит [97]. Острый пан
креатит наблюдался после внутриартериального [91] и внутривенного [98]
введения контрастного вещества на основе гадолиния.
Prince et al. [99] обследовали 64 пациента, подвергнутых МРТ исследо
ванию с контрастным веществом на основе гадолиния и рентгенографиче
скому исследованию с йодистыми контрастными веществами. 11 из 64 па
циентов имели достоверное увеличение уровня сывороточного креатинина
после внутривенного или внутриартериального введения йодистых контра
стных веществ, в то время как не было отмечено повышения уровня сыво
роточного креатинина после внутривенного введения контрастных веществ
на основе гадолиния. Они сделали вывод, что большие дозы хелатов гадо
линия существенно менее нефротоксичны, чем большие дозы йодистых
контрастных веществ. Однако молярная доза и концентрация атомов йода
и гадолиния в этом исследовании были не сравнимы. Хотя точную дозу йо
дистого контрастного вещества, использованную у каждого пациента, уста
новить трудно и она была 30-60 г йода, для МРТ исследования использова
но 0,2-0,4 ммоль/кг веса тела контрастного вещества. Учитывая, что все
пациенты имели вес примерно 70 кг, доза атомов йода была примерно
в 17 раз больше, чем доза атомов гадолиния. Следовательно, дозы не срав
нимы, и, если использовать дозы эквивалентной поглощающей способнос
ти, результаты могут быть другими [38].
Nyman et al. [81] считают выводы Prince et al. [99] некорректными, так как
в равной по поглощающей способности дозе 480 ммоль атомов гадолиния
эквивалентны почти 1 л 0,5 ммоль/мл раствора хелата гадолиния. Если бы
1 л гадопентата димеглюмина ввести человеку весом 80 кг, это было бы эк
вивалентно медиане летальной дозы (LD50) у мышей (6 ммоль/кг).
Для сравнения, доза 480 ммоль йода для 80 кг человека (6 ммоль/кг) экви
валентна только 4% LD50 неионного контрастного вещества иопромида
у мышей (153 ммольI/кг) [81].
В экспериментальном исследовании Brillet et al. [88] показано, что внутри
артериальная инъекция йодистого контрастного вещества может быть менее
нефротоксичной, чем инъекция хелата гадолиния, когда сравниваются экви
валентные по поглощающей способности дозы. Однако Nyman et al. [81] счи
тают, что нет экспериментальных или клинических данных, свидетельствую
щих о том, что общая или почечная токсичность хелатов гадолиния меньше,
чем 2-5 граммовая доза йода в йодистом контрастном веществе, обладаю
щая такой же степенью поглощения рентгеновского излучения. Наоборот, хе
343
Ãëàâà 13
латы гадолиния имеют существенно более высокую острую внутривенную
токсичность в экспериментальных исследованиях, а для части гадолиниевых
соединений токсичность может быть даже выше, чем у йодистых контрастных
веществ, выпускаемых более 70 лет назад [81]. Нефротоксичность изоосмо!
лярных контрастных веществ меньше, чем гиперосмолярных гадолиниевых
растворов, когда используются равные по поглощающей способности дозы,
особенно при инвазивных вмешательствах на почечных артериях [81]. Нако
нец, йодистые контрастные вещества разрешены для внутриартериального
использования, а хелаты гадолиния нет. К тому же йодистые контрастные ве
щества менее дорогие, чем гадолиний содержащие вещества в дозах, экви
валентных по поглощающей способности [81].
Случаи генерализованных реакций
на гадолиний#содержащие контрастные вещества
Генерализованные побочные реакции на контрастные вещества, содер
жащие гадолиний, похожи на реакции, наблюдаемые при введении йодис
тых контрастных веществ. Однако частота их меньше чем 5% [100-102],
а случаев средней тяжести и тяжелых реакций менее 1% [102, 103].
Наиболее частыми реакциями являются тошнота, головная боль и рвота
[41]. Анафилактоидные реакции были отмечены при введении каждого из
гадолиний содержащих контрастных веществ. Общее число тяжелых ана
филактоидных реакций, вероятно, находится в пределах 1 : 100 000 -
1:500000 введений [106]. Некоторые из таких пациентов ванамнезе име
ли респираторные заболевания или аллергию [101]. Риск побочных реак
ций выше у пациентов с предшествующей реакцией на йодистые контраст
ные вещества [100].
Число пациентов, которым вводят нестандартные дозы
(более
0,3 ммоль/кг веса тела) еще достаточно невелико, чтобы делать какие либо
выводы относительно безопасности этих больших доз. В нескольких опуб
ликованных исследованиях, где были введены различные дозы гадолиния
(20-440 мл), число пациентов было небольшим.
Главный недостаток использования контрастных веществ на основе га
долиния для КТ или рентгенографии - коммерческая невыгодность контра
стного вещества, имеющего только один атом гадолиния в молекуле и низ
кую молярную концентрацию. Для сравнения, йодистые мономеры для
рентгенографических исследований содержат три атома йода на молекулу
и имеют молярную концентрацию в 5 раз большую, чем гадолиний в 4 гадо
линий содержащих контрастных веществах (димеглюмина гадопентетат,
гадотеридол, гадодиамид, гадотерат). Следовательно, качество изображе
ния в целом ниже, когда для рентгенографии используются контрастные
вещества на основе гадолиния.
Поскольку использование контрастных веществ на основе гадолиния
в рентгенологических исследованиях является спорным, а риск плохо пони
маем, Комитет по безопасности контрастных веществ Европейского обще
344
Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì
Таблица 13.2. Заявочные положения ESUR по использованию контрастных веществ на ос
нове гадолиния для рентгенологических исследований [38]
Законное положение
Не одобряется использование
Контрастных веществ на основе гадолиния для рентгеноло
гических исследований
Об использовании контра
при существенной почечной недостаточности
стных веществ на основе
при ранее наблюдавшихся побочных реакциях на йодистые
гадолиния для рентгеноло
контрастные вещества
гических исследований со
неизбежном лечении щитовидной железы радиоактивным
общаетсяв литературе
йодом
Позиция ESUR
1) использование контрастных веществ на основе гадоли
ния для рентгенологических исследований не рекомен
дуется, чтобы избежать нефротоксичности у пациентов с
почечной недостаточностью, поскольку они более неф
ротоксичны, чем йодистые контрастные вещества в до
зах, эквивалентных по способности поглощать рентге
новское излучение
2) использование контрастных веществ на основе гадоли
ния в одобренных дозах для внутривенного введения,
превышающих 0.3 ммоль/кг веса тела не позволяет до
стичь диагностической рентгенографической информа
ции в большинстве случаев.
ства урогенитальной радиологии, изучив литературу по этому вопросу и об
судив его на 9 м Европейском симпозиуме по урогенитальной радиологии
в Генуе (Италия, июнь 2002 г.), выразил свою позицию, которая отражена
ниже (табл. 13.2) [38].
Смесь гадолиний#содержащих и йодистых
контрастных веществ
При смешивании МРТ контрастные вещества и йодистого контрастно
го вещества [104] во время МРТ артрографии не было обнаружено при
знаков достоверной диссоциации ионов гадолиния, когда гадопентетат
димеглюмин смешивали с йодистыми контрастными веществами лидока
ином, эпинефрином во всех тестах разведения, и был сделан вывод вы
вод, что такие смеси безопасны для МРТ артрографии.
Безопасность внутривенных контрастных веществ на основе гадолиния
для МРТ исследования у пациентов с нормальной и измененной функцией
почек хорошо документирована. Однако нефротоксичность контрастных
веществ на основе гадолиния в настоящее время описывается как при ис
следовании людей, так и животных, когда используются большие дозы (бо
лее 0,3 ммоль/кг) для рентгенографии и КТ. Использование таких доз гадо
линиевых препаратов у пациентов с нарушенной функцией почек является
противопоказанным [38].
345
Ãëàâà 13
Хотя Strunk et al. [41] считают, что на сегодняшний день единственным
абсолютным противопоказанием к использованию гадолиний содержащих
контрастных веществ является гиперчувствительность к ним.
В 2005 г. на Европейском конгрессе радиологов были представлены ре
зультаты экспериментальных исследований (на ишемизированной свиной
модели) [105], где было показано, что изоосмолярное контрастное вещест
во иодиксанол и низкоосмолярное контрастное вещество иопромид обла
дают существенно меньшей нефротоксичностью, чем два сравниваемых
гадолиниевых контрастных вещества (все контрастные вещества вводили
в дозе 3 мл/кг). Был сделан вывод, что иодиксанол 320 мгI/мл является
средством выбора при почечной ангиографии и/или ангиопластике в ре
зультате лучших рентгенопоглощающих свойств, чем у других контрастных
веществ. Все сказанное может быть отнесено и к КТ, когда контрастное ве
щество вводится в «щадящем» режиме - не в артериальное русло, а в ве
нозную систему.
Анализ публикаций последних лет отражает тенденцию использования
йодистых рентгеноконтрастных веществ с высокой концентрацией йода
(370 и даже 400 мгI/мл), причем в повышенных дозах (1,5 мл/кг веса тела),
которые вводятся с высокой скоростью 4-5 мл/с. Необходимость в таких
«жестких» протоколах обусловлена тем, что в современных условиях КТ
исследования с контрастным усилением - это, как правило, болюсные ис
следования на мультидетекторных компьютерных томографах, обеспечи
вающих покрытие больших анатомических объемов. При этом высокотех
нологичные скоростные процессоры позволяют осуществлять трехмерные
реконструкции тончайших деталей сосудистой системы. «Виртуальный че
ловек» стал реальностью.
Литература
1. Takeda T., Hashimoto S., Hiramatsu K. The role of lipiodol in radiology // Advancesin X
Ray Contrast. 1997. V. 4. P. 30-33.
2. Nakakuma K., Tashiro S., Uemura K. el al. An attempt loin crease effects of hepatic artery
ligation for advanced hepato ma (in Japanese) // Jap Deutsche Mcd Berichte.
1979. V. 24. P. 675-682.
3. Konno T., Maeda H., Yokohama I. et al. Use of the lipid lymphographic agent, lipiodol, as
a carrier of high molecular weight aniiuimor agent. SMANCS, for hepatocellular carcino
ma (in Japanese) // Cancer Chemother. 1982. V. 9. P. 2005-2015.
4. Konno T., Maeda H., Iwai K. et al. Selective targeting of anti cancer drug and simultane
ous image enhancement in solid tumors by artcrially administered lipid contrast medi
um // Cancer. 1984. V. 54. P. 2367-2374.
5. Matsui O., Takashima T., Kadoya M. et al. Mechanism of lipiodol accumulation and reten
tion in hepatic tumors: analysis in cases with simple lipiodol injection (in Japanese) // Acta
Radiologica Jpn. 1987. V. 47. P. 1395-1404.
6. Sato M., Yamada R. Problems in lipiodol TAE (in Japanese) // A monthly journal of med
ical imaging and information. 1969. V. 21. P. 1057-1059.
346
Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì
7.
Kan Z. Sato M. Ivaneev K, et al. Distribution and effect of iodized poppysccd oil in the liver
after artery embolization: Experimental study in several animal species // Radiology.
1993. V. 186. P. 861-866.
8.
Choi B.I. Park J.H., Kirn B.M. et al. Small hepatocellular carcinoma: Detection with
sonography, computed tomography (CT], angiography and lipiodol CT // Br J Radiol.
1989. V. 62. P. 897-908.
9.
Yamamoto M., Limuro Y., Mogaki M. et al. Prediction of recurrence after HCC resection
faint oily deposits on pre operative lipiodo! CT of remnant liver tissue // Acta Radiologica.
1994. V. 35. P. 329-334.
10.
Zeman R.K., Burrell M.I., Dobbins J. et al. Postcholecystectomy syndrome - evaluation
using biliary scintigraphy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography //
Radiology. 1985. V. 56. P. 787-792.
11.
Ott D.J., Gelfand D.W. Complications of gastrointestinal radiologic procedures. II.
Complications related to biliary tract studies // Gastrointest Radiol. 1981. V. 6. P. 47-56.
12.
Pasanen P.A., Partanen K.P., Pikkarainen P.H. et al. A comparison of ultrasound, comput
ed tomography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the differential
diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis // Eur J Surg. 1993. V. 159.
P. 23-29.
13.
Coakley F.V., Schwartz L.H. Magnetic resonance cholangiopancreatography // J Magn
Reson Imaging. 1999. V. 9. P. 157-162.
14.
Dimonte M., Calabrese R. Post cholecystectomy syndrome: hepatobiliary scintigraphy
and cholangiopancreatography with magnetic resonance in 5 consecutive patients.
Comparison of result and integrated diagnosis // Radiol Med. 1998. V. 96. P. 588-591.
15.
Liddell R.P., Farrell M.A., Murray F.E. et al. The diagnostic, accuracy of magnetic reso
nance cholangiopancreatography and ultrasound compared with direct cholangiography
in the detection of choledocholitiasis // Clin Radiol. 1999. V. 54. P. 604-614.
16.
Ianora A.A.S., Memeo M., Scardapane A. et al. Oral contrast enhanced three dimension
al helical CT cholangiography: clinical applications // European Radiology 2002.
17.
Van Beers B.E., Lacrosse M., Trigaux J.P. et al. Noninvasive imaging of the biliary tree
before or after laparoscopic cholecystectomy: use of three dimensional CT cholangiog
raphy // AJR. 1994. V. 162. P. 1331-1335.
18.
Fleischmann D., Ring H., Schofl R. Three dimensional spiral CT cholangiography
in patients with suspected obstructive biliary disease: comparison with endoscopic retro
grade cholangiography // Radiology. 1996. V. 198. P. 861-868.
19.
Stockberger S.M., Sherman S., Kopecky K.K. Helical CT cholangiography // Abdom
Imaging. 1996. V. 21. P. 98-104.
20.
Pretorius D.H., Gosnik B.B., Olson L.K. CT of the opacified biliary tract: use of calcium
ipodate // AJR .1982. V. 138. P. 1073-1075.
21.
Greenberg M., Rubin J.M., Greenberg B.M. Appearance of gallbladder and biliary tree by
CT cholangiography // J Comput Assist Tomogr. 1983. V. 7. P. 788-794.
22.
Chopra S., Chintapalli K.N., Ramakrishna K. et al. Helical CT cholangiography with oral
cholecystographic contrast material // Radiology. 2000. V. 214. P. 596-601.
23.
Soto J.A., Velez S.M., Guzman J. Choledocholithiasis: diagnosis with oral contrast
enhanced CT cholangiography // Am J Roentgenol. 1999. V. 172. P. 943-948.
24.
Caoili E.M., Paulson E.K., Heyneman L.E. et al. Helical cholangiography with three
dimensional volume rendering using an oral biliary contrast agent: feasibility of a novel
tecnique // Am J Roentgenol. 2000. V. 174. P. 487-492.
347
Ãëàâà 13
25.
Shimizu H., Ida M., Takayama S. et al. The diagnostic accuracy of computed tomography
in obstructive biliary disease: a comparative evaluation with direct cholangiography //
Radiology. 1981. V. 138. P. 411-416.
26.
Soto J.A. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiography and helical CT // Semin
Ultrasound CT MR. 1999. V. 20. P. 304-316.
27.
Chopra S., Chintapalli K.N., Ramakrishna K. et al. Helical CT Cholangiography with Oral
Cholecystographic Contrast Material // Radiology. 2000. V. 214. P. 596-601.
28.
Stockberger S.M., Wass J.L., Sherman S. et al. Intravenous cholangiography with helical
CT: comparison with endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. 1994. V. 192.
P. 675-680.
29.
Gibson R.N., Vincent J.M., Speer T. et al. Accuracy of computed tomographic intravenous
cholangiography (CT IVC) with iotroxate in the detection of choledocholithiasis // Eur.
Radiol. 2004.
30.
Klein H.M., Wein B., Truong S. et al. Computed tomographic cholangiography using spi
ral scanning and 3D image processing // Br J Radiol. 1993. V. 66. P. 762-767.
31.
Fleischmann D., Ring H., Schofl R. Three dimensional spiral CT cholangiography
in patients with suspected obstructive biliary disease: comparison with endoscopic retro
grade cholangiography // Radiology. 1996. V. 198. P. 861-868.
32.
Galeon M., Deprez P., Van Beers B.E. et al. Spiral CT cholangiography of choledo
chocele // J Comput Assist Tomogr. 1996. V. 20. P. 814-815.
33.
Nascimento S., Murray W., Wilson P. Computed tomography intravenous cholangiogra
phy // Australas Radiol. 1997. V. 41. P. 253-261.
34.
Stockberger S.M. Jr, Johnson M.S. Spiral CT cholangiography in complex bile duct
injuries after laparoscopic cholecystectomy
// J Vasc Interv Radiol.
1997. V. 8.
P. 249-252.
35.
Giadas C.T., de Toledo S.O.L., Martinez Berganza A.M.T. et al. Helical CT cholangiogra
phy in the evaluation of the biliary tract: application to the diagnosis of choledocholithia
sis // Abdom Imaging. 2002. V. 27. P. 61-70.
36.
Polkowski M., Palucki J., Regula J. et al. Helical computed tomographic cholangiography
versus endosonography for suspected bile duct stones: a prospective blinded study in
non jaundiced patients // Gut. 1999. V. 45. P. 744-749.
37.
Nilsson U. Adverse reactions to iotroxate at intravenous cholangiography. A prospective
clinical investigation and review of the literature // Acta Radiol. 1987. V. 28. P. 571-575.
38.
Albrecht T., Dawson P. Gadolinium DTPA as X ray contrast medium in clinical studies // Br
J Radiol. 2000. V. 73. P. 878-882.
39.
Bittner C.A., Goodwin S.C., Lu D. et al. Gadolinium based contrast agents for angio
graphic use as a safe radiocontrast in patients with impaired renal function // J Vasc Interv
Radiol. 1997. V. 8. Supp 1. P. 178.
40.
Engelbrecht V., Koch J.A., Rassek M., Modder U. Gadodiamide and gadolinium DTPA as
intravenous media in computed tomography // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen
Bildgeb Verfahr. 1996. V. 165. P. 24-28.
41.
Strunk H.M., Schild H. Actual clinical use of gadolinium chelates for non MRI applica
tions// Eur. Radiol. 2004.
42.
Pena C.S., Kaufman J.A., Geller S.C., Waltman A.C. Gadopentetate dimeglumine: A pos
sible alternative contrast agent for CT angiography of the aorta // J Comput Assist
Tomogr. 1999. V. 23. P. 23-24.
43.
Gupta A.K., Alberico R.A., Litwin A. et al. Gadopentetate dimeglumine is potentially an
alternative contrast agent for three dimensional computed tomography angiography with
multide tector row helical scanning // J Comput Assist Tomogr. 2002. V. 26. P. 869-874.
348
Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì
44.
Matchett W.J., McFarland D.R., Russell D.K. et al. Azotemia: Gadopentetate dimeglumine
as contrast agent at digital subtraction angiography // Radiology. 1996. V. 201.
P. 569-571.
45.
Nussbaum E.S., Casey S.O., Sebring L.A., Madison M.T. Use of gadolinium as an intraar
terial contrast agent in digital subtraction angiography of the cervical carotid arteries and
intracranial circulation // Neurosurg. 2000. V. 92 P. 881-883.
46
Bedair el Said M., El Din Abbas H., Amin M. et al. Gadolinium DTPA: a contrast agent for
conventional X ray and CT examinations; when, why and how? // J Med Res Institute.
2002. V. 23. P. 1-13.
47.
Ose K., Doue T., Zen K. et al. “Gadolinium” as an Alternative to iodinated Contrast Media
for X Ray Angiography in Patients with Severe Allergy // Circ J. 2005. V. 69. P. 507-509.
48.
Schragin J.G., Weissfeld J.L., Edmundowicz D. et al. Non cardiac findings on coronary
electron beam computed tomography scanning // J Thorac Imaging. 2004. V. 19.
P. 82-86.
49.
Shafique I., Shapiro E.P., Stafford S. et al. Non coronary findings on multidetector CT
coronary angiography // Circulation. 2004. V. 110. Suppl 3. P. 523.
50.
Stanford W. Applications of computed tomography in cardiovascular disease. In: Sellke
F.W., del Nido P.J., Swanson S.J., eds. Sabiston and Spencer surgery of the chest. Vol 2.
7th ed. St Louis, Mo: Elsevier Saunders. 2005. P. 865-878.
51.
Boxt L.M., Llpton M.J., Kwong R.Y. et al. Computed tomography for assessment of car
diac chambers, valves, myocardium and pericardium // Cardiol Clin. 2003. V. 21.
P. 561-585.
52.
Greenberg S.B. Assessment of cardiac function: magnetic resonance and computed
tomography // J Thorac Imaging 2000. V. 15. P. 243-251.
53.
Velmas T., Markkola T. Gd DTPA as an alternative contrast agent in conventional and
interventional radiology // Acta Radiol. 1998. V. 39. P. 223-226.
54.
Thomsen H.S., Almen T., Morcos S.K. and members of the Contrast Media Safety
Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Gadolinium contain
ing contrast media for radiographic examinations: a position paper European Radiology.
55.
Janon E.A. Gadolinium DTPA: a radiographic contrast agent // Am J Roentgenol. 1989.
V. 152. P. 1348.
56.
American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of computed
tomography (CT) for the detection of pulmonary embolism in adults. In: Practice guide
lines and technical standards, 2004. Reston, Va: American College of Radiology. 2004.
P. 149-152.
57.
Becker C.R. Noninvasive assessment of coronary atherosclerosis by multi detector row
computed tomography // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2004. V. 2. P. 721-727.
58.
Schoepf U.J., Becker C.R., Ohnesorge B.M., Yucel E.K. CT of coronary artery disease //
Radiology. 2004. V. 232. P. 18-37.
59.
Schoenhagen P., Halliburton S.S., Stillman A.E. et al. Noninvasive imaging of coronary
arteries: current and future role of multi detector row CT // Radiology. 2004. V. 232.
P. 7-17.
60.
Thompson B.H., Stanford W. Imaging of coronary calcification by computed
tomography // J Magn Reson Imaging. 2004. V. 19. P. 720-733.
61.
Mochizuki T., Hosoi S., Higashino H. et al. Assessment of coronary artery and cardiac
function using multi detector CT // Semin Ultrasound CT MR. 2004. V. 25. P. 99-112.
62.
Yamamuro M., Tadamura E., Kubo S. et al. Cardiac functional analysis with multi detector
row CT and segmental reconstruction algorithm: comparison with echocardiogra phy,
SPECT, and MR imaging // Radiology. 2005. V. 234. P. 381-390.
349
Ãëàâà 13
63.
Goo H.W., Park I.S., Ko J.K. et al. CT of congenital heart disease: normal anatomy and
typical pathologic conditions // RadioGraphics 2003. V. 23 (special issue). P. 147-165.
64.
Spinosa D.J., Kaufmann J.A., Hartwell G.D. Gadolinium chelates in angiography and
interventional radiology: a useful alternative to iodinated contrast media for angiogra
phy // Radiology. 2002. V. 223. P. 319-325.
65.
Coche E.E., Hammer F.D., Gofette P.P Demonstration of pulmonary embolism with
dynamic gadolinium enhanced spiral CT // Eur Radiol. 2001. V. 11. P. 2306-2309.
66.
Kaufmann J.A., Geller S.C., Bazari H., Waltman A.C. Gadolinium based contrast agents
as an alternative at vena cavography in patients with renal insufficiency: early experi
ences // Radiology. 1999. V. 212. P. 280-284.
67.
Luboldt W., De S.M., von S.A. et al. Attenuation characteristics and application of gadolin
ium DTPA in fast helical computed tomography // Invest Radiol. 1997. V. 32. P. 690-695.
68.
Quinn A.D., O’Hare N.J., Wallis F.J. et al. Gd DTPA: an alternative contrast medium for CT
// J Comput Assist Tomogr. 1994. V. 18. P. 634-636.
69.
Bloem J.L.,Wondergem J. Gd DTPA as a contrast agent in CT // Radiology. 1989. V. 171.
P. 578-579.
70.
Chryssidis S., Davies R.P., Tie M.L. Gadolinium enhanced computed tomographic aor
tography // Australas Radiol. 2002. V. 46. P. 97-100.
71.
Budoff M.J., Lu B., Mao S. Gadolinium enhanced three dimensional electron beam coro
nary angiography // J Comput Assist Tomogr. 2002. V. 26. P. 879.
72.
Gupta A.K., Alberico R.A., Litwin A. et al. Gadopentetate dimeglumine is potentially an
alternative contrast agent for three dimensional computed tomography angiography with
multidetector row helical scanning // J Comput Assist Tomogr. 2002. V. 26. P. 869-874.
73.
Remy Jardin M., Dequiedt P., Ertzbischoff O. et al. Safety and effectiveness of gadolini
um -enhanced multi detector row spiral CT angoigraphy of the chest: preliminary results
in
37 patients with contra indications to iodinated contrast agents
// Radiology.
2005. V. 235. P. 819 826.
74.
Wang Z.J., Reddy G.P., Gotway M.B. et al. CT and MR imaging of pericardial disease //
RadioGraphics. 2003. V. 23 (special issue). P. 167-180.
75.
Kawano T., Ishijima H., Nakajima T. et al. Gd DTPA: a possible alternative contrast agent
for use in CT during intraarterial administration // J Comput Assist Tomogr. 1999. V. 23.
P. 939-940.
76.
Kanal E., Shellock F.G. Safety manual on magnetic resonance imaging contrast agents.
Cedar Knolls, NJ: Lippincott Raven Health Care. 1996.
77.
Joffe P., Thomsen H.S., Meusel M. The pharmacokinetics of gadodiamide injection in
patients with severe renal insufficiency treated conservatively or undergoing hemodialy
sis or continuous ambulatory peritoneal dialysis // Acad Radiol. 1998. V. 5. P. 491-502.
78.
Normann P.T., Joffe P., Martinsen I., Thomsen H.S. Identification and quantification of
gadodiamide in serum, peritoneal dialysate and faeces from end stage renal patients
dosed with gadodiamide injection by inductively coupled plasma atomic emission spec
troscopy and comparative analysis by high performance liquid chromatography //
J Pharm Biomed Anal. 2000. V. 22. P. 939-947.
79.
Weinmann J.H., Press W.R., Gries H. Tolerance of extracellular contrast agents for mag
netic resonance imaging // Invest Radiol. 1990. V. 25. P. 49-50.
80.
Weinmann H.J. Gadolinium chelates: physico chemical properties, formulation and toxi
cology. In: Dawson P., Cosgrove D.O., Grainger R.G. (eds) Textbook of contrast media.
Isis, Oxford. 1999. P. 228.
350
Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì
81.
Nyman U., Elmstahl B., Leander P. et al. Are gadolinium based contrast media really safer
than iodinated media for digital subtraction angiography in patients with azotemia? //
Radiology. 2002. V. 223. P. 311-318; discussion: P. 328-329.
82.
Короткина Р.Н., Кармазановский Г.Г., Шуракова А.Б. и др. Исследование побочного
действия некоторых рентгеноконтрастных веществ на функцию клеток печени и по
чек с помощью органоспецифических ферментов. // Мед. визуал. 2004. № 5.
С. 125-129.
83.
Arat A., Cekiree H.S., Saatci I. Gadodiamide as an alternative contrast medium incerebral
angiography in a patient with sensitivity to iodinated contrast medium // Neuroradiology.
2000. V. 42. P. 34-37; discussion: P. 37-39.
84.
Leander P., Allard P., Caille J.M., Golman K. Early effect of gadopentetate and iodinated
contrast media on rabbit kidneys // Invest Radiol. 1992. V. 27. P. 922-926.
85.
Thomsen H.S., Dorph S., Larsen S. et al. Urine profiles and kidney histology after intra
venous injection of ionic and nonionic radiologic and magnetic resonance contrast media
in normal rats // Acad Radiol. 1994. V. 1. P. 128-135.
86.
Thomsen H.S., Dorph S., Larsen S. et al. Urine profiles and kidney histology after intra
venous injection of ionic and nonionic radiologic and magnetic resonance contrast media
in rats with cisplatin nephropathy // Acad Radiol. 1995. V. 2. P. 675-682.
87.
Deray G., Dubois M., Martinez F. et al. Renal effects of radiocontrast agents in rats: a new
model of acute renal failure // Am J Nephrol. 1990. V. 10. P. 507-513.
88.
Brillet G., Dubois M., Beaufils H. et al. Renal tolerance of gadolinium DOTA and gadolini
um DTPA in rats // Invest Radiol. 1994. V. 29. P. 352-354.
89.
Elmstahl B., Leander P., Nyman U. et al. Nephrotoxicity after renal angiography using
iodine and gadolinium contrast media in pigs with renal damage // Acad Radiol. 2002.
V. 9. Suppl 2. P. 531-534.
90.
Brown P.W.G., Haylor J.L., Morcos S.K., El Nahas A.M. The functional effects of gadolini
um DTPA on the isolated perfused rat kidney // Eur J Radiol. 1993. V. 16. P. 85-89.
91.
Gemery J., Idelson B., Reid S. et al. Acute renal failure after arteriography with a gadolin
ium based contrast agent // Am J Roentgenol. 1998. V. 171. P. 1277-1278.
92.
Hammer F.D., Gofette P.P., Maliase J., Mathurin P. Gadolinium dimeglumine: an alterna
tive contrast agent for digital subtraction angiography
// Eur Radiol.
1999. V. 9.
P. 128-136.
93.
Spinosa D.J., Matsumo A.H., Angle J.F. et al. Gadolinium based contrast and carbon
dioxide angiography to evaluate transplants for vascular causes of renal insufficiency and
accelerated hypertension // J Vase Interv Radiol. 1998. V. 9. P. 909-916.
94.
Spinosa D.J., Matsumoto A.H., Hagspiel K.D. et al. Gadolinium based contrast agents in
angiography and interventional radiology
// Am J Roentgenol.
1999. V.
173.
P. 1403-1409.
95.
Spinosa D.J., Angle J.F., Hagspiel et al. Lower extremity arteriography with use of iodinat
ed contrast material or gadodiamide to supplement CO2 angiography in patients with
renal insufficiency // J Vasc Interv Radiol. 2000. V. 11. P. 35-43.
96.
Gemmete J.J., Forauer A.R., Kazanjian S. et al. Safety of large volume gadolinium angiog
raphy // J Vase Interv Radiol. 2001. V. 12. P. 828.
97.
Schenker M.P., Solomon J.A., Roberts D.A. Gadolinium arteriography complicated by
acute pancreatitis and acute renal failure // J Vase Interv Radiol. 2001. V. 12. P. 393.
98.
Terzi C., Sokmen S. Acute pancreatitis induced by magnetic resonance imaging contrast
agent // Lancet. 1999. V. 354. P. 1789-1790.
99.
Prince M.R., Arnoldus C., Frisoli J.K. Nephrotoxicity of high dose gadolinium compared
with iodinated contrast // J Magn Reson Imaging. 1996. V. 1. P. 162-166.
351
Ãëàâà 13
100.Niendorf H.P., Haustein J., Cornelius I. et al. Safety of gadolinium DTPA: extended clini
cal experience // Magn Reson Med. 1991. V. 22. P. 222 228; discussion: P. 229-232.
101.Shellock F.G., Kanal E. Safety of magnetic resonance imaging contrast agents // J Magn
Reson Imaging. 1999. V. 10. P. 477-484.
102.Thomsen H.S. Frequency of acute adverse events to a non ionic low osmolar contrast
medium: the effect of verbal interview // Pharmacol Toxicol. 1997. V. 80. P. 108-110.
103.Niendorf H.P., Gifford L.M., Haustein J. et al. Tolerance data of Gd DTPA: a review // Eur
J Radiol. 1991. V. 13. P. 15-20.
104.Brown R.R., Clarke D.W., Daffner R.H. Is a mixture of gadolinium and iodinated contrast
material safe during MR angiography? // AJR 2000. V. 175. P. 1087-1090.
105.Elmstahl B.A., Nyman U., Leander P. et al. Nephrotoxicity after arterioography with «low»
and «iso osmolar» iodine and gadolinium contrast media (CM) in an experimental
model // Eur. Radiol. 2005. V. 15. Suppl. 1. P. 332.
106.Salonen O.L. Case of anaphylaxis and four cases of allergic reaction following Gd DTPA
administration // J Comput Assist Tomogr. 1990. V. 14. P. 912-913.
352
Ãëàâà 14. Âçàèìîäåéñòâèå
ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
ñ äðóãèìè ëåêàðñòâàìè
Среди современных йодистых водорастворимых контрастных веществ
для клинического использования высокоосмолярные контрастные вещест
ва внутрисосудисто вводят редко. И хотя общепризнанным фактом являет
ся высокая безопасность низкоосмолярных и изоосмолярных йодистых
контрастных веществ, в результате рентгенодиагностических исследова
ний могут возникать ситуации, к которым должны быть готов врач рентге
нолог и весь персонал кабинета компьютерной томографии. В первую оче
редь это связано с увеличением числа обследований у пожилых людей, ес
тественно, страдающих рядом хронических заболеваний и принимающих
по этому поводу длительные курсы лекарственной терапии. Старение кон
тингента обследуемых, которым выполняют компьютерную томографию
с введением рентгеноконтрастных веществ, прямо связано со старением
населения.
По этому поводу в литературе приводятся заслуживающие внимания
данные. Например, если в Великобритании в 1996-97 гг. доля КТ среди всех
рентгенологических исследований составляла 4,9%, то в 2003-2004 гг. она
возросла уже до 8,6% [1], и все свидетельствует о дальнейшем росте этих
показателей в будущем. Число КТ исследований пациентов, подвергаю
щихся КТ тела за период с 1988 по 1998 г., увеличивалось ежегодно на 11%
вместе с увеличением возраста пациентов с 52,7 до 58,9 года [2]. По дан
ным ВОЗ, число людей в возрасте старше 60 лет в период с 2000 г. по
2020 г. удвоится [3]. Однако связь между продолжительностью жизни
и продолжительностью здоровья не совсем ясна. Например, продолжи
тельность жизни тех же британцев растет, но это не значит, что эти годы
в старости проживаются в добром здравии. Если в 1981 г. ожидаемое вре
мя жизни при плохом здоровье британских мужчин было 6,5 лет, а женщин
10,1 года, то в 2001 г. оно возросло до 8,7 лет и 11,6 лет соответственно [4].
Поэтому вероятно, что число болезней, связанных с возрастом, будет уве
личиваться. Так, в 2000 г. в мире было 171 миллион человек больных диабе
том, а уже к 2030 г. их число, судя во всему, возрастет до 366 миллионов че
ловек[5].
353
Ãëàâà 14
Безусловно, можно сказать, что польза от увеличения частоты использо
вания КТ как метода диагностики есть. Но при этом существуют проблемы,
связанные с увеличением лучевой дозы, и риски, обусловленные примене
нием и нефротоксическим воздействием контрастных веществ и развити
ем побочных реакций, а также вызванные взаимодействием контрастных
веществ и терапевтических лекарственных препаратов, которые пациенты
пожилого возраста и других возрастных групп могут принимать для лечения
хронических заболеваний.
Тем не менее взаимодействие йодистых контрастных веществ с другими
лекарствами до сих пор широко не изучалось [6]. И хотя контрастные веще
ства не являются высокоактивными в фармакологическом отношении, их
взаимодействие с другими лекарствами может обернуться проблемами
для пациента [7].
Согласно классификации Frohlich [6] йодистое контрастное вещество
может взаимодействовать:
- с лекарствами, которые могут оставаться в организме вследствие
снижения почечной функции, обусловленной действием контрастного ве
щества;
- слекарствами, усиливающими воздействие контрастных веществ на
почки, а также на сердце;
- слекарствами, которые усиливают аллергоподобные реакции на кон
трастные вещества;
- снейролептиками;
- сдругими контрастными веществами идругими лекарствами;
- сдругими структурами во время биохимических исследований.
Йодистые контрастные вещества могут воздействовать на фармакоки
нетику (распределение, метаболизм и элиминацию) других лекарств,
особенно тех, которые выводятся из организма через почки. Редким,
но одним из потенциально важных фармакодинамических действий йоди
стых контрастных веществ является снижение почечной функции. Так,
у пациентов с уже имеющейся сниженной почечной функцией это приво
дит к задержке в организме лекарств, которые выводятся исключительно
почками.
И хотя признаков прямого взаимодействия глюкофага (метформина)
и контрастного вещества по данным литературы нет, взаимодействие йоди
стых контрастных веществ с метформином является хорошим примером
непрямого взаимодействия [8]. Существенное снижение почечной функции
может быть вызвано контрастным веществом при наличии почечных забо
леваний, особенно диабетической нефропатии [9-11]. Потенциальное сни
жение почечной функции, вызванное контрастным веществом, вызывает
задержку метформина, приводя к такому серьезному осложнению, как мо
лочнокислый ацидоз.
Лекарства, которые вызывают диурез и натрийурез могут быть опасны
ми, и их приема следует избегать у пациентов, принимающих лекарства,
содержащие литий [7]. Хотя контрастные вещества, особенно высокоосмо
354
Âçàèìîäåéñòâèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ âåùåñòâ ñ äðóãèìè ëåêàðñòâàìè
лярные, могут вызывать значительный диурез и натрийурез, их роль в повы
шении токсичности лития широко не изучена [7]. Факторы риска развития
нефропатии возрастают при использовании контрастных веществ вместе
с нефротоксичными препаратами (включая аминогликозиды и амфотери
цин В). Нефротоксичные препараты, такие как нестероидные противовос
палительные средства, могут усилить действие контрастных веществ на
почки. Нестероидные противовоспалительные средства подавляют внутри
почечный синтез вазодилятаторов простагландинов, усиливая вазоконст
рикторное действие йодистых контрастных веществ в почках, облегчая про
явления нефротоксичности контрастных веществ [9, 10]. Другие нефроток
сичные препараты, такие как гентамицин, циклоспорин и цисплатин, также
могут увеличить нефротоксическое действие контрастного вещества [10].
Такие диуретики, как ацетазоламид, фуросемид и спиронолактон, могут
усилить диуретический эффект контрастных веществ, особенно высокоос
молярных, приводя к дегидратации, увеличивая риск нефропатии, вызван
ной контрастным веществом, нарушение электролитного баланса и сниже
ние давления [12].
В целом уровень аллергоподобных реакций после ведения неионных
контрастных веществ очень низок. Пациенты, принимающие блокаторы
β рецепторов, интерлейкины или интерфероны имеют повышенный риск
развития аллергоподобных реакций после введения контрастных веществ.
Отсроченные реакции на контрастные вещества, наиболее вероятно, раз
виваются у пациентов, принимающих интерлейкин 2 [13]. У пациентов, ко
торых лечат гидралазином, вызывающим проявления, похожие на призна
ки системной красной волчанки, могут развиться кожные васкулиты через
несколько часов после внутрисосудистого введения неионных йодистых
контрастных веществ. Также гиперчувствительные реакции на йодистые
контрастные вещества были описаны у пациентов с системной красной
волчанкой. Это подтверждает тот факт, что пациентам, принимающим гид
ралазин, вводить йодистые контрастные вещества не следует, так как они
могут спровоцировать тяжелые реакции [14].
14.1. β блокаторы
Анафилактоидные реакции, которые проявляются после введения кон
трастного вещества, могут потребовать интенсивной терапии, включая ад
реналин. Однако, если пациент принимает блокаторы β рецепторов, эф
фективность симпатомиметиков, применение которых является решаю
щим в ситуациях, угрожающих жизни, будет снижена. β блокаторы избира
тельно блокируют β адренергическое действие адреналина и подавляют
активность аденилат циклазы, что приводит к увеличению выброса анафи
лактоидных медиаторов. β блокаторы часто используют для лечения гипер
тензии, стенокардии, аритмии и после инфаркта миокарда. Глазные капли
применяют при лечении глаукомы. Чтобы избежать риска усиления стено
кардии, острого инфаркта миокарда, злокачественной тахикардии и случа
355
Ãëàâà 14
ев внезапной смерти, прием β блокаторов не следует прекращать внезап
но, а постепенно, в течение 10-14 дней [15].
У пациентов на β блокаторах, включая офтальмологические препараты,
принимающих йодистые контрастные вещества, вероятность анафилакто
идной реакции в три раза выше. Имеется также повышенный риск бронхо
спазма, вызванного контрастными веществами, особенно у астматиков
[16,17]. Анафилактоидные реакции у таких пациентов менее чувствительны
к обычной терапии. Адреналин может быть неэффективным или вызывать
нежелательное α адренергическое или вагусное действие. Анафилаксия,
связанная с β блокаторами, обусловливает девятикратное увеличение ве
роятности госпитализации [16, 17].
Введения адреналина следует избегать при лечении беременных с тя
желой реакцией на контрастные вещества и гипотензией [18], потому что
сосуды матки чувствительны к α действию адреналина, сочетание адрена
лина с гипотензией может вызвать осложнения у плода. Возможной аль
тернативой является использование эфедрина [19].
14.2. Интерлейкин 2
Интерлейкин 2 является лимфокином, произведенным Т хелперами, ко
торые действуют как антинеопластические агенты. Самостоятельно или
в комбинации с лимфокин активированными Т киллерами он может вы
звать частичный или полный ответ у более чем 20% пациентов с меланомой
или почечноклеточным раком [13]. В проспективном исследовании пациен
тов, которым выполняли КТ с внутривенным введением неионных низкоос
молярных или пероральным введением ионных высокоосмолярных контра
стных веществ на фоне приема интерлейкина 2, были немедленные реак
ции в виде крапивницы у 1,8% пациентов в течение часа после введения
контрастного вещества. Никаких острых реакций не наблюдалось у пациен
тов контрольной группы, которые получали контрастные вещества без ле
чения интерлейкином 2. Отсроченные реакции (эритема, сыпь, лихорадка,
покраснение, зуд и гриппоподобные симптомы) развились в 12% у пациен
тов, леченных интерлейкином 2 и только в 4% в контрольной группе. Двое
пациентов из группы интерлейкина 2 потребовали госпитализации. В сред
нем симптомы реакций проявлялись через 4,5 часа после инъекции контра
стного вещества, а средняя продолжительность реакции была 16,4 часа,
пациенты не имели других, кроме лечения интерлейкином 2, факторов ри
ска. Ни у кого из пациентов с немедленной реакцией не развилась отсро
ченная реакция. Средняя продолжительность терапии интерлейкином 2
была 6 месяцев (24 дня-2,4 года).
Введение контрастного вещества может также усилить токсичность ин
терлейкина 2. Лихорадка, диарея, тошнота и рвота могут наблюдаться 2-4
часа после КТ с контрастным усилением неионными низкоосмолярными
контрастными веществами. Точный механизм такой реакции не ясен, одна
ко иммунологическое взаимодействие является наиболее вероятным. Кон
356
Âçàèìîäåéñòâèå ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ âåùåñòâ ñ äðóãèìè ëåêàðñòâàìè
трастные вещества могут генерировать выброс эндогенного интерлейки
на 2 или реактивировать рецепторы интерлейкина 2 [20]. У тех пациентов,
у кого развиваются такие реакции, следует исключить дальнейшее введе
ние контрастного вещества и для мониторирования эффективности лече
ния следует использовать МРТ или КТ без контрастного усиления [20].
Основная причина беспокойства в отношении отсроченных реакций то,
что они могут проявиться, когда пациент находится вне стационара. Пред
шествующая реакция на контрастные вещества у пациента, принимающего
интерлейкин 2, является противопоказанием к введению контрастных ве
ществ в дальнейшем [13]. После прекращения терапии интерлейкином 2
повышенный риск реакций на контрастные вещества остается в течение
2 лет [7].
14.3. Действие контрастных веществ на коагуляцию
Хорошо известно, что контрастные вещества взаимодействуют с меха
низмом коагуляции, с процессом активации и дегрануляции тромбоцитов
и с тромболитическими лекарствами [6]. Ионные контрастные вещества
ингибируют внутренний и внешний каскады коагуляции на нескольких уров
нях. Они могут действовать как прямые ингибиторы выработки тромбина,
а также ингибируют активацию и агрегацию тромбоцитов, увеличивают
время кровотечения и вызывают ферментативное подавление фибриноли
за. Ионные контрастные вещества в 4 раза удлиняют время свертывания
крови, чем неионные контрастные вещества [6]. Неионные контрастные ве
щества вызывают менее значимые изменения свертывания за счет ингиби
рования коагуляционного каскада после образования тромбина перед по
лимеризацией мономеров фибрина [21, 22]. Таким образом, как ионные,
так и неионные контрастные вещества могут удлинять время образования
сгустка и усиливать действие антикоагулянтов и антитромбоцитарных пре
паратов [6].
14.4. Действие контрастных веществ на фибринолиз
Контрастные вещества препятствуют фибринолизу и задерживают нача
ло лизиса рекомбинантным активатором плазминогена тканевого типа, уро
киназой и стрептокиназой [23]. Это действие подавляется за счет увеличе
ния концентрации лизирующих агентов. Контрастные вещества способству
ют формированию фибрина с длинными и тонкими фибриллами, у которых
соотношение масса/длина меньше и которые более резистентны к фибри
нолизу [22]. В исследованиях in vitro показано, что диатризоат и иогексол за
держивают начало лизиса, вызываемого всеми лизирующими агентами. Од
нако иоксаглат задерживает начало лизиса рекомбинантным активатором
плазминогена тканевого типа и урокиназой, но не стрептокиназой [23]. В ис
следованиях in vivo на собаках показано, что тромболизис, вызванный альте
плазой, может быть ингибирован иогексолом и амидотризоатом [24].
357
Ãëàâà 14
В клинической практике, если коронарная ангиография выполняется пе
ред началом тромболитической терапии, введенное контрастное вещество
может уменьшить терапевтический эффект. Реокклюзия коронарных арте
рий более частая после введения контрастного вещества, несмотря на вве
дение аспирина и гепарина [24].
Frohlich J.M. [6] указывает на возможное взаимодействие контрастных
веществ и различных лекарственных средств при церебральной ангиогра
фии, в частности фенотиазинов, антигистаминных препаратов, тиоксанте
нов или трицикличных антидепрессантов, битирофенонов и аналептиков.
Morcos S.K. et al. [7] считают, что прием этих препаратов следует прекра
тить за 48 часов и воздержаться еще в течение 24 часов после церебраль
ной ангиографии, когда вводят высокоосмолярные контрастные вещества.
Однако они отмечают, что отмена антипсихотиков может привести к росту
суицидальных попыток, использование современных неионных контраст
ных веществ при ангиографии не требует их отмены.
И хотя при КТ с контрастным усилением в отличие от прямого артериаль
ного контрастирования используется внутривенный путь введения контра
стного вещества, предостережения, отмеченные в работе Morcos S.K. et al.
[7], в какой то мере можно отнести к этой неинвазивной диагностической
процедуре.
14.5. Смешивание контрастных веществ
с другими лекарствами
Контрастные вещества не следует смешивать с другими лекарствами
перед внутрисосудистым использованием [25]. Такое смешивание может
привести к изменениям стабильности лекарств. Также нежелательно вво
дить другие лекарства через тот же самый венозный доступ, что был ис
пользован при введении контрастного вещества. Если все же используется
та же бронюля или игла, их следует хорошо промыть физраствором [7].
14.6. Влияние контрастных веществ
на результаты биохимических исследований
При лабораторной оценке показатели времени образования сгустка
и других факторов коагуляции могут быть ложноповышенными после внут
ривенного введения контрастных веществ. Поэтому оценку времени обра
зования сгустка следует выполнять через 6 часов и более после введения
контрастного вещества [22].
В моче йодистые контрастные вещества также могут взаимодействовать
с некоторыми тестовыми белками, что может привести к ложноположитель
ным результатам. Поэтому уровень протеинурии следует оценивать не
раньше чем через 24 часа после инъекции контрастного вещества [26].
358
содержание .. 19 20 21 22 ..