Спиральная компьютерная томография

Ãëàâà 8

люс трек» у 179 пациентов: они вводили контрастное вещество (300 мгI/мл)

со скоростью 2 мл/с. Чаще всего для запуска сканирования используется

пороговый уровень 100 ед.Н. При этом у большинства пациентов задержка

составляет 21 с, но колеблется в диапазоне 12-48 с [122], отражая индиви

дуальные особенности кровообращения. В отличие от исследования пече#

ни для КТ#исследования грудной полости с контрастным усилением доста#

точно получения однофазного изображения.

Обычно на 4 и 16 срезовых МДКТ используют 1-1,25 мм коллимацию

рентгеновского пучка [122]. Изображения реконструируют с интервалом

1,5-5 мм. Вводят 100-150 мл контрастного вещества с концентрацией

240-300 мгI/мл со скоростью 3-5 мл/с. Naidich [122] считает, что скорость

введения контрастного вещества может быть и большей, как это делают

в ряде клиник Европы. Например, во Франции при диагностике ТЭЛА вво

дили контрастное вещество в концентрации 120 мгI/мл со скоростью

6-7 мл/с [117], но для обычных клинических исследований все же предпо

чтительнее именно малые скорости, поскольку при большой скорости и ма#

лой концентрации выявляются тромбы центральной локализации, но плохо

видна периферия легочного сосудистого русла.

Wildberger et al. [127] впервые использовали 4 срезовую МДКТ для полу

чения перфузионно#взвешенных цветных карт легочной паренхимы. Они

вводили 120 мл контрастного вещества и использовали задержку 30 с, тол

щину срезов 1,25 мм и реконструировали их с толщиной 0,8 мм. Затем бы

ли построены трехмерные изображения сегментов легких. У пациентов при

отсутствии ТЭЛА перфузионные изображения были гомогенными. У 2 паци

ентов с тромбоэмболией было выявлено снижение плотности дистальнее

уровня окклюзии ветви легочной артерии.

Другим новым направлением исследований является сочетание легоч#

ной ангиографии с легочной венографией [128-132].

При исследовании легких на 64 срезовом МДКТ достигается прекрасное

качество изображения, однако и оно может быть улучшено в ближайшем

будущем за счет улучшения пространственного разрешения до примерно

0,4 мм. Оценка мелких структурных элементов воздушного дерева, воз

можно, также может быть улучшена. Но скажется ли это на качестве диагно

стики, пока не ясно. В настоящее время диагностика очаговых образований

в легких достигла высокого уровня, однако большее разрешение, возмож

но, поможет дифференциальной диагностике, а также при оценке объема

очаговых образований. При этом следует отметить, что для повышения раз

решения потребуется увеличение размера матрицы изображения

(768 × 768 или 1024 × 1024), поскольку размер пиксела при исследовании

грудной клетки в настоящее время обычно в пределах 0,7 мм, когда исполь

зуется матрица 512 × 512 [116].

Реальным результатом применения таких технологий 8 , 16 , 32 , а те

перь и 64 срезовых МДКТ стало существенное снижение числа нечитабель

ных легочных КТ ангиограмм (примерно 5-10%) [123, 133].

В табл. 8.9 приведены общие параметры КТА грудной полости [122].

240

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

Таблица 8.9. Общие параметры для КТА грудной полости [122]

Технические параметры

4 срезовый МДКТ

16 срезовый МДКТ

кВ

120

мАс

80-240

Время вращения гентри (с)

0,5

Коллимация

4 × 1 мм

16 × 0,75 мм и 16 × 1,5 мм

0,75, 1, 2, 3, 4, 5

Интервал реконструкции (мм)

1, 1,25, 2, 3, 4, 5

(16 × 0,75) или

2, 3, 4, 5 (16 × 1,5)

Вариабелен,

Питч

определяется

исследуемым объемом

Алгоритм реконструкции

Медиастинальный

Концентрация йода (мгI/мл)

240-300

Объем

125-150

80-25

контрастного вещества (мл)

Скорость введения (мл/с)

3-5

Время задержки

Используется

тест болюс и болюс трек

или задержка 15-25 с

8.3. Аорта, ее ветви и сердце

КТА в большинстве случаев используется для исследования грудной и

брюшной полостей [134]. Контрастное КТ исследование брюшной аорты и

подвздошных артерий начинают с нативного сканирования для оценки про

тяженности зоны исследования.

Скорость инъекции варьирует от 3 мл/с до 6 мл/с, наибольшую скорость

используют для визуализации малых сосудов, например почечных арте

рий. Малые скорости применяют для визуализации аорты [135, 136]. Ска

нирование следует начинать, когда плотность сосудов в зоне интереса

становится оптимальной. У многих пациентов для контрастирования абдо

минальной аорты будет оптимальным использование задержки 25 с, осо

бенно при малых скоростях введения контрастного вещества. Очень важно

собрать данные на пике контрастирования сосудов. Однако van Hoe et al.

[137] при высокой скорости введения контрастного вещества выявили

различное время достижения пика контрастирования у пациентов со сла

бым сердечным выбросом. У таких пациентов задержку введения контра

стного вещества следует подбирать индивидуально [137, 138].

Управляя временем после введения контрастного вещества, можно по

лучить изображения артериальной или венозной фазы. Стеноз сосудов

можно не выявить, если имеется низкий мягкотканный контраст между со#

судами и окружающими тканями. Это наблюдается, если диаметр сосудов

меньше эффективной толщины среза или если контрастирование сосудов

неадекватно из за низкой интенсивности болюса [124].

241

Ãëàâà 8

Для 30 секундного спирального сканирования используют коллимацию

2 мм с питчем 1,5 или коллимацию 3 мм с питчем 1. Сканирование начина

ют от уровня чревного ствола в каудальном направлении на 9 см для визуа

лизации всех возможных добавочных почечных артерий [135, 136, 139].

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики стенозов почеч

ных артерий является ангиография. КТА является чувствительной и точной

методикой идентификации выраженных стенозов главных почечных арте

рий [140-146]. Фантомные исследования показали, что при коллимации

1 мм слишком много «шума», поэтому используют коллимацию 2 мм и питч

1,5-2, что оптимально для покрытия заданной зоны [147]. Коллимация 3 мм

и питч 1 также обеспечивают хорошее пространственное разрешение. Вво

дят 100-150 мл контрастного вещества со скоростью 2,5-3 мл/с, при этом

сердечный выброс оценивать не следует. Быстрая скорость введения мо

жет вызвать сильный шум и перекрыть изображение сосудов, поэтому важ

но использовать правильное время задержки.

Коллимацию 5 мм и питч 2 используют для оценки подвздошных арте

рий. 100-150 мл контрастного вещества вводят с низкой скоростью

2,5-3 мл/с, а сканирование начинают после задержки 25-30 с [135, 136,

139].

Addis et al. [148] при визуализации сосудов и степени их стеноза изучи

ли 5 методов реконструкции данных КТ ангиографии (аксиальные срезы,

MIP, MPR, SSD и объемная реконструкция). Срезы были толщиной 2 мм, ин

тервал между срезами - 1 мм, питч 1, 120 кВ, 200 мА. Для сосудов более

4 мм все КТ#ангиографические методики давали диагностическую ошибку

менее 2,5%. Объемная реконструкция имела тенденцию быть более точной

в измерении сосудов 2 4 мм и статистически была более точной при диаме

тре сосудов 0,5-1,0 мм (р < 0,001).

При сравнении КТА и традиционной ангиографии было установлено, что

КТА - менее инвазивное диагностическое исследование, позволяющее

получить у амбулаторных больных за 30 60 минут достоверную диагности

чески значимую информацию [149].

Низкая скорость - 2,0 мл/с обеспечивает более высокое контрастирова#

ние аорты, чем скорости, - 3,0 и 4,0 мл/с. Различия при 2,0 мл/с и 4,0 мл/с

статистически достоверны [33]. Максимальное усиление сосудов таза бы

ло достигнуто, когда третья фаза контрастного усиления начиналась сразу

после завершения второй. Добавление любой задержки (20-40 с) приво#

дит к снижению контрастирования сосудов таза, с существенным снижени

ем контрастирования аорты и бедренных артерий. Вывод, сделанный

Gocke P. et al. [33]: для рутинной абдоминальной и тазовой спиральной КТ

целесообразно вводить 120 мл контрастного вещества со скоростью

3,0 мл/с.

Platt et al. [150] во время абдоминальной КТА у 125 пациентов изучали

плотность до и каждые 3 секунды между 21 й и 60 й секундами от начала

введения контрастного вещества, оценивая значение пика усиления аорты

и время, необходимое для его достижения. Порог усиления аорты был

242

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

150-200 ед.Н. У 25 пациентов вводили 150 мл неионного контрастного ве

щества со скоростью 3 мл/с, у 100 пациентов - 140 мл контрастного веще

ства со скоростью 4 мл/с. Тест болюс 15 мл контрастного вещества для

расчета задержки сканирования использован у 46 пациентов. Учитывали

возраст, пол и вес пациента, скорость инъекции, результаты тестовой инъ

екции. У всех 125 пациентов усиление аорты в каждой временной точке бы

ло выше чем 150 ед.Н. Вес пациента и контрастное усиление аорты находи#

лись в обратной зависимости (r2 = #0,62).

Bae K.T et al. [151] использовали экспериментальную модель на свиньях

[152] при оценке алгоритма инъекции для однородного пролонгированного

сосудистого усиления. Четырем свиньям была выполнена КТ. Изучали од

но , двух и мультифазные схемы введения контрастного вещества, а также

длительность инъекции, пик усиления аорты и однородность контрастного

усиления (ее оценивали во временном интервале, когда плотность была не

ниже 90% пикового усиления). По сравнению с однофазной инъекцией

двухфазная инъекция обеспечивает более длительное контрастное усиле#

ние, но вызывает два пика усиления с точкой минимума (провалом) между

ними, так называемая двугорбая кривая. Многофазная инъекция позволяет

получить более однородное и пролонгированное контрастное усиление.

Fleischmann D. et al. [153] также изучали однофазную и индивидуализиро

ванную двухфазную инъекцию контрастного вещества при КТА. 32 пациента

были распределены на две группы: в 1 й группе (16 пациентов) контрастное

вещество в объеме 120 мл вводили со скоростью 4 мл/с, во 2 й группе двух

фазное введение сочеталось с индивидуальной математически подобран

ной задержкой. Они ввели понятие «отклонение плато значений усиления»,

которое рассчитывается как стандартное отклонение ослабления значений

«время - плотность», наблюдаемых в течение 30 секундного периода скани

рования. По данным Fleischmann D. et al. [153], 2 я группа больных получала

70-165 мл контрастного вещества (в среднем 115 мл), которое вводили со

скоростью 4,1-10 мл/с (средняя скорость - 6,8 мл/с) за первые 4-6 с, затем

скорость была 2,0-4,8 мл/с (средняя скорость - 3,1 мл/с) в течение осталь

ных 24-26 с. Отклонение плато было существенно меньше во 2 й группе

(19 ед.Н) по сравнению с 1 й группой (38 ед.Н) (р < 0,001). Таким образом,

индивидуальное двухфазное контрастное усиление обеспечивает более од#

нородное контрастирование аорты и подвздошных артерий.

Исследование грудной аорты продолжительностью менее чем 30 с явля

ется идеальным для обеспечения однородности и хорошего контрастиро

вания просвета аорты при выявлении ее расслоения и его распространения

на брыжеечные артерии или при визуализации окклюзии ложного просвета

[154]. Несмотря на корректно выбранное время сканирования, дифферен#

циация между тромбозом и замедленным кровотоком в ложном просвете

аневризмы может быть затруднена [155].

Во многих учреждениях КТА является методикой выбора при планирова

нии и методом контроля интервенционных вмешательств после установки

стентирующих протезов. Прямое измерение диаметра возможно и в метал

243

Ãëàâà 8

лических стентах, которые также напрямую можно визуализировать. Каче

ство КТА может быть снижено из за пульсационных артефактов от восходя

щей аорты [155].

Чтобы не просмотреть гематому высокой плотности, необходимо выпол

нять нативные сканы восходящей аорты и тестовое сканирование - для ин

дивидуального подбора задержки времени, поскольку сердечный выброс

у этих пациентов может быть уменьшен. При подозрении на тупую травму

аорты КТ выполняют для исключения возможной гематомы средостения.

В последнее время стали выполнять КТА для оценки возможного разрыва

аорты [155].

В зависимости от протяженности зоны исследования, используют раз

личные протоколы. Идеально применять 3 миллиметровые срезы и питч

1,5-2, тогда возможно осмотреть всю грудную аорту в течение одного спи#

рального сканирования. Если пациент крупный, используют коллимацию

5 мм и питч 1, при этом также возможны хорошие результаты. Если необхо

димо осмотреть грудную и брюшную аорты, используют коллимацию 5 мм и

питч 2, тогда можно выполнить исследование на одной порции вводимого

контрастного вещества (100-150 мл со скоростью 3 мл/с). Хотя в нижних от

делах брюшной аорты контрастирование будет плохим, диагностика все же

возможна. Пациенты обычно не могут задержать дыхание более чем на 50 с,

и при этом возникают двигательные артефакты. Если нужна детальная ин#

формация о почечных артериях, лучше выполнять два спиральных КТ#иссле#

дования: одно - грудной полости, второе - брюшной. Это потребует введе

ния контрастного вещества дважды, однако результаты двух сканирований

можно объединить в одну мультипланарную реконструкцию [124]. Для инъ

екции контрастного вещества следует использовать правую руку, так как это

уменьшает число артефактов при сканировании верхнего средостения. Ес#

ли обследуется только грудная аорта, сканирование следует осуществлять

в каудо#краниальном направлении [124]. Пульсационные артефакты могут

быть существенной проблемой особенно при исследовании восходящей

аорты и дуги аорты и послужить причиной ложноположительной диагности

ки расслоения аорты. Эти артефакты уменьшаются при использовании ком

пьютерных томографов с субсекундным временем сканирования.

Несмотря на множество диагностических исследований, КТ остается

методом выбора у многих пациентов с неврологическими заболеваниями,

у которых внутривенное введение контрастного вещества при КТ обычно

является безопасной процедурой [156].

После перенесенных субарахноидальных кровоизлияний для поиска

аневризм Вилизиева круга КТА предпочтительнее, чем МРА, благодаря ее

превосходству в пространственном разрешении и возможности выявлять

при КТ кальцинацию в аневризме и костные ориентиры. МРА имеет преиму

щества при маленьких аневризмах, прилежащих к основанию черепа и сли

вающихся с костью или с контрастированным кавернозным синусом [157].

В экспериментальном исследовании на крысах Michelet [158] показал,

что иодиксанол не вызывает никаких тяжелых повреждений ГЭБ. А в целом

244

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

экспериментальные исследования на крысах показали, что неионные кон#

трастные вещества вообще не оказывают влияния на прогноз острой ише#

мии мозга [159].

Doerfler et al. [160] провели сравнительную оценку иодиксанола и иогек

сола при КТ головы. Подогретое до температуры тела контрастное вещест

во (100 мл, визипак 270 или омнипак 300) вводили вручную в правую или

левую переднее локтевую вену. Никакой премедикации или введения ле

карственных препаратов во время исследования не было. Выполняли КТ

срезы до и после контрастного усиления, толщина срезов - 4-8 мм. Ком

пьютерные томограммы оценивали при уровне окна 35 и ширине 130/80.

Эффективность контрастного усиления оценивали по качеству изображе

ний. При использовании иодиксанола качество было равным или несколь

ко лучше, чем при введении иогексола, однако различия статистически до

стоверными не были.

Liu et al. [161] изучали MIP на фантомах, имитирующих стенозы сосудов

от 0 до 100%. Контрастное усиление при плотности от 150 ед.Н до 350 ед.Н

измеряли в 14 окнах на 13 уровнях. Они ввели коэффициент D (плотность

контрастного вещества). Плотность контрастного вещества, ширина и уро

вень окна были связаны между собой простым уравнением:

W:/D: = [#2 × (L:/D:)] + 1,3 (при -0,2 < L:/D: < 0,5)

W:/D: = [3,3 × (L:/D:)] - 1,3 (при 0,5 < L:/D: < 1,0).

При плотности сосудов 250-350 ед.Н наилучшее поперечное изображе

ние и наилучшие MIP изображение получают в окне W = 96 ед.Н при уровне

L = 150 ед.Н. Таким образом, правильный выбор уровня и ширины окна при

КТ#ангиографии снижает вариабельность измеренных показателей [161].

КТА демонстрирует хорошие результаты при стенозах сонных артерий

[162]. Однако ишемические изменения мозга при этом на КТ выявляются

хуже, чем при МРТ. КТ остается методом выбора при выявлении субарахно

идальных кровотечений. КТА являются простым способом выявления ин

тракраниальных аневризм [163]. При визуализации сонных артерий Link et

al. [164] считают, что необходима коллимация 2 мм и питч 1, а сканирование

нужно проводить от уровня позвонков С5 С6 до уровня основания черепа,

вводя 100 мл контрастного вещества со скоростью 3 мл/с, с задержкой

18 с. Плотность сонных артерий достигает 150-200 ед.Н.

КТА шеи эффективна при подозрении на повреждение сосудов шеи.

Munera F. et al. [165] вводили 100 мл неионного контрастного вещества со

скоростью 4,5 мл/с, с задержкой 11 с, коллимацией 3 мм и питчем 1,3-2,0.

Keberle M. et al. [166] изучали 4 протокола КТ исследования шеи: 125 мл

контрастного вещества вводили со скоростью 2,5 мл/с, 100 мл - со скоро

стью 2,0 мл/с, 90 мл - со скоростью 1,5 мл/с, 70 мл - со скоростью 1,0 мл/с.

Сделан вывод: за исключением протокола 70 мл - 1,0 мл/с, остальные прото

колы приемлемы и позволяют получить максимальное контрастирование, на

чиная с 52 с. Введение 90 мл контрастного вещества со скоростью 1,5 мл/с

является наиболее оптимальным протоколом для диагностики опухолей шеи.

245

Ãëàâà 8

В нашем институте при диагностике опухолей шеи используются две ме

тодики КТ исследования с контрастным усилением изображения: спираль

ная компьютерная томография (СКТ) и динамическая компьютерная томо

графия (ДКТ) с внутривенным введением контрастного вещества [167].

В любом случае контрастное вещество должно вводиться с помощью авто

матического инъектора. Введение контрастного вещества «от руки» ушло

в прошлое, так как не позволяет добиться желаемого результата, а получа

емые при такой «методике контрастного усиления» данные только вводят

врачей в заблуждение.

Протяженность зоны исследования шеи при планировании СКТ с внутри

венным контрастным усилением сокращается. Поскольку уже по нативным

сканам можно оценить состояние переднего средостения, а при отсутствии

патологии его исключают из дальнейшего исследования.

За начальный уровень сканирования при СКТ принимают нижний полюс

щитовидной железы, а конечным уровнем служит уровень основания черепа.

Исследование выполняется в артериальную, венозную и отсроченную фазы

контрастного усиления. Для этого внутривенно автоматическим инъектором

через бронюлю, установленную в одну из вен локтевого сгиба, вводится

80-100 мл неионного рентгеноконтрастного вещества со скоростью 3 мл/с.

Минимальная доза контрастного вещества рассчитывается по формуле:

вес больного × 1 мл КВ/кг

В артериальную фазу сканирование идет от уровня щитовидной железы

к основанию черепа (по ходу контрастирования артериальных сосудов).

Задержка сканирования от начала внутривенного введения контрастного

вещества составляет 25 с. Шаг стола - 5 или 10 мм, индекс реконструк

ции - 4 или 8 мм. Данные параметры могут меняться в зависимости от ти

па компьютерного томографа.

В венозную фазу сканирование осуществляется в обратном направле

нии (по ходу кровотока по венам). Желательно, чтобы временного интерва#

ла между артериальной и венозной фазами не было. Однако на ряде экс

плуатируемых в нашей стране аппаратов он существует, так как требуется

время для охлаждения рентгеновской трубки: например, на томографе

Tomoscan SR 7000 этот интервал составляет 20 с. В нашем исследовании

венозная фаза сканирования выполнялась на 50-60 й секундах от начала

введения контрастного вещества.

В отсроченную фазу нет необходимости выполнять КТ исследование

шеи в полном объеме. Достаточно 2 сканов в зоне патологического образо

вания. Отсроченная фаза выполняется на 5 й минуте после реконструкции

всех КТ изображений в артериальную и венозную фазы.

Динамическая компьютерная томография (ДКТ) также выполняется по

сле внутривенного введения контрастного вещества автоматическим инъ

ектором. Доза вводимого препарата может быть меньше (50 мл), чем при

СКТ. Стол с пациентом устанавливают в гентри на уровень, где патологиче

ское образование имеет наибольший диаметр или где нет помех от метал

лических зубов. Сканирование начинают через 25 секунд от начала введе

246

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

ния контрастного вещества. Всего выполняют 6 сканов по схеме: 3 скана

с интервалом 3-5 с, 2 скана с интервалом 10 с, 1 скан через 2 минуты. Ме

тодика позволяет изучить прохождение болюса контрастного вещества че

рез патологическое образование и оценить степень и характер накопления

в нем контрастного вещества. При этом расход контрастного вещества и

облучение больного меньше. Данная методика наиболее целесообразна на

пошаговых компьютерных томографах.

Шея исследуется при 120 кВ и 250 мА с матрицей изображения 512 × 512

и больше. Оценка полученного изображения шеи выполняется в мягкоткан

ном окне 300/40: жировых структур 400/ 10, костных структур позвоночни

ка, основания черепа, ключиц, ребер и подъязычной кости - в окне

1000-1500/200-250 [167].

Groell R. et al. [168] при исследовании головы и шеи вводили 100 мл кон

трастного вещества (300 мгI/мл) со скоростью 1,5, 2, 3, 4 мл/с, с задержкой

сканирования 35 с. Они установили, что при скорости 2 мл/с наблюдается

самая длительная общая достаточная продолжительность контрастирова

ния сосудов (артерий и вен (27 ± 4 с). Скорость инъекции существенно не

влияла на интенсивность контрастирования кивательной мышцы. При ско

рости 1,5 мл/с наблюдается наименьшее контрастирование подчелюстной

железы и наибольшее контрастирование щитовидной железы. Однако су

щественной разницы с данными протокола 2 мл/с не отмечено. Был сделан

вывод, что при исследовании головы и шеи оптимально использовать

100 мл контрастного вещества (300 мгI/мл), которое вводят со скоростью

2 мл/с.

Schuknecht B. [169] рекомендует следующий протокол МДКТ исследо

вания головы и шеи (табл. 8.10) [169].

Внутривенное введение контрастного вещества при электронно#луче#

вой КТ позволяет одновременно изучать коронарные артерии и миокард

[170]. Rienmuller R. et al. [170] исследовали коронарные артерии при элек

тронно лучевой компьютерной томографии сердца, 11 пациентам вводили

иодиксанол 270 и иогексол 300. Оценивали время поступления контрастно

го вещества в зону интереса, среднее время достижения пика контрастно

го усиления на легочном стволе, время транзита контрастного вещества от

легочного ствола до аорты, среднее и максимальное значения плотности

в левом желудочке и в миокарде; в соответствии с индексом массы тела

рассчитывали средние различия ед.Н в левом желудочке и миокарде, дли

Таблица 8.10. Протокол МДКТ исследования головы и шеи на 16 срезовом МДКТ [169]

От дуги аорты до Вилизиева круга

Диапазон сканирования

(каудо краниальное направление)

Коллимация/реконструкция среза

16 × 0,75/0,75/0,5 мм приращение

Скорость стола/время вращения

18 мм (= питч 1,5)/0,5 с

Концентрация йода

400 мгI/мл (Iomeron 400, Bracco)

Скорость введения

4 мл/с

Солевой преследователь болюса

20 мл физраствора, скорость введения 4 мл/с

247

Ãëàâà 8

тельность визуализации коронарных артерий; характеризовали диагности

ческое качество визуализации коронарных артерий (по шкале). Хотя в ио

диксаноле концентрация йода была меньшей, чем в иогексоле, статистиче

ски достоверных различий контрастирования выявлено не было. Вывод: не#

ионный димер иодиксанол можно использовать с целью снижения количе#

ства вводимого йода в контрастном веществе без потери качества

диагностического изображения и его информативности.

Особенно широкое распространение технология МДКТ получила при за

болеваниях сердечно сосудистой системы, где КТ ангиография заменила

традиционную ангиографию во многих сосудистых бассейнах тела. МДКТ

эффективна при диагностике аневризм, расслоения аорты, при выявлении

врожденных заболеваний аорты. КТА используют для определения места,

куда необходимо устанавливать стент при расслоении аорты [171]. При ис

следовании грудной аорты рутинно используют толщину 5 мм [122], а в от

дельных случаях - при идентификации бронхиальных, межреберных или

аномальных сосудов - применяют толщину 1-3 мм. Оценке изображения

помогает стандартная MPR или реконструкция по кривой.

При исследованиях сердца современная МДКТ позволяет визуализиро#

вать 93% общей протяженности коронарных артерий без артефактов от

движения [172], а чувствительность и специфичность при определении вну

трипросветных обструктивных заболеваний равна 95% и 86% соответст

венно [173].

Современные 16 срезовые МДКТ системы позволяют исследовать

сердце с высоким пространственным и временным разрешением. Однако

их возможности ограничены необходимостью длительной задержки дыха

ния, при нестабильности ритма сердечных сокращений и присоединением

венозной фазы контрастирования при изучении коронарных артерий.

Чтобы снизить влияние этих факторов нужно увеличить покрытие зоны

исследования за одно вращение трубки при высоком пространственном и

временном разрешении. Современные МДКТ, недавно внедренные в прак

тику, обеспечивают 40 мм покрытие за одно вращение при обеспечении

0,35 мм микровоксельного разрешения. Такие сканеры обеспечивают улуч

шенное временное разрешение - 0,35 с/вращение.

Becker C.R. et al. [174] используют 4 срезовый и 16 срезовый МДКТ для

коронарографии и оценки состояния стентов (16 срезовый МДКТ). При ко

ронарной КТА оптимальным сосудистым усилением будет усиление

200-300 ед.Н при введении контрастного вещества 300 мгI/мл со скоро

стью 2,5 мл/с. Средние значения плотности левого желудочка при введении

контрастного вещества низкой концентрации (300 мгI/мл) со скоростью

3,5

мл/с или высококонцентрированного контрастного вещества

(400 мгI/мл) с низкой скоростью (2,5 мл/с) примерно равны 200 ед.Н. При

введении высококонцентрированного контрастного вещества (400 мгI/мл)

с высокой скоростью (3,5 мл/с) плотность повышается до 350 ед.Н, что мо

жет «перекрывать» изображение кальцинированных коронарных артерий и

затруднять их выявление. Becker C.R. et al. [174] считают, что для достиже#

248

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

ния плотности левого желудочка в пределах 200-300 ед.Н необходимо вво#

дить примерно 1 г йода в секунду. Кроме скорости введения на интенсив

ность контрастирования левого желудочка и коронарных артерий влияют

вязкость контрастного вещества, тип и локализация периферического

доступа в венозную систему, через который осуществляется введение кон

трастного вещества, а также объем циркулирующей крови, который нахо

дится в прямой зависимости от веса тела, сердечного выброса и использо

вания солевого преследователя болюса контрастного вещества.

Недавно появившийся 64 срезовый МДКТ обеспечивает субмиллимет

ровую толщину среза, большие покрытие и скорость по сравнению с ис

пользуемыми ранее системами. Наиболее перспективной областью приме

нения 64 срезовых МДКТ являются исследования сердца. На 64#срезовом

МДКТ сердце обследуется за 6-12 с с субмиллиметровым разрешением

в течение 5 сердечных сокращений при сниженном числе артефактов от

движения и при улучшенном качестве изображения. Возможность исполь

зования 4D изображений позволяет изучать сердце в движении, сердечную

функцию, функцию клапанов, а быстрое сканирование - миокард, оценивая

изменения его перфузии в ранние периоды инфаркта миокарда. Во многих

научных центрах разрабатываются протоколы для оценки острого коронар

ного синдрома, что может кардинально изменить подходы к оказанию экс

тренной помощи пациентам.

По сравнению с продолжительностью сканирования при использовании

16 срезового МДКТ, когда на исследование требуется 20 с и более, 64#сре#

зовые МДКТ можно применить при нарушениях сердечного ритма и выпол#

нять исследования у тучных пациентов, которые в состоянии задержать

дыхание не более чем на 5 с. Соответственно становится проще и оценка

коронарных шунтов. Более короткое время сканирования обеспечивает по

лучение изображений «изолированной» артериальной фазы без наслоения

венозной, что приводит к лучшей визуализации коронарных артерий [175] и

потенциальному снижению объема используемого контрастного вещества.

Наибольшим достижением 64 срезовой МДКТ является синхронизация

с ЭКГ, что обеспечивает возможность обследования практически любой

анатомической зоны, от Вилизиева круга до абдоминальной аорты, выяв

лять пациентов с повышенным риском разрыва аневризмы [176, 177], а так

же «замораживать» движения от пульсации почечных артерий. Исследова

ние помогает оценить истинный и ложный просвет при расслоении аорты,

оценить сердечную функцию при стандартном КТ исследовании грудной

клетки с контрастным усилением [178].

Более того, выявление эмболии легочной артерии больше не ограниче

но пространственным разрешением, а только интенсивностью контрасти

рования сосудов. При использовании 64 срезового МДКТ становятся воз

можными сочетанная оценка легочного кровообращения и оценка функции

правого желудочка.

Новые 64 срезовые МДКТ снижают время сканирования: грудной поло

сти менее чем до 5 с, а грудной и брюшной полостей - менее чем до 10 с,

249

Ãëàâà 8

даже при тонкой коллимации рентгеновского луча. Такое быстрое сканиро

вание требует дополнительной корректировки времени старта высокого

напряжения после введения контрастного вещества, в противном случае

могут быть неоптимальные результаты исследования, если оно осуществ

лено за более короткий временной интервал, чем тот, что требуется для

введения контрастного вещества. Это проблема особенно остро может

проявиться во время КТ ангиографии при обследовании пациентов с ок

клюзирующими заболеваниями периферических артерий и аневризмами

абдоминальной аорты [122].

8.4. Травматические повреждения

У пациентов с подозрением на тупую травму требуется дополнительное

обследование, в том числе с применением КТ [10]. Уменьшение объема

контрастного вещества позволяет уменьшить стоимость абдоминальной

КТ, а также дозу контрастного вещества у пациентов с почечной недоста#

точностью и у тех, кто получает дополнительную дозу контрастного вещест#

ва при других рентгенологических исследованиях [11, 180].

Rademacher G. et al. [181] рекомендуют использовать 150 мл иогексола

при одноразовом введении при ургентной спиральной КТ грудной и брюш#

ной полостей. К такому заключению они пришли на основании изучения

эффективности болюса иогексола в объеме 120, 150 и 180 мл при обследо

вании 83 пациентов. Качество изображения слепым методом оценивали

два рентгенолога. Также измеряли плотность восходящей, нисходящей и

абдоминальной аорты, печени и селезенки. Качество изображений было

существенно выше при введении 150 и 180 мл по сравнению с 120 мл кон#

трастного вещества. При повышении дозы контрастного вещества со 120

до 150 мл контрастное усиление брюшной аорты было более качественным

(р < 0,006). Высшая доза - 180 мл контрастного вещества - не давала до

полнительной диагностической информации при изучении других зон ин

тереса.

Спиральная КТ с контрастным усилением играет ключевую роль в исклю

чении повреждения грудного отдела аорты у пациентов с обширной тупой

травмой грудной клетки и позволяет не выполнять ангиографию грудного

отдела аорты [182].

Mirvis S.E. et al. [183] провели расчеты и показали, что использование КТ

с контрастным усилением в сравнении с ангиографией позволило им отка

заться от ангиографии и сохранить $365 000 у 677 пациентов, так как прямые

КТ#признаки острого повреждения грудного отдела аорты не требуют даль#

нейших диагностических исследований для подтверждения диагноза [182].

В случаях умеренной медиастинальной гематомы при КТ можно исклю

чить другие источники кровотечения перед направлением пациента на ан

гиографию.

При подозрении на повреждение аорты КТ исследование проводится от

уровня верхушек легких до уровня аортального окна диафрагмы. Внутри

250

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

венно автоматическим инъектором вводят 120 мл неионного контрастного

вещества со скоростью 3 мл/с и задержкой 25-30 с. Выполняют срезы тол

щиной 5 мм, шаг сканирования - 5 мм, питч - 1, время вращения трубки -

1 с. Острое повреждение аорты характеризуется отслойкой интимы, псев#

доаневризмой, патологическим изменением просвета, неровностью конту#

ра, экстравазацией контрастного вещества [182].

При проникающей травме грудной клетки и брюшной полости трехфаз

ная контрастная спиральная КТ позволяет выявить повреждения внутренних

органов, среди которых наиболее часто страдает селезенка (49%). Артери

альная экстравазация наблюдается в 18,4% всех травм брюшной полости и

таза и в 17,7% у пациентов с повреждением селезенки [184]. КТ исследова

ние позволяет точно предсказать необходимость лапаротомии или исклю

чить вовлечение брюшной полости при касательных ранениях живота [185].

Активную экстравазацию при травме определяют при быстром сканиро#

вании [186]. Однако слишком быстрое сканирование после инъекции кон

трастного вещества может создать «ловушки» при интерпретации результа

тов спиральной КТ [187], поскольку печеночные вены могут быть сканирова

ны до того, как они адекватно контрастируются и ошибочно могут быть при

няты за печеночную патологию. В течение артериальной фазы селезенка

контрастируется гетерогенно, часто это является причиной ложноположи

тельной интерпретации данных КТ исследования [187]. Почки часто скани

руют во время фазы сосудистой нефрограммы, когда могут быть не видны

поражения мозгового слоя почки малых размеров [180]. А в больших сосу

дах, особенно в нижней полой вене (НПВ), могут быть потоковые артефак

ты - вторично от быстрого притока из почечных вен и задержки контрастиро

вания от нижних конечностей, симулирующих частичный тромбоз НПВ [187].

Killeen et al. [10] выполнили спиральную КТ у 240 травмированных боль

ных и приводят следующую методику КТ: коллимация - 8 мм, питч - 1, ска

нирование от уровня верхушек легких до лонного сочленения, задержка -

30 с. Контрастное вещество (120 мл омнипака 300 или 150 мл омнипака

240, всего 36 г йода) вводили со скоростью 2, 3 и 5 мл/с. При необходимо

сти выполняли отсроченные сканы области почек. Компьютерные томо

граммы оценивали при ширине окна W = 350 и уровне L = 50. Четыре иссле

дователя, не зная параметров сканирования, оценивали его результаты

(плохое контрастирование равно 1, приемлемое - 2, оптимальное контрас

тирование - 3). Количественный анализ показал, что внутривенное контра#

стное усиление грудной клетки было наилучшим при введении 150 мл ом#

нипака 240 при скорости 3 мл/с как при субъективной (р = 0,004), так и при

объективной (р < 0,001) оценке контрастного усиления. Различные методы

внутривенного контрастного усиления брюшной полости не отличались су

щественно по субъективным и объективным критериям за исключением

плотности воротной вены, которая по объективным критериям существен

но меньше при введении 120 мл омнипака 300 со скоростью 3 мл/с.

Фактические данные этого исследования, с нашей точки зрения, пред

ставляют практический интерес (табл. 8.11) [10].

251

Таблица 8.11. Средние объективные (ед.Н) и субъективные (плохое контрастирование равно 1, приемлемое - 2, оптимальное контра

стирование - 3) результаты различных методов введения контрастного вещества [10]

Объективная

Субьек

оценка после

тивная

иогексол

Объем

Скорость

КУ (ед.Н)

(мл)

(мл/с)

грудная

воротная

брюшная

подвздошные

грудная

брюшная

печень

селезенка

аорта

вена

аорта

артерии

полость

Омнипак

120

192

104

107

133

136

100

2,58

2,59

300

Омнипак

120

206

104

103

127

2,7

2,43

300

Омнипак

120

184

103

110

134

143

100

2,65

2,51

300

Омнипак

150

176

105

109

138

137

102

2,56

2,53

240

Омнипак

150

226

103

113

138

154

100

2,97

2,69

240

Омнипак

150

178

100

113

135

158

2,57

2,58

240

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

Химическая структура является главной причиной гистологических

изменений синовиальных оболочек при контрастных исследованиях суста#

вов. При этом наибольшие изменения вызывают высокоосмолярные кон

трастные вещества [179, 188]. При КТ исследовании плечевого сустава

вводили иодиксанол 270 и иогексол 300 и выполняли исследование в две

фазы. 1 я фаза осуществлялась через 20-30 мин после введения контраст

ного вещества, хорошее или прекрасное изображение получено в 88%, ког

да использовали иодиксанол, и 96,1% при введении иогексола. Однако во

2 ю фазу исследования через 50-70 мин после введения контрастного

вещества хорошее и прекрасное изображение отмечено в 88% при контра

стировании иодиксанолом и 63,5% при введении иогексола.

Создание оптимального протокола для выполнения КТ с контрастным

усилением у конкретного больного и у группы пациентов с однотипной па

тологией является действительно сложной задачей. Перемещающийся

сканирующий луч не всегда поспевает за центральной частью передвигаю

щегося по магистральным сосудам, уходящего в артерии и размывающего

ся в потоке циркулирующей крови болюса контрастного вещества. Концен

трация йода, объем вводимого контрастного вещества, скорость введения

являются постоянными величинами при планировании исследования.

Правильно подобранные временные интервалы задержки сканирования

обеспечивают получение максимально возможного объема диагностичес

кой информации.

Только на основе длительного использования болюсного контрастного

усиления и повседневного анализа компьютерных томограмм, полученных

в различные фазы контрастирования, можно выработать «чутье» при выбо

ре индивидуальных задержек сканирования, которые практически будут

совпадать с определяемыми специальными техническими средствами.

Литература

1. Silverman P.M, Szklaruk J., Tamm E. Contrast usage for liver imaging in the era of multi

slice (MSCT), multidetector (MDCT) CT: part 1 // Applied Radiol. 2003. May. Р. 28-34.

2. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография пе

чени и желчных путей. М.: Паганель Бук. 1997. 358 с.

3. Kalender WA, Seissler W, Vock P. Single breath hold spiral volumetric CT by continuous

patient translation and scanner rotation // Radiology. 1989. V. 173. Р. 414.

4. Foley WD. Helical CT: Clinical performance and imaging strategies // RadioGraphics.

1994. V. 14. Р. 894-904.

5. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная то

мография в хирургической гепатологии. М.: Русский врач. 2000. 152 с.

6. Silverman PM. Universal versus selective use of low osmolality contrast media In the

1990s: A radiologist’s perspective // Radiology. 1997. V. 203. Р. 311-312. Discussion:

Р. 312-314.

7. O’Malley M., Halpern E., Mueller P.R., Gazelle G.S. Helical CT protocol for the abdomen

and pelvis // AJR. 2000. V. 175. Р. 109-113.

253

Ãëàâà 8

8. Valls C., Andнa E., Sonchez A., Moreno V. Selective use of low osmolality contrast media

in computed tomography // Eur. Radiol. 2001.

9. Knapp R., Bangerl I, zur Nedden D. Electron beam computed tomography (EBCT). Part 1.

Technical aspects in EBCT // Advances in X ray Contrasts. 1995. V. 2. Р. 54-56.

10. Killeen K. L., Markert D. J., Sherbourne C. D. et al. Evaluation of various methods of intra

venous contrast enhancement for thoraco abdominal spiral CT scanning in trauma

patients // Emergency Radiology. 2000. V. 7. Р. 85-88.

11. Chambers T.P., Baron R.L., Lush R.M. Hepatic CT enhancement: I. Alterations in the vol

ume of contrast material within the same patients // Radiology. 1994. V. 193. Р. 513-517.

12. Heiken J.P., Brink J.A., McClennan B.L. et al. Dynamic contrast enhanced CT of the liver:

comparison of contrast medium injection rates and uniphasic and biphasic injection pro

tocols // Radiology. V. 187. P. 327-331.

13. Berland L.L., Lee J.Y. Comparison of contrast media injection rates and volumes for

hepatic dynamic incremented computed tomography

// Invest Radiol.

1988.

V. 23. Р. 918-922.

14. Hanninen E.L., Vogl T.J., Felfe R. et al. Detection of focal liver lesions at biphasic spiral CT:

randomized double blind study of the effect of iodine concentration in contrast materi

als // Radiology. 2000. V. 216. Р. 403-409.

15. Graf O., Gazelle G.S., Kreuzer S. et al. Enhancement of hepatic parenchyma, aorta, and

portal vein in helical CT: comparison of iodixanol and iopromide // AJR. 1997. V. 168.

Р. 213-217.

16. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Китаев С.В. «Визипак»: мировой опыт примене

ния и собственные результаты болюсного контрастного усиления при спиральной

КТ брюшной полости // Мед. визуализация. 2000. № 3. С. 66-70.

17. Гузеева Е.Б. Трехмерное моделирование по результатам спиральной компьютер

ной томографии с болюсным контрастным усилением как основа выполнения вир

туальных хирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного

пространства: Автореф. дис

докт. мед. наук. М.: ИХВ. 2002. 48 с.

18. Karmazanovsky G.G., Fedorov V.D., Guzeeva E.B. Comparative assessment of monomer

and dimer CM for spiral CT in surgical clinic // Eur.Radiol. 2001. V. 11. Suppl 2. Р. 208.

19. Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным

усилением в диагностике очаговых образований печени: Дис

канд. мед. наук. М.:

ИХВ. 1998.

20. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Цвиркун В.В. Виртуальное моде

лирование на основе данных компьютерной томографии. М.: Видар. 2003. 183 с.

21. Bluemke D.A., Fishman E.K. Spiral CT of the liver // AJR. 1993. V. 160. Р. 787-792.

22. Silverman P.M., Roberts S.C., Ducic I. et al. Assessment of a technology that permits indi

vidualized scan delays on helical hepatic CT: A technique to improve efficiency and use of

contrast material // AJR. 1996. V. 167. Р. 79-84.

23. Silverman P.M., Cooper C., Mahmud S. et al. Establishing the optimal temporal window

for liver CT using a time density analysis: Implications for helical tt // J. Comput. Assist.

Tomogr. 1995. V. 19. Р. 73-79.

24. van Leeuwen M.S., Noordzij J., Feldberg M.A.M. et al. Focal liver lesions: Characterization

with triphasic spiral CT // Radiology. 1996. V. 201. Р. 327-336.

25. Silverman P.M., O’MaJley J., Tefft M.C. et al. Con spicuity of hepatic metastases on heli

cal CT: Effect of different time delays between contrast administration and scanning //

AJR. 1995. V. 164. Р. 619-623.

254

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

26. Bae K.T., Heiken J.P., Brink J.A. Aortic and hepatic peak enhancement at CT: effect of

contrast medium injection rate - pharmacokinetic analysis and experimental porcine

model // Radiology. 1998. V. 206. Р. 455-464.

27. Vogl T.J., Hidajat N., Schroder R.J. et al. Spiral CT of the liver: optimizing contrast medi

um administration and examination technique // Aktuelle Radiol. 1996. V. 6. Р. 7-12.

28. Small W.C., Nelson R.C., Bernardino M.E., Brummer L.T. Contrast enhanced spiral CT

of the liver: effect of different amounts and injection rates of contrast material on early

contrast enhancement // AJR. 1994. V. 163. Р. 87-92.

29. Bae K.T., Heiken J.P., Brink J.A. Aortic and hepatic contrast medium enhancement at CT. Part

II. Effect of reduced cardiac output in a porcine model // Radiology. 1998. V. 207. Р. 657-662.

30. Foley W.D., Hoffmann R.G., Quiroz F.A. et al. Hepatic helical CT: contrast material injec

tion protocol // Radiology. 1994. V. 192. Р. 367-371.

31. Hoeffel C., Legmann P., Girardot C. et al. Contrast material injection for hepatic helical

computed tomography. Comparative study of five protocols // Invest. Radiol. 1996. V. 31.

Р. 467-471.

32. Megibow A.J., Jacob G., Heiken J.P. et al. Quantitative and qualitative evaluation of vol

ume of low osmolality contrast medium needed for routine helical abdominal CT // AJR.

2001. V. 176. Р. 583-589.

33. Gocke P., Gocke C., Neumann K. et al. Prospective randomized study for an injection pro

tocol for intravenous contrast media in abdominal and pelvic helical CT // Acta Radiol.

1999. V. 40. Р. 515-520.

34. Freeny P.C., Gardener J.C., von Ingersleben G. et al. Hepatic helical CT: effect of reduc

tion of iodine dose of intravenous contrast material on hepatic contrast enhancement //

Radiology. 1995. V. 197. Р. 89-93.

35. O’Riordan E., Craven C.M., Wilson D., Robinson P.J. Dual phase hepatic CT: influence of

scanning direction on liver attenuation // AJR. 2000. V. 174. Р. 1417-1421.

36. Kim T., Murakami T., Takahashi S. et al. Effects of injection rates of contrast material on

arterial phase hepatic CT // AJR.1998. V.171. Р. 429-432.

37. Garcia P.A., Bonaldi V.M., Bret P.M. et al. Effect of rate of contrast medium injection on

hepatic enhancement at CT // Radiology. 1996. V. 199. Р. 185-189.

38. Втюрин Б.В., Кармазановский Г.Г., Чекмарева И.А. и соавт. Выявление корреляцион

ных связей КТ симптомов солидных новообразований брюшной полости и их ульт

раструктуры // Медицинская визуализация. 2004. № 4. С. 25-34.

39. Lee K.H., O’Malley M.E., Haider M.A., Hanbidge A. Triple phase MDCT of hepatocellular

carcinoma // AJR. 2004. V. 182. Р. 643-649.

40. Heiken J.P., Brink J.A., McClennan B.L. et al. Dynamic incremental CT: effect of volume

and concentration of contrast material and patient weight on hepatic enhancement //

Radiology. 1995. V. 195. Р. 353-357.

41. Yamashita Y., Komohara Y., Takahashi M. et al. Abdominal helical CT: evaluation of opti

mal doses of intravenous contrast material - a prospective randomized study //

Radiology. 2000. V. 216. Р. 718-723.

42. Tello R., Seltzer S.E., Polger M. et al. A contrast agent delivery nomogram for hepatic spi

ral CT // J Comput Assist Tomogr. 1997. V. 21. Р. 236-245.

43. Choi B.I., Lee H.J., Han J.K. et al. Detection of hypervascular nodular hepatocellular car

cinomas: value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT // AJR. 1997. V. 168.

Р. 219-224.

44. Mutsuzaki K., Yamashita Y., Ogata I. et al. Multiple phase helical CT of the liver for detect

ing small hepatomas in patients with liver cirrhosis: contrast injection protocol and opti

mal timing // AJR. 1996. V. 167. Р. 753-757.

255

Ãëàâà 8

45. Ruppert Kohlmayr A.J., Uggowitzer M.M., Kugler C. et al. Focal nodular hyperplasia and

hepatocellular adenoma of the liver: differentiation with multiphasic helical CT // AJR.

2001. V. 176. N 6. Р. 1493-1498.

46. Mehnert F., Pereira P.L., Trubenbach J. et al. Automatic bolus tracking in monophasic spi

ral CT of the liver: liver to lesion conspicuity // Eur Radiol. 2001. V. 11. N 4. Р. 580-584.

47. Yamagami T., Nishimura T., Sato O. et al. Value of intraarterial prostaglandin E1 injection

during CT hepatic arteriography // AJR. 2001. V. 177. Р. 115-119.

48. Silverman P.M., Kalender W.A., Hazla J.D. Common terminology for single and multislice

helical CT [commentary] // AJR. 2001. V. 176. Р. 1135-1136.

49. Silverman P.M., ed. Multislice Computed Tomography: A Practical Approach to Clinical

Protocols. New York, NY: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002.

50. McCollough C.H., Zink F.E. Performance evaluation of a multislice CT system // Med

Phys. 1999. V. 26. Р. 2223-2230.

51. Nelson R.C., Silverman P.M. Multislice CT: A new era. Basic technical aspects and clinical

capabilities // Helical (Spiral) CT Today. 2000. V. 6. N 1. Р. 2-3.

52. Ji H., McTavish J.O., Mortele K.J. et al. Hepatic imaging with multidetector CT //

RadioGraphics. 2001. V. 21. Suppl 1. Р. 71-80.

53. Klingenbeck Regn K., Schaller S., Flohr T. et al. Subsecond multislice computed tomog

raphy: Basics and applications // Eur J Radiol. 1993. V. 31. Р. 110-124.

54. Itoh S., Ikeda M., Achiwa M. et al. Multiphase contrast enhanced CT of the liver with a

multislice CT scanner // Eur.Radiol. 2002.

55. Foley W.D., Mallisee T.A., Hohenwalter M.D. et al. Multiphase hepatic CT with a multirow

detector CT scanner // AJR. 2000. V. 175. Р. 679-685.

56. Kopka L., Rodenwaldt J., Fischer U. et al. Dual phase helical CT of the liver: effects of

bolus tracking and different volumes of contrast material // Radiology. 1996. V. 196.

Р. 321-326.

57. Mehnert F., Pereira P.L., Trubenbach J. et al. Biphasic spiral CT of the liver: automatic

bolus tracking or time delay? // Eur Radiol. 2001. V. 11. Р. 427-431.

58. Itoh S., Ikeda M., Achiwa M. et al. Late arterial and portal venous phase imaging of the

liver with a multislice CT scanner in patients without circulatory disturbances: automatic

bolus tracking or empirical scan delay? // Eur. Radiol. 2004.

59. Oliver J.H., Baron R.L. Helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: technique, indi

cations, interpretation, and pitfalls // Radiology. 1996. V. 201. Р. 1-14.

60. Scheiman R.G., Raptopoulos V., Caruso P. et al. Comparison of tailored and empiric scan

delay for CT angiography of the abdomen // AJR. 1996. V. 167. Р. 725-729.

61. Murakami T., Kim T., Takamura M. et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: detec

tion with double arterial phase multi detector helical CT // Radiology. 2001. V. 218.

Р. 763-767.

62. Silverman P.M., Szklaruk J., Tamm E. Contrast usage for liver imaging in the era of MSCT,

MDCT: part II // Applied Radiol. 2003. June. Р. 24-30.

63. Francis I.R., Cohan R.H., McNulty N.J. et al. Multidetector CT of the liver and hepatic neo

plasms: effect of multiphasic imaging on tumor conspicuity and vascular enhancement //

AJR. 2003. V. 180. Р. 1217-1224.

64. Laghi A., Iannaccone R., Rossi P. et al. Hepatocellular carcinoma: detection with triple

phase multi detector row helical CT in patients with chronic hepatitis // Radiology. 2003.

V. 226. Р. 543-549.

256

Спиральная компьютерная томография - часть 15