Спиральная компьютерная томография

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

65. Schima W., Vogl T.J., Catalano C. et al. Quadruple phase MDCT of the liver in parients

with suspected HCC: Effect of contrast material flow rate // Eur. Radiol. 2005. V. 15.

Suppl. 1. P. 328.

66. Furuta A., Ito K., Fujita T. et al. Hepatic enhancement in multiphasic contrast enhanced

MDCT: comparison of high and low iodine concentration contrast medium in same

patients with chronic liver disease // AJR. 2004. V. 183. Р. 157-162.

67. Squilaci E., Fanucci E., Masala S. et al. A comparison between two different concentra

tion of contrast media with multidetector CT for the study of abdominal vascular system //

Radiol Med (Torino). 2002. V. 104. Р. 341-350.

68. Suzuki H., Oshima H., Shiraki N. et al. Comparison of two contrast materials with different

iodine concentrations in enhancing the density of the aorta, portal vein and liver at multi

detector row CT: a randomized study // Eur.Radiol. 2004.

69. Silverman P.M. Optimizing contrast use in multislice CT // Appl Radiol. 2002. V. 31.

Suppl 3. P. 10-12.

70. Nelson R. High concentration contrast delivers in hepatic imaging // ApplRadiol. 2002.

V. 31. Suppl 3. Р. 13-16.

71. Foley D. CTA of extremities: New approaches to scanning, contrast use // Appl Radiol.

2002. V. 32. Suppl 3. Р. 30-33.

72. Hammerstingl R., Valette P.J., Regent D.M. et al. Optimization of iodine concentration for

the diagnosis of focal liver lesions in MDCT // Eur. Radiol. 2005. V. 15. Suppl. 1. P. 327.

73. Marchiano A., Spreafico C., Lanocita R. et al. Does iodine concentration affect the diag

nostic efficacy of biphasic spiral CT in patients with hepatocellular carcinoma? //

Abdominal Imaging. 2004.

74. Loyer E.M., Chin H., DuBrow R.A. et al. Hepatocellular carcinoma and intrahepatic periph

eral cholangiocar cinoma: enhancement patterns with quadruple phase helical CT - a

comparative study // Radiology. 1999. V. 212. Р. 866-875.

75. Nino Murcia M., Olcott E.W., Jeffrey R.B. Jr. et al. Focal liver lesions: pattern based clas

sification scheme for enhancement at arterial phase CT // Radiology. 2000. V. 215.

Р. 746-751.

76. Schoellnast H., Tillich M., Deutschmann H.A. et al. Improvement of parenchymal and vas

cular enhancement using saline flush and power injection for multiple detector row

abdominal CT // Eur. Radiol. 2003.

77. Dorio P.J., Lee F.T.Jr., Henseler K.P. et al. Using a saline chaser to decrease contrast

media in abdominal CT // AJR. 2003. V. 180. N 4. Р. 929-934.

78. Толкачева Г.С. Роль спиральной компьютерной томографии в комплексной лучевой

диагностике хирургических заболеваний легких: Автореф. дис

канд. мед. наук.

М., 1997. 32 с.

79. Awai K., Imuta M., Utsunomiya D. et al. Contrast enhancement for whole body screening

using multidetector row helical CT: comparison between uniphasic and biphasic injection

protocols // Radiation Medicine. 2004. V. 22. Р. 303-309.

80. Imbriaco M., Megibow A.J., Ragozzino A. et al. Value of the single phase technique

in MDCT assessment of pancreatic tumors // AJR. 2005. V. 184. Р. 1111-1117.

81. Saini S., Sahani D. Contrast techniques for hepatic multidetector CT angiography //

Suppl. Applied Dadiology. 2003. December. P. 29-33.

82. Chen Y.S., Chen C.L., Liu P.P. et al. Preoperative evaluation of donors for donors for living

related liver transplantation // Transplant Proc. 1996. V. 28. Р. 2415-2416.

83. Kamel I.R., Kruskal J.B., Warmbrand G. et al. Accuracy of volumetric measurement after

virtual right hepatectomy in potential donors undergoing living adult liver transplanta

tion // AJR. 2001. V. 176. Р. 483-487.

257

Ãëàâà 8

84. Sussman S.K., Illescas F.F., Opalacz J.P. et al: Renal streak artifact during contrast

enhanced CT: Comparison of low versus high osmolality contrast media // Abdom

Imaging. 1993. V. 18. Р. 180-185.

85. Birnbaum B.A., Jacobs J.E., Langlotz C.P., Ramchandani P. Assessment of a bolus track

ing technique in helical renal CT to optimize nephrographic phase imaging // Radiology.

1999. V. 211. N 1. Р. 87-94.

86. Sheth S., Scatarige J.C., Horton K.M. et al. Current concepts in the diagnosis and man

agement of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three dimensional CT //

Radiographics. 2001. V. 21. Р. 237-254.

87. Pugh N.D. Haemodynamic and rheological effects of contrast media: the role of viscosity

and osmolality // Eur Radiol. 1996. V. 6. Suppl. 2. P. 13-15.

88. Adolph J.M.G., Engelkamp H., Herbig W. et al. Iotrolan in urography: efficacy and toler

ance in comparison with iohexol and iopamidol // Eur Radiol. 1995. V. 5. Suppl 2.

Р. 63-68.

89. Narimatsu Y., Hiramatsu K. A Japanese multicenter comparison of iotrolan 280 with

iopamidol 300 in intravenous urography // Eur Radiol. 1995. V. 5. Suppl 2. Р. 58-62.

90. Skehan S.J., Rasmussen F., Gibney R.G. et al. A comparison of a non ionic dimer, iodix

anol with a non ionic monomer, iohexol in low dose intravenous urography // Br. J. Radiol.

1998. V. 71. P. 910-917.

91. Rasmussen F., Lindequist S., Moller Nielsen S., Bjartveit K. Renal CT after intravenous

injection of non ionic dimeric or non ionic monomeric contrast media in healthy volun

teers // Acta Radiol. 1997. V. 38. Р. 61-67.

92. Stacul F., Cova M., Pravato M. and Floriani I. Comparison between the efficacy of dimer

ic and monomeric non ionic contrast media (iodixanol vs iopromide) in urography

in patients with macroscopic haematuria // European Radiology. 2002.

93. Hara A.K., Johnson C.D., Reed J.E. et al. Detection of colorectal polyps by computed

tomographic colography: feasibility of a novel technique // Gastroenterology. 1996.

V. 110. Р. 284-290.

94. Morrin M.M., Farrell R.J., Kruskal J.B. et al. Utility of intravenously administered contrast

material at CT colonography // Radiology. 2000. V. 217. Р. 765-771.

95. Luboldt W., Mann C., Tryon CL. et al. Computer aided diagnosis in contrast enhanced CT

colonography: an approach based on contrast // European Radiology. 2002.

96. Luboldt W., Fletcher J., Vogl T.J. Colonography: current status, research directions and

challenges. Update 2002 // Eur Radiol. 2002. V. 12. Р. 502-524.

97. Ries L.A.G., Eisner M.P., Kosary C.L. SEER Cancer statistics Review, 1973 1997, National

Cancer Institute. Bethesda, Maryland, 2000. http://seer.cancer.gov/Publications/CSRl

973_1997/colorect.pdf

98. Katayama H., Yamaguchi K., Kozuka T. et al. Adverse reactions to ionic and nonionic con

trast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media //

Radiology. 1990. V. 175. Р. 621-628.

99. Swensen S.J., Viggiano R.W., Midthun D.E. et al. Lung nodule enhancement at CT:

Multicenter study // Radiology. 2000. V. 214. Р. 73-80.

100.Loubeyre P., Debard I., Nemoz C., van Minh A.T. Using thoracic helical CT to assess iodine

concentration in small volume of nonionic contrast medium during vascular opacification:

a prospective study // AJR. 2000. V. 174. Р. 783-787.

101.Haage P., Schmitz Rode T., Hubner D. et al. Reduction of contrast material dose and arti

facts by saline flush using a double power injector in helical CT of the thorax // AJR. 2000.

V. 174. Р. 1049-1053.

258

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

102.Pagani J.L., Thomas J.L., Bernardino M.E. Computed tomograph ic manifestation of

abdominal and pelvic venous collaterals // Radiology. I982. V. 142. Р. 4I5-419.

103.Engel I.A., Auh Y.H., Rubenstein W.A. et al. CT diagnosis of medi astinal and thoracic inlet

venous obstruction // AJR. 1983. V. 141. Р. 521-526.

104.Kim H.J., Kim H.S., Chung S.H. CT diagnosis of superior vena cava syndrome: impor

tance of collateral vessels // AJR 1993. V. 161. Р. 539-542.

105.Lee K.R., Preston D.F. Martin N.L. et al. Angiographic documentation of systemic portal

venous shunting as a cause of a liver scan «hot spot» in superior vena caval obstruction //

AJR. 1976. V. 127. Р. 637-639.

106. Yen S.D.J., Garcia A., Benua R.S. Abnormal radiocolloid and MAA uptake by the liver in

superior vena cava obstruction // Clin Nucl Med. 1977. V. 2. Р. 184-188.

107.Tetalman M.R., Kusumi R., Gaughran G. et al. Radionuclide liver spots: indicator of liver

disease or a blood flow phenomenon // AJR 1978. V. 130. Р. 2961-2968.

108.Ishikawa T., Clark R.A., Tokuda M. et al. Focal contrast enhancement on hepatic CT in

superior vena caval and brachiocephalic vein obstruction // AJR 1983. V. 140. Р. 337-338.

109.Yedlicka JW, Schultz K, Moncada R, et al. CT findings in superior vena caval obstruction //

Semin Roentgenol. 1989. V. 24. Р. 84-90.

110.Maldjian P.D., Obolevich A.T., Cho K.C. Focal enhancement of the liver on CT: a sign of

SVC obstruction // JCAT. 1995. V. 19. N 2. Р. 316-318.

112.Trigaux J.P., Lacrosse M., Daube A. Venous return by the paraum bilical and hepatic veins

in case of superior vena cava obstruction // Abdom Imaging. 1996. V. 21. Р. 504-506.

113.Bashist B., Parisi A., Frager D.H. et al. Abdominal CT findings when the superior vena

cava, brachiocephalic vein, or subclavian vein is obstructed // AJR 1996. V. 167.

P. 1457-1463.

114.Stanford W., Jolles H., Ell S. et al. Superior vena cava obstruction: a venographic classifi

cation // AJR 1987. V. 148. Р. 259-262.

115.Baba Y., Miyazono N., Inoue H. et al. Altered flow dynamics of intravascular contrast mate

rial to the liver in superior vena cava syndrome: CT findings // Abdom Imaging. 2000.

V. 25. Р. 146-150.

116.Flohr T., Stietstorfer K., Raupach R. et al. Performance evaluation of a 64 slice CT system

with z flying focal spot // RoFo. 2004. V. 176. P. 1803-1810.

117.Remy Jardin M., Remy J., Wattinne L. et al. Central pulmonary thromboembolism: diag

nosis with spiral volumetric CTwith the single breath hold technique: comparison with pul

monary angiography // Radiology. 1992. V. 185. Р. 381-387.

118.Remy Jardin M., Remy J., Deschildre F. et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spi

ral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy // Radiology. 1996.

V. 200. P. 699-706.

119.Hansell D.M. Spiral computed tomography and pulmonary embolism: current state

(review) // Clin Radiol. 1997. V. 52. Р. 575-581.

120.Cross J.J.L., Kemp P.M., Walsh C.O. et al. A randomized trial of spiral CT and ventilation

perfusion scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolus // Clin Radiol. 1998. V. 53.

P. 177-182.

121.Steiner P., Phillips F., Wesner D. et al. Primardiagnostik und Verlaufskontrolle der akuten

Lungenembolie: Vergleich zwischen digitaler Subtraktionsangiographie und Spiral CT //

ROFO. 1994. V. 161. Р. 285-291.

122.Naidich D.P. Contrast enhancement in the evaluation of thoracic disease with multidetec

tor technology and optimal contrast enhancement, CT is stretching its reach in thoracic

imaging. Supplement to Applied Radiology. 2003. P. 20-27.

259

Ãëàâà 8

123.Patel S., Kazerooni E.A., Cascade P.N. Pulmonary embolism: Optimization of small pul

monary artery visualization at multidetector CT // Radiology. 2003. V. 227. P. 445-460.

124.Rankin S.C. CT angiography // Eur.Radiol. 1999. V. 9. Р. 297-310.

125.Vogel N., Kauczor H.U., Heussel C.P. et al. Artefaktreduzierung bei der

Lungenemboliediagnostik mittels Spiral CT unter Verwendung eines Kochsalzbolus //

Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2001. V. 173. N 5. Р. 460-465.

126.Hartmann I.J., Lo R.T., Bakker J. et al. Optimal scan delay in spiral CT for the diagnosis

of acute pulmonary embolism // J Comput. Assist. Tomogr. 2002. Р. 2621-2625.

126.Kirchner J., Kickuth R., Laufer U. et al. Optimized enhancement in helical CT: Experiences

with a real time bolus tracking system in 628 patients // Clin Radiol. 2000. V. 55.

Р. 368-373.

127.Wildberger J.E., Niethammer M.U., Klotz E. et al. Multi slice CT for visualization of pul

monary embolism using perfusion weighted color maps // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr

Neuen Bidgeb Verfahr. 2001. V. 173. Р. 289-294.

128.Loud P.A., Katz D.S., Klippenstein D.L. et al. Combined CT venography and pulmonary

angiography in suspected thromboembolic disease: Diagnostic accuracy for deep

venous evaluation // AJR. 2000. V. 174. Р. 61-65.

129.Garg K., Kemp J.U., Wojcik D. et al. Thromboembolic disease: Comparison of combined

CT pulmonary angiography and venography with bilateral leg sonography // AJR. 2000.

V. 175. Р. 997-1001.

130.Duwe K.M., Shiau M., Budorick M.E. et al. Evaluation of the lovver extremity veins in

patients with suspected pul monary embcfcm: A retrospective comparison of nefcal CT

venography and sonography. 2000 ARRS Executive Council Award I. American Roentgen

Ray Sociely // AJR. 2000. V. 175. Р. 1525-1531.

131.Loud P.A., Katz D.S., Bruce D.A. et al. Deep venous thrombosis with suspected pJmonary

embolism: Detection with combined CT venography and pulmonary angiography //

Radiology. 2001. V. 219. Р. 498-502.

132.Coche E.E., Harnoir X.L., Hammer F.D. et al. Using dual detector helical CT angiography

to detect deep venous thrombosis in patients with suspicion of pulmonary embolism:

Diagnostic value and additional findings // AJR. 2001. V. 176. Р. 1035-1039.

133.Remy Jardin M., Remy J., Artoud D. et al. Peripheral pulmonary arteriography:

Optimization of the spiral CT acquisition protocol // Radiology. 1997. V. 204. Р. 157-163.

134.Bluemke D.A., Chambers T.P. Spiral CTangiography: an alternative to conventional

angiography // Radiology. 1995. Р. 317-319.

135.Rubin G.D., Silverman S.G. Helical (spiral) CT of the ret roperitoneum // Radiol Clin North

Am. 1995. V. 33. Р. 903-932.

136.Zeman R.K., Silverman P.M., Vieco P.T. et al. CT angiography // Am J Roentgenol. 1995.

V. 165. Р. 1079-1088.

137.van Hoe L., Marchal G., Baert A.L. et al. Determination of scan delay time in spiral CT

angiography: utility of a test bolus injection // J Comput Assist Tomogr. 1995. V. 19.

Р. 216-220.

138.Sheiman R.G., Raptopoulos V., Caruso P. et al. Comparison of tailored and empiric scan

delays for CT angiography of the abdomen // Am J Roentgenol. 1996. V. 167. P. 725-729.

139.Zeman R.K., Silverman P.M., Berman P.M. et al. (1995) Abdominal aortic aneurysms: find

ings on three dimensional display of helical CT data // Am J Roentgenol. 1995. V. 164.

Р. 917-922.

140.Beregi J.P., Elkohen M., Deklunder G. et al. Helical CT angiography compared with arteri

ography in the detection of renal artery stenosis // Am J Roentgenol. 1996. V. 167.

Р. 495-501.

260

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

141.Galanski M., Prokop M., Chavan A. et al. Renal arterial stenosis: helical CT angiography //

Radiology. 1993. V. 189. Р. 185-192.

142.Rubin G.D., Dake M.D., Napel S. et al. Spiral CT of renal artery stenosis: comparison of

three dimensional rendering techniques // Radiology. 1994. V. 190. Р. 181-189.

143.Galanski M., Prokop M., Chavan A. et al. Accuracy of CT imaging in the diagnosis of renal

artery stenosis // RoFo.1994. V. 161. Р. 519-524.

144.Olbricht C.J., Paul K., Prokop M. et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery steno

sis by spiral computed tomography angiography // Kidney Int. 1995. V. 48. Р. 1332-1337.

145.Rubin G.D. Spiral (helical) CTof the renal vasculature (review) // Semin Ultrasound CT MR.

1996. V. 17. Р. 374-397.

146.Kaatee R., Seek F.J., de Lange E.E. et al. Renal artery stenosis: detection and quantifica

tion with spiral CT angiography versus optimized digital subtraction angiography //

Radiology. 1997. V. 205. Р. 121-127.

147.Brink J.A., Lim J.T., Wang G. et al. Technical optimization of spiral CT for depiction of renal

artery stenosis: in vitro analysis // Radiology. 1995. V. 194. P. 157-163.

148.Addis K.A., Hopper K.D., Iyriboz T.A. et al. CT angiography. In vitro comparison of five

reconstruction methods // AJR. 2001. V. 177. P. 1171-1176.

149.Oates M. Spiral computed tomography angiography vs. Conventional angiography.

Efficiency and cost factors. Admin. Radiol. J. 1305. W. Gleoaks Blvd., Glendale, CA

91201, USA.

150.Platt J.F., Reige K.A., Ellis J.H. Aortic enhancement during abdominal CT angiography:

correlation with test injections, flow rates, and patient demographics // AJR. 1999. V. 172.

Р. 53-56.

151.Bae K.T., Tran H.Q., Heiken J.P. Multiphasic injection method for uniform prolonged vas

cular enhancement at CT angiography: pharmacokinetic analysis and experimental

porcine model // Radiology. 2000. V. 216. Р. 872-880.

152.Bae K.T., Heiken J.P., Brink J.A. Aortic and hepatic contrast medium enhancement at CT.

Part I. Prediction with a computer model // Radiology. 1998. V. 207. Р. 647-655.

153.Fleischmann D., Rubin G.D., Bankier A.A., Hittmair K. Improved uniformity of aortic

enhancement with customized contrast medium injection protocols at CT angiography //

Radiology. 2000. V. 214. Р. 363-371.

154.Sommer T., Fehske W., Holzknecht N. et al. (1996) Aortic dissection: a comparative study

of diagnosis with spiral CT, multiplanar transesophageal echocardiog raphy, and MR

imaging // Radiology. 1996. V. 199. Р. 347-352.

155.Prokop M., Debatin J.F. MRI contrast media - new developments and trends (CTA vs.

MRA) // Eur. Radiol. 1997. V. 5. Suppl. 5. P. 299-306.

156.Nakstad P., Sortland O., Aaserud O. Iohexol compared to meglumine Ca metrizoate in

common carotid angiography // Neuroradiology. 1983. V. 25. Р. 33-36.

157.Wilms G., Guffens M., Gryspeerdt S. et al. Spiral CTof in tracranial aneurysms: correlation

with digital subtraction and magnetic resonance angiography // Neuroradiology. 1996.

V. 38. Suppl 1. Р. 20-25.

158.Michelet A.A. Effects of intravascular contrast media on blood brain barrier. Comparison

between iothalamate. iohexol, iopentol and iodixanol // Acla Radiol. 1987. V. 28.

Р. 329-333.

159.Doerfler A., Engelhorn T., von Kummei R. et al. Are iodinated contrast agents detrimental

in acute cerebral ischemia? An experimental study in rats // Radiology. 1998. V. 206.

Р. 211-217.

261

Ãëàâà 8

160.Doerfler A., Fiebach J., Wanke I. et al. Iodixanol in cerebral computed tomography: a ran

domized, double blind, phase Ill, parallel study with iodixanol and iohexol // Eur. Radiol.

1999. V. 9. Р. 1362-1365.

161.Liu Y., Hopper K.D., Mauger D.T., Addis K.A. CT angiographic measurement of the carotid

artery: optimizing visualization by manipulating window and level settings and contrast

material attenuation // Radiology. 2000. V. 217. N 2. Р. 494-500.

162.Gumming M.J., Morrow I.M. Carotid artery stenosis: a prospective comparison of CT

angiography and conventional angiography // Am J Roentgenol. 1994. V. 163. P. 517-523.

163.Lawrence J.A., Kim D., Kent K.C. et al. Lower extremity spiral CT angiography versus

catheter angiography // Radiology. 1995. V. 194. Р. 903-908.

164.Link J., Brossmann J., Penselin V. et al. Common carotid artery bifurcation: preliminary

results of CT angiography and color coded duplex sonography compared with digital

subtraction angiography // Am J Roentgenol. 1997. V. 168. Р. 361-365.

165.Munera F., Soto J.A., Palacio D.M. et al. Penetrating neck injuries: helical CT angiography

for initial evaluation // Radiology. 2002. V. 224. Р. 366-372.

166.Keberle M., Tschammler A., Hahn D. Single bolus technique for spiral CT of laryngopha

ryngeal squamous cell carcinoma: comparison of different contrast material volumes,

flow rates, and start delays // Radiology. 2002. V. 224. Р. 171-176.

167.Кармазановский Г.Г., Никитаев Н.С. Компьютерная томография шеи: дифференци

альная диагностика неорганных заболеваний. М.: Видар. 2005. 124 с.

168.Groell R., Willfurth P., Schaffler G.J. et al. Contrast enhanced spiral CT of the head and

neck: comparison of contrast material injection rates // Am J Neuroradiol. 1999. V. 20.

Р. 1732-1736.

169.Schuknecht B. Latest techniques in head and neck CT angiography // Neuroradiology.

2004. V. 46. Р. 208-213.

170.Rienmuller R., Brekke O., Kampenes V.B. et al. Dimeric versus monomeric nonionic con

trast agents in visualization of coronary arteries // Eur. J. Radiol. 2001. V. 38. Р. 173-178.

171.Czetmak B.V., Waldenberger P., Fraedrich G. et al. Treatment of Stanford type B aortic

dissection with stent grafts: Preliminary results // Radiology. 2000. V. 217. Р. 544-550.

172.Ferencik M., Moselewski F., Ropers D. et al. Quantitative parameters of image quality in

multidetector spiral computed tomographic coronary imaging with submillimeter collima

tion // Am. J. Cardiol. 2003. V. 92. P. 1257-1262.

173.Nieman K., Cademartini F., Lemos P.A. et al. Reliable non invasive coronary angiography

with fast submillimeter multislice spiral computed tomography // Circulation. 2002.

V. 106. P. 2051-2054.

174.Becker C.R. The use of contrast media in cardiac CT // Suppl. Applied Radiology. 2003.

December. P. 50-56.

175.Duddalwar V.A. Multislice CT angiography: a practical guide to CT angiography in vascu

lar imaging and intervention // Br. J. Radiol. 2004. V. 77. Spec N 1. Р. 27-38.

176.Olree M., Verhagen H., Ruten A. et al. ECG gated CT angiography of abdominal aortic

aneurysms using 40 slice CT: a feasibility study. RSNA 2004 Abstract; Code SSAO2 05.

Available at: http:/rsna2004.rsna.org.Accessed March 22, 2005.

177.Kato Y., Hayakawa M., Sano H. etal. Prediction of impending rupture in aneurysms using

4D CTA: histopathological verification of real time minimally invasive tool in unrup tured

aneurysms // Minim Invasive Neurosurg. 2004. V. 47. P. 131-135.

178.de Vos A., Cramer M., Rutten A. et al. Can 40 slice scanning be used to obtain cardiac

functional information from standart dose chest CT? RSNA 2004 Absctract. Code SST04

09. Available at: http:/rsna2004.rsna.org. Accessed March 22, 2005.

262

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

179.Papacharalampous X., Patsouris E., Mundinger A. et al. The effect of contrast media on

the synovial membrane // Eur J Radiol. 2005. V. 55. N 3. Р. 426-430.

180.Baker M.E., Beam C., Leder R. et al. Contrast material for combined abdominal and pel

vic CT: can cost be reduced by increasing the concentration and decreasing the vol

ume? // AJR. 1993. V. 160. Р. 637-641.

181.Rademacher G., Stengel D., Siegmann S. et al. Optimization of contrast agent volume for

helical CT in the diagnostic assessment of patients with severe and multiple injuries //

J. Comput. Assist. Tomogr. 2002. V. 26. Р. 113-118.

182.Scaglione M., Pinto A., Pinto F. et al. Role of contrast enhanced helical CT in the valuation

of acute thoracic aortic injuries after blunt chest trauma // Eur. Radiol. 2001.

183.Mirvis S.E., Shanmuganathan K., Miller B.H. et al. Traumatic aortic injury: diagnosis with

contrast enhanced thoracic CT - five year experience at a major trauma center //

Radiology. 1996. V. 200. Р. 413-422.

184.Yao D.C., Jeffrey B., Mirvis S.E. et al. Using contrast enhanced helical CT to visualize

arterial extravasation after blunt abdominal trauma: Incidence and organ distribution //

AJR. 2002. V. 178. Р. 17-20.

185.Shanmuganathan K., Mirvis S.E., Chiu W. et al. Triple contrast helical CT in penetrating

tors trauma: a prospective study to determine peritoneal violation and the need for laparo

tomy // AJR. 2001. V. 177. Р. 1247-1256.

186.Lane M.J., Katz D.S., Shah R.A. et al. Active arterial contrast extravasation on helical CT

of the abdomen, pelvis, and chest // AJR. 1998. V. 171. Р. 679-685.

187.Herts B.R., Einstein D.M., Paushter D.M. Spiral CT of the abdomen: artifacts and poten

tial pitfalls // AJR. 1993. V. 161. Р. 1185-1190.

188.Blum A.G., Simon J.M., Gotten A. et al. Comparison of double contrast CT arthrography

image quality with nonionic contrast agents: isotonic dimeric iodixanol 270 mg I/mL and

monomeric iohexol 300 mg I/mL // Invest Radiol. 2000. V. 35. N 5. Р. 304-310.

189.Loubeyre P., Debard I., Nemoz C., van Minh A.T. High opacification of hilar pulmonary ves

sels with a small amount of nonionic contrast medium for general thoracic CT: a prospec

tive study // AJR. 2002. V. 178. Р. 1377-1381.

263

Ãëàâà 9. Ýêñòðàâàçàöèÿ êîíòðàñòíîãî

âåùåñòâà, ÿòðîãåííàÿ âîçäóøíàÿ

âåíîçíàÿ ýìáîëèÿ è èõ ëå÷åíèå

Серьезным местным осложнением процедуры внутривенного введения

контрастного вещества является его экстравазация, которая наблюдается

в 0,1-0,9% случаев инъекций [1-4]. Собственно экстравазация является

одной из явных причин сдержанного отношения к болюсному контрастному

усилению при КТ.

Мнения о необходимости непосредственного наблюдения за местом

пункции вены противоречивы [5]. Так, например, во многих европейских

клиниках, базируясь на низком уровне частоты тяжелых побочных реакций,

такое наблюдение не рекомендуется. Другие авторы, напротив, у пациен(

тов с высоким риском экстравазации или экстравазационных повреждений

рекомендуют непосредственное наблюдение за местом инъекции [3].

Конечно, для раннего выявления экстравазации идеальной ситуацией

является присутствие рядом с пациентом хорошо обученной медсестры

(рентгенолаборанта) [6] или врача(рентгенолога, стоящего рядом с паци(

ентом и готового отключить инъектор вручную [5]. Однако часто (при каж(

дом внутривенном контрастном усилении) такое наблюдение осуществлять

невозможно, так как длительная (в том числе и суммарная) экспозиция

ионизирующего излучения делает такое непосредственное наблюдение

медицинского персонала нереальным [6].

По вопросу раннего выявления экстравазации контрастного вещества

зарубежные исследователи руководствуются следующими правилами:

в Европе - ICRP 60 [7], в США - NCRP [8]. В целом они похожи или близки

по своей сути. Согласно рекомендациям Международной комиссии по ра(

диологической защите (ICRP 60) [7] профессиональная экспозиция равна

20 мЗв/год. Если облучается только щитовидная железа, ограничение по

дозе равно 400 мГр, при использовании стандартного весового тканевого

фактора

0,05, адаптированного для этого специфического органа

(20/0,05 мГр). Этот лимит необходимо уменьшить, если облучаются и дру(

гие органы, учитывая, что эффективная доза ограничена 20 мЗв/год. Для

предотвращения какого(либо пагубного воздействия на конечности огра(

ничения, предложенные ICRP, равны 500 мГр [5].

264

Ýêñòðàâàçàöèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ÿòðîãåííàÿ âîçäóøíàÿ âåíîçíàÿ ýìáîëèÿ è èõ ëå÷åíèå

Theumann et al. [5] провели исследовательскую работу по оценке дозы,

получаемой рентгенологом, осуществляющим визуальный контроль за ме(

стом пункции вены во время введения контрастного вещества при следую(

щих параметрах КТ(исследования: 120 кВ в режиме спиральной томогра(

фии, коллимация рентгеновского луча - 7 мм, питч 1,5 : 1 (для грудной

полости), коллимация 10 мм и питч 1 : 1 (для исследования брюшной поло(

сти). Контрастное вещество вводили из расчета 150 мгI/мл со скоростью

3 мл/с, при исследовании грудной полости и в целом при торакоабдоми(

нальных исследованиях. Во время абдоминальных исследований объем

вводимого контрастного вещества был 1 мл/кг веса больного, плюс 20 мл.

Были получены следующие результаты: если выполнять визуальный мони(

торинг во время 30 КТ(исследований с болюсным контрастным усилением

за неделю (как это делают Theumann et al. [5]), то годичная доза на щито(

видную железу будет составлять примерно 15 мГр, а годичная доза на руки

рентгенолога - примерно 150 мГр. Эти дозы ниже уровня годичных ограни(

чений (400 и 500 мГр), если рассматривать допустимые дозы изолированно

для щитовидной железы и для конечностей. Theumann et al. [5] тем не ме(

нее все равно рекомендуют мониторировать место пункции в защитных

перчатках и защитном воротничке на зону щитовидной железы.

Таким образом, процедуру болюсного контрастного усиления при КТ

следует рассматривать как безопасную для медицинского персонала в его

повседневной работе.

Используемые в России методики болюсного контрастного усиления не

предусматривают присутствия персонала на конечном этапе введения кон(

трастного вещества (когда остается ввести меньше половины дозы и когда

подается высокое напряжение на рентгеновскую трубку). Применяемая

в нашем институте методика болюсного контрастного усиления (25 секунд

задержки начала сканирования в артериальную фазу при введении 100 мл

неионного контрастного вещества со скоростью 3 мл/с) позволяет при на(

лаженном взаимодействии рабочей бригады - рентгенгенолаборанты и

врач, осуществлять мониторирование вплоть до 20 секунды введения кон(

трастного вещества. Из опыта известно, что максимальное число неприят(

ностей с пунктированными венами происходит в первые же секунды после

пункции. 20 секунд наблюдения, как правило, достаточно, для выявления

проблемных ситуации и прекращения КТ исследования.

Таким образом, когда процедура введения контрастного вещества ни(

чем не осложнена, медперсонал не присутствует рядом с больным только

13 последних секунд, в течение которых заканчивается инъекция болюса

контрастного вещества, и во время сканирования во все фазы контраст(

ного усиления. Естественно, в течение всего этого времени с больным

поддерживается визуальная (через оптический монитор) и голосовая (ин(

терком) связь. При возникновении проблемных ситуаций больной может

отметить их голосом или движением, что мгновенно будет отслежено

медперсоналом с одновременным отключением подачи высокого напря(

жения на рентгеновскую трубку.

265

Ãëàâà 9

Помимо визуального контроля медперсонала имеются и приборы для вы(

явления экстравазации и ее ограничения [9], позволяющие диагностировать

экстравазацию с чувствительностью 100% и специфичностью 98% даже при

экстравазации менее 10 мл контрастного вещества. Bellin et al. [6] считают,

что их прибор легок в употреблении, безопасен и точен в мониторинге внут(

ривенной инъекции на предмет экстравазации и особенно полезен при КТ(

исследованиях, когда контрастное вещество вводится с высокой скоростью.

Рассмотрим механизмы возникновения экстравазации и характер про

текающих при этом патофизиологических процессов.

Экстравазация контрастного вещества в мягкие ткани вокруг вены во

время инъекции может привести к повреждению тканей от прямого токси(

ческого воздействия контрастного вещества или от давления на ткани, так

называемого синдрома лакуны [10].

Среди рентгенологов нет единого мнения в отношении предотвраще(

ния и лечения экстравазации контрастного вещества. Поэтому проблему

экстравазации контрастных веществ в свое время детально изучили в Ко(

митете по безопасности контрастных веществ Европейского общества

урогенитальной радиологии [6].

Итак, что же такое экстравазация контрастного вещества? По опреде(

лению ESUR, это подкожное хорошо различимое осложнение внутривен

ного введения йодистых и магнитно резонансных контрастных веществ [3,

4, 11, 12].

Частота случаев экстравазации контрастных веществ после болюсного

введения автоматическими инъекторами превышает таковую после ручно(

го введения, однако прямой зависимости между скоростью инъекции и ча

стотой экстравазации нет [12, 13].

Клинические проявления экстравазации очень различны. Чаще всего

происходит экстравазация небольшого объема контрастного вещества, что

вызывает незначительный отек и локальную эритему, которые быстро

уменьшаются. Выраженный некроз тканей и тяжелые изъязвления кожи и

подкожной клетчатки бывают очень редко и обычно наблюдаются после

экстравазации большого объема контрастного вещества [4, 14].

Более 300 участников Международного симпозиума по урогенитальной

радиологии, в июне 2002 года проходившего в Генуе (Италия), обсудили ру(

ководящие принципы ESUR по предотвращению и лечению экстравазации

контрастных веществ (табл. 9.1).

Рассмотрим подробнее факторы, представленные в таблице 9.1.

9.1. Факторы риска, связанные с пациентом

Наиболее вероятно экстравазация может развиться у младенцев, ма(

леньких детей и пациентов в бессознательном состоянии [4], так как они не

могут объяснить появление боли в месте выполненной инъекции.

Также высок риск экстравазации у пациентов, получающих химиотера(

пию, так как она может стать причиной хрупкости венозных стенок.

266

Ýêñòðàâàçàöèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ÿòðîãåííàÿ âîçäóøíàÿ âåíîçíàÿ ýìáîëèÿ è èõ ëå÷åíèå

Таблица 9.1. Руководящие принципы ESUR по предотвращению и лечению экстравазации

контрастного вещества.

Факторы риска, связанные с техникой

1) использование автоматических инъекторов

иньекции

2) использование менее оптимальных мест

инъекции, включая нижние конечности и ма(

лые дистальные вены

3) использование большого объема контраст(

ного вещества

4) использование высокоосмолярных контра(

стных веществ

Факторы риска, связанныес пациентом

1) невозможность связи с пациентом

2) хрупкие или поврежденные вены

3) артериальная недостаточность

4) плохой лимфо( и/или венозный отток

Для снижения риска

1) техника внутривенного введения должна

быть тщательной. Предпочтительно использо(

вание пластиковых катетеров для автоматиче(

ских инъекторов

2) использовать низкоосмолярные контраст(

ные вещества

Типы повреждений

1) в большинстве случаев наблюдаются незна(

чительные повреждения

2) тяжелые повреждения включают изъязвле(

ния кожи, некроз мягких тканей исиндром

сдавления

Лечение

1) консервативные мероприятия являются до(

статочными в большинстве случаев

2) приподнятое положение конечности

3) прикладывание пакета со льдом

4) тщательное наблюдение

5) если подозреваются серьезные поврежде(

ния, необходимо обратиться запомощью к хи(

рургу

Наиболее тяжелые экстравазационные повреждения бывают у пациен(

тов с низкой мышечной массой и атрофией подкожных тканей.

Наконец, пациенты с артериальной недостаточностью (при атероскле(

розе, сахарном диабете или заболеваниях соединительной ткани), или на(

рушенным венозным оттоком (тромбофлебит), или лимфооттоком (лучевая

терапия, хирургические вмешательства или удаление регионарных лимфа(

тических узлов) менее способны перенести экстравазацию, чем те пациен(

ты, у которых нарушения в циркуляторном русле отсутствуют [6].

9.2. Тип контрастного вещества и его объем

Экстравазация низкоосмолярных контрастных веществ переносится

лучше, чем экстравазация высокоосмолярных контрастных веществ. Порог

осмолярности, превышение которого приводит к существенному повреж(

дению тканей, оценивается как равный 1025-1420 мОсм/кг воды [2, 15-17].

В целом при экстравазации неионные контрастные вещества меньше по(

267

Ãëàâà 9

вреждают ткани, чем традиционные ионные контрастные вещества [15].

Тем не менее образование пузырей на коже наблюдалось и после введения

неионных контрастных веществ [18-20], в литературе также имеются сооб(

щения о четырех тяжелых повреждениях после введения неионных контра(

стных веществ, правда, ни одно из них не потребовало реконструктивного

хирургического вмешательства [18-21].

Значительное число экстравазаций малых объемов контрастных ве

ществ и их симптомы полностью разрешаются в течение 24 часов [2, 3, 4,

13, 22]. Но иногда тяжелые кожные изъязвления и некроз могут наблюдать(

ся после экстравазации менее 10 мл контрастного вещества [14].

Экстравазация в больших объемах может привести к тяжелым повреж(

дениям внесосудистых тканей. Естественно, что, наиболее вероятно, она

может произойти при введении контрастного вещества автоматическим

инъектором, когда место инъекции наблюдается непродолжительный пери(

од времени [4, 22]. Как уже говорилось выше, тщательное соблюдение всех

условий выполнения процедуры введения контрастного вещества автома(

тическим инъектором, особенно методичное выполнение всех этапов

подготовки к исследованию: забор контрастного вещества из флакона,

проверка соединений между инъектором и переходной трубкой, и между

переходной трубкой и бранюлей, а также визуальный мониторинг в течение

20 секунд продолжающейся инъекции резко сокращают риск развития экс(

травазации и ее последствий.

9.3. Факторы, зависящие от техники инъекции

Тип венозного доступа оказывает влияние на частоту экстравазации кон(

трастных веществ. В 40% экстравазация контрастного вещества наблюда(

ется из вен, которые многократно использовались для пункции [2]. При

этом экстравазация чаще осуществляется при использовании металличес(

ких игл, чем пластиковой канюли [23]. Важным фактором также является

место инъекции. Gothlin [23] сообщает о 78% экстравазации, когда для

флебографии вен нижних конечностей использовался доступ через дор(

зальную вену большого пальца стопы. Использование турникетов и наличие

отека увеличивают риск экстравазации при флебографии вен нижних ко(

нечностей [4]. Инъекция в тыл кисти также связана с частыми экстраваза(

ционными повреждениями [24]. Об этом следует помнить, поскольку вены

кисти и даже вены нижних конечностей часто используются при КТ с болюс(

ным контрастным усилением в качестве альтернативного доступа к веноз(

ной системе.

Механические силовые инъекторы для КТ(исследования являются при(

чиной большинства экстравазационных повреждений. Частота экстрава(

заций при скорости инъекции 1-2 мл/с варьирует от 0,2 до 0,4% [1, 2, 3,

17, 25].

С развитием КТ(ангиографии, многофазного исследования органов и бо(

лее быстрого внутривенного введения контрастных веществ важно найти

268

Ýêñòðàâàçàöèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ÿòðîãåííàÿ âîçäóøíàÿ âåíîçíàÿ ýìáîëèÿ è èõ ëå÷åíèå

достаточно точный ответ на вопрос: увеличивается ли риск развития экстра(

вазации пропорционально скорости инъекции? В исследовании Jacobs et al.

[13] уровень экстравазации составлял 0,6% и существенно не отличался

в группах пациентов, которым контрастное вещество вводили с различной

скоростью. Наконец, не отмечено корреляции между частотой экстраваза(

ции и локализацией катетера, размерами катетера и типом катетера.

Следует иметь в виду, что экстравазация большого объема контрастного

вещества может произойти в глубоколежащие ткани, а пациент при этом

может не предъявить жалоб [6].

9.4. Механизмы экстравазации и токсичности

В патогенез экстравазационных повреждений вовлечены многие факто(

ры. Первым фактором является осмолярность, превышающая

1025-1420 мОсм/кг воды. Йодистые рентгенографические и МР(контраст(

ные средства с низкой осмолярностью лучше переносятся, чем высокоос(

молярные йодистые контрастные вещества.

При введении МР(контрастных средств осмотическая нагрузка и вводи(

мые объемы, существенно ниже, чем при использовании йодистых контра(

стных веществ.

Экстравазация димеглюмина гадопентетата (1960 мОсм/кг воды) у крыс

была связана с высокой частотой некрозов, кровоизлияний и отека, в отличие

от введения гадотеридола (789 мОсм/кг воды) [26]. Последний в концентра(

ции 0,5 ммоль/л не более токсичен, чем 0,9% физиологический раствор [6].

Вторым фактором является цитотоксичность контрастного вещества,

о которой имеются противоречивые данные в литературе при сравнении

ионных и неионных контрастных веществ [6]. В лабораторном исследова(

нии McAlister, Palmer [27] экстравазат ионного контрастного вещества вы(

зывал острое воспаление, переходящее в хронический воспалительный

процесс с фиброзом и атрофией прилежащих мышц, появляющихся на сто(

роне инъекции через 8 недель. Раннее выявление экстравазации очень

важно, так как позволяет избежать острого воспалительного ответа, пик ко(

торого наблюдается через 24-48 часов после экстравазации [15].

Хотя Cohan et al. [15] установили, что ионные контрастные вещества

более токсичны, чем неионные контрастные вещества, в исследовании

Jacobs et al. [13] не выявлено никаких различий в токсичности этих контра(

стных веществ. Наличие меглюмина как катиона также может играть роль

в цитотоксичности ионных контрастных веществ [28].

Третьим фактором риска является объем экстравазации контрастного

вещества. И хотя тяжелые повреждения кожи были описаны вследствие

экстравазации даже менее 10-15 мл контрастного вещества, в большинст(

ве случаев такие проявления наблюдаются при введении больших объемов

контрастных веществ [14, 29].

Четвертый фактор - механическое сдавливание, вызванное экстраваза(

цией большого объема контрастного вещества, что может привести к раз(

269

Ãëàâà 9

витию синдрома раздавливания тканей [18-21]. Инфицирование места

экстравазации может усилить тяжесть повреждения [6].

Экстравазация из вен, многократно используемых для пункции, часто

обусловлена флебитом, который развивается в канюлируемых венах [4],

так как тромбоз усиливает сосудистое сопротивление.

Другими механизмами являются неадекватная установка катетера в ве(

не, многократная пункция одной и той же вены и высокое инъекционное

давление, которое может способствовать разрыву сосуда [6].

9.5. Клиническая картина

Проявления экстравазации йодистых и МР(контрастных средств варьи(

руют от незначительных эритемы и отека до некроза тканей, связанного

с прогрессирующим отеком и изъязвлением кожи. Повреждения могут за(

жить, но реже все же могут возникнуть длительные осложнения, включая

пониженную чувствительность, выраженную слабость и боль [3].

Симптомы экстравазации очень вариабельны. Многие пациенты жалу(

ются на разъедающую или обжигающую боль, а другие не ощущают никако(

го дискомфорта, и экстравазация у них протекает бессимптомно.

При обследовании пациента, в месте экстравазации наблюдается отек,

покраснение и напряжение тканей [6]. Большинство экстравазационных

повреждений проходит самостоятельно в течение 2-4 дней. При первона(

чальном обследовании невозможно предсказать течение процесса: разре(

шится экстравазация самостоятельно или приведет к изъязвлению, некро(

зу и повреждению мягких тканей.

Многочисленные клинические данные указывают на то, что при тяже(

лых повреждениях необходима помощь хирурга: если кожа горячая на

ощупь, изменена перфузия тканей, имеется парестезия или боль, усили(

вающаяся или постоянная в течение 4 часов [4]. Экстравазация может

также привести к развитию острого синдрома раздавливания тканей, про(

являющегося напряжением и потемнением предплечья с отеком и сниже(

нием пульсации артерий. Синдром раздавливания может потребовать не(

отложной фасциотомии для уменьшения сдавления сосудисто(нервного

пучка [18-21].

Экстравазационные повреждения следует отличать от других местных

реакций на введение жидкости, включая реакции гиперчувствительности и

местное раздражающее воздействие йодистых контрастных веществ на

сосудистую стенку. В случаях таких реакций отек и покраснение отсутству

ют, а катетер хорошо установлен в вене.

Проходящая, локальная боль наблюдается в 2-5% после внутривенного

введения ионных контрастных веществ. Принимая во внимание, что отсро(

ченная боль в руке ниже или выше места инъекции наблюдается

у 0,1-14,0% пациентов, которым вводили йодистые контрастные вещества

[30, 31], боль может оставаться в течение нескольких дней (в среднем

3 дня, от 1 до 30 дней) и может в редких случаях усиливаться из(за флеби(

270

Ýêñòðàâàçàöèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ÿòðîãåííàÿ âîçäóøíàÿ âåíîçíàÿ ýìáîëèÿ è èõ ëå÷åíèå

та [32]. Похожие проявления наблюдаются при экстравазации высокоосмо(

лярных контрастных веществ.

Экстравазация гадолиния переносится лучше, чем обычных ионных

рентгенографических контрастных веществ, и вызывает зоны выпадения

сигнала на МР(изображении при коротком времени релаксации вследствие

его высокой местной концентрации [33].

9.6. Лечение экстравазации контрастного вещества

Отношение к лечению экстравазации противоречивое [3, 4, 34, 35, 36].

Считается, что никакого специфического лечения, которое было бы бес(

спорно эффективным, нет. В большинстве случаев экстравазация лечится

консервативно под постоянным пристальным наблюдением за зоной пора(

жения [37].

При экстравазации контрастного вещества необходимо поднять по(

врежденную конечность и приложить холодный компресс [10]. Поднятие

конечности часто позволяет уменьшить отек за счет снижения гидростати(

ческого давления в капиллярах.

Прикладывание тепла обеспечивает вазодилятацию и тем самым ре

зорбцию экстравазированной жидкости и отека, в то время как прикладыва

ние холода вызывает вазоконстрикцию и ограничивает воспаление. Немед(

ленная аппликация теплого компресса снижала объем экстравазированной

жидкости у здоровых добровольцев [38].

В экспериментальных исследованиях прикладывание холода вызывало

уменьшение размеров кожных язв, вызванных экстравазацией иоталамата

и диатризоата [16]. У крыс нелеченных, у крыс, леченных теплом и у лечен(

ных холодом достоверных различий картины экстравазации в зоне инъек(

ции выявлено не было [34]. При лечении людей холодные аппликации

можно обеспечить за счет прикладывания пластикового мешка со льдом на

место инъекции на 15-60 минут по три раза в день в течение 1-3 дней или

до разрешения всех симптомов экстравазации контрастного вещества [6].

Если боль нарастает в течение 2-4 часов после инъекции и если на коже

образуются пузыри и язвы или имеются изменения кровообращения и чув(

ствительности в месте инъекции или дистальнее уровня экстравазации,

необходима консультация хирурга [10]. Хирурги чаще рекомендуют консер(

вативную терапию экстравазации [17]. Для предотвращения вторичной ин(

фекции, когда отмечается гиперемия, многими хирургами рекомендуются

аппликации мази сульфадиазина серебра [39].

Гиалуронидаза как фермент способствует рассасыванию соединитель(

ной ткани и способствует абсорбции экстравазированных лекарств в сосу(

дистую и лимфатическую системы. У пациентов с большими экстравазата(

ми высоко( и низкоосмолярных контрастных веществ и химиотерапевтиче(

ских препаратов делают локальные подкожные инъекции гиалуронидазы

[40], которую следует ввести в течение часа с начала экстравазации, чтобы

добиться быстрого разрешения кожного отека. При этом дозы, рекоменду(

271

Ãëàâà 9

емые в литературе, колеблются от 15 до 250 единиц, гиалуронидазу следу(

ет растворить в 1,5-6 мл жидкости [3, 4, 41]. Гиалуронидаза хорошо пере(

носится, известно только одно ее побочное действие - она вызывает кра(

пивницу. О ее эффективности опубликованы противоречивые результаты.

В большинстве исследований на животных и клинических исследованиях

подтверждено ее полезное действие [4, 39, 40], хотя McAlister, Palmer [27]

сообщили о ее неблагоприятном воздействии на ткани.

Диметилсульфоксид является эффективным свободнорадикальным

нейтрализатором и растворителем. Он также может иметь антибактериаль(

ные, противовоспалительные и вазодилятаторные свойства [42, 43]. Пре(

парат эффективен для предотвращения изъязвления, вызванного экстра(

вазацией доксорубицина, но его эффективность при лечении экстраваза(

ции контрастного вещества не доказана [6].

Для лечения экстравазации также применяют кортикостероиды, вазоди(

лятаторы и другие вещества, но во многих исследованиях их эффектив(

ность в лечении экстравазации контрастного вещества не доказана [6].

Хирургическое лечение, начатое в течение 6 часов, как правило, эффек(

тивно [44]. Может быть эффективным использование только хирургическо(

го рассечения тканей или его сочетание с введением физиологического

раствора [24, 45]. Однако статистически достоверные данные об эффек(

тивности хирургического лечения отсутствуют [6]. В отношении аспирации

жидкости из места экстравазации контрастного вещества сведения проти(

воречивы, так как при этом удаляется только часть жидкости, а риск инфи(

цирования возрастает [6].

9.7. Ятрогеная воздушная венозная эмболия

Не менее опасным осложнением процедуры внутривенного болюсного

контрастирования является воздушная венозная эмболия. Потенциально

при небрежном выполнении ангиографии, в том числе и при КТ с болюсным

контрастным усилением, воздух может попасть в сосуды. Механизм по(

вреждений, развивающихся при воздушной эмболии, пока не совсем ясен,

но разрушительное действие, особенно на кровоснабжение мозга и серд(

ца, хорошо известно [46, 47].

Имеется множество возможных путей попадания воздуха в венозную си(

стему, но главным условием является наличие градиента давления между

местом попадания воздуха и правым предсердием. С увеличением высоты

места инъекции (а соответственно возможного попадания воздуха) над

уровнем сердца градиент давления между местом инъекции и правым

предсердием увеличивается [48].

Причиной возникновения венозной воздушной эмболии могут быть хи(

рургические манипуляции. Например, во время нейрохирургической опе(

рации пациента обычно размещают в сидячем положении для достижения

среднего или низкого внутричерепного давления и усиления дренажа кро(

ви и спинномозговой жидкости. Однако при таком сидячем положении воз(

272

Ýêñòðàâàçàöèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ÿòðîãåííàÿ âîçäóøíàÿ âåíîçíàÿ ýìáîëèÿ è èõ ëå÷åíèå

дух, который может попасть в вену, оказывается выше уровня предсердия

при наличии градиента давления. В этой связи описано несколько случаев

венозной воздушной эмболии у пациентов при выполнении окципитальной

краниотомии в сидячем положении больного [49]. Точно так же при гинеко(

логических и акушерских операциях плацента пациенток в положении Трен(

деленбурга оказывается выше уровня сердца. Рельефные субплацентар(

ные синусы могут быть местом проникновения воздуха в венозную систему

[50]. Похожий механизм наблюдается при операциях на печени, которые

также являются опасными в отношении возможной венозной воздушной

эмболии. При этом сдавливается нижняя полая вена рядом или в месте

впадения печеночных вен, которые подвергаются воздействию атмосфер(

ного давления. Это может привести к возникновению градиента давления

между сдавленным сегментом нижней полой вены (где повышается крово(

ток) и подвергающимися воздействию воздуха печеночными венами.

В этих ситуациях, если пациент находится в положении на спине, может

возникнуть венозная воздушная эмболия [51].

Нехирургические причины венозной воздушной эмболии также описаны

в литературе, например при установке центрального венозного катетера

во время инвазивных рентгенологических вмешательств [52].

При КТ с контрастным усилением внутривенная инъекция контрастного

вещества также может привести к венозной воздушной эмболии. Так,

Woodring, Fried [53], сообщили, что у 23% пациентов, которым выполнялась

КТ с контрастным усилением, была обнаружена венозная воздушная эмбо(

лия малых или средних размеров (несколько миллилитров). Правда, следу(

ет подчеркнуть, что это исследование было опубликовано в 1988 г., когда

контрастное вещество вводилось путем капельной инфузии. В исследова(

нии Groell et al. [54], выполненном в 1997 г., было показано, что 11,7% паци(

ентов, которым выполняют торакальное КТ(исследование, имеют малую

(менее 1 см в диаметре) и среднего размера (несколько малых пузырьков

или пузырек 1-2 см в диаметре) венозную воздушную эмболию. В этом ис(

следовании использовался автоматический инъектор, никакой связи между

частотой венозной воздушной эмболии и скоростью введения контрастно(

го вещества, а также местом пункции или типом контрастного вещества вы(

явлено не было. Интересные данные представили Groell et al. [54], что ве(

нозная воздушная эмболия также наблюдалась у 5,5% пациентов при бес(

контрастной КТ, но у которых была установлена канюля для введения 5 мл

раствора хлористого натрия. Это свидетельствует о том, что при введении

контрастного вещества венозная воздушная эмболия может наступить

в результате установки канюли, ее соединения с инъекционной системой и

при наличии микропузырьков воздуха в самом контрастном веществе.

К счастью, у большинства пациентов в исследованиях Woodring, Fried

[53] и Groell et al. [54] не было никаких клинических симптомов, однако ве(

нозная воздушная эмболия может проявляться целым спектром признаков.

Тяжесть венозной воздушной эмболии зависит от многих факторов: коли(

чества введенного воздуха, скорости инъекции, положения тела во время

273

Спиральная компьютерная томография - часть 16