Спиральная компьютерная томография

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

в плотности между центральными и периферическими зонами печени, ве#

роятно, не связаны с введением контрастного вещества.

Kim T. et al. [36] изучали влияние скорости внутривенного введения кон#

трастного вещества на характеристики артериальной фазы контрастного

усиления. 100 пациентов были разделены на 4 группы по 25 человек, кото

рым 90 мл контрастного вещества вводили со скоростью 2-3-4-5 мл/с. КТ

выполняли на уровне средней части ствола воротной вены до инъекции (на

тивное исследование) и каждые 2 секунды (с 12 й по 60 ю с) - после инъек

ции. Показатели контрастного усиления были рассчитаны как разница

плотности между неконтрастным и контрастным изображениями аорты и

печеночной паренхимы. Длительность артериальной фазы была определе

на как интервал от момента, когда плотность аорты повышалась на 10 ед.Н,

завершалась артериальная фаза, когда значение плотности печени увели

чивалось на 20 ед.Н. Они установили, что быстрые скорости введения уве#

личивают максимальное контрастирование аорты. Быстрые скорости вве#

дения контрастного вещества уменьшают временной интервал от момента

инъекции до начала и конца артериальной фазы. Быстрые скорости инъек#

ции непосредственно не уменьшают длительности артериальной фазы.

Быстрые скорости инъекции могут обеспечить лучшие результаты при ис

пользовании КТ для изучения гиперваскулярных опухолей печени.

Garcia P.A. et al. [37] также сравнивали максимальное усиление печеноч#

ной паренхимы при различных скоростях введения контрастного вещества:

45 пациентов распределили на 5 групп: 2 мл/с и 3 мл/с (57 ед.Н и 58 ед.Н),

2 мл/с и 4,5 мл/с (48 ед.Н и 47 ед.Н), 3 мл/с и 4,5 мл/с (55 ед.Н и 58 ед.Н),

3 мл/с и 6 мл/с (55 ед.Н и 54 ед.Н) и 4,5 мл/с и 6 мл/с (62 ед.Н и 61 ед.Н).

Время пикового насыщения паренхимы было короче при быстрых скоро#

стях инъекции, во всех группах максимальная интенсивность была близка

к показателям плотности в сравнительном исследовании. Таким образом,

большая скорость инъекции уменьшает время достижения пика контраст#

ного усиления паренхимы печени, но не влияет на характеристики макси#

мального усиления [37].

Корреляция КТ#симптомов солидных новообразований и их ультраст#

руктуры. Достичь полной дифференциации вида опухоли только по ее рент

геновской плотности и интенсивности контрастного усиления при КТ удает

ся не всегда. Как правило, диагноз опухоли верифицируется при гистологи

ческом исследовании биопсийного или операционного материала. До

настоящего времени не совсем ясно, почему в одни опухоли контрастное

вещество проникает более, а в другие - менее интенсивно. Световая мик

роскопия опухолей не позволяет получить ответ на этот вопрос. Можно

предполагать, что различная степень проникновения контрастного вещест

ва в ткань опухоли обусловлена состоянием кровеносных капилляров и ци

топлазматических мембран клеток, деструкцией клеточных соединений и

изменением межклеточных пространств. Состояние этих структур в полной

мере может быть определено и проанализировано методом электронной

микроскопии. В нашем институте было проведено исследование по выяв

223

Ãëàâà 8

лению корреляционных связей КТ симптомов солидных новообразований

брюшной полости и их ультраструктуры [38]. Был изучен операционный ма

териал, полученный при удалении опухолевидных образований у 9 больных

со следующими диагнозами: очаговая узловая гиперплазия (3 больных);

метастазы высоко и низкодифференцированной аденокарциномы в пе

чень (5 больных); гепатоцеллюлярный рак (1 больной). На основании КТ

исследований с контрастным усилением все результаты по интенсивности

контрастирования опухолей были условно разделены на две группы.

К первой группе отнесены больные, у которых в очаговых образованиях

печени наиболее четко и выражено проявилось контрастное усиление:

120-140 ед.Н на фоне нормальной паренхимы печени 80 ед.Н (градиент

плотности не менее 40 ед.Н). КТ картина таких образований описывалась

как гиперконтрастное образование (контрастирование по всей площади

сечения с соединительнотканным рубцом в центре и четкими контурами

или равномерно гиперинтенсивное по всей площади сечения). При гисто

логическом исследовании препаратов от трех больных этой группы был по

ставлен диагноз очаговая узловая гиперплазия.

Ко второй группе было отнесено шесть больных, у которых проявление

контрастного усиления в опухолевидном образовании печени было выра

жено в наименьшей степени - 30-60 ед.Н. При контрастном усилении от

мечено неравномерное контрастирование в большей части по периферии

опухоли, местами - по контуру, с визуализацией гиперденсного ободка.

При гистологическом исследовании кусочков опухолей от больных второй

группы были определены следующие диагнозы: в пяти случаях - метастазы

высокодифференцированной аденокарциномы и в одном случае, где кон

трастное усиление было наименее выражено, - гепатоцеллюлярный рак.

При электронно микроскопическом и гистологическом исследовании

очаговых образований из первой группы, то есть гиперваскулярных обра#

зований, отмечается увеличение числа кровеносных капилляров, их про#

света и числа расширенных пор в стенке капилляров, нарушение межкле#

точных контактов и расширение межклеточных пространств, а также нару#

шение целостности наружных мембран опухолевидных клеток. Отмечен#

ные изменения являются морфологическим отображением повышенной

проницаемости сосудов, что может обусловливать активное проникнове#

ние контрастного вещества в опухоль.

При исследовании опухолей из второй группы, то есть гиповаскулярных

образований, отмечается снижение числа капилляров, заполнение меж#

клеточных пространств фибриллярными структурами и железистыми вклю#

чениями, что может служить морфологическим обоснованием низкого

уровня проникновения контрастного вещества в опухоль [38].

КТ семиотика гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) при спиральной КТ хоро

шо освещена в литературе [2, 5, 39]. Классические проявления гепатоцел

люлярного рака при спиральной КТ - это гиперваскулярные образования

в артериальную фазу, которое становится изо или гиподенсным в порталь

ную венозную фазу [39]. Однако могут быть и особенности контрастирова#

224

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

ния, связанные со структурой опухоли. Объем контрастного вещества,

необходимый для достижения адекватного контрастирования печени при

КТ, во многом определяется весом пациента [40 42].

Choi et al. [43] сравнили у 48 пациентов трехфазную спиральную КТ (ар

териальная - 30 с, портальная венозная - 65 с и отсроченная фаза - 360 с,

введение контрастного вещества в вену кисти со скоростью 3 мл/с) с ре

зультатами ангиографии и введением масляного раствора - 120 мл иогли

ката меглюмина (Райвист, Schering), а также с данными йодисто масляной

КТ через 2 недели после инфузии йодированного масла. Артериальная фа#

за контрастного усиления при КТ превосходила портальную венозную и от#

сроченную фазы в выявлении очаговых образований печени. Достоверных

отличий между портальной венозной и отсроченной фазами не выявлено.

Choi et al. [43] пришли к выводу, что двухфазную спиральную КТ, включаю

щую артериальную и портальную венозную фазы, целесообразно исполь

зовать для рутинного скрининга гиперваскулярного ГЦР.

Однако небольшие (менее 20 мм) ГЦР, метастазы и гемангиомы часто бы

вают неотличимы не только при нативном КТ исследовании, но и в ранние

фазы контрастного усиления. Поэтому для дифференциальной диагностики,

с нашей точки зрения, важна отсроченная фаза контрастного усиления, кото

рая в литературе имеет различные названия, в том числе фаза равновесия.

Для того чтобы выявить оптимальный протокол введения контрастного

вещества при диагностике малого ГЦР на фоне цирроза, Mutsuzaki et al.

[44] вводили 100 мл иопамидола 300 со скоростью 2 мл/с или 4 мл/с, осу

ществляя сканирование в артериальную, портальную венозную фазы и фа

зу равновесия. Оценивали плотность аорты и печени, и каждой опухоли

в отдельности. Было задействовано 4 протокола: инъекция со скоростью

2 мл/с и задержкой 30 с, инъекция со скоростью 2 мл/с и задержкой 35 с,

инъекция со скоростью 4 мл/с и задержкой 20 с, инъекция со скоростью

4 мл/с и задержкой 25 с. Установлено, что пик усиления аорты и печени при

скорости 4 мл/с наступал раньше (на 24 й с и 61 й с соответственно), чем

при 2 мл/с (на 36 й с и 90 й с соответственно). Пик контрастирования аор

ты был выше при скорости 4 мл/с, чем при 2 мл/с (330 ед.Н и 186 ед.Н, со

ответственно). Градиент «печень - опухоль» был выше в артериальную фа

зу при обоих протоколах и существенно ниже в воротную венозную фазу,

чем в артериальную фазу или фазу равновесия. Контрастирование опухоли

было существенно выше на сканах, полученных с использованием протоко#

ла 4 мл/с с задержкой 25 с, чем при задержке 20 с. Только или лучше видны

в артериальную фазу 35 из 109 ГЦР, 4 опухоли лучше всего были видны

в фазу равновесия и 1 опухоль лучше всего была видна в портально веноз

ную фазу. Вывод Mutsuzaki et al. [44]: комбинация артериальной и равно#

весной фаз при введении контрастного вещества со скоростью 4 мл/с улуч#

шает уровень выявляемости ГЦР.

Ruppert Kohlmayr et al. [45] описали дифференциальные критерии кон#

трастного усиления фокальной нодулярной гиперплазии печени (ФНГ) и

гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Достоверных различий плотности между

225

Ãëàâà 8

ФНГ и ГЦР в нативную фазу нет (51,2 ± 5,9 и 56,3 ± 7,8 ед.Н), в артериаль

ную фазу (20 с) плотность ФНГ достоверно выше (117,9 ± 15,1 ед.Н), чем

плотность ГЦР (80,1 ± 10,5 ед.Н), в портально венозную фазу (70 с) разли

чий нет (112,1 ± 20,4 и 110,2 ± 12,9 ед.Н). Рубец и центральные сосуды пре#

обладают в ФНГ.

В артериальную фазу КТ исследования метастазы в 75% случаев обра

зуют яркий гиперконтрастный ободок по периферии опухоли, сохраняю

щийся и в венозную фазу контрастного усиления. В результате контрасти

рования контуры образования становятся более четкими, лучше видна зона

некроза, не накапливающая контрастное вещество. В венозную фазу, когда

наступает максимальное контрастирование печеночной паренхимы, на

фоне паренхимы метастазы видны как гиподенсные структуры (пик их кон

трастирования уже прошел в артериальную фазу).

Mehnert F. et al. [46] сравнили соотношение плотности «печень - мета#

стаз» в зависимости от времени задержки сканирования. Они обследовали

40 пациентов с гиповаскулярными метастазами на этапах контроля лече

ния. Сравнивали задержку 65 с (n = 20) и автоматический болюс трек

(n = 20). Вводили 120 мл контрастного вещества со скоростью 3 мл/с. Для

болюс трека использовали порог паренхиматозного усиления, равный

40 ед.Н. Статистических различий в значениях среднего усиления паренхи#

мы печени не было. В то же время у 4 из 20 пациентов из группы, в которой

использован болюс трек, пороговый уровень контрастирования 40 ед.Н до

стигнут не был. При автоматическом болюс#треке статистически достовер#

но (р < 0,0001) выше различия плотности между паренхимой печени и оча#

говым образованием. В отличие от других подобных исследований сущест

венного повышения плотности паренхимы при использовании болюс трека

выявлено не было.

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР), растущий из желчных протоков, быст

ро обтурирует их, вызывая их расширение, видимое даже без контрастного

усиления. В ранние фазы контрастирования ХЦР быстро и неравномерно

контрастируется по всей площади опухоли. Характерным для ХЦР призна#

ком является задержка опухолью контрастного вещества в отсроченную

фазу, что обусловлено обилием в его структуре соединительной ткани.

Гиперденсность ХЦР в отсроченную фазу требует дифференциальной диа

гностики с гемангиомами, поэтому при диагностике важно учитывать

результаты исследования в нативную фазу и в ранние фазы контрастного

усиления.

КТ#печеночную артериографию применяют для дифференциальной ди

агностики опухолей печени, в том числе с псевдообразованиями в области

ямки желчного пузыря. Yamagami et al. [47] выполнили КТ артериальную

портографию у 34 пациентов до и после введения простагландина Е1

в верхнебрыжеечную артерию. Интервал между исследованиями (до и по

сле введения лекарственного препарата) был равен 10 минутам. На КТ пе

ченочной артериографии, полученной на 15 20 й минуте после введения

простагландина Е1, размер и плотность псевдообразования изменились

226

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

у 69% больных (размер уменьшился с 14,1 до 8,8 мм), а плотность псевдо

образования снизилась с 211,3 ед.Н до 163,8 ед.Н, в то время как размеры

и контуры контрастируемых зон опухоли не изменились. Был сделан вывод:

выявленные признаки обусловлены тем, что отток венозной крови из желч#

ного пузыря легко изменяется под влиянием усиленного венозного крово#

тока по воротной вене. Авторы рекомендуют вводить простагландин Е1

в верхнебрыжеечную вену для дифференциальной диагностики опухолей и

псевдообразований во время КТ печеночной артериографии.

На первый взгляд, очевидным кажется предположение, что с появлени

ем МДКТ диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний

брюшной полости упрощаются и ускоряются. Однако уже сама по себе

МДКТ сопряжена с рядом проблем. Приведенные ниже примеры характе

ризуют эти проблемы и указывают на пути их решения.

В 1998 году появился первый 4 срезовый мультидетекторный компью

терный томограф (МДКТ) [48 52]. В настоящее время в клинической прак

тике используются 8 , 16 , 32 и 64 срезовые МДКТ. Стало реальным полу

чение компьютерно томографического среза в течение менее одной секун

ды [53], а благодаря изотропному сканированию появилась возможность

строить мультипланарные изображения без потери пространственного

разрешения, что отразилось на качестве трехмерных реконструкций.

При МДКТ изображение печени можно получить за 5 с и выполнить два

КТ#исследования печени в течение 20 с [54].

Проведенные исследования по оценке пика контрастирования брюшной

полости показали, что пик контрастирования аорты наступает практически

сразу после завершения инъекции контрастного вещества, поскольку вре

мя достижения пика контрастного усиления примерно равно сумме дли

тельности инъекции и времени перемещения болюса от места инъекции

в аорту [26]. По данным Itoh et al. [54], время пикового контрастирования

аорты при фиксированной временной задержке примерно равно 7 с после

завершения введения контрастного вещества. Они сравнили два протоко

ла введения контрастного вещества (30 с и 21 с) и выявили не только более

выраженное контрастное усиление аорты, но и менее интенсивное контра

стирование воротной вены и печеночной паренхимы. Это доказывает, что

укорочение длительности введения контрастного вещества способствует

получению более «чистой» артериальной фазы без «примешивания» уси#

ления воротной вены, а МДКТ позволяет выполнять исследование печени

практически в «чисто» артериальную фазу.

Поскольку время пикового контрастирования аорты варьирует от паци

ента к пациенту, считается, что требуются методики, индивидуализирую

щие время задержки, такие как болюс трек и инъекция тестового болюса

контрастного вещества [22, 55 57]. Itoh et al. [58] при МДКТ печени у паци

ентов без нарушений гемодинамики использовали технологию «болюс

трек» или применяли эмпирически выбираемую временную задержку

(30 с). Контрастное вещество вводилось более 30 с (0,07 мл/кг веса тела).

Среднее время, определяемое по технологии «болюс трек», было 29,6 с.

227

Ãëàâà 8

Различий между группами выявлено не было ни по какому из сравниваемых

параметров - интенсивность контрастного усиления, градиент плотности

между образованием и паренхимой печени. Был сделан вывод: при исполь#

зовании автоматического болюс#трека в позднюю артериальную и пор#

тальную венозную фазы при МДКТ печени у пациентов без гемодинамиче#

ских нарушений степень контрастного усиления аорты, воротной вены,

печени и поджелудочной железы или выявление очаговых образований на

фоне печеночной паренхимы существенно не повышается.

В целом считается, что у пациентов без циркуляторных нарушений такие

методики, как «болюс#трек» и «инъекция тестового болюса контрастного

вещества» не улучшают качество получаемых изображений в артериаль#

ную фазу контрастного усиления при МДКТ [59, 60].

Благодаря быстрому сканированию при МДКТ стало возможным четко

выделить каждую фазу контрастного усиления и получать изображения

с контрастным усилением, характерным только для этой фазы, без наслое

ний признаков контрастирования, характерных для последующих фаз кон

трастного усиления.

Foley et al. [55] показали, что при МДКТ в течение одной задержки дыха#

ния реально выполнить два исследования, а старт третьей фазы контраст

ного усиления осуществить на 60 с от начала введения контрастного веще

ства. Они предложили выделять три фазы контрастного усиления при

МДКТ: печеночную артериальную, позднюю артериальную фазу или пор#

тальную венозную приточную и печеночную венозную, во время которой

достигается максимальное контрастирование печеночных вен и печени [53,

55], заменив ими преимущественно печеночную артериальную и порталь#

ную венозную фазы, оценка которых используется при спиральной КТ.

Murakami et al. [61] используют при МДКТ две артериальные фазы, необ

ходимые, по их мнению, для улучшения выявления гиперваскулярного гепа

тоцеллюлярного рака и уменьшения визуализации ложноположительных

образований в печени.

Преимущества МДКТ можно подчеркнуть уже тем, что при спиральной КТ

требуется в среднем 20 с для КТ исследования печени, а каудальные отде

лы (особенно при кранио каудальном направлении сканирования) при этом

часто визуализируются одновременно как в позднюю артериальную, так и

в раннюю портальную венозную приточную фазы [39]. Печеночная артери

альная фаза (10-20 с после введения контрастного вещества) при МДКТ ха

рактеризуется контрастным усилением печеночной артерии. В позднюю

артериальную фазу (25-30 с) наблюдается контрастное усиление печеноч

ной артерии и частичное контрастное усиление воротной вены. Печеночная

венозная фаза характеризуется контрастированием печеночных вен в об

ласти купола печени и контрастным усилением ветвей воротной вены [62].

Гиперваскулярные образования, особенно первичные опухоли или мета

стазы лучше видны в позднюю артериальную фазу. Однако некоторые об#

разования могут быть видны либо в печеночную артериальную фазу, либо

в позднюю артериальную фазу [62].

228

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

Francis I.R. et al. [63] изучили раннюю артериальную, позднюю артери

альную и портальную венозную фазы контрастного усиления при МДКТ для

решения вопроса о максимальном контрастном усилении чревного ствола,

воротной вены и печеночной паренхимы, а также, чтобы понять, какая из

фаз контрастного усиления обеспечивает максимальный градиент плотно#

сти между опухолью и паренхимой печени при фиксированном времени за#

держки. Всем пациентам вводили 150 мл контрастного вещества со скоро

стью 4 мл/с. Ранняя артериальная фаза начиналась на 20 й с, а поздняя

артериальная фаза - на 35 й с, портальная венозная фаза - на 60 й с. Мак#

симальное контрастирование чревного ствола было отмечено в позднюю

артериальную фазу. В портальную венозную фазу наблюдалось макси

мальное контрастирование воротной вены и нормальной печеночной

паренхимы. Максимальный градиент плотности между гиповаскулярными

опухолями и паренхимой печени отмечен в портальную венозную фазу.

Существенных различий в градиенте плотности между гиперваскулярными

образованиями и паренхимой печени не выявлено ни в одну из фаз контра

стного усиления. Был сделан вывод: ранняя артериальная фаза не улучшает

выявляемость опухолей при МДКТ с фиксированным временем задержки,

а максимальное контрастирование сосудов и паренхимы печени достига#

ется в позднюю артериальную и портальную венозную фазы контрастного

усиления [63].

Laghi et al. [64] выполняли МДКТ в раннюю артериальную, позднюю арте

риальную и портальную венозную фазы. Чувствительность и предсказуе

мость положительного результата при выявлении гепатоцеллюлярного ра

ка были 48,5% и 96,4% для ранней артериальной фазы, 87,1% и 94% - для

поздней артериальной фазы и 87,1% и 94,0% - для всех трех фаз. Когда

сравнили информативность двух артериальных фаз с информативностью

одной лишь поздней фазы, то установили, что исследование в раннюю

артериальную фазу не улучшило чувствительность и предсказуемость по#

ложительного результата при выявлении гепатоцеллюлярного рака. При

анализе комбинации поздней артериальной и портальной венозной фазы

были получены наибольшие показатели чувствительности.

Комплексное исследование (из 5 научных центров Европы), в котором

изучались возможности мультиспиральной КТ при обследовании пациентов

с подозрением на гепатоцеллюлярный рак, показало, что при введении

иодиксанола 320 мгI/мл (1.5 мл/кг веса тела) со скоростью 3 мл/с и 5 мл/с

больше образований размером менее 1 см в диаметре выявляется при кон

трастном усилении со скоростью 5 мл/с. Поздняя артериальная фаза позво#

ляла выявить существенно больше образований, чем ранняя артериальная

фаза. Никаких существенных различий по дискомфорту пациентов (р = 1,0)

и побочными реакциями, связанными с введением контрастного вещества

(р = 0,62) при скоростяи 3 мл/с и 5 мл/с, выявлено не было [65].

Считается, что при МДКТ исследовании печени более важна концент

рация контрастного вещества, а не его объем [62], поскольку МДКТ скани

рование осуществляется быстрее и большие объемы при этом не нужны.

229

Ãëàâà 8

Если для исследования печени

Таблица 8.7. Объемы контрастного веще

ства, которые могут быть использованы

с контрастным усилением необходи

при его различной концентрации [62]

мо 37-48 г йода, это количество мо

Объем

Концентрация

Йод

жет быть введено в организм при

(мл)

(мгI/мл)

(г)

различных комбинациях объема и

150

300

концентрации контрастного вещест#

125

320

ва (табл. 8.7) [62].

125

350

43,7

Контрастирование печени усили#

125

370

46,3

вается при увеличении скорости вве#

100

350

43,8

дения контрастного вещества [54].

100

370

Большая концентрация контраст#

ного вещества позволяет доставить

в исследуемый орган то же количе#

ство граммов йода в секунду с меньшей скоростью. Например, введение

150 мл 300 мгI/мл со скоростью 5 мл/с равно дозе 1,5 г/с, которую можно

ввести при таких характеристиках контрастного вещества - 100 мл,

370 мгI/мл, 4 мл/с [54, 62].

Furuta A. et al. [66] оценили степень контрастного усиления печени и ка

чество изображения при циррозе печени и хроническом гепатите у паци

ентов, которым выполняли многофазную МДКТ по меньшей мере дважды

с использованием стандартной (300 мгI/мл) и повышенной (370 мгI/мл)

концентрации йода в контрастном веществе (100 мл). После введения кон

трастного вещества изображения получали в артериальную фазу - 30 с,

портальную фазу - 60 с и в позднюю фазу - на 180 с. Средние значения

усиления паренхимы были существенно выше при использовании

370 мгI/мл в портальную и позднюю фазы. А в артериальную фазу разли#

чий между группами не было.

Squilaci et al. [67] оценили две различные концентрации контрастных ве

ществ (300 и 370 мгI/мл) и два протокола сканирования при МДКТ (первый

протокол - 3 мл/с и второй - 2 мл/с и 4 мл/с). Изображения оценивали в ар

териальную фазу. Лучшие результаты получены при использовании контра#

стного вещества 370 мгI/мл. Причем при скорости 2 мл/с получено плохое

качество изображения, существенных различий качества изображения при

скорости 4 мл/с и 3 мл/с не выявлено. Suzuki et al. [68] также изучили кон

трастное усиление веществами с концентрацией 300 и 370 мгI/мл с приме#

нением технологии «болюс#трек». В обеих группах введено по 600 мгI/кг за

30 с. Существенных различий между группами при оценке контрастирова

ния аорты, воротной вены и печеночной паренхимы во все фазы выявлено

не было, за исключением усиления плотности воротной вены в позднюю ар

териальную фазу. У женщин контрастирование аорты и воротной вены бы#

ло лучше, чем у мужчин. Сделан вывод: при одинаковой дозе йода и дли#

тельности инъекции концентрация используемого вещества, вероятно, не

влияет на эффективность контрастного усиления аорты, воротной вены и

печени, за исключением контрастирования воротной вены в позднюю арте#

риальную фазу. И поэтому при планировании протоколов контрастного

230

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

усиления концентрация йода является вторичным фактором по отношению

к вводимой дозе контрастного вещества.

В последнее время обсуждается вопрос использования при МДКТ кон#

трастных веществ с повышенной концентрацией йода [69 71]. Группа уче

ных из трех институтов (Германия, Франция) доложили на Европейском

конгрессе радиологов 2005 года свои результаты по оптимизации протоко

ла мультидетекторной КТ. Используя технику двухфазного контрастного

усиления, они вводили внутривенно контрастные вещества в трех концент

рациях: 300, 350 и 400 мгI/мл. Общая доза (36 г йода) была одинаковой во

всех группах. Контрастное вещество вводили со скоростью 4 мл/с в артери

альную фазу и 2 мл/с - в портальную венозную фазу. Плотность нормальной

паренхимы в артериальную фазу составляла 61,3 ед.Н, 64,8 ед.Н и 72,7 ед.Н

при введении иомепрола 300, 350 и 400 (р = 0,01). Самая высокая концент#

рация обеспечивала наибольшую плотность нормальной печеночной ткани

[72]. Иомепрол, содержащий 400 мгI/мл, и иомепрол, содержащий

300 мгI/мл (Иомерон, Бракко), использовали для диагностики гепатоцел

люлярного рака при введении общей дозы 45 г йода с фиксированной ско

ростью 4 мл/с. Плотность образования и соотношение плотности между

очаговым образованием и паренхимой печени в артериальную фазу было

существенно выше при использовании более высокой концентрации кон#

трастного вещества (р = 0,0016 и р = 0,0005 соответственно), не было суще

ственных различий этих параметров в портальную фазу. Число образова

ний, выявленных в артериальную фазу, увеличилось с 37 (иомепрол 300) до

42 (иомепрол 400), в воротную фазу число выявленных образований было

34 и 36 соответственно [73].

Гиперваскулярный компонент опухоли, выявляемый в артериальную фа#

зу, существенно зависит от техники выполнения КТ. Lee et al. [39] исполь

зовали МДКТ со следующими параметрами: коллимация - 5 мм, интервал

реконструкции - 2,5 мм, скорость движения стола - 11,25 мм/вращение,

питч - 3, 120 кВ, 190-370 мА, скорость введения контрастного вещества

(до 200 мл) - 5 мл/с. И если в среднем при спиральной КТ, по данным Loyer

et al. [74], плотность гепатоцеллюлярного рака в артериальную фазу равна

61 ед.Н, а в портальную венозную - 90 ед.Н, что связано со скоростью вве

дения контрастного вещества 2,5 мл/с, то при МДКТ эти показали уже рав

ны 111 ед.Н и 106 ед.Н соответственно [39]. Внутриопухолевые сосуды при

спиральной КТ видны в 29% [75], в то время как МДКТ более чем в 50%.

Причины таких различий в том, что при спиральной КТ артериальную фазу

контрастного усиления часто выполняют на 55 й с после инъекции, то есть

тогда, когда контрастное вещество уже вымывается из опухоли, особенно

при низкой скорости его введения [39].

В настоящее время оценено использование преследователя болюса при

МДКТ брюшной полости. Schoellnast H. et al. [76] изучали влияние солевого

преследователя болюса контрастного вещества на улучшение контрастно

го усиления паренхимы и сосудов при МДКТ при введении низкой дозы

(только 100 мл контрастного вещества 300 мгI/мл или в сочетании с 20 мл

231

Ãëàâà 8

солевого раствора) контрастного вещества и пришли к выводу, что исполь#

зование преследователя болюса значительно улучшает интенсивность

контрастирования паренхимы и сосудов. Dorio P.J. et al. [77] сравнили кон

трастирование опухолей печени при КТ с контрастным усилением с исполь

зованием 150 мл контрастного вещества или 100 мл контрастного вещест

ва плюс 50 мл солевого раствора. На основании полученных результатов

был сделан вывод: использование 100 мл контрастного вещества в сочета#

нии с солевым раствором не снижает качество контрастирования, а ис#

пользование солевого раствора помогает снизить риск развития нефро#

токсичности контрастного вещества и себестоимость исследования.

Awai K. et al [79] сравнили одно# и двухфазный протоколы введения кон#

трастного вещества при МДКТ. Вводили иопамидол 300 мгI/мл из расчета

1,7 мл/кг веса. В 1 й группе скорость была 2 мл/с, задержка - 70 с, во 2 й

группе сначала вводили 80% объема контрастного вещества в течение 40 с,

затем оставшиеся 20% вводили в течение 20 с, используя задержку 80 с.

Сканирование осуществляли на одной задержке дыхания от верхушек лег

ких до тазового дна. Контрастирование инфраренального отдела нижней

полой вены (p < 0,01) и печени (p < 0,01) было лучшим при использовании

второго протокола. Awai K. et al [79] рекомендуют предложенный ими вто

рой протокол для скрининговых исследований как наиболее оптимальный.

Imbriaco M. et al. [80] проводили исследования на 4 срезовом МДКТ

в каудо#краниальном направлении от уровня нижнего края печени до диа#

фрагмы с задержкой 60 с после введения 150 мл контрастного вещества со

скоростью 3 мл/с. Они считают, что такая методика обеспечивает опти

мальный градиент между опухолью и паренхимой поджелудочной железы,

и максимальное контрастирование паренхимы поджелудочной железы, и

усиление перипанкреатических сосудов. Она также позволяет визуализи

ровать печень и верхние отделы брюшной полости во время портальной

фазы контрастного усиления для идентификации метастазов в печень и пе

ритонеальное распространение опухоли.

У пациентов с первичными и метастатическими образованиями в пече

ни целесообразно знать ангиоархитектонику для выбора оптимального ва

рианта хирургического лечения [81]. Такая информация также нужна для

оценки состояния печени при родственной трансплантации. В этой связи

важно оценить три печеночные сосудистые системы: артериальную, пор

тальную венозную и печеночную венозную [82]. Особенно важно оценить

не только индивидуальные особенности печеночной артериальной систе

мы, но и кровоснабжение каждого сегмента печени, особенно IV сегмента.

Болюсное контрастное усиление способствует получению корректной ин

формации.

Kamel et al. [83] провели измерение объема печени на мультисрезовом

КТ после внутривенного введения 180 мл контрастного вещества в порталь

ную венозную фазу (60 с). По данным двух исследователей, проводивших

измерения вручную с имитацией линии разреза, как при хирургической

232

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

операции, объем печени был 1807 мл и 1788 мл, соответственно правой

(990 и 1007 мл) и левой (817 и 781 мл) долей.

В качестве примера протоколов КТА печени приводим рекомендации для

4 и 16 срезового МДКТ (табл. 8.8) [81].

Основная причина КТ#исследования почек - это исключение почечнокле

точного рака (ПКР). В большинстве случаев ПКР проявляется огромной сте

пенью васкуляризации и артерио венозных шунтов, что помогает диффе

ренцировать ПКР от других опухолей почек.

Sussman et al. [84] отметили, что из за более высокой концентрации неи

онных контрастных веществ в моче собирательной системы почек, они могут

вызывать больше артефактов, чем ионные контрастные вещества, когда КТ

выполняется во время экскреторной фазы контрастного усиления почек

(обычно между 2-3 й минутами после начала введения контрастного веще

ства), что может затруднить интерпретацию изменений в смежных структу

рах почечной паренхимы. Почечная паренхима обычно может быть хорошо

оценена во время экскреторной фазы. Однако остальные органы брюшной

полости и близлежащие абдоминальные сосудистые структуры лучше видны

перед наступлением почечной экскреторной фазы. Поэтому почечная па

ренхима часто оценивается во время кортикомедуллярной фазы почечного

усиления (между 70-80 й с от начала инъекции). К сожалению, кортикоме

дуллярные нефрограммы иногда сложно интерпретировать, а опухоли почек

сложно выявить во время кортикомедуллярной фазы сканирования (особен

но если они локализуются в слабо контрастируемом мозговом слое почки).

Таблица 8.8. Протоколы печеночной КТА [81]

Параметры

16 срезовая МДКТ

4 срезовая МДКТ

Коллимация детекторов (мм)

0,63 или 0,75

1,25

Питч

Около 1

Около 1,5

Скорость стола по оси Z (мм/с)

Около 20 или 24

Около 15

кВ

120

Фиксированные или

мА

автоматический

контроль экспозиции

Общая доза йода (г)

Концентрация контрастного

370

вещества (мгI/мл)

Объем контрастного вещества (мл)

120

Скорость инъекции (мл/с)

Время аортальной фазы (ед.Н)

150

Время венозной фазы (ед.Н)

Интервал реконструкции аксиальных

изображений (без перекрывания

1,25 или 1,5

1,25

изображений) (мм)

Интервал реконструкции для

3D изображений (с 50% перекрыванием

0,63 или 0,75

1,25

изображений) (мм)

233

Ãëàâà 8

Для лучшей оценки почечной паренхимы (при контрастном усилении ионны

ми или неионными контрастными веществами) почки следует сканировать

во время фазы нефрограммы. Birnbaum et al. [85] выполнили спиральную КТ

почек у 75 пациентов для оценки длительности нефрографической фазы

контрастного усиления: 25 пациентам 150 мл 60% йодистого контрастного

вещества (иогексол или иоталамата меглюмина) вводили со скоростью

2 мл/с, 25 пациентам 150 мл контрастного вещества - со скоростью 3 мл/с,

25 пациентам 100 мл 60% контрастного вещества - со скоростью 3 мл/с. Не

фрографическую фазу оценивали визуально - это должна быть гомогенная

нефрограмма в течение мониторируемой серии сканов, начиная с 40 й се

кунды после инъекции. Нефрографическая фаза длится от 60 до 136 секунд

(89 ± 17 с): 1 я группа - 103 ± 12, 2 с, 2 я группа - 91 ± 16 сек, 3 я группа - 75

± 9 секунд (р < 0,001). Следовательно, нефрографическая фаза зависит от

методики введения контрастного вещества и характеристик пациента.

Таким образом, КТ исследование почек необходимо выполнять в бес

контрастную (нативную) фазу, в кортикомедуллярную и нефрографическую

фазы контрастного усиления. Нефрографическая фаза - наиболее «чувст

вительная» при выявлении опухолей, а кортикомедуллярная фаза - главная

для визуализации почечных вен при возможном распространении опухоли

и оценке паренхиматозных органов для исключения метастазов [86].

Изоосмолярные неионные димеры вызывают меньший осмотический ди

урез, чем низкоосмолярные контрастные вещества, и как следствие, более

плотное контрастирование выделительного тракта при урографии. Большее

контрастирование выделительной системы после введения неионных диме

ров было показано у пациентов с нормальной почечной функцией [87-89],

что является следствием увеличения канальцевой реабсорбции свободной

воды и поэтому меньшего растяжения собирательной системы [90].

В исследовании Rasmussen et al. [91] при изучении контрастирования

почек во время КТ показано, что максимальная плотность пиелограммы при

использовании иодиксанола (визипака) и иопромида (ультрависта) насту

пает на 6 й минуте. Анализ диагностического качества 6 минутных рентге

нограмм показал существенное преимущество использования иодиксано

ла по сравнению с иогексолом [90].

При диагностике состояний чашечно лоханочной системы и для лучшей

визуализации чашечек предпочтительнее использование иодиксанола,

особенно у пациентов с макрогематурией [92]. Исследование Stacul et al.

[92] подтвердило теоретические предположения, что неионные димеры

вызывают меньший осмотический диурез, чем неионные мономеры, и со

ответственно обеспечивают большее поглощение рентгеновских лучей и

лучшую визуализацию мочевых путей. Верхние отделы мочевых путей луч#

ше визуализировать при использовании неионных димеров (иодиксанола),

а нижние - при использовании неионных мономеров, которые обеспечива#

ют лучшую визуализацию уретры и большее растяжение мочевого пузыря,

что достигается за счет большего осмотического диуреза, вызываемого

неионным мономером (иопромидом).

234

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

В 1996 году Hara et al. [93] описали методику КТ колонографии. Внутри

венное введение контрастного вещества улучшает визуализацию кишечной

стенки, особенно когда кишка недостаточно полно очищена от каловых

масс [94]. Из за боязни побочных реакций (в частности, нефротоксичности

контрастных веществ) КТ с контрастным усилением при обследовании тол

стой кишки используют недостаточно [95]. Однако у некоторых пациентов,

например, с потерей веса, повышенным уровнем опухолевых маркеров,

анемией или при положительных результатах исследования кала на скры

тую кровь внутривенное контрастное усиление при КТ колонографии необ

ходимо использовать в обязательном порядке [96].

КТ колонография с контрастным усилением является методикой высо

кого разрешения [95]. Исследование выполняют, по возможности, на живо

те. Вводят 120 мл контрастного вещества с как можно более высокой кон

центрацией йода (например, 370-400 мгI/мл) в передне локтевую вену со

скоростью 4 мл/с, задержка сканирования - 35 с. Чтобы уменьшить вяз

кость, связанную с высокой концентрацией йода, контрастное вещество

необходимо подогреть до температуры тела (если не используется автома

тический болюсный инъектор). Исследование проводят в кранио каудаль

ном направлении с задержкой дыхания 32 с и меньше. Измеряют плотность

толстой кишки в гаустрах, в которых стенка наиболее толстая [95]. Во вре

мя контрастного усиления неизмененная стенка толстой кишки имеет плот

ность 63 ± 24 ед.Н, плотность полипа менее 10 мм равна 116 ± 41 ед.Н, для

полипа более 10 мм и рака характерна плотность 108 ± 29 ед.Н.

Luboldt et al. [95] приводят аргументы в пользу широкого использования

контрастного усиления с целью диагностики и дифференциальной диагно

стики опухолей толстой кишки, которая нам представляется убедительной.

Смертность на 100 000 человек населения в возрастной группе 65 лет и

старше при раке печени и желчных путей - 2,3 случая, почек - 46,1, подже

лудочной железы - 59,1, желудка - 44,1, при раке толстой кишки - 287,8

[97]. Katayama et al. [98] сообщили об одном случае смерти без ясной при

чины после введения контрастного вещества и о шести из 168 363 случаев,

когда потребовалось вмешательство анестезиолога и/или госпитализация

пациента. Таким образом, по сравнению с распространенностью побочных

реакций (3,6 на 100 000), выполнение КТ#колонографии без контрастного

усиление опасно из за большой вероятности недооценки опухолевого по#

ражения [95].

8.2. Легкие

Диагностика узловых образований легких с помощью КТ с контрастным

усилением в литературе описана достаточно подробно, так как контрастное

усиление позволяет провести дифференциальную диагностику злокачест

венных и доброкачественных образований. Swensen et al. [99] использова

ли КТ с контрастным усилением у 356 пациентов с узловыми образования

ми легких от 5 до 40 мм в диаметре. Около половины из них были злокаче

235

Ãëàâà 8

ственными. Было установлено, что злокачественные образования повыша

ют плотность в среднем на 38,1 ед.Н, а доброкачественные только на

10,0 ед.Н (p < 0,001). Используя уровень 15 ед.Н, они установили, что зло

качественные образования контрастируются с чувствительностью 98% и

специфичностью 58%.

Однако оценка контрастирования узловых образований при КТ исследо

ваниях грудной полости не получила широкого распространения, возмож

но, из за сложностей выявления малых образований при многофазном

сканировании и все таки слабо выраженном контрастировании малых об

разований.

Так, целесообразно ли использовать контрастное усиление при стан

дартных исследованиях? Loubeyre P. et al. [100] обследовали 120 пациен

тов - 60 человек в возрасте 40 лет с опухолями и 60 пациентов в возрасте

70 лет, которые были разделены на три группы - в зависимости от концен

трации использованного контрастного вещества: 250, 300 и 350 мгI/мл.

Оценивали изображение по шкале: плохо, достаточно, хорошо, прекрасно,

а также измеряли плотность аорты и легочной артерии. Хорошее контрас#

тирование всех сосудов отмечено только при использовании контрастного

вещества с концентрацией йода 350 мг/мл, визуализация сосудов как у со

рокалетних, так и у семидесятилетних статистически не различается, но

лучше в группе в возрасте 70 лет. Авторы установили, что чем лучше кон

трастирование артерий, тем лучше показатели субъективной оценки изоб

ражения по шкале. Был сделан вывод: в повседневной КТ грудной клетки

хорошего контрастирования центральных сосудов можно достичь при ма#

лых объемах (80 мл) и при высокой концентрации йода (350 мгI/мл) в неи#

онных контрастных веществах.

Следует отметить, что Loubeyre P et al. [100] даже в названии своей ста

тьи используют определение «малое количество» для 80 мл контрастного

вещества. Они применяют и рекомендуют использовать большие объемы

контрастных веществ. Справедливости ради нужно согласиться с ними,

а для торакальных КТ исследований нужно иметь запас контрастных ве

ществ с высокой концентрацией йода.

В нашем отделении в 1997 г. было выполнено диссертационное исследо

вание по оценке возможностей спиральной КТ с болюсным контрастным

усилением [78], где было показано, что спиральная КТ с внутривенным бо

люсным контрастным усилением (80-100 мл неионного контрастного ве

щества 300-370 мгI/мл, скорость - 3 мл/с) позволяет дифференцировать

опухоль и ателектаз легкого, выявить деструкцию в опухоли и ее эндоброн

хиальный компонент. В то же время спиральная КТ с болюсным контраст

ным усилением не имеет существенных преимуществ по сравнению с КТ

при визуализации лимфоузлов корней легких и средостения. В условиях

современной хирургической клиники целесообразно проведение компю

терно томографического исследования, особенно спиральной КТ с внутри

венным контрастным усилением, после рентгенографии в двух проекциях.

В зависимости от ведущего рентгенологического синдрома и клинических

236

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

проявлений, такое исследование необходимо дополнять КТ мозга, брюш

ной полости и малого таза, УЗИ брюшной полости и малого таза, фиброб

ронхоскопией.

Haage P.et al. [101] использовали два протокола КТ исследования груд

ной клетки - введение 60 мл (370 мгI/мл) контрастного вещества, а затем

введение 30 мл физраствора, второй протокол - введение только 75 мл то

го же контрастного вещества. Контрастирование верхней полой вены было

более интенсивным без использования физраствора, а контрастирование

легочного ствола и восходящей аорты при использовании обоих протоко

лов было практически одинаковым. Введение физраствора существенно

снижает количество окружающих артефактов. Оценка медиастинальных

структур и структур корней легких существенно не отличалась. Сделан вы

вод: при использовании преследователя болюса можно на 20 % уменьшить

объем вводимого контрастного вещества (до 60 мл) с той же интенсивнос#

тью контрастирования.

В другом исследовании Loubeyre P. et al. [189] были изучены результаты

КТ у 200 пациентов с опухолями и воспалительными заболеваниями, боль

ные распределены на две группы по 100 человек в каждой. В первой группе

вводили 60 мл неионного контрастного вещества (250 мгI/мл - 3 мл/с), во

второй - 80 мл того же контрастного вещества со скоростью 4 мл/с. Не при

меняли болюс физраствора или болюс тригеринг. Оценивали корень легко

го и средостение, используя качественные показатели (4 градации) и коли

чественные (плотность). Не выявлено достоверных различий в контрастном

усилении легочных вен, высоко достоверные различия выявлены в контра#

стном усилении легочных артерий. Таким образом, для общей оценки груд#

ной клетки хорошее контрастирование центральных сосудов достигают

при малых объемах и высокой концентрации йода в неионном контрастном

веществе [189].

КТ широко используется для обследования пациентов с подозрением на

синдром верхней полой вены (ВПВ) при оценке причины синдрома, распро

страненности процесса, а также места и степени венозной обструкции

[102-113]. При этом может наблюдаться интенсивное очаговое контраст#

ное усиление печени, связанное с обструкцией ВПВ [105-113]. Эти зоны

локализуются в передних отделах печени между правой и левой ее долями.

Аналогичные проявления наблюдаются при радионуклидном исследова

нии печени у пациентов с обструкцией ВПВ (симптом «горячего пятна»)

[105-108]. Одно из возможных объяснений этого феномена - переток кро

ви в параумбиликальные вены и левую воротную вену по lig.teres, по по

верхностной торакоабдоминальной и эпигастральной венам [105, 109].

Когда блокирована верхняя полая вена, развиваются различные колла

теральные пути к правой половине сердца. Четыре главных пути хорошо из

вестны: путь парная-полунепарная вена, по внутренней маммарной вене,

латеральной грудной и поверхностной торакоабдоминальной вене и по по

звоночному венозному сплетению [103, 114]. Парная - полунепарная вены

и позвоночная венозная система сообщаются с нижней полой веной (НПВ).

237

Ãëàâà 8

Внутренняя маммарная и латеральная грудная вены сообщаются с поверх

ностными эпигастральными и параумбиликальными венами, которые,

в свою очередь, сообщаются с портальной венозной системой. Хотя и не

всегда это может привести к увеличению потока крови по НПВ и печени

в случаях обструкции устьев медиастинальной или грудной вен [105-113].

Поток крови направляется к квадратной доле, что при КТ проявляется как

патологическое контрастирование печеночной паренхимы [108-112].

Характерные КТ проявления важно выявить для дифференциальной ди

агностики обтурации ВПВ и метастазов, а также инвазии опухоли в печень,

особенно у пациентов со злокачественными опухолями легких. Патологиче#

ское контрастное усиление печени в сочетании с гиперденсным изображе#

нием коллатеральных сосудов свидетельствует о псевдопоражении печени

при обтурации ВПВ.

Baba et al. [115] рекомендуют следующий протокол КТ исследования:

контрастное вещество (омнипак 300) вводят внутривенно автоматическим

инъектором со скоростью 3 мл/с в правую передне локтевую вену. Параме

тры сканирования: толщина среза - 10 мм, шаг стола - 10 мм, питч - 1,

120 кВ, 220 мА. Кранио каудальное направление сканирования от дуги аор

ты до уровня основания печени, задержка - 30 с.

Очевидно, что контрастное усиление играет главную роль в торакальной

КТ. Прогресс в технологиях можно продемонстрировать на следующем при

мере. Так, если для визуализации основных ветвей легочной артерии в на

чале 1990 годов использовалась односрезовая спиральная КТ с коллимаци

ей рентгеновского пучка 5 мм, то в 2000 году стало возможным применение

4 срезового мультидетекторного КТ (МДКТ) с коллимацией 1 мм, что поз

волило уже визуализировать большинство ветвей легочной артерии.

Уже 16 срезовые МДКТ обеспечивают покрытие грудной клетки в тече

ние 10 секунд с субмиллиметровым разрешением, а сочетанное исследо

вание грудной и брюшной полостей можно осуществить менее чем за 20 с.

В принципе этого достаточно для большинства клинических ситуаций. Но

вые 64 срезовые МДКТ снижают время сканирования менее чем до 5 и

10 с соответственно даже при более тонкой коллимации. Вместе с тем та

кое быстрое сканирование требует дополнительной корректировки време

ни сканирования после введения контрастного вещества и может приво

дить к неоптимальным результатам, если сканирование осуществлено быс

трее скорости потока крови с контрастным веществом [116].

В многочисленных современных публикациях описывается диагностика

тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) с использованием спиральной

КТ [117-120]. КТА стала революционным этапом в диагностике ТЭЛА, и ес

ли при спиральной КТА можно четко идентифицировать эмболы в централь

ной, сегментарных и субсегментарных артериях (но только в артериях не

ниже 4 го порядка) [117, 121], то при МДКТА стало возможным выявлять

эмболию ветвей легочной артерии 5 го и даже 6 го порядков [122].

При односрезовой спиральной КТ с выделением 3 миллиметрового слоя

субсегментарные артерии видны у 37-39% пациентов [123]. При этом воз

238

Íåêîòîðûå àñïåêòû îïòèìèçàöèè ïðîòîêîëîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ÊÒ-èññëåäîâàíèé

можно различить кальцинированные тромбы и внутрипросветные эмболы.

Диагноз в целом основывается на интерпретации аксиальных срезов, хотя

в определенных ситуациях могут быть полезными MIP изображения. Ис

следование реально выполнить без задержки дыхания пациента, то есть да

же при критическом состоянии больного. При МДКТ с толщиной выделяе

мого слоя 1,25 мм визуализация возможна уже у 71-75% пациентов [122],

асвозможностью выделения 0,75 мм слоя визуализация повышается еще

больше.

Ключевым при диагностике ТЭЛА является выбор временной задержки

между началом введения контрастного вещества и началом сканирования.

Сканирование осуществляют от верхнего края дуги аорты каудально до

уровня нижней легочной вены. В идеале необходимо использовать 3 мил

лиметровые срезы с питчем 1,5-2, что позволяет провести исследование

в течение 20-25 с с покрытием большого объема. Использование 3 милли

метровых срезов с увеличенным питчем вызывает меньший парциальный

объемный эффект, чем использование 5 мм срезов с питчем 1. Хотя, если

пациент очень крупный, лучше использовать 5 миллиметровые срезы, что

бы уменьшить «шум» пикселов. У пациентов, которые не могут надолго

задержать дыхание, используют 5 миллиметровый срез и питч 5, при этом

за 10 с можно покрыть достаточно большой объем. Используя введение

100-140 мл контрастного вещества в концентрации 150-240 мгI/мл при

скорости 3 5 мл/с, можно добиться удовлетворительных результатов.

Обычно достаточно задержки 15 с [124].

Методология диагностики тромбоэмболии постоянно совершенствует

ся. Так, Vogel et al. [125] для улучшения диагностики тромбоэмболии легоч

ной артерии вводили солевой раствор сразу после болюса контрастного

вещества. Обследовано 90 пациентов с подозрением на острую или хрони

ческую легочную эмболию. Было использовано каудо краниальное направ

ление сканирования. 60 пациентам 120 мл контрастного вещества

(300 мгI/мл) введено со скоростью 3 мл/с, с задержкой 25 с, 30 пациентам

вводили 120 мл контрастного вещества в сочетании с 60 мл физраствора,

который вводили со скоростью 2 мл/с. Полосовидные артефакты от контра

стного вещества высокой плотности в ВПВ разделили на 4 градации и из

меряли на 4 уровнях. Вывод исследования: при введении 120 мл контраст#

ного вещества (300 мгI/мл) со скоростью 3 мл/с артефактов примерно

в2раза больше, чем при введении 120 мл контрастного вещества всоче#

тании с 60 мл физраствора.

В исследовании Hartmann et al. [126] сравнивали использование фикси

рованной задержки 20 с и методики оценки «времени прохождения контра

стного вещества». При односрезовой спиральной КТ исследователи не на

шли различий между этими двумя группами и считают, что для диагностики

тромбоэмболии легочной артерии приемлема задержка 20 с. Однако даже

при 4 срезовой МДКТ с фиксированной временной задержкой в 5% визуа

лизация сегментарных и субсегментарных ветвей может быть затруднена

[122]. Kirchner et al. [126] использовали 4 срезовую МДКТ и методику «бо

239

Спиральная компьютерная томография - часть 14