Спиральная компьютерная томография

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå èññëåäîâàíèÿ ó áåðåìåííûõ, êîðìÿùèõ ìàòåðåé è äåòåé

Morisetti A., Tirone P., Luzzani F., de Haen C. Toxicological safety assessment of iome!

prol, a new x!ray contrast agent // Eur. J. Radiol. 1994. V. 18. Suppl. 1. P. S21-S31.

Fujikawa K., Sakaguchi Y., Harada S. et al. Reproductive toxicity of iodixanol, a new non!

ionic, iso!tonic contrast medi um in rats and rabbits (in Japanese) // J. Toxicol. Sci.

1995. V. 20. Suppl. 1. P. 107-115.

10.

Heglund I.F., Michelet A.A., Blazak W.F. et al. Preclinical pharmacokinetics and general

toxicity of iodixanol // Acta Radiol. 1995. Suppl. 399. P. 69-82.

11.

Donandieu A.M., Idee J.M., Doncet D. et al. Toxicologic profile of iobitridol, a new non!

ionic low osmolality contrast medium // Acta Radiol. 1996. Suppl. 400. P. 17-24.

12.

Krause W., Schobel C., Press W.R. Preclinical testing of iopromide. Second communica!

tion: toxicological evaluation // Arzneimittelforschung. 1994. V. 44. P. 1275-1279.

13.

Norman A., Adams F.H., Riley R.F. Cytogenetic effects of contrast media and tri!iodoben!

zoic acid derivatives in human lymphocytes // Radiology. 1978. V. 129. P. 199-203.

14.

Cochran S.T., Khodadoust A., Norman A. Cytogenetic effects of contrast material in

patients undergoing excre tory urography // Radiology. 1980. V. 136. P. 43-46.

15.

Cochran S.T., Norman A. Induc tion of micronuclei in lymphocytes of patients undergoing

excretory urogra phy with ioversol // Invest. Radiol. 1994. V. 29. P. 210-212.

16.

Norman A., Cochran S.T., Sayre J.W. Meta!analysis of increases in micronuclei in periph!

eral blood lym phocytes after angiography or excretory urography // Radiol. Res.

2001. V. 15. P. 740-743.

17.

Bourrinet P., Dencausse A., Havard P. et al. Transplacental passage and milk excretion of

iobitridol // Invest. Radiol. 1995. V. 30. P. 156-158.

18.

Tauber U., Mutzel W., Schulze P. Whole body autoradiographic distribution studies on

nonionic X!ray contrast agents in pregnant rats // Fortschr. Geb. Rontgenstrahlen.

Nuklearmed. Erganzungsbd. 1989. V. 128. P. 215-219.

19.

Vanhaesebrouck I.P., Verstraete A.G., De Praeter C. et al. Transplacental passage of a

nonionic contrast agent // Eur. J. Pediatr. 2005.

20.

Faykus M.H., Cope C., Athanasoulis C. et al. Double!blind study of the safety, tolerance,

and diagnostic efficacy of iopromide as compared with iopamidol and iohexol in patients

requiring aortography and visceral angiography // Invest. Radiol. 1994. V. 29. P. 98-101.

21.

Broughton!Pipkin F., Hull D., Stephenson T. Foetal physiology. In: Lamming G.E. (ed)

Marshall’s physiology of reproduction, 4th edn. Chapman and Hall. London. 1994. P. 777.

22.

Bloomfield T.H., Hawkins D.F. The effects of drugs on the human fetus. In: Philipp E.,

Setchell M. (eds). Scientific foundations of obstetrics and gynaecology. 4th edn.

Butterworth!Heinemann, Oxford. 1991. P. 320.

23.

Moon A.J., Katzberg R.W., Sherman M.P. Transplacental passage of iohexol // J. Pediatr.

2000. V. 136. P. 548-549.

24.

Morrison J.C., Boyd M., Friedman B.I. et al. The effects of Renografm!60 on the fetal thy!

roid // Obstet. Gynecol. 19973. V. 42. P. 99-103.

25.

Thomas C.R., Lang E.K., Lloyd F.P. Fetal pyelography - a method for detecting fetal life //

Obstet. Gynecol. 1963. V. 22. P. 335-340.

26.

Kelleher J., Feczko P.J., Radkowski M.A., Griscom N.T. Neonatal intestinal opacification

secondary to transplacental passage of urographic contrast medium

// Am.

J. Roentgenol. 1979. V. 132. P. 63-65.

27.

Etling N., Gehin!Fouque F., Vielh J.P., Gautray J.P. The iodine content of amniotic fluid and

placental transfer of iodinated drugs // Obstet. Gynecol. 1979. V. 53. P. 376-380.

28.

Raphael M.J., Gordon H., Schiff D. Radiological aspects of intra!uterine blood transfu!

sion // Br. J. Radiol. 1967. V. 40. P. 520-527.

325

Ãëàâà 12

29.

Semba R.D., Delange F. Iodine in human milk: perspectives for infant health // Nutr. Rev.

2001. V. 59. P. 269-278.

30.

Delange F., De Benoist B., Pretell B., Dunn J.T. Iodine deficiency in the world: where do we

stand at the turn of the century? // Thyroid. 2001. V. 11. P. 437-447.

31.

Ramsay I. The thyroid. In: Philipp E.E., Barnes J., Newton M. (eds) Scientific foundations

of obstetrics and gynaecol ogy. 3rd edn. Heinemann, London. 1986. P. 463.

32.

Fisher D.A., Klein A.H. Thyroid development and disorders of thyroid function in the new!

born // N. Engl. J. Med. 1981. V. 304. P. 702-712.

33.

McGregor A.M. The thyroid gland and pregnancy. In: Philipp E., Setchell M. (eds)

Scientific foundations of obstetrics and gynaecology. 4th edn. Butterworth!Heinemann.

Oxford. 1991. P. 508.

34.

Fisher D.A., Brown R.A. Thyroid physiology in the perinatal period and during childhood.

In: Braverman L.E., Utiger R.D. (eds) The thyroid: a funda mental and clinical text, 8th edn.

Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. P. 961-962.

35.

Leverge R., Bergmann J.F., Simoneau G. et al. Bio!availability of oral vs intramuscular iod!

inated oil (Lipiodol UF) in healthy subjects // J. Endocrinol. Invest. 2003. V. 26. Suppl. 2.

P. 2-6.

36.

Bourrinet P., Dencausse A., Cochet P. et al. Secre tion in milk and transplacental transfer

of two iodised oils, Lipiodol UF and Oriodol, in rabbits // Biol. Neonate. 1997. V. 71.

P. 395-402.

37.

Webb J. A. W., Thomsen H. S., Morcos S.K. and Members of Contrast Media Safety

Committee of European Society of Urogenital Radiology. The use of iodinated and

gadolinium contrast media during pregnancy and lactation // Eur. Radiol.

38.

Stubbe P., Heidermann P., Schumbraad P., Ulbrich R. Transient congenital hypothy!

roidism after amniofetography // Eur. J. Pediatr. 1980. V. 135. P. 97-99.

39.

van der Molen A.J., Thomsen H.S., Morcos S.K. and members of Contrast Media Safety

Committee of European Society of Urogenital Radiology Effect of iodinated contrast

media on thyroid function in adults // Eur. Radiol. 2004. V. 14. Р. 902-907.

40.

Slovis T.L. New horizons in periatric radiology // Radiology. 2000. V. 216. P. 317-320.

41.

Макаренко В.Н., Вишнякова М.В., Рогова Т.В. КТ!ангиография у детей первого года

жизни с врожденными пороками сердца // Медицинская визуализация. 2004. № 5.

С. 56-62.

42.

Forman H.P., Traubici J., Covey A.M. et al. Pediatric radiology at the Millenium //

Radiology. 2001. V. 220. P. 109-114.

43.

Raissaki M.T. Pediatric radiation protection // Eur. Radiol. Supplements. 2004.

44.

Paterson A., Flush D.P., Donnelly L.F. Helical CT of the body: Are setting adjusted for pedi!

atric patients? // AJR. 2001. V. 176. Р. 297-301.

45.

Frush D.P. Pediatric CT: practical approach to diminish the radiation dose // Pediatr.

Radiol. 2002. V. 32. P. 714-717.

46.

Frush D.P. Strategies of dose reduction // Pediatr. Radiol. 2002. V. 32. P. 293-297.

47.

Vade A., Demos T.C., Olson M.C. et al. Evaluation of image quality using 1 : 1 pitch and

1.5:1 pitch helical CT in children: a comparative study // Pediatr. Radiol. 1996. V. 26.

P. 891-893.

48.

Kamel I.R., Hernandez R.J., Martin J.E. et al. Radiation dose reduction in CT of pediatric

pelvis // Radiology. 1994. V. 190. P. 683-687.

49.

Haight A.E., Kaste S.C., Goloubeva O.G. et al. Nephrotoxicity of iopamidol in pediatric,

adolescent, and young adult patients who have undergone allogeneic bone marrow trans!

plantation // Radiology. 2003. V. 226. P. 399-404.

326

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå èññëåäîâàíèÿ ó áåðåìåííûõ, êîðìÿùèõ ìàòåðåé è äåòåé

50.

Hollingsworth C., Frush D., Donnelly L.F. Optimizing helical CT in children // Applied

Radiol. 2001. N 12. Р. 11-17.

51.

Cohen R.A., Frush D.F., Donnelly L.F. Data acquisition for pediatric CT angiography:

Problems and solutions // Pediatr. Radiol. 2000. V. 30. Р. 813-822.

52.

Frush D.P., Donnelly L.F. Helical CT in children: Technical considerations and body appli!

cations // Radiology. 1998. V. 209. P. 37-48.

53.

Kaste S.C., Young C.W. Safe use of power injectors with centeral and peripheral venous

access devices for pediatric CT // Pediatr. Radiol. 1996. V. 26. P. 499-501.

54.

Reuss L., Bulas D.I., Kushner D.C. Peak enhancement of the liver in children using power

injection and helical CT // AJR. 1998. V. 170. P. 677-681.

55.

Frush D.P., Siegel M.J., Bisset G.S.

3rd. Challenges of pediatric spiral CT

RadioGraphics. 1997. V. 17. P. 939-959.

56.

Herts B.R., O’Malley C.M., Wirth S.L. et al. Power injection of contrast media using cen!

tral venous catheter feasibility, safety, and efficacy // AJR. 2001. V. 176. P. 447-453.

57.

Frush D.P., Spencer E.B., Donnelly L.F. et al. Optimizing contrast!enhanced abdominal CT

in infants and children using bolus tracking // AJR. 1999. V. 172. P. 1007-1013.

58.

Siegel M.J. CT angiography: optimizing contrast use in pediatric patients // Appied

Radiol. 2003. N 12. Suppl. P. 43-49.

59.

Paulson E.K., Fisher A.J., DeLong D.M. et al. Helical liver CT with computer assisted

bolus!tracking technology: Is it possible to predict which patient will not achieve a thresh!

old of enhancement? // Radiology. 1998. V. 209. P. 787-792.

60.

Frush D.P. Helical CT in the pediatric abdomen: Techniques and applications. RSNA spe!

cial course in pediatric radiology: Current concepts in body imaging at the millennium.

RSNA Course Syllabus. Oak Brook. IL. RSNA. 1999. P. 17-31.

61.

Frush D.P., Donnelly L.F., Bisset G.S. Technical innovation: Effect of scan delay on hepat!

ic enhancement for pediatric abdominal multislice helical CT // AJR. 2001. V. 176.

P. 1559-1561.

62.

Bhalfe S., Stegel M.J. Multislice computed tomography in pediatrics. In: Silverman P.M.

ed. Multislice Computed Tomography: A Practical Approach to Clinical Protocols.

Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins. 2002. P. 231-282.

63.

Pappas J.N., Donnelly L.F., Frush D.P. Reduced frequency of sedation of young children

using new multi!slice helical CT // Radiology. 2000. V. 215. P. 897-899.

64.

Johnson W.H. Jr., Lloyd T.R., Victorica B.E et al. Iodixanol Pharmacokinetics in Children //

Pediatr. Cardiol. 2001. V. 22. P. 223-227.

65.

Kunnen M., De Greef D., Skinningsrud K. Iopentol (Imagopaque 350) compared with

iohexol (Omnipaque 350) in pediatric cardioangiography. A clinical trial assessing adverse

events, ECG, blood pressure and diagnostic information // Eur.Radiol. 1997. V. 7.

Suppl. 4. P. S123-S126.

66.

Dawson P. Chemotoxicity of contrast media and clinical adverse effects: a review //

Invest. Radiol. 1985. V. 20. suppl. P. S84-S91.

67.

Nossen J.O., Bach!Gansmo T., Kloster Y., Jorgensen N.P. Heat sensation in connection

with intravenous injection of isotonic and low!osmolar X!ray contrast media and mannitol

solutions // Eur. Radiol. 1993. V. 3. P. 46-48.

68.

Sayegh N., Poree A., Baraton J. et al. A double!blind CT study comparing the safety and

efficacy of iopentol and ioxaglate in paediatric patients // Eur. Radiol. 1996. V. 6.

P. 574-577.

69.

Jorulf H. Iohexol compared with diatrizoate in pediatric urography // Acta Radiol. 1983.

Suppl. V. 366. P. 42-45.

327

Ãëàâà 12

70.

Mikkonen R., Kontkanen T., Kivisaari L. Late and acute adverse reactions to iohexol in a

pediatric population // Pediatr. Radiol. 1995. V. 25. P. 350-352.

71.

Wiklund L.M., Brolin I., Sjoholm K. Nonionic contrast media in pediatric CT. A comparative

study of intravenous use of iopentol and iohexol // Acta Radiol. 1994. V. 35. P. 186-190.

72.

Nybonde T., Wahlgren H., Brekke O. et al. Image quality and safety in pediatric urography

using an ionic and a non!ionic iodinated contrast agent // Pediatr. Radiol. 1994. V. 24.

P. 107-110.

73.

Stake G., Monclair T., Berg J. et al. Effect of iopentol on renal function and its use for cal!

culation of glomerular filtration rate in children // Acta Radiol. 1995. V. 36. P. 64-68.

74.

Cohen M.D., Herman E., Herron D. et al. Comparison of intravenous contrast agents for

CT studies in children // Acta Radiol. 1992. V. 33. P. 592-595.

75.

Carlsson E.C., Rudolph A., Stanger P. et al. Pediatric angiocardiography with iohexol //

Invest. Radiol. 1985. V. 20. P. S75-S78.

76.

Stake G., Smevik B. Iohexol and metrizamide for urography in infants and children //

Invest. Radiol. 1985. V. 20. P. S115-S116.

77.

Magill H.L., Clarke E.A., Fitch S.J. et al. Excretory urography with iohexol: evaluation in

children // Radiology. 1986. V. 161. P. 625-630.

78.

Laerum F., Kendall B. (eds). Iopentol. Clinical trials with a new non!ionic contrast medium.

Excerpta Medica Internation al Congress Series 909. Elsevier. 1990. Amsterdam.

79.

Kunnen M., Van Egmond H., Verhaaren H. et al. Cardioangiography in children with iohex!

ol. metrizoate and ioxaglate // Ann. Radiol. 1985. V. 28. P. 315.

80.

Andersen P.E., Bolstad B., Berg K.J. et al. Iodixanol and ioxaglate in cardioangiography:

A double!blind randomized phase III study // Clin. Radiol. 1993. V. 48. P. 268.

81.

Wilkins R.A., Whittington J.R., Brigden O.S. et al. Safety and pharmacokinetics of iover!

sol in healthy volunteers // Invest. Radiol. 1989. V. 24. P. 781-788.

82.

Zuckerman G.B., Riess P.L., Patel L. et al. Development of a life!threatening anaphylac!

toid reaction following administration of ioversol in a child // Pediatr. Radiol. 1999. V. 29.

P. 295-297.

83.

Wright N.B., Carty H.M.L., Sprigg A. et al. Iodixanol in paediatric gastrointestinal imaging:

safety and efficacy comparison with iohexol // Br.J.Radiol. 2002. V. 75. P. 127-135.

84.

Dacher J.N., Sirinelli D., Boscq M. et al. Idixanol in paediatric excretory urography: effi!

ciency and safety compared to iohexol // Pediatr. Radiol. 1998. V. 28. P. 112-114.

85.

Klingmiiller V., Brockmeier D., Schuster W., von Hattingberg H.M. Pharmakokinetische

aspekte der ausscheidungsurographie im kindesalter. [Pharmacokinetic aspects of

excretory urography in children] // ROFO Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed.

1983. V. 138. P. 316-322.

86.

Stake G., Monclair T. A single plasma sample method for estimation of the glomerular fil!

tration rate in infants and children using iohexol, I: establishment of a body weight!relat!

ed formula for the distribution volume of iohexol // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1991. V. 57.

P. 335-342.

87.

Svaland M.G., Haider T., Langseth!Manrique K. et al. Human pharmacokinetics of iodix!

anol // Invest. Radiol. 1992. V. 27. P. 130-133.

328

Ãëàâà 13. Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå)

ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ

ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì

13.1. Липиодол КТ

Липиодол - ионизированное масло мака, содержащее моно , ди

и трийодированные этиловые эфиры линолевой, олеиновой, пальмитино

вой и стеариновой кислот. Липиодол первоначально применялся как мас

ляное контрастное вещество при лимфографии или гистеросальпингогра

фии [1]. Использование липиодола при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР)

впервые было описано Nakakura et al. в 1979 г. [2]. Они ввели липиодол

в лигированную печеночную артерию и выявили длительное селективное

контрастирование опухоли. В 1982 г. Konno et al. [3] применили это контра

стное средство в сочетании с масляным противоопухолевым веществом

и ввели эту смесь в печеночную артерию у 34 пациентов с ГЦР, получив бо

лее высокий уровень выживаемости по сравнению с пациентами, которые

получали только консервативную терапию. После этого различные противо

опухолевые средства, например адриамицин, митомицин С или цисплатин

использовались в виде эмульсии с липиодолом. В конце 1970 х - начале

1980 х транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) стала использо

ваться как паллиативное лечение при нерезектабельных ГЦР. В настоящее

время внутриартериальная инъекция противоопухолевых веществ, смешан

ных с липиодолом после эмболизации желатиновыми губчатыми частицами

называется «липиодол ТАЭ», или «транскатетерная масляная химиоэмболи

зация», и широко используется при нерезектабельных ГЦР у пациентов с от

носительно неизмененной функцией печени [1].

Точный патофизиологический механизм задержки липиодола в опухоли

все еще не ясен. Изначально считалось, что липиодолу свойственна троп

ность к опухоли. Для объяснения этих характеристик было предложено не

сколько механизмов, включая задержку вязкого масла в неровных, извили

стых и плохо сокращающихся опухолевых сосудах; повышенное проникно

вение молекул липиодола через негерметичную сосудистую сеть опухоли;

несостоятельность ретикулоэндотелиальной системы в опухоли, которая

поглощает липиодол и «очищает» опухоль от него, а также слабое развитие

дренирующих венозных и лимфатических сосудов [4].

329

Ãëàâà 13

Однако согласно сообщению Matsui [5], в котором представлены резуль

таты сравнения диагностических изображений и данных гистологических

исследований в группах больных, которым вводился чистый липиодол

и осуществлялась липиодол желатиновая ТАЭ, количество изначального

накопления липиодола было, в основном, обусловлено васкуляризацией

опухоли, и его длительное нахождение было видно в зонах некроза как

в опухоли, так и непораженной опухолью паренхиме. Sato et al. [6] обнару

жили малые зоны некроза, которые аккумулировали липиодол в печени

свиньи, непораженной опухолью, после липиодол желатиновой ТАЭ. Они

установили, что микроскопически выявляемые зоны некроза были похожи

ми на те, что называются «полный некроз маленьких сопутствующих пора

жений», который обнаруживают после липиодол ТАЭ у пациентов с ГЦР. Та

ким образом, возможно, что минимальное накопление липиодола не указы

вает на реальную опухоль, а может отражать некроз паренхимы, который

может быть вызван липиодол ТАЭ [1].

Очень важное действие химиотерапии на основе липиодола заключает

ся в пролонгировании высвобождения противоопухолевого средства. Ли

пиодол обладает очень малой эмбологенностью. Необходимо тщательно

следить за процессом его введения, чтобы избежать попадания препарата

вне опухоли. Наличие артериопортальных и артериовенозных шунтов, кото

рые обычно обусловлены опухолями или циррозом печени, является серь

езной проблемой лечения ГЦР. Они могут привести к выбросу противоопу

холевого средства за пределы опухоли или повреждению нормальной па

ренхимы. В зонах, где есть шунты, следует избегать введения противоопу

холевых веществ, или перед введением противоопухолевого средства

следует заэмболизировать шунты желатиновой губкой. Избыток липиодола

может с потоком крови попасть в печеночные вены через синусоиды и вы

звать легочный инфаркт. Kan et al. [7] считают, что общее количество липи

одола не должно превышать 0,1-0,3 мл/кг. Эти данные были получены экс

периментально с использованием животных с нормальной печеночной

функцией. Кроме того, при клиническом использовании нужно ориентиро

ваться на функцию печени пациента. Обычно 10-15 мл - это максимальная

доза препарата при введении в печень [1].

Липиодол КТ выполняется через 10-14 дней после инъекции липиодола

в печеночную артерию для выявления маленьких отдельных образований,

которые иногда трудно выявить при ангиографии [1]. Остаточный липиодол

сильное рентгеноконтрастное средство и делает опухоль легко выявляе

мой. Согласно Choi et al. [8], чувствительность его выявления при малом

ГЦР была 96%, то есть больше, чем при УЗИ (73%), КТ (82%) и селективной

ангиографии (86%).

С появлением этого метода стало возможным диагностировать образо

вания размером всего 2 мм в диаметре. Yamamoto et al. [9] сообщают, что

у 9 из 14 пациентов (64%), у которых в печени было минимальное количест

во липиодола на дооперативных липиодол КТ сканах, отмечен рецидив

опухоли, который развился из некоторых участков депонирования липиодо

330

Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì

ла в остатке печени. Липиодол КТ очень полезна не только для оценки пер

вичных опухолей, но и для выявления «неожидаемых» отдельных узлов опу

холи. Однако не все зоны аккумуляции липиодола являются специфичными

для внутрипеченочных метастазов ГЦР. Это могут быть другие гиперваску

лярные опухоли, такие как гемангиома, очаговая узловая гиперплазия, ги

перваскулярные метастазы или даже инфаркты нормальной паренхимы, вы

званные липиодолом, как было отмечено выше. Эти ложноположительные

свойства следует учитывать при оценке результатов липиодол КТ [1].

ГЦР проходит через фазу своего развития, когда он еще не получил до

статочного артериального кровоснабжения. Такие опухоли не проявляются

при контрастном усилении во время ангиографии и, конечно, не аккумули

руют липиодол. В этих случаях КТ артериальная портография (КТАП) пре

восходит липиодол КТ в выявлении и оценке природы опухоли, потому что

уменьшение портального кровотока обычно предшествует увеличению ар!

териального кровотока [1].

Липиодол КТ очень чувствительный метод выявления малых ГЦР, одна

ко, следует отметить, что он не совершенен. Когда оцениваются опухоли

с сомнительным накоплением липиодола, следует использовать другие ме

тоды диагностического изображения, или выполнять биопсию [1].

13.2. КТ холангиография

Методы получения изображения желчных протоков включают инвазив

ные и неинвазивные исследования. К первым относятся ЭРПХГ и ЧЧХГ,

без сомнения, являющиеся золотым стандартом, так как напрямую позво

ляют визуализировать анатомическую область и выполнять лечебные вме

шательства. Однако и ЭРПХГ, и ЧЧХГ не могут быть использованы как пер

вичный метод диагностики, поскольку они дорогостоящие и не лишены ри

ска [10-12]. К тому же ЧЧХГ можно использовать только у пациентов с рас

ширением внутрипеченочных желчных протоков. С недавних пор МРТ

стала методом выбора при первичной оценке состояния желчных путей.

Магнитно резонансная панкреатохолангиография (МРХПГ) неинвазивна,

не требует использования ионизирующего излучения и контрастных ве

ществ и может дополнить информацию, полученную при ЭРПХГ и ЧЧХГ

[13-15].

Однако МРХПГ невозможна у пациентов с водителями сердечного рит

ма, металлическими протезами, клипсами, установленными во время опе

раций и содержащими ферромагнетики, а также у пациентов, страдающих

клаустрофобией [16]. Наконец, не везде есть такая аппаратура.

УЗИ является высокочувствительным и специфичным методом диагнос

тики заболеваний желчного пузыря. Метод позволяет визуализировать

желчные протоки, если они расширены. Однако визуализация терминальной

части холедоха затруднена у пациентов с выраженным метеоризмом [12].

Визуализация желчных протоков при традиционном КТ исследовании

возможна только при их расширении. Однако не все заболевания желчных

331

Ãëàâà 13

путей проявляются их дилятацией. Ранее было описано сочетание КТ ис

следования с традиционной холангиографией с контрастными внутривен

ными веществами и показана безопасность такой диагностики [17-19]:

желчный пузырь было видно за счет контрастного вещества, экскретируе

мого печенью, а желчные протоки, как правило, видны не были.

Благодаря высокому контрастному разрешению, КТ стала потенциально

пригодной для возможной визуализации желчных протоков после перо

рального приема холецистографических контрастных веществ. В серии по

следующих работ было показано, что пероральные контрастные вещества

более безопасны, чем традиционные внутривенные.

Сообщения о КТ желчных путей, контрастированных пероральным кон

трастным веществом иодатом кальция в его комбинации с иопаноиевой

кислотой, появились в литературе уже в 1982 г. [20, 21]. Пациенты принима

ли по 6 г (12 таблеток по 500 мг) иопаноиевой кислоты (Телепак, Никомед

Амершам) [20,2 1], (Цистобил, Бракко, Италия) [16], через 30 минут после

их обычного ужина накануне КТ исследования. Пациентам, у которых со

хранен желчный пузырь, давали еще и жирный завтрак (50 г жира за 30 ми

нут до КТ исследования), дополнительно пациенты выпивали 200 мл воды

непосредственно перед сканированием. КТ выполняется со следующими

параметрами: толщина среза - 2,5 мм, индекс реконструкции - 1 мм, питч -

1,5, экспозиция - 30 с с 130 кВ и 125 мА. Достигается прекрасное контрас

тирование желчного пузыря, он повышает плотность более чем на

200 ед.Н. Такая методика получила распространение при использовании

лапароскопической холецистэктомии, когда предоперационно необходимо

оценить состояние желчного пузыря и исключить наличие дополнительного

пузырного протока.

При наличии желчного пузыря визуализация лучше (концентрационная

функция желчного пузыря) [22]. Внепеченочные протоки визуализируются

всегда, а внутрипеченочные - в 75%, у больных с удаленным желчным пузы

рем печеночные протоки видны в 70% [16].

С появлением спиральной компьютерной томографии КТ холангиогра

фия с пероральными контрастными веществами стала расцениваться как

эффективная диагностическая альтернативная методика [22-26]. Однако

КТ холангиография с пероральными холангиографическими контрастны

ми веществами может иметь потенциальные ограничения [27]. Из за ма

лого размера желчные протоки при их поперечном сечении могут плохо

визуализироваться на фоне окружающей печеночной паренхимы. Во вто

рых, растворенное контрастное вещество у большинства пациентов вид

но в двенадцатиперстной кишке, а терминальная часть общего желчного

протока, вплоть до большого дуоденального соска, видна не у всех паци

ентов. В третьих, возможно ухудшение изображения из за так называе

мых «вельветовых» артефактов, которые описаны при внутривенной КТ

холангиографии [28] при общем желчном протоке малого диаметра. У па

циентов после лапароскопической холецистэктомии могут быть линейные

артефакты от металлических клипс [27].

332

Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì

Успех КТ холангиографии зависит от способности холанграфического

контрастного средства всасываться из тонкой кишки. У пациентов с остры

ми и хроническими заболеваниями тонкой кишки и больных с высоким

уровнем билирубина проведение этих исследований неэффективно [27].

Современные внутривенные холангиографические средства обеспечи

вают более надежную информацию, чем пероральные [29-34].

Chopra et al. [27] при проведении спиральной КТ холангиографии с ис

пользованием внутривенных средств отметили, что среднее значение плот

ности гепатикохоледоха в группе пациентов с желчным пузырем было

152 ед.Н и 169 ед.Н - у пациентов, перенесших холецистэктомию.

Stockberger et al. [28] сообщили, что при внутривенной холангиографии до

стигли степени контрастирования общего желчного протока, равной

180 ед.Н.

Gibson [29] и Giadas [35] приводят данные по внутривенной КТ холанги

ографии с использованием 100 мл иотроксата меглюмина (Biliscopin,

Schering, Berlin), который вводят внутривенно. Основная цель такой мето

дики - КТ диагностика холедохолитиаза у пациентов без расширения внут

ри и внепеченочных желчных протоков. Polkowski et al. [36] для внутривен

ной КТ холангиографии использовали адипиодин меглюмина.

Современные холеграфические контрастные вещества (например, иот

роксат) более безопасны, чем вещества, применяющиеся ранее (иодипа

мид). Серьезные реакции на них наблюдаются в 0,2%, а умеренные и сред

ней тяжести - около 3% [37]. Развитие МДКТ, безусловно, улучшит возмож

ности внутривенной КТ холангиографии, тем более что даже без холангио

графии МДКТ демонстрирует прекрасные возможности визуализации

печени и билиарной системы.

Как для пероральной, так и для внутривенной КТ холангиографии огра

ничением является плохое контрастирование желчных протоков, если уро

вень билирубина превышает норму в 2-3 раза [23, 28, 36] или имеется пло

хая функции печени и почек [27].

КТ холангиография пока недостаточно изучена, но может быть рекомен

дована в том случае, когда нельзя выполнить МРХПГ, или ее используют как

исследование, предшествующее ЭРПХГ, когда имеются сомнительные ре

зультаты УЗИ и МРХПГ [16].

13.3. КТ с контрастным усилением хелатами

гадолиния

На протяжении многих десятилетий ведется поиск контрастных средств,

альтернативных йодистым контрастным веществам, что особенно важно

для их использования у пациентов с известными аллергическими реакция

ми на йодистые контрастные вещества при наличии почечной недостаточ

ности, сахарного диабета или заболеваний щитовидной железы [38-41].

Среди изученных контрастных веществ только СО2 и хелаты гадолиния мо!

333

Ãëàâà 13

гут быть использованы как альтернативные контрастные средства для

рентгеновских исследований.

В последние годы гадолиний содержащие контрастные вещества при

меняются во время дигитальной субтракционной ангиографии при иссле

довании различных анатомических областей, при ЭРПХГ, цистографии,

уретроцистографии, ретроградной пиелографии, а также во время чрес

кожной нефростомии и при дренировании желчных путей с достижением

адекватного изображения и без каких либо побочных проявлений и с при

емлемым качеством изображения у пациентов с аллергией на йодистые

контрастные вещества [38, 42-45, 47-53].

Особая группа пациентов, кому целесообразно вводить МР контрастные

средства - больные, у которых заболевания щитовидной железы лечат ра

диоактивным йодом [54].

Первое сообщение об использовании хелата гадолиния как рентгено

контрастного вещества при обследовании человека произошло случайно

в 1989 г. [55]: на «бесконтрастных» КТ сканах у пациента, которому ввели

гадопентетат (магневист) во время предшествующего МР исследования,

неожиданно выявилось контрастирование мочевых путей.

После этого в различных исследованиях было оценено качество изобра

жений и переносимость гадолиний содержащих препаратов при КТ ангио

графии аорты, печени, сосудов шеи и внутримозговых сосудов в экспери

ментальных [56-59] и клинических исследованиях [51, 59-63].

Современные составы хелатов гадолиния можно безопасно вводить как

в артериальные, так и в венозные сосуды. При ДСА хелаты гадолиния как

контрастные вещества хорошо переносимы, особенно у пациентов с почеч

ной недостаточностью, когда контрастное вещество вводится внутриарте

риально в дозе менее чем 0,3-0,4 ммоль/кг веса тела, что приводит

к уменьшению случаев нефропатии, вызванной контрастными веществами

по сравнению с тем же объемом йодистых контрастных веществ. Имеются

сведения о внутриартериальном использовании гадолиния у пациентов

с почечной недостаточностью, особенно в дозах, превышающих рутинно

используемые при МР ангиографии [64].

Coche et al. [65] сообщили об успешном выявлении тромбоэмболии

легочной артерии при использовании спиральной КТ с контрастным уси

лением препаратом гадолиния (0,4 ммоль/кг гадодиамида) у 77 летней

женщины, у которой ранее была аллергоподобная реакция на йодистое

контрастное вещество и почечная недостаточность (сывороточный креа

тинин 200 мкмоль/мл). 14 пациентам с повышенным уровнем сывороточ

ного креатинина выполнена дигитальная субтракционная кавография

с гадолиниевым контрастным веществом (максимально 0,4 ммоль/кг

веса тела) при замещении кавофильтра, тромболизисе или с диагности

ческой целью. У троих из 14 пациентов был существенный подъем сыво

роточного креатинина (> 44 мкмоль/мл). Однако имелись и другие воз

можные причины, которые могли повлиять на изменение почечной функ

ции [66].

334

Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì

Интенсивность контрастирования как артериальных, так и венозных со

судов шеи и головы при болюсном введении МР контрастного вещества во

время КТ достигала 100 ед.Н. Такое контрастирование позволило добиться

достаточного усиления для диагностики расслоения аневризмы артериаль

ных сосудов [38, 40, 46, 67-70].

При электронно лучевой КТ оценка коронарных артерий была возмож

ной благодаря использованию гадолиний содержащего контрастного ве

щества, когда его вводили более чем 50 с со скоростью 0,75 мл/с [71]. Со

судистое усиление было достаточным для построения 2D и 3D реконст

рукций. Pena et al. [42] сообщают о простой коронарной 2D реконструкции

аорты человека после периферической внутривенной инъекции 0,5 моль/л

гадопентетата димеглюмина. При МДКТ трехмерная реконструкция данных

КТА с хелатами гадолиния была возможной у трех пациентов [72]. Введение

в периферическую вену болюса разведенного гадопентетата (магневиста,

1 : 1 с физраствором) в объеме 60-90 мл со скоростью 3-5 мл/с является

адекватным для диагностики патологии аорты.

Remy Jardin et al. [73] исследовали сосуды легких на МДКТ и применяли

две дозы 0,3 и 0,4 ммоль/кг у пациентов с противопоказаниями к примене

нию йодистых контрастных веществ. Контрастные вещества вводили

со скоростью 6 мл/с с помощью автоматического инъектора.

Выбор скорости 6 мл/с Remy Jardin et al. [73] аргументировали следую

щими соображениями: гадопентетат димеглюмина в концентрации

0,5 ммоль/мл при КТ поглощает рентгеновские лучи, так же как доза йоди

стого контрастного вещества 150 мг/мл [61]. А Wang et al. [74] сообщали

о введении 120 мл йодистого контрастного вещества со скоростью 6 мл/с

с хорошим или отличным качеством контрастирования легочных сосудов.

Инъекция гадолиний содержащего препарата сопровождалась введением

физиологического раствора во всех случаях (15 мл, 3 мл/с). Если для йоди

стых препаратов применялась задержка сканирования 12-15 с, то с учетом

короткого транзиторного времени гадопентетата димеглюмина задержка

старта сканирования была короче - 6-7 с. В 81% на КТ ангиограммах име

лась диагностическая информация. У семи из 27 пациентов с подозрением

на тромбоэмболию диагностической информации из за плохого контрас

тирования легочной артерии не получено [73].

Статистически значимых различий в объеме контрастного вещества

и длительности задержки при различной дозе не было. Данные отличались

по протяженности покрытия (по оси Z) и длительности сбора информации.

Среднее значение пикового уровня плотности легочной артерии было су

щественно выше 215,9 ед.Н (р = 0,02). Усиление контрастирования Remy

Jardin et al. [73] объяснили тем, что оно было достигнуто на более скорост

ном (16 срезовом МДКТ) по сравнению с 4 срезовым компьютерным томо

графом (141,3 ед.Н). В то время как в исследовании Coche et al. [65] плот

ность над легочной артерией была 103 ед.Н, а исследование они выполняли

на 2 срезовом МДКТ.

335

Ãëàâà 13

Был сделан вывод: при КТ!ангиографии легочных сосудов можно ис!

пользовать гадолиний!содержащие контрастные вещества, но для этого

требуется высококачественное диагностическое оборудование - МДКТ,

не менее чем 16!срезовая, а дозы 0,3 и 0,4 ммоль/кг МРКС хорошо перено!

сятся даже у пациентов с почечной недостаточностью [73].

При КТ (как и при ангиографических исследованиях) гадолиний содер

жащие контрастные вещества, как правило, вводятся вручную или автома

тическим инъектором с той же скоростью и под тем же давлением, что и йо

дистые контрастные вещества [42, 59-63, 71, 72]. В большинстве исследо

ваний болюсно вводили 60-90 мл контрастного вещества со скоростью

3-5 мл/с. Однако даже при МДКТ контрастирование аорты не было сравни

мым с исследованиями при КТА, когда применяются йодистые контрастные

вещества. Особенно это относится к контрастированию висцеральных вет

вей брюшной аорты. Высокая скорость введения (более 2,5 мл/с) и ограни!

чение дозы гадолиния (0,3 ммоль/кг веса тела) - основная причина непро!

должительного болюса контрастного вещества. Временное окно для опти

мального контрастирования очень короткое, поэтому технические характе

ристики используемого оборудования играют важную роль в достижении

качественного изображения сосудистых структур. По этим соображениям

скорость сканирования должна быть увеличена с питчем более 1,5 и колли

мацией более 5 мм [59].

Kawano et al. [75] выполнили КТ во время внутриартериального введения

Gd DTPA через общую печеночную артерию. Для спиральной КТ холангиогра

фии контрастное вещество было разведено физраствором до 0,25 ммоль/мл

Gd DTPA. Общий объем 30 мл был введен со скоростью 2 мл/с.

Albrecht, Dawson

[38] обследовали 15 пациентов после введения

0,3 ммоль/кг веса тела гадопентетата димеглюмина, пятерым из них делали

абдоминальную КТ, пятерым - ДСА и пятерым - внутривенную урографию.

Побочного действия контрастного вещества не отмечено. Однако в целом

качество изображения было ниже того, которое получают при стандартных

дозах йодистых контрастных веществ (50-150 мл контрастного вещества

с концентрацией 300 или 350 мгI/мл). Контрастирование паренхиматозных

органов при использовании МРКС было недостаточным [38, 40, 46, 67-70].

Гадолиний!содержащие контрастные вещества не позволяют достичь

адекватного контрастирования паренхиматозных органов при проведении

рутинных абдоминальных КТ!исследований с контрастным усилением [41].

Фармакокинетика хелатов гадолиния

Свободный гадолиний, как редкоземельный металл, токсичен и экскре

тируется из организма медленно, с периодом полувыведения несколько

недель [76], однако в хелатном комплексе биологическая активность гадо

линия блокирована.

Фармакокинетика хелатов гадолиния похожа на фармакокинетику йо!

дистых рентгенографических контрастных веществ. Оба типа контрастных

веществ распределяются во внеклеточном пространстве и экскретируют

336

Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì

ся путем клубочковой фильтрации. Следовательно, время полувыведения

(Т1/2) почти одинаковое, и оба типа контрастных веществ можно исполь

зовать для измерения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов

с нормальной почечной функцией примерно 98% этих контрастных ве

ществ экскретируется в течение 24 часов с момента инъекции. Однако

у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью длительность экскре

ции контрастных веществ различна. Почти никогда гадолиний не обнару

живают в каловых массах пациентов с почечной недостаточностью, в то

время как примерно 6% введенного йода можно обнаружить в кале таких

пациентов [77]. Не обнаруживают свободный гадолиний в крови в течение

нескольких дней после инъекции хелатов гадолиния пациентам с терми

нальной стадией почечной недостаточности, несмотря на низкую экскре

цию [77, 78].

Токсичность (LD50)

Острая внутривенная LD50 контрастного вещества у мышей выражается

как ммоли атомов йода или гадолиния на кг веса тела. Для первых четырех

гадолиний содержащих контрастных веществ (димеглюмина гадопентета

та, гадотерата, гадотеридола и гадодиамида) она равна 6, 8, 18 и 20 ммоль

гадолиния на килограмм веса тела соответственно. LD50 традиционного

высокоосмолярного йодистого контрастного вещества диатризоата при

мерно равна 50 ммольI/кг. LD50 низкоосмолярных неионных мономеров,

например иопромида, наиболее высокая, примерно 150 ммольI/кг [79, 80].

Эти значения LD50 показывают, что острая внутривенная токсичность кон!

трастного вещества на основе гадолиния при сравнимой способности ато!

мов к поглощению рентгеновских лучей в 6-25 раз выше, чем неионных йо!

дистых мономеров [38].

Сравнение токсических свойств хелатов гадолиния и йодистых контраст

ных веществ в равной по поглощающей способности концентрации ослож

нено тем, что концентрация этих веществ дается в числе (в ммолях) моле

кул контрастного вещества в миллилитре (на пузырьках контрастного пре

парата, содержащих гадолиний) и в весе (в миллиграммах) поглощающих

атомов йода в миллилитре (на пузырьках контрастного препарата, содер

жащих йодистые контрастные вещества) [81].

По системе СИ моль - это количество субстанции, содержащей то же са

мое число химических единиц (атомов, молекул и др.), что и число атомов

в точно 12 г изотопа углерода С12. Число объектов в одном моле примерно

равно 6,022 × 1023 (число Авогадро - Avogadro’s number) [81].

Масса атомов и молекул часто измеряется в атомных единицах массы

(АЕМ). Атомная единица массы свидетельствует о том, что масса атома С12

равна точно 12 АЕМ (1 АЕМ = 1,66 × 10 24 г).

Массы атома йода, атома гадолиния, молекулы иогексола (омнипак) и мо

лекулы гадопентетата димеглюмина (магневист) равны 126,9, 157,3, 821,1

и 938 АЕМ соответственно. Следовательно, как 12 г С12, так и 126,9 г йода

и 157,3 г атомов гадолиния содержат 6,022 × 1023, или 1 моль атомов [81].

337

Ãëàâà 13

Подобно этому 938 г молекул гадопентетата димеглюмина и 821,1 г мо

лекул иогексола соответствуют 6,022 × 1023, или 1 молю молекул контраст

ного вещества.

Наконец, число молекул в субстанции является ее весом в граммах, раз!

деленным на массу ее элементарных атомов, выраженную в единицах

атомной массы [81].

В хелатах гадолиния с концентрацией 0,5 ммоль/мл молярная концент

рация отражает как число молекул контрастного вещества, так и число по

глощающих атомов гадолиния, поскольку в каждой молекуле хелата гадо

линия имеется один атом гадолиния [81].

Масса атома йода равна 126,9 АЕМ. Соответственно один ммоль йода

соответствует 126,9 мг, а 0,5 ммоль/мл раствора соответствует 63 мг йода

в миллилитре (мгI/мл) (0,5 х 126,9) [81]. Следовательно, раствор йодисто

го контрастного вещества с концентрацией 63 мгI/мл содержит такое же

число поглощающих атомов, что и все существующие на рынке 0,5 моль/л

растворы гадолиний содержащих контрастных веществ. А 63 мгI/мл - это

только 17-21% концентрации йода, содержащейся в контрастных вещест!

вах с концентрацией 300-370 мгI/мл [81].

Йод имеет атомный номер 53 и атомный вес 127, а гадолиний - атомный

номер 64 и атомный вес 157. Способность поглощать рентгеновские лучи

возрастает с атомным числом, но снижается с энергией (килоэлектрон

вольт, кэВ) рентгеновских фотонов, исключая К слои. При энергии фотонов

между К слоями йода (33 кэВ) и гадолиния (52 кэВ) йод способен поглотить

примерно вдвое больше рентгеновских фотонов, чем гадолиний.

Для КТ максимальная энергия рентгеновских фотонов равна

120-140 кэВ, наиболее общие энергии фотонов в спектре равны 60-70 кэВ.

Это превосходит К слой гадолиния, хотя поглощающая способность гадо

линия в этой ситуации примерно вдвое выше, чем у йода. Для обычных

рентгенографических исследований максимальная энергия рентгеновских

фотонов равна 70-90 кэВ, и большинство общих энергий фотонов в спект

ре находится под или над уровнем К слоя гадолиния (50 кэВ). Хотя разброс

энергий фотонов и поглощающей способности атомов йода и гадолиния

примерно одинаковый, поглощающая способность молекулы йодистого

контрастного вещества в три раза больше, чем молекулы гадолиния [81].

Ниже 33 кэВ только очень немногие фотоны будут проникать через тело.

Контрастные вещества на основе гадолиния, как известно, являются бе!

зопасными и не нефротоксичными в обычных для МРТ!исследования дозах

до 0,3 ммоль/кг веса тела. Однако доза, требуемая для удовлетворитель!

ного диагностического исследования, отличается в случае МРТ! и рентге!

нологического исследований, поскольку при этом используются различные

свойства гадолиния.

После проведенного исследования по изучению органоспецифической

токсичности неионных рентгеноконтрастных средств [82] в 2005 г. по этому

же протоколу в нашем институте было оценено органоспецифическое дей

ствие неионного МРКС омнискана (Р.Н. Короткина и соавт.) у 16 пациентов

338

Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì

(12 мужчин и 4 женщины). Среди них 7 человек с заболеваниями печени (ге

мангиома, опухоли, метастатическое поражение), 6 больных с поражением

поджелудочной железы (киста, опухоль, хронический панкреатит), 2 паци

ента с поражением сосудов (ангиодисплазии), один пациент с неорганным

забрюшинным образованием. У всех забирались следующие пробы крови

(каждая по 5 мл): до введения контрастного препарата - исходные данные

в момент канюлирования кубитальной вены, через 4 часа и через сутки

(24 часа) от начала введения контрастного вещества (последние две пробы

получали перед осуществлением плановых внутривенных инъекций паци

енту в профильном отделении). В этой связи начало проведения МРТ ис

следований адаптировалось к процедурному листу внутривенных назначе

ний. Кровь центрифугировали и в сыворотке определяли активность гисти

дазы, уроканиназы и трансамидиназы [82].

В таблице 13.1 представлены данные активности органоспецифических

ферментов в сыворотке крови больных, которым внутривенно вводили

20-40 мл омнискана. У 50% больных невысокая активность гистидазы была

обнаружена через 4 часа после введения препарата. При этом почти у всех

больных этой группы фермент обнаруживался в крови и через 24 часа после

введения препарата, но активность гистидазы в среднем была ниже исход

ной. Только у трех больных уровень активности фермента превышал исход

ный. Фермент уроканиназа исходно не был обнаружен. Лишь у троих боль

ных через 4 часа после исследования отмечалась невысокая активность

фермента, через 24 часа также у 3 человек была выявлена достаточно вы

сокая активность фермента. У остальных больных этой группы фермент

не определялся. Фермент трансамидиназа отсутствовал в исходных про

бах, активность его возросла через 4 и 24 часа лишь у двух пациентов.

Основываясь на наших данных по отсутствию токсического воздействия

на клетки печени и почек неионного гадолиний содержащего контрастного

средства омнискан, можно рекомендовать его использование как альтер

нативного контрастного средства при КТ с контрастным усилением.

Первые гадолиниевые контрастные вещества - гадопентетат димеглю

мина (магневист), гадотерат (дотарем), гадодиамид (омнискан), гадобе

нат (мультиханс) и гадотеридол (проханс) имели концентрацию гадолиния

0,5 моль/л [38]. Недавно на рынок поступил гадобутрол (гадовист), в кото

ром концентрация гадолиния составляет 1 моль/л. Для всех этих контраст

ных веществ характерно наличие одного атома гадолиния в каждой моле

куле. Следовательно, молярная концентрация этих контрастных веществ

и гадолиния одинаковые. Традиционно йодистые рентгенографические

Таблица 13.1. Влияние Омнискана на активность органоспецифических ферментов в сыво

ротке крови (ед/мл) (n = 16 больных)

Фермент

Исходные значения

Через 4 ч

Через 24 ч

Гистидаза

0,44 ± 0,138

0,52 ± 0,211

0,63 ± 0,088

Уроканиназа

0,50 ± 0,208

0,80 ± 0,292

0,89 ± 0,397

Трансамидиназа

0,18 ± 0,135

0,22 ± 0,080

0,27 ± 0,118

339

Ãëàâà 13

контрастные вещества продаются, основываясь на миллиграммах йода

в миллилитре. Концентрация 300 мгI/мл равна 2,38 ммольI/мл [38].

Поскольку в молекуле контрастного вещества имеется три атома йода, мо

лярная концентрация рентгеноконтрастного вещества равна только

0,8 ммоль/мл.

Обычно используемая доза для КТ тела не превышает 150 мл раствора

контрастного вещества (300 мгI/мл или 2,38 ммольI/мл). Стандартная до

за контрастного вещества для контрастного усиления при МРТ равна

0,2 мл/кг веса тела 0,5 ммоль/мл контрастного вещества на основе гадо

линия. Для КТ исследования тела пациент весом 70 кг должен получить

120 ммоль молекул йодистого вещества

(0,8 ммоль/мл

150 мл)

и 360 ммоль йода (2,38 ммоль/мл х 150 мл). Для МРТ исследования при

тех же самых 70 кг веса тела он получит 7 ммоль молекул контрастного ве

щества на основе гадолиния и 7 ммоль гадолиния (0,5 ммоль/мл × 14 мл

(0,2 мл/кг веса тела × 70 кг). Следовательно, число молекул йодистого кон

трастного вещества будет почти в 17 раз больше числа молекул, содержа

щих гадолиний, а число введенных атомов йода в 51 раз будет превышать

число атомов гадолиния. Для пациента весом 50 кг эти различия будут еще

больше (примерно в 24 раза - для молекул и примерно в 72 раза - для ато

мов), хотя различия для пациента весом 100 кг меньше (примерно в 12

раз - для молекул и примерно в 36 раз - для атомов) [38].

Считая, что концентрация гадолиния 0,5 ммоль/мл обеспечивает такую

же поглощающую способность контрастного вещества, как и концентра

ция йода, равная 0,5 ммоль/мл, пациент при такой равной поглощающей

способности контрастного вещества получит только треть молекул йодис

того контрастного вещества по сравнению с ситуацией, когда ему будут

вводить молекулы контрастного вещества на основе гадолиния. Так, гово!

ря о молярной концентрации йодистых контрастных веществ (300 мгI/мл),

можно утверждать, что их поглощающая способность почти в 5 раз боль!

ше, чем препаратов гадолиния эквивалентного объема. Следовательно,

для получения «сравнимой» поглощающей способности объем гадолини!

евого препарата должен быть в 5 раз больше объема йодистого препара!

та [81].

Таким образом, если атомы йода и гадолиния поглощают рентгеновские

лучи одинаково, тогда йодистый раствор с концентрацией йода столь же

низкой, как 63 мгI /мл, будет иметь равную поглощающую способность со

всеми 0,5 моль/л растворами хелатов гадолиния, а число потенциально не!

фротоксичных молекул мономерного йодистого контрастного вещества бу!

дет составлять только треть от числа молекул хелата гадолиния [81].

Нефротоксичность МРКС при рентгеноконтрастных

исследованиях

Хелаты гадолиния не проникают через неповрежденный гематоэнцефа

лический барьер даже у новорожденных [83]. В клинической практике у па

340

Äðóãèå (íåóðîòðîïíûå) ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà äëÿ ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì

циентов с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером внутривен

ная доза до 0,3 ммоль/кг веса тела для МРТ может быть толерантной без су

щественной нейротоксичности [41].

В настоящее время нет научных публикаций, в которых сравнивалась бы

нефротоксичность малого количества йодистых контрастных веществ и то

го количества гадолиний содержащего вещества, которое имеет эквива

лентную поглощающую способность, на большом числе пациентов [41].

Согласно предположениям максимальная безопасная доза 50 мл

0,5 ммоль/мл хелата гадолиния для 70 кг человека (0,3-0,4 ммоль/кг) бу!

дет соответствовать столь же низкой дозе йода: 50 мл × 60 мг/мл = 3,0 г,

для 50 мл × 90 мг/мл = 4,5 г йода [41]. Такая доза эквивалентна только

10-15 мл йодистого препарата с концентрацией йода 300 мг/мл.

Nyman et al. [81] установили, что 7-15 мл йодистого контрастного веще

ства с концентрацией 300 мгI/мл не оказывают никакого влияния на сниже

ние почечной функции.

Гадолиний!содержащее контрастное вещество в эквивалентной по по!

глощающей способности дозе будет более нефротоксичным, чем йодистое

контрастное вещество [81]. Никто реально не знает, сколько контрастного

вещества можно безопасно ввести пациенту с почечной недостаточностью

[41]. Все 0,5 ммоль/л растворы хелатов гадолиния на сегодняшний день яв

ляются гипертоничными. Например, осмолярность 0,5 моль/л раствора га

допентетата димеглюмина и гадодиамида равна 1960 и 780 моль/кг воды

соответственно, то есть в 3-7 раз больше осмолярности человеческой

плазмы (290 мОсм/кг). Следовательно, осмолярность гадопентетата ди

меглюмина близка к осмолярности йодистых контрастных веществ первого

поколения. В то же время клиническое значение различий в осмолярности

контрастных веществ в значительной степени неясно [41].

Внутривенная инъекция кроликам (9 мл/кг) гадопентетата (0,1 моль/мл),

иогексола (300 млI/мл), метризоата (300 мгI/мл) и нормального физиоло

гического раствора показала, что нефротоксичность всех трех контраст

ных веществ одинакова [84]. В исследованиях на крысах, где были приме

нены повышенные эквивалентно молярные дозы в (4,59 ммоль/кг) гадоли

ния (гадопентетат и гадодиамид) и йодистых контрастных веществ (диа

тризоата и иогексола), контрастные вещества были введены внутривенно.

При этом достоверных различий в функции нормальных и больных почек

выявлено не было [85, 86]. Имелась достоверная корреляция между альбу

минурией и осмолярностью контрастных вещеcтв. Гадопентетат вызывал

большую экскрецию, а гадодиамид и иогексол - меньшую. Однако степень

альбуминурии не коррелировала с нефротоксическим потенциалом кон

трастного вещества. В отношении поглощающих атомов в этих исследова

ниях доза йодистых атомов была в три раза больше дозы атомов гадоли

ния. На ишемической модели на крысах при внутриартериальном введе

нии 1,5 мл (0,5 ммоль/мл) гадопентетата (0,75 ммоль атомов гадолиния)

и 2,6 мл 370 мгI/мл диатризоата (7,6 ммоль атомов йода) вызывают суще

ственное снижение клиренса креатинина при подобных величинах - 50%

341

Спиральная компьютерная томография - часть 20