Спиральная компьютерная томография

Ãëàâà 11

Òàáëèöà 11.2. Ïåðâîî÷åðåäíûå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè ëå÷åíèè îñòðûõ ðåàêöèé íà êîí-

òðàñòíûå âåùåñòâà [14, 31]

Тошнота и рвота

Кратковременная - поддерживающая терапия, тяжелая,

длительная - назначить противорвотные препараты

Крапивница

Обширная, временная - поддерживающая терапия, наблюдение

Обширная, длительная - Н1!антигистаминные препараты

внутримышечно или внутривенно. Может быть сонливость и/или

гипотензия. Резко выраженная - адреналин 1 : 1000, 0,1-0,3 мл

(0,1-0,3 мг) внутримышечно - взрослым, 0,01 мг/кг

внутримышечно до 0,3 максимально - детям. При необходимости

повторить

Бронхоспазм

1. Кислородная маска (6-10 л/мин)

2. β2!агонист (назначают через ингалятор 2-3 глубоких вдоха),

(например, сальбутамол 5 мг в 2 мл солевого раствора)

3. Инъекция адреналина при нормальном кровяном давлении

(внутримышечно 1 : 1000, 0,1-0,3 мл (0,1-0,3 мг, использовать

малые дозы у пациентов с заболеваниями коронарных артерий и

пожилых пациентов; 0,01 мг/кг-0,3 мг/кг максимально - детям).

При снижении артериального давления и прогрессировании

бронхоспазма*

- внутримышечно 1 : 1000, 0,5 мл (0,5 мг - взрослым, 0,01 мг/кг

внутримышечно - детям)

Отек гортани

1. Кислородная маска (6-10 л/мин)

2. Инъекция адреналина*, при необходимости повторить

Снижение

1. Приподнять пациенту ноги

артериального

2. Кислородная маска (6-10 л/мин)

давления

3. Быстрое внутривенное переливание растворов

без брадикардии

(кристаллоидов, изотоничного солевого, лактата Рингера)

4. При отсутствии эффекта - инъекция адреналина*, при

необходимости повторить введение вазопрессоров (вливание

допамина, 2-5 мг/кг/мин)

Вагусная реакция

1. Приподнять ноги пациента

(гипотензия

2. Кислородная маска (6-10 л/мин)

и брадикардия)

3. Атропин (0,6-1,0 мг внутривенно, при необходимости

повторно, через 3-5 минут не более 3 мг (0,04 мг/кг) - взрослым;

0,02 мг/кг - детям внутривенно (максимум 0,6 мг на дозу), при

необходимости повторно, максимально не более 2 мг)

4. Быстрое внутривенное переливание растворов

(кристаллоидов, изотоничного солевого, лактата Рингера)

Генерализованная

1. Вызов реанимационной бригады

анафилактоидная

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей (отсасывание

реакция

слизи, при необходимости)

3. Приподнять ноги пациента при гипотензии

4. Кислородная маска (6-10 л/мин)

5. Внутримышечно адреналин (у взрослых: 1 : 1000, 0,5 мл

(0,5 мг), при необходимости повторить; у детей: 0,01 мг/кг до

максимальной дозы 0,3 мг)

6. Внутривенное переливание растворов (кристаллоидов,

изотоничного солевого раствора, раствор лактата Рингера)

7. Н1!блокаторы (например, дифенгидрамин 25-50 мг

внутривенно)

8. β2!агонисты (в ингаляционных дозах при стойком

бронхоспазме 2-3 вдоха)

* Внутримышечная инъекция 0,5 мл 1 : 1000 приготовленного адреналина более предпо!

чтительна, чем внутривенно 0,5-1 мл 1 : 10000 приготовленного адреналина, которая по!

требует мониторинга ЭКГ и которую должен очень медленно вводить хорошо подготовлен!

ный персонал.

308

Ëå÷åíèå ãåíåðàëèçîâàííûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé íà ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà

- тяжелая или устойчивая: атропин 0,6-1 мг внутривенно, повторять каж!

дые 3-5 минут при необходимости до введения 3 мг.

6. Стабильно тяжелые пациенты:

- вызов реанимационной бригады, дефибрилляция (при фибрилляции

желудочков и беспульсовой желудочковой тахикардии), поддержание жиз!

ненно важных функций.

В нашем институте применяется схема экстренных мероприятий, кото!

рые необходимо осуществлять при возникновении побочной реакции на

введенное контрастное вещество. Данная схема разработана в виде Инст!

рукции, утвержденной зам. директора института, и является руководством

к действию для всех сотрудников, принимающих участие в процессе обсле!

дования больного. Ее текст приведен ниже.

При развитии осложнений после введения контрастных препаратов

в первую очередь необходимо оценить состояние больного и степень вы

раженности побочной реакции.

О тяжелом состоянии больного, требующем вызова реаниматолога, сви!

детельствуют такие симптомы, как падение артериального давления, за!

труднение дыхания и отсутствие сознания (или спутанное сознание).

При тяжелом протекании побочной реакции одновременно с вызовом

реаниматолога необходимо предпринять следующие меры: положить боль!

ного на горизонтальную поверхность, повернуть голову на бок, выдвинуть

челюсть, освободить полость рта, поддерживать проходимость дыхатель!

ных путей, начать проведение медикаментозной терапии.

Для таких случаев в кабинете компьютерной томографии должен быть

оборудован реанимационный столик, на котором должны быть следующие

медицинские препараты и инструментарий: атропин, адреналин (5 ампул),

мезатон (2-3 ампулы), димедрол или супрастин, тавегил (5 ампул), глюко!

нат кальция или хлористый кальций (2-3 ампулы), глюкоза 40% - 10,0 (4 ам!

пулы), преднизолон или дексаметазон (10 ампул), эуфиллин (2 ампулы),

шприцы, бранюли, капельница, физиологический раствор (2 флакона), рас!

твор Рингера (1 флакон).

Если таких тяжелых клинических проявлений у больного нет и побочная

реакция проявляется лишь в виде тошноты, рвоты и кожных проявлений

(сыпь, гиперемия различной степени выраженности), то вызова реанима!

толога не требуется, а комплекс применяемых мероприятий должен опре!

деляться особенностями появившейся клинической симптоматики и, в за!

висимости от степени их выраженности, включать следующую терапию.

1. Незначительная сыпь на коже, зуд, тошнота: внутримышечно - димед!

рол 1,0 мл или заменяющие его препараты (супрастин, пипольфен), глюко!

нат кальция - 10% - 10,0 мл внутримышечно. Амбулаторный больной остает!

ся в кабинете или рядом под присмотром медицинского персонала до исчез!

новения реакции, стационарный - направляется в палату, с сообщением по!

стовой сестре или лечащему врачу и записью в дневнике истории болезни.

2. А. Массивные высыпания, зуд, покраснение кожи, повышение темпе

ратуры. Мероприятия: измерение пульса и артериального давления, внут!

309

Ãëàâà 11

римышечно - димедрол 1,0 мл, глюконат кальция - 10% - 10,0 мл и по ус!

мотрению врача - преднизолон 90 мг внутривенно. Те же меры наблюде!

ния.

Б. Отек слизистых, отек Квинке: внутривенно димедрол 1,0 мл, глюконат

кальция - 10% - 10,0 мл и преднизолон 1 мл, вызов реаниматолога.

3. Побледнение кожных покровов, тошнота, слабость, снижение артери

ального давления, тахикардия - вызов реаниматолога. Одновременно для

купирования побочной реакции и поддержания состояния больного исполь!

зовать следующие препараты:

- димедрол 1,0 мл (супрастин 1,0 мл, тавегил 2,0 мл) внутривенно;

- глюконат кальция - 10% - 10,0 мл или хлористый кальций - 10% -

10,0 мл внутривенно на 10,0 мл физраствора или воды для инъекций;

- преднизолон 90 мг или дексаметазон 12 мг внутривенно;

Установить капельницу с физиологическим раствором или раствором

полиглюкина.

В случае развития отека легких вызвать реаниматолога, строфантин

0,5 мл на 20 мл физраствора внутривенно, лазикс 2,0 мл внутривенно. При

развитии бронхоспазма: эуфиллин 2,4% - 10,0 мл внутривенно.

4. Потеря сознания, остановка сердца и дыхания (анафилактический

шок) - вызов реаниматолога, одновременно, обязательно внутривенно:

преднизолон (1 ампула), глюконат кальция (или хлористый кальций), диме!

дрол (или другие антигистаминные препараты). Адреналин 0,1% -1,0 мл

подкожно, мезатон 1% - 1,0 мл внутривенно, атропин 0,1% - 1,0 мл подкож!

но. Непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Установить капель!

ницу с физраствором или раствором полиглюкина. Дальнейшее наблюде!

ние в стационаре.

Литература

1. Bush W.H. Treatment of acute contrast reactions. In: Bush W.H., Krecke K.N., King B.F. Jr.,

Bettmann M.A. (eds) Radiology life support. Arnold. London. 1999. P. 31.

2. Thomsen H.S., Morcos S.K. Radiographic contrast media // B.J.U. Int. 2000. V. 86.

Suppl. 1. P. 1-10.

3. Yasuda R., Munechika H. Delayed adverse reactions to nonionic monomeric contrast!

enhanced media // Invest. Radiol. 1998. V. 33. P. 1-5.

4. Mikkonen R., Kontkanen T., Kivisaari L. Acute and late adverse reactions to low!osmolal

contrast media // Acta Radiol. 1995. V. 36. P. 72-76.

5. Rydberg J., Charles J., Aspelin P. Frequency of late allergy!like adverse reactions follow!

ing injection of intravascular non!ionic contrast media. A retrospective study comparing

a non!ionic monomeric contrast medium with a non!ionic dimeric contrast medium //

Acta Radiol. 1998. V. 39. P. 219-222.

6. Evan P.W. Treatment of anaphylactic reactions // Prescribes’ J. 1997. V. 37. P. 125-132.

7. Bordet R., Gauter S., Le Louet H. et al. Analysis of the direct cost of adverse drug reac!

tions in hospitalised patients // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001. V. 56. P. 935-941.

8. Karch F.E., Lasagna L. Adverse drug reactions: a critical review // JAMA. 1975. V. 234.

P. 1236-1241.

310

Ëå÷åíèå ãåíåðàëèçîâàííûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé íà ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå âåùåñòâà

Powe N.R., Moore R.D., Steinberg E.P. Adverse reactions to contrast media - factors that

determine the cost of treatment // Am .J. Roentgenol. 1993. V. 161. P. 1089-1095.

10.

Valls C., Andía E., Sánchez A., Moreno V. Selective use of low!osmolality contrast media

in computed tomography // Eur. Radiol. 2001.

11.

Pollack H.M. History of iodinated contrast media. In: Thomsen H.S., Muller R.N., Mattrey

R.F. (eds) Trends in contrast media. Springer, New York Berlin Heidelberg. 1999. P. 1-19.

12.

Cohan R.H., Ellis J.H. Iodinated contrast material in uroradiology. Choice of Agent and

Management of Complications // Urologic. Clinics of North. America. 1997. V. 24. P. 1-27.

13.

Shehadi W.H. Death following intravascular administration of contrast media // Acta

Radiol. Diagn. 1985. V. 26. P. 457-461.

14.

Thomsen H.S., Morcos S.K. and Members of Contrast Media Safety Committee of

European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Management of acute adverse reac!

tions to contrast media // Eur. Radiology. 2004.

15.

Van Sonnenberg E., Neff C.C., Pfister R.C. Life!threatening hypotensive reactions to con!

trast administration: comparison of pharmacologic and fluid therapy // Radiology. 1987.

V. 162. P. 15-19.

16.

Bush W.H., Swanson D.P. Acute reactions to intravascular contrast media: types, risk fac!

tors, recognition, and specific treatment // AJR. 1991. V. 157. P. 1153-1161.

17.

Barach E.M., Nowak R.M., Tennyson G.L., Tomlanovich M.C. Epinephrine for treatment of

anaphylactic shock // JAMA. 1984. V. 251. P. 2118-2122.

18.

Ingall M., Goldman G., Page L.B. Beta!blockade in stinging insect anaphylaxis (letter) //

JAMA. 1984. V. 251. P. 1432.

19.

Bush W.H. Risk factors, prophylaxis and therapy of X!ray contrast media reactions // Adv.

X!ray Contrast. 1996. V. 3. P. 44-53.

20.

Brockow K. Contrast media hypersensitivity - scope of the problem // Toxicology. 2005.

V. 209. P. 189-192.

21.

Lasser E.C., Lang J.H., Sovak M. et al Steroids: theoretical and experimental basis for uti!

lization in prevention of contrast media reactions // Radiology. 1977. V. 125. P. 1-9.

22.

Gillenberger P. A., Halwig T.M., Patterson R. et al. Emergency administration of a radio!

contrast media in high risk patients // J. Allergy Clin. Immunol. 1986. V. 77. P. 630-635.

23.

Chamberlain D.A., Turner P., Sneddon J.M. Effects of atropine on heart!rate in healthy

man // Lancet. 1967. V. 2. P. 12-15.

24.

Stanley R.J., Pfister R.C. Bradycardia and hypotension following use of intravenous con!

trast media // Radiology. 1976. V. 121. P. 5-7.

25.

Brown J.H. Atropine, scopolamine and antimuscarinic. In: Gilman A.G., Rail T.W., Nies

A.S., Taylor P.

(eds) The pharmacological basis of therapeutics. Pergamon

Press/McGraw!Hill, New York. 1990. P. 150-165.

26.

Bush W.H., McClennan B.L., Swanson D.P. Contrast media reactions: prediction, preven!

tion, and treatment // Postgrad. Radiol. 1993. V. 13. P. 137-147.

27.

Entman S.S., Moise K.J. Anaphylaxis in pregnancy // South. Med. J. 1984. V. 77. P. 402.

28.

Project Team of the Resuscitation Council (UK). Emergency medical treatment of ana!

phylactic reactions // J. Accid. Emerg. Med. 1999. V. 16. P. 243-247.

29.

Hughes G., Fitzharris P. Managing acute anaphylaxis, new guidelines emphasize impor!

tance of intramuscular adrenaline // BMJ. 1999. V. 319. P. 1-2.

30.

Katzberg W.R. Urography into the 21st century: new contrast media, renal handling, imag!

ing characteristics, and nephrotoxicity // Radiology. 1997. V. 204. P. 297-312.

311

Ãëàâà 12. Ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå

èññëåäîâàíèÿ ó áåðåìåííûõ,

êîðìÿùèõ ìàòåðåé è äåòåé

Когда рентгенологическое исследование с использованием контрастных

веществ во время беременности является продуманным и выполняется по

показаниям, то делается все возможное для безопасности плода, в первую

очередь отслеживаются параметры экспозиции рентгеновского излучения

[1]. Однако при этом не следует забывать и о потенциальном вредном воз!

действии йодистых рентгеноконтрастных веществ.

На ранних сроках беременности беспокойство обычно связано с потен!

циальным мутагенным и тератогенным воздействием, а в позднем перио!

де беременности - с возможным вредным действием контрастного веще!

ства на щитовидную железу плода [2]. Использование для контрастного

усиления при МРТ во время беременности гадолиний!содержащих препа!

ратов исключает риск ионизирующей радиации, однако возможное вред!

ное действие контрастного вещества все же остается, и его также следу!

ет учитывать.

12.1. Мутагенность и тератогенность

контрастных веществ

В целом, когда это возможно, следует избегать внутривенного исполь!

зования рентгеноконтрастных веществ, чтобы исключить даже теоретиче!

ское побочное действие контрастного вещества на плод. В одних экспе!

риментах in vitro было показано, что контрастные вещества являются му!

тагенными по отношению к человеческим клеткам [3], в других - мутаген!

ного действия in vitro при исследовании трех йодистых контрастных

веществ при использовании как бактериального (Ames) тестирования, так

и метода обмена родственными хроматидами выявлено не было [3]. Тес

ты in vivo на животных не выявили свидетельств ни мутагенного, ни тера

тогенного действия при использовании неионных йодистых контрастных

веществ [5-12].

Высказывались предположения о возможных цитогенных свойствах

йодистых контрастных веществ, когда в лимфоцитах после рентгеновско!

го исследования с использованием контрастного вещества было обнару!

313

Ãëàâà 12

жено появление микроядер, свидетельствующее о хромосомном повреж!

дении [13, 14]. Это действие проявлялось при использовании как ионных,

так и неионных контрастных веществ [15]. Метаанализ при изучении ре!

зультатов 10 исследований показал, что контрастные вещества усилива!

ют дозу рентгеновского излучения, поглощенную лимфоцитами, находя!

щимися в контакте с контрастным веществом. Но это касается только кле

ток, циркулирующих в крови во время исследования [16], что подтверж!

дает факт цитотоксического, а не генетического воздействия [3].

12.2. Проникновение контрастных веществ

через плаценту

На различных животных, в том числе с использованием грызунов, было

показано, что неионные мономеры, такие как иобутрол, иогексол и иопро!

мид, вводимые в сопоставимых дозах, какие используются в клинике для

традиционных рентгенографических исследований, быстро экскретиру!

ются, без наличия пассажа через плаценту, и не задерживаются ни в ам!

ниотических водах, ни в тканях плода [17, 18].

Однако исследования на животных не всегда позволяют предсказать

возможные проявления действия контрастных веществ у человека. Хоро!

шо контролируемые исследования на людях пока не проведены [19].

О чресплацентарном транспорте неионных контрастных веществ и их вли!

янии на плод известно очень немного [20].

В человеческой плаценте материнская кровь непосредственно окружа!

ет ворсинки плаценты и отделена от соединительной ткани плода только

слоем хорионального эпителия [21]. Лекарственные вещества из мате!

ринской крови проникают через плаценту путем простой диффузии, а хо!

риональный эпителий ведет себя в организме, как и остальные липидные

мембраны. Следовательно, жирорастворимые молекулы и малые (с моле!

кулярным весом менее 100 Да) неионизированные молекулы воды прохо!

дят через нее легко, а большие водорастворимые молекулы - с трудом

[22].

Современные йодистые неионные мономерные контрастные вещества

и гадолиниевые контрастные вещества являются водорастворимыми, их

молекулярный вес находится в пределах 500-850 Да. Поэтому они могут

проникать через плаценту в кровеносную систему плода, но не так актив!

но, как малые водорастворимые молекулы [22].

Так, отмечено проникновение через плаценту иогексола - в течение

24 часов постнатально демонстрировалось контрастирование кишечни!

ков плодов!близнецов, когда матери ввели иогексол во время ангиогра!

фии за 17 часов до их рождения [23]. Общепризнанным фактом является

то, что иопромид не проникает через гематоэнцефалический барьер. Од!

нако, как отмечают Vanhaesebrouck et al. [19], иопромид все еще выявлял!

ся в спинномозговой жидкости плода спустя 20 дней после введения кон!

трастного вещества беременной матери.

314

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå èññëåäîâàíèÿ ó áåðåìåííûõ, êîðìÿùèõ ìàòåðåé è äåòåé

12.3. Йодистые контрастные вещества внутри плода

Распределение и выделение

Йодистые контрастные вещества, которые проникли через плаценту

и попали в кровь плода, могут быть выведены почками в мочевой пузырь

и таким образом достигают амниотических вод. Заглатываемые плодом

амниотические воды проникают в кишечник. Альтернативно можно пред!

положить, что контрастное вещество может проникать прямо из материн!

ской крови в амниотические воды и оттуда - в кишечник плода [24].

При этом в эксперименте на кроликах установлено, что только 0,003%

введенной дозы иогексола и иобутрола достигает кровеносной системы

плода [17].

У людей неонатальная пиелограмма после внутривенного введения

ионных контрастных веществ пренатально матери была впервые описана

в 1963 г. [25].

Контрастирование кишечника новорожденного вследствие транспла!

центарного пассажа ионного контрастного вещества (ренографин 60) по!

сле экскреторной урографии, выполненной беременной, было впервые

документировано Kelleher et al. в 1979 г. [26]. При использовании диатри!

зоата натрия, введенного внутривенно (120 мл ренографина, без указа!

ния концентрации) двум беременным с нарушениями функции почек (уро!

вень креатинина 132 и 176 мкмоль/л), на обзорной рентгенографии живо!

та на 1-2!й и 4!й день после рентгеноконтрастного исследования было

выявлено контрастирование тонкой и толстой кишок обоих плодов [26].

У беременных женщин, которым выполняли урографию, высокий уро!

вень йода в амниотических водах был выявлен спустя 24 часа после внут!

ривенного введения контрастного вещества, который уменьшался в тече!

ние 22 дней [27]. Это привело к гипотезе, что контрастные вещества мо!

гут проникать через плаценту в обоих направлениях и, более того, могут

выделяться через почки плода.

При нарушении функции почек беременной контрастное вещество

в плазме ее крови может находиться дольше, и при этом возможно про!

никновение большего количества контрастного вещества через плаценту.

Например, у беременной, которой внутривенная урография была выпол!

нена с ионным контрастным веществом иоталаматом натрия (доза не ука!

зана) за 24 часа перед амниоцентезом, концентрация йода в амниотичес!

ких водах была 380 мг/мл, что больше, чем в норме (4,4 ± 1,6 нг/мл). У дру!

гой женщины, которой амниоцентез не делали до 22!го дня после урогра!

фии, содержание йода в амниотических водах было 29 нг/мл. После

ангиографии неионным контрастным веществом иогексолом, выполнен!

ной у беременной, было отмечено контрастирование тонких кишок у ее

двойняшек [23]. Контрастное вещество, введенное в амниотические воды

непосредственно перед внутриматочной трансфузией, также визуализи!

ровалось в кишечнике плода [28].

315

Ãëàâà 12

Потенциально вредное воздействие контрастного вещества

на щитовидную железу плода

Функция щитовидной железы плода важна для нормального развития

центральной нервной системы [29, 30]. Угнетение функции щитовидной же!

лезы плода является наиболее весомым вероятным вредным воздействи!

ем йодистых контрастных веществ. Лекарственные препараты, содержа!

щие йод, считаются противопоказанными беременным, поскольку при этом

возможно поглощение йода щитовидной железой плода, что приводит к ги!

потиреоидизму плода [22].

На 12!й неделе щитовидная железа плода уже синтезирует тироксин (Т4)

под воздействием тиреоид!стимулирующего гормона. Начиная с 30!й не!

дели уровень сывороточного трийодотиронина (Т3) все время, до момента

рождения, увеличивается. Считается, что у плода гипофизарно!тиреои!

дальное взаимодействие происходит независимо от матери [31]. При вы!

бросе тиреоид!стимулирующего гормона пик его концентрации наступает

на 30 минут, а затем снижается в течение 48 часов. В то же время уровень

Т3 и Т4 повышается и обычно возвращается к норме в течение 2 недель

[32-34].

Липиодол, введенный внутримышечно, находится в организме длитель!

ный период времени и используется как средство лечения дефицита йода,

включая йодный дефицит у беременных. В результате уровень йода в моче,

который выше исходного, может наблюдаться более 12 месяцев [35]. У кро!

ликов липиодол проникает через плаценту и аккумулируется в щитовидной

железе плода [36]. Липиодол, используемый для амниографии, депониру!

ется в матке и может быть абсорбирован плодом в течение пролонгирован!

ного периода времени [37].

При амниографии, когда использовали липиодол и диатризоат меглю!

мина, которые вводили в амниотические воды, на 5!й день наблюдался

подъем уровня тиреоид!стимулирующего гормона до 27-51 мЕд./мл (при

норме - 12 мЕд./мл) у 6 из 7 плодов. И только у трех из них было повышение

тиреоид!стимулирующего гормона при рождении. У двух младенцев раз!

вился гипотиреоидизм, успешно леченный тироксином, у третьего ребенка

была заподозрена недостаточность щитовидной железы [2]. Еще у одного

ребенка после амниографии с использованием водо! и жирорастворимых

контрастных веществ развился гипотиреоидизм [38].

При амниографии, когда использовали только водорастворимое кон!

трастное вещество диатризоат меглюмина, введенное в амниотические

воды, наблюдалось существенное изменение уровня гормонов Т4 и Т3

в крови у 28 обследуемых по сравнению с 25 обследуемыми из контроль!

ной группы [24].

Допустимый верхний уровень свободного йода в контрастном веществе

с концентрацией 300 мгI/мл должен быть ниже 50 мкг/мл непосредственно

после производства и ниже 90 мкг/мл спустя 3-5 лет. Обычно концентрация

свободного йода меньше одной десятой от этих количеств [39].

316

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå èññëåäîâàíèÿ ó áåðåìåííûõ, êîðìÿùèõ ìàòåðåé è äåòåé

Если используется 150 мл контрастного вещества (300 мгI/мл), напри!

мер, для КТ!ангиографии легких у беременной и содержание свободного

йода равно 50 мкг/мл, то общая доза свободного йода будет составлять

7500 мкг. Экспериментальных данных, свидетельствующих о том, сколько

свободного йода из этого количества проникнет через плаценту, как дол!

го он будет находиться в плоде или какое возможное действие будет им

оказано на щитовидную железу плода, нет. Вероятно, свободный йод бы!

стро диффундирует из плода в плаценту, а щитовидная железа плода под!

вергается его воздействию в течение короткого периода времени. У жен!

щин с недостаточной функцией почек воздействие на плод, вероятно, бу!

дет продолжительнее, поскольку уровень контрастного вещества в крови

или свободного йода остается высоким продолжительное время [37].

12.4. Рентгеноконтрастные исследования у детей

В настоящее время литературные источники по этой проблеме крайне

скудны и, в большинстве своем, посвящены экскреторной урографии у де!

тей с оценкой сравнительных характеристик контрастных веществ и тяже!

сти побочных реакций, визуальным характеристикам экскреторных уро!

грамм, реже - данным о КТ с контрастным усилением.

Во многом это связано с осторожным подходом педиатров и детских

рентгенологов к решению вопроса об использовании рентгеноконтраст!

ных веществ, в том числе из!за боязни неконтролируемых побочных реак!

ций у контингента пациентов, жалобы которых, а соответственно и симп!

томы реакций в силу возрастных особенностей установить крайне сложно.

Однако детская рентгенология чрезвычайно востребована [40]. Ее со!

временные возможности расширились за счет использования неионных

контрастных веществ в детской урологии (при выполнении экскреторных

урографий), а также за счет все возрастающего числа компьютерно!томо!

графических исследований, в том числе с использованием методик бо!

люсного контрастного усиления и КТ!ангиографии [41].

Растет число детских рентгенологов, которые считают своей субспеци!

ализацией компьютерную томографию. Forman et al. [42] приводят следу!

ющие данные: если в 1989 г. КТ!исследования интерпретировали только

75% членов Общества педиатрической радиологии США, то в 1998 г. их

было уже 93%.

Однако рост числа рентгенологических исследований у детей требует

соблюдения ряда защитных мероприятий, включая защиту гонад, щито!

видной железы и глаза (хрусталика), коллимацию рентгеновского пучка,

использование специальных протоколов КТ!исследования [43] с учетом

возраста, избегая повторных КТ!сканов (исключение многофазных иссле

дований), и отработку соответствующих параметров исследования [44,

45], с ограничением зоны исследования. Например, протокол КТ!иссле!

дования почек не должен включать обследование печени и малого таза

[43]. Иммобилизация маленьких пациентов, коммуникация с более стар!

317

Ãëàâà 12

шими детьми и подростками, разъяснение им понятных инструкций на

время проведения исследования, ответы на вопросы, завоевание доверия

и установление сотрудничества в детской рентгенологии является искус!

ством [43].

Врач!рентгенолог, выполняющий КТ!исследования у детей, должен с по!

ниманием относиться к подготовке исследования и для уменьшения облу!

чения маленького пациента индивидуально подбирать его параметры:

напряжение (кВ), сила тока (мА), время сканирования (с), поле обзора,

питч, объем сканирования [43]. Так, 50% уменьшение силы тока или време

ни вращения гентри приводят к 50% снижению дозовой нагрузки [43]. Со

четанное уменьшение этих двух параметров (мАс) приведет к получению

скана с 25% лучевой нагрузкой по сравнению с исходной КТ дозой [45].

Использование МДКТ, короткого по времени сканирования, увеличен!

ной силы тока приводит к достижению необходимых параметров мАс, по!

хожих на те, которые будут достигнуты при длительном по времени скани!

ровании и низкой силе тока. К тому же исчезают артефакты от свободного

дыхания и движений пациента [45]. Питч также является существенным

фактором снижения дозы. В большинстве клиник для педиатрических КТ!

исследований как рутинный используется питч 1,5 [46]. Изображения хо!

рошего качества были получены при КТ!исследовании детей в возрасте

0-4 года с использованием питча 1,5, что обеспечило снижение радиаци!

онной дозы на 33% по сравнению с использованием питча 1 [47]. В случа!

ях КТ таза 120 кВ и сниженная доза (80 мАс) при получении изображений

обеспечивают диагностическую информацию, эквивалентную получению

изображений при высокой дозе (240 мАс) [48].

В отличие от своих коллег, занимающихся исследованиями у взрослых,

детским рентгенологам наиболее часто приходится интерпретировать

изображения, на которых имеется много «шума», обусловленного движе!

ниями пациента, но детская рентгенология является той областью, где во

главу угла ставится доза облучения, полученная пациентом, а не качество

изображения [43].

Безусловно, по возможности всегда следует избегать диагностических

исследований, связанных с ионизирующим излучением, и заменять их бо!

лее безопасными для детей ультразвуковой и МРТ!диагностикой.

Однако на практике это удается не всегда, в том числе и при наличии

врожденной детской патологии сердца, сосудов, легких и др., где быстрая

спиральная КТ пока еще имеет преимущества над неионизирующими ме!

тодами исследований [41]. Например, у пациентов, которым выполняется

трансплантация костного мозга, для выявления инвазивной грибковой ин!

фекции и для ответа на вопросы, выполнять противогрибковую терапию

и вводить ли другие нефротоксичные препараты, рутинно выполняют аб!

доминальную КТ с контрастным усилением и бесконтрастную КТ грудной

клетки и синусов (при КТ головы) [49].

318

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå èññëåäîâàíèÿ ó áåðåìåííûõ, êîðìÿùèõ ìàòåðåé è äåòåé

12.5. Спиральная КТ с контрастным усилением

Подготовка к контрастному усилению при СКТ!исследовании детей яв!

ляется динамичным и важным компонентом обследования, на которое вли!

яет очень много факторов, включая тип контрастного вещества, вводимый

объем, локализацию и калибр внутривенного доступа, метод введения кон!

трастного вещества (вручную или автоматическим инъектором), оптимиза!

цию задержки временного интервала между началом введения контрастно!

го вещества и началом сканирования [50].

Стандартная доза для внутривенного введения контрастного вещества

при обследовании брюшной полости ребенка равна 2,0 мл/кг [50]. Когда

исследуют грудную полость или выполняют КТ!ангиографию с целью ви!

зуализации сосудов, а не контрастного усиления органов, достаточно

1,5 мл/кг [51]. КТ!ангиография может быть успешно выполнена как при

односрезовой, так и мультидетекторной КТ!технологии, даже если мла!

денцам вводят небольшой объем контрастного вещества с малой скоро!

стью [51].

Введение болюса контрастного вещества может быть осуществлено как

через периферический, так и через центральный венозный катетер вручную

или автоматическим инъектором.

Введение вручную на протяжении многих лет является стандартной

практикой в педиатрии, хотя автоматические инъекторы также успешно ис!

пользуются с возрастающей частотой [50] и такая методика зарекомендо!

вала себя как безопасная [52-54]. Обычно используют периферический ан!

гиографический катетер 22 G [50]. Противопоказаниями к использованию

автоматического инъектора являются отсутствие крови в катетере, ее по!

ступления из катетера и отсутствие возможности промыть катетер [53, 55].

Отношение к использованию автоматического инъектора при введении

контрастного вещества через центральный венозный катетер противоречи!

во. Хотя считается, что этот венозный доступ используется чаще, чем об

этом пишут [56]. В целом такая практика производителями инъекторов не

санкционирована [50]. Рекомендованы следующие скорости внутривенно

го введения контрастного вещества: 1,0-1,5 мл/с - через ангиографичес

кий катетер 24 G и 1,5-2,0 мл/с - при использовании ангиографического

катетера 22 G [52]. В то же время при скорости 0,5 мл/с также можно до!

стичь приемлемого контрастного усиления [57].

Катетер должен быть установлен в вене до прибытия ребенка в кабинет

КТ [58]. Siegel [58] использует катетер 22 G, установленный в переднелок!

тевую вену. Однако некоторым детям устанавливают катетер в вены голо!

вы или даже стопы. При абдоминальных исследованиях используют также

пероральное контрастирование ЖКТ.

Siegel [58] вводит контрастное вещество в периферический или цент!

ральный катетер вручную как можно быстрее. Скорость инъекции зависит

от локализации катетера и калибра иглы. В случаях, когда можно установить

катетер 22 G и более в переднекубитальную вену, используют автоматичес!

319

Ãëàâà 12

кий инъектор со скоростью 1,5-2,0 мл/с, с катетером 20 G скорость инъек!

ции может возрасти до 2-3 мл/с, а при катетере 24 G в периферической или

центральной вене - до 1 мл/с.

Если используют катетеры или иглы с малым калибром, сканирование

может закончиться раньше, чем будет завершено введение контрастного

вещества. Для визуализации сосудов грудной полости у детей весом менее

10 кг Siegel [58] использует задержку 12-15 секунд. У больших детей - ино!

гда 20-25 секунд.

И хотя целесообразность технологии болюс!трек при обследовании

взрослых дискутируется [59], она очень полезна при обследовании детей

[54, 57], так как позволяет индивидуализировать протокол исследования

и связана лишь с незначительным увеличением дозы облучения пациента

[50]. В то же время у маленьких детей методика болюс!трек не надежна, по!

скольку, когда вводишь 4-8 мл контрастного вещества, очень сложно до!

стичь порогового усиления 100 ед.Н, запускающего сканирование [58].

Время задержки сканирования при введении контрастного вещества за!

висит от типа используемой аппаратуры (послойная или спиральная КТ или

МДКТ). На послойном сканере томографию целесообразно начинать при

введении половины дозы контрастного вещества [50]. При спиральной КТ

у детей задержка сканирования по разным данным, в зависимости от целей

исследования, варьирует от 5 до 30 секунд [60].

Для КТА брюшной полости у новорожденных весом менее 10 кг типичная

задержка сканирования равна 10-15 секунд для получения изображений

в артериальную фазу и примерно 45 секунд - в венозную фазу. У младенцев

и детей весом более 10 кг типичной является задержка в течение 20-25 се!

кунд для артериальной фазы и 50-55 секунд - для венозной фазы [58].

При этом возможно использовать методику болюс!трек и запускать скани!

рование на 50 ед.Н, но обычно задержку сканирования выбирают эмпири!

ческим путем [58].

Hollingsworth et al. [50] считают, что задержка 20-25 секунд для абдоми!

нальных исследований и 10-15 секунд для исследования грудной клетки

является приемлемой как для односрезовой СКТ, так и для МДКТ. Исследо!

вания грудной полости можно выполнять сразу же после абдоминального

исследования с хорошей визуализацией сердечно!сосудистых структур

[50]. Во время МДКТ используют 20!секундную задержку при исследовании

брюшной полости [50], изображения печени получают в портальную веноз!

ную фазу и в паренхиматозную фазу контрастирования почек [61].

Таким образом, для достижения целей оптимального контрастирования

сосудов и органов скорость должна быть 1,2-2,5 мл/с [50]. При мануальном

введении контрастного вещества реально достичь скорости 1,0-3,0 мл/с,

в среднем - 2 мл/с [53]. Осложнений, связанных с использованием автома!

тического инъектора, не больше чем при ручном введении контрастного ве!

щества. Главное - следить за катетером и обеспечить его правильное функ!

ционирование во время инъекции [53]. Так, Hollingsworth et al. [50] для КТ!

ангиографии используют скорость 3 мл/с независимо от роста ребенка.

320

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå èññëåäîâàíèÿ ó áåðåìåííûõ, êîðìÿùèõ ìàòåðåé è äåòåé

Успехи применения МДКТ при обследовании детей такие же, как при

обследовании взрослых [58]. Однако технологии МДКТ при обследовании

детей отличаются [62]. При МДКТ обследовании детей в отличие от иссле

дований на пошаговых и спиральных компьютерных томографах исчезает

необходимость в использовании седативных средств. Если при использо!

вании технологии односрезовой спиральной КТ седативные средства не!

обходимы в 40-100% обследований, то при обследованиях на 16!срезовых

МДКТ их уже необходимо применять менее чем в 5%. К тому же при таком

исследовании исчезают респираторные артефакты [63]. Естественно,

при использовании контрастного усиления возможности МДКТ резко воз!

растают. Однако при сравнении с МРТ МДКТ уступает из!за наличия иони!

зирующего излучения. В то же время если сравнивать две методики при

обследовании детей в возрасте до 5 лет, то и МРТ требует приема седатив!

ных средств при продолжительных МРТ!исследованиях, а риск от приема

седативных средств реален и может превышать риск от ионизирующего

излучения [58].

К тому же радиационная доза при КТА в 2-3 раза меньше, чем при тра

диционной ангиографии (если учитывать традиционные параметры -

140 кВ и до 400 мА). С учетом современных технических параметров аппа

ратуры - 80 кВ и мА, адаптированных под вес пациента, радиационная до

за, вероятно, существенно ниже - в 8-10 раз по сравнению с традиционной

ангиографией [58].

На 4!срезовых МДКТ при толщине детекторов от 1 до 5 мм и больше,

и толщине среза от 1 мм обеспечивается изображение с прекрасным разре!

шением, но при этом имеется высокая доза облучения. При срезе толщиной

5 мм радиационная доза снижается, но разрешение может быть неприемле!

мым. Срез 2,5 мм представляет разумный компромисс. Скорость движения

стола - 15-20 мм/с также преследует цель уменьшения радиационной дозы.

При этом скорость сканирования равна 0,5 секунд [58].

На 16!срезовых МДКТ возможна толщина среза 0,75 или 1,5 мм. Siegel

[58] рекомендует использовать толщину среза 1,5 мм для уменьшения ра!

диационной дозы. Скорость стола - 24-36 мм/с, скорость сканирования -

0,5 секунд. Для рутинных исследований на 4! и 16!срезовых МДКТ толщина

реконструируемого среза должна быть 3-5 мм [58]. Если обследуют ново!

рожденных, чей вес менее 15 кг, максимально допустимые значения силы

тока на грудную клетку примерно 25 мА, а для брюшной полости - пример!

но 30 мА. Когда пациент достигает веса 50 кг, исследование можно прово

дить по стандартам для обследований взрослых [58]. При обследовании

детей весом менее 50 кг напряжение на рентгеновской трубке должно быть

80 кВ, а при обследовании детей весом более 50 кг - его увеличивают до

100 или 120 кВ [58].

Siegel [58] не рекомендует рутинно выполнять у детей многофазные

МДКТ исследования. Например, они выполняют исследование грудной по!

лости в артериальную фазу, а брюшной полости - в портальную венозную

фазу. Естественно, что, в зависимости от клинической ситуации, этот про!

321

Ãëàâà 12

токол должен меняться. Так, при врожденных заболеваниях сердца целесо!

образно выполнять исследования в артериальную и венозную фазы,

для оценки опухолей печени также в артериальную и венозную фазы.

Ключевые позиции контрастного усиления те же, что и при обследова!

нии взрослых. Стандартная доза иодиксанола 320 мгI/мл при КТ!исследо!

вании головы и шеи у детей равна 1,49 ± 0,75 гI/ кг, а средний общий объем

контрастного вещества должен быть 4,67 ± 2,34 мл/кг [64]. Если при обсле!

довании детей на спиральном КТ типичной дозой контрастного вещества

является доза 2 мл/кг, но быстрое сканирование (МДКТ) позволяет снизить

ее до 1,5 мл/кг [58]. Siegel [58] использует неионные контрастные вещест!

ва в концентрации 300 мгI/мл.

Максимальная доза контрастного вещества при обследовании детей -

менее 4 мл/кг, или 125 мл. При быстром сканировании на МДКТ в редких

случаях контрастного вещества требуется более 2 мл/кг [58].

Отвечая на вопрос, являются ли почки новорожденного более уязвимы!

ми (см. с. 49 Suppl to Applied Radiology. Dec. 2003), доктор Marilyn Siegel

подчеркнула, что застойная нефропатия - это проблема у новорожденных.

Она является следствием накопления гликопротеинов (например, белка

Tamm!Horsfall) внутри канальцев, что приводит к временной олигурии. Вну!

тривенное использование контрастного вещества может происходить на

фоне преципитации избыточного количества белка Tamm!Horsfall. Однако

застойная нефропатия является проходящей и обычно разрешается в тече!

ние первой недели.

В этой же дискуссии доктор David P. Naidich подчеркнул, что в своей ра

боте они используют иопромид 370 мгI/мл рутинно для КТА легочной арте

рии, эмпирическим путем они перешли с 300 на 370 мгI/мл, что снизило

число некачественных изображений.

12.6. Оценка побочного действия рентгеноконтраст%

ных веществ у детей

Проспективные исследования позволяют выявить большее число побоч!

ных проявлений действия контрастных веществ, чем ретроспективные [65].

При этом достаточно трудно анализировать исследования, в которых срав!

нивают и учитывают различные по интенсивности и проявлению побочные

реакции.

Регистрация побочного действия контрастного вещества при обследо

вании маленьких детей затруднена. В большинстве случаев маленьким де!

тям сложно объяснить свои ощущения, к тому же исследование им часто

выполняют под прикрытием седативных лекарственных веществ [65].

И крик, и движение у детей часто рассматриваются как нормальные про!

явления, но они могут быть и признаками действия контрастного вещества.

Низкоосмолярные контрастные вещества при обследовании детей предпо!

чтительнее, поскольку вызывают меньшее чувство жара, связанное с осмо!

лярностью контрастного вещества [66, 67].

322

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíûå èññëåäîâàíèÿ ó áåðåìåííûõ, êîðìÿùèõ ìàòåðåé è äåòåé

Неионные контрастные вещества показали свою высокую безопасность

при использовании в детской рентгенологии. Так, например, в 10 исследо!

ваниях, в которых 819 детей получали различные неионные контрастные ве!

щества (иопентол, иогексол, иопамидол) во время различных рентгеноло!

гических процедур, только у одного ребенка развилась одышка. При этом

других тяжелых побочных реакций выявлено не было. Сообщалось лишь об

умеренных реакциях, таких, как ощущение тепла, кашель, насморк, чиха!

ние, ограниченная крапивница, тошнота, рвота, головная боль, отек лица

и зуд [68-77]. Увеличение числа сердечных сокращений после введения

контрастного вещества детям, вероятно, связано с вазодилятацией

[78-80].

Известно, что иоверсол считается одним из самых безопасных контраст!

ных веществ, используемых в клинической практике, поскольку он имеет

низкую осмолярность и очень высокую степень гидрофильности, что сни!

жает токсичность контрастного вещества [81]. Однако Zuckerman G.B. et al.

[82] описали случай анафилактоидной реакции у трехлетней девочки после

внутривенного введения иоверсола, которая выражалась в остром присту!

пе тахикардии, шоке и тяжелом бронхоспазме.

Kunnen M. et al. [65] выполнили сравнительное исследование иопентола

и иогексола и пришли к выводу, что оба эти препарата эффективны для кар!

диоангиографических исследований у детей.

Поскольку сульфат бария при подозрении на перфорацию кишки или при

угрозе аспирации не используют, так как брюшиной он не всасывается (об!

разуются гранулемы), а аспирированный барий не выкашливается, и он как

гипертоничная жидкость в легких может привести к развитию пневмонитов

или отека легких, Wright N.B. et al. [83] провели сравнительное исследова!

ние иогексола, наиболее часто используемого в педиатрической практике

[83], и иодиксанола, которые использовали при рентгеноскопии желудоч!

но!кишечного тракта детей. Проработка рельефа слизистой кишки была

лучше при использовании иодиксанола, чем иогексола [83]. Иодиксанол

вызывал меньше проявлений диареи, чем иогексол, что Wright N.B. et al.

[83] связывают с его низкой осмолярностью и считают, что контрастное ве!

щество с меньшей осмолярностью вызывает меньший отток воды из слизи!

стой кишечника. Правда, они не смогли объяснить механизм возникнове!

ния диареи при использовании иодиксанола. В этом исследовании также

наблюдали три случая кожной гиперчувствительной реакции на иодикса!

нол, подтвердив тем самым чуть больший уровень таких реакций на иодик!

санол по сравнению с иогексолом [83]. Однако ни одна из этих реакций не

была тяжелой, и только у одного пациента потребовалось лечение.

В исследовании Dacher J.N. et al. [84] для оценки побочного действия

контрастного вещества у детей (иодиксанол 270, иодиксанол 320 и иогек

сол 300) использовали экскреторную урографию. Всего обследовано

72 пациента, доза контрастного вещества была равна 1-3 мгI/кг, доза не

превышала 50 мл контрастного вещества. Измеряли частоту пульса и АД

до, во время и после введения контрастного вещества. Побочное проявле!

323

Ãëàâà 12

ние - дискомфорт, связанный с введением контрастного вещества, оцени!

вали во время и в течение 24 часов. Результаты: не было серьезных побоч!

ных проявлений, только проходящие реакции, а качество более 80% уро!

грамм было расценено как хорошее и отличное. Dacher et al. [84] сделали

вывод: иодиксанол 270 и 320 хорошо переносимы и эффективны для экс!

креторной урографии у детей. Продолжив эту мысль, можно сказать, что

они подходят для использования при любых рентгеноконтрастных исследо!

ваниях, в том числе КТ с контрастным усилением изображения.

Выведение контрастного вещества из организма зависит от его дозы

[85, 86]. Johnson et al. [64] установили, что скорость элиминации иодикса!

нола у детей старше 6 месяцев (2,32 часа) похожа на ту, о которой сообща!

ют у взрослых (2,05 часа) [87]. У детей моложе двух месяцев удлиняется

клиренс иодиксанола, поскольку в этом возрасте скорость клубочковой

фильтрации также уменьшена [4]. У младенцев в возрасте 2-6 месяцев вы!

делительная функция почек имеет средние показатели между показателя!

ми в самой молодой группе (0-2 месяца) и у младенцев старше 6 месяцев.

Данные Johnson et al. [64] подтверждают гипотезу наличия зависимой от

возраста почечной элиминации иодиксанола. Ограничения по применению

контрастного вещества должны быть такими же, как и у взрослых [64].

Радиационная доза, связанная с исследованием, которое требует внут!

рисосудистого введения контрастного вещества, может иметь больший

риск для плода, чем само контрастное вещество. Поэтому следует искать

альтернативные методы обследования, а рентгеноконтрастные исследова!

ния у беременных следует применять лишь по очень строгим показаниям.

Современные методики контрастного усиления при спиральной КТ, особен!

но МДКТ, позволяют минимизировать дозу облучения маленького пациента

и могут рассматриваться как методы выбора при диагностике ряда заболе!

ваний.

Литература

1. Bury R.F. Radiation hazards in urological practice // B.J.U. Int. 2002. V. 89. P. 505-509.

2. Rodesch F., Camus M., Ermans A.M. et al. Adverse effect of amniofetography on fetal thy

roid function // Am. J. Obstet. Gynecol. 1976. V. 126. P. 723-726.

3. Nelson J.A., Livingston G.K., Moon R.G. Mutagenic evaluation of radiographic contrast

media // Invest. Radiol. 1982. V. 17. P. 183-185.

4. Stewart C.F., Hampton E.M. Effect of maturation on drug disposition in pediatric

patients // Clin. Pharm. 1987. V. 6. P. 548-564.

5. Felder E. Iopamidol toxicology // Invest. Radiol. 1984. V. 19. Suppl. P. S168-S170.

6. Shaw D.D., Potts D.C. Toxicology of iohexol // Invest. Radiol. 1985. V. 20. Suppl. 1.

P. S10-S13.

7. Ralston W.H., Robbins M.S., James P. Reproductive, developmental and genetic toxicity

of ioversol // Invest. Radiol. 1989. V. 24. Suppl. 1. P. S16-S22.

324

Спиральная компьютерная томография - часть 19