содержание .. 10 11 12 13 ..
Спиральная компьютерная томография - часть 12
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
ных веществ недостаточно [25, 47], и в схемы профилактики добавляют
различные лекарственные средства, снижающие проявления нефротоксич
ности контрастных веществ.
Количество фармакологических средств для возможного предотвраще
ния нефропатии ограничено. Был предложен ряд фармакологических ве
ществ для ликвидации или минимизации снижения скорости кровотока,
вызванной контрастными веществами: допамин, антагонисты эндотелина
и аденозина, блокаторы кальциевых каналов, фенолдопам мезилат и др.
К сожалению, ни одно из этих средств само по себе не оказывает сущест
венного, клинически значимого действия [44].
Допамин
Введение контрастного вещества сопровождается усилением почечной
продукции допамина, который в этом состоянии может выступать как ком
пенсаторный натрийуретический гормон [48]. Однако клинические опыты
с использованием допамина и предсердного натрийуретического пептида
для предотвращения нефротоксического действия контрастного вещества
дали противоречивые результаты [17, 19, 49-53]. Поскольку эти лекарст
венные вещества вызывают усиление почечной перфузии преимуществен
но в кортикальном слое, способствуя шунтированию крови далеко от уязви
мого почечного мозгового слоя [53], обкрадывание кровотока в мозговом
слое почки может усилить в нем гипоксический инсульт, вызванный контра
стным веществом [53, 54].
Малые дозы допамина используют для поддержания почечной перфузии
и функции у пациентов с почечной недостаточностью, имеющих циркуля
торную и гемодинамическую нестабильность [2]. По мнению Hans et al. [55],
допамин защищает от снижения почечной функции, обусловленного воз
действием контрастного вещества, у пациентов с начальным исходным
уровнем сывороточного креатинина более 170 мкмоль/л.
Однако в исследованиях по оценке эффективности низких доз допамина
по предотвращению нефропатии, вызванной контрастными веществами,
были получены противоречивые результаты [56-59]. Эти различия могут
быть связаны с одновременной активацией допаминовых рецепторов 2 го
типа, которые в противоположность допаминовым рецепторам 1 го типа
уменьшают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации [60].
В целом не отмечено какого либо дополнительного действия допамина
по сравнению с воздействием одного лишь солевого раствора при предот
вращении нефротоксичности контрастного вещества, а Abizaid et al. [61]
даже установили, что после развития острой почечной недостаточности,
вызванной контрастным веществом, допамин оказывал отрицательное воз
действие на процесс выздоровления.
Антагонисты эндотелина
Эндотелин 1, потенциальный эндогенный вазоконстриктор, также игра
ет роль в развитии нефропатии, вызванной контрастными веществами. Ан
189
Ãëàâà 7
тагонисты эндотелина могут быть рассмотрены как средства профилактики
нефротоксического действия контрастных веществ. Считается, что исполь
зование селективных антагонистов ЭТ А рецепторов может оказывать
некоторое защитное действие против нефротоксического действия контра
стного вещества [62].
Однако имеются клинические исследования по применению антагонис
тов неселективных рецепторов эндотелина, в которых показано, что этот
класс лекарственных веществ не подавляет нефротоксичность контрастно
го вещества [63] и даже обладает противоположным действием [64].
Комплексное использование неселективных антагонистов эндотелино
вых рецепторов и внутривенной гидратационной терапии усиливает нефро
токсичность контрастных веществ по сравнению с лечением одной лишь
гидратацией [63]. Похожие несоответствия были описаны и в отношении
предсердного натрийуретического пептида [38].
Антагонисты аденозина
Аденозин может играть важную роль в патогенезе нефротоксического
действия контрастного вещества. Контрастные вещества стимулируют
внутрипочечную секрецию аденозина, который связывается с почечными
аденозиновыми рецепторами и действует как потенциальный вазоконст
риктор, снижая скорость почечного кровотока и способствуя усиленному
образованию свободных радикалов кислорода. Он также метаболизирует
ся до ксантина и гипоксантина [65].
В некоторых исследованиях отстаивается точка зрения, что использова
ние антагонистов аденозиновых рецепторов, таких как теофиллин, который
имеет некоторое протективное действие против нефротоксического дейст
вия контрастного вещества [66, 67], предотвращает его развитие. Напри
мер, приводятся данные, что при рутинной коронарной ангиографии с вы
сокоосмолярными контрастными веществами их нефротоксичность может
проявляться у 31% пациентов, страдающих диабетом, профилактика тео
филлином существенно снижает риск ее проявлений [65].
Однако в исследованиях по оценке антагонистов аденозина (аминофил
лин и теофиллин) были получены противоречивые результаты [39, 61, 65,
69]. Поэтому эти антагонисты не следует рутинно использовать для предот
вращения нефропатии, вызванной контрастными веществами [2, 24, 38, 68].
Блокаторы кальциевых каналов
Вазоконстрикция, вызываемая эндотелином, также может быть предотв
ращена блокаторами кальциевых каналов [70]. Эффективность блокаторов
кальциевых каналов связана с их положительным действием на почечную
гемодинамику и цитопротективным действием на почечные клетки [71].
В экспериментах на собаках показано, что блокаторы кальциевых каналов
блокируют внутрипочечную вазоконстрикцию, вызванную рентгеноконтра
стными веществами [71], но это действие зависит от дозы использованно
го препарата [72]. Малые дозы (< 10 мг/кг веса тела) блокатора кальциевых
190
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
каналов дилтиазема не обеспечивают хорошей защиты от снижения почеч
ной функции, вызванного воздействием контрастного вещества.
Проспективные рандомизированные клинические исследования показа
ли, что трехдневное лечение блокаторами кальциевых каналов (20 мг в день
нитрендипина перорально начиная за день до введения контрастного ве
щества) устраняет снижение скорости клубочковой фильтрации и уменьша
ет энзимурию, так же как протеинурию, связанную с нефротоксическим
действием контрастного вещества [71, 73]. С другой стороны, одноразовая
доза 10 мг или 20 мг нитрендипина перорально за час до введения контра
стного вещества не могла предотвратить развития его нефротоксического
действия [74, 75].
Отношение к блокаторам кальциевых каналов как к препаратам, обла
дающим защитным воздействием на почки и предотвращающим возник
новение ишемических инсультов, вызванных контрастными веществами,
неоднозначное. По одним данным, оно такое же, как и у антагонистов
ЭТ А рецепторов [72], по другим [71, 77], при оценке блокаторов кальцие
вых каналов фелодипина, нитрендипина и нифедипина были получены
противоречивые результаты. Поэтому необходимы дальнейшие исследо
вания для изучения эффективности этого класса лекарственных препара
тов в предотвращении нефротоксического воздействия контрастных
веществ [72].
Хотя и имеются данные, что антагонисты кальциевых каналов - верапа
мил и дилтиазем - уменьшают вазоконстрикцию в почках при введении кон
трастного вещества [78], их применение также не приносит оптимального
результата [38].
Фенолдопам
Свойства фенолдопама были показаны в эксперименте на собаках и
в нерандомизированных клинических исследованиях [79-82]. Фенолдопам
мезилат является селективным агонистом допамин 1 рецепторов, вызыва
ющим вазодилятацию системных, периферических и почечных артерий.
Это уникальный вазодилятатор, который селективно увеличивает скорость
кровотока как в кортикальном, так и в мозговом слое. Препарат обладает
многими положительными для почек свойствами, что позволило рекомен
довать его использование для предотвращения нефропатии, вызванной
контрастными веществами, включая уменьшение сопротивления почечных
сосудов и усиление почечного кровотока, скорости клубочковой фильтра
ции, экскреции натрия и воды [79].
Фенолдопам в сочетании с изотоничным физраствором уменьшал ре
дукцию почечного кровотока, вызванную контрастным веществом, имелось
также меньше случаев нефропатии, чем когда использовался только физ
раствор. Однако различия между группами не были значительными [83].
Преимущества фенолдопама не были подтверждены в больших мульти
центровых рандомизированных плацебо контролируемых двойных слепых
исследованиях [84].
191
Ãëàâà 7
В двух недавних крупных исследованиях по сравнению фенолдопама
сN ацетилцистеином лечение фенолдопамом дало похожий, несуществен
но отличающийся от действия N ацетилцистеина или даже меньший
результат [85].
Stone et al. [84] в 2003 г. выполнили большое мультицентровое проспек
тивное двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное ис
следование у 315 пациентов с исходной почечной недостаточностью для
определения безопасности и эффективности фенолдопама мезилата
в предотвращении нефропатии, вызванной контрастными веществами
у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
В настоящее время это одно из немногих, если не единственное клиниче
ски значимое исследование этого потенциального антидота [86]. Результа
ты свидетельствуют, что специфический агонист допамина 1 фенолдопам
мезилат является неэффективным в предотвращении дальнейших измене
ний почечной функции у пациентов с хронической почечной недостаточнос
тью, которым ввели контрастное вещество.
У некоторых пациентов могут проявляться умеренная гипотензия или
тахикардия, вызванные самим антидотом [84]. Таким образом, для рутин
ного использования в настоящее время фенолдопам не может быть реко
мендован [2].
N ацетилцистеин
Недавно было показано, что нефротоксическое действие контрастных
веществ может быть предотвращено профилактическим назначением ан
тиоксиданта N ацетилцистеина.
N ацетилцистеин - недорогое, хорошо переносимое лекарство, без су
щественного побочного действия. Он уменьшает повреждающее воздейст
вие на почки, нейтрализуя свободные радикалы кислорода, вызывающие
токсическое повреждение почечных канальцев [87].
N ацетилцистеин оказывает также прямое вазодилятационное воздей
ствие на почки через усиление биологического действия окиси азота, кото
рая является мощным и стабильным вазодилятатором, улучшающим почеч
ную гемодинамику [88].
Однако исследования действия N ацетилцистеина у пациентов с хрони
ческой почечной недостаточностью показали противоречивые результаты
[32, 89, 91, 92].
Исходя из предположения, что реактивная кислородная среда может
быть вовлечена в патогенез острого снижения почечной функции, вызван
ной нефротоксическим действием контрастного вещества, Tepel et al. [87]
провели исследование действия профилактического перорального приема
антиоксиданта N ацетилцистеина в проспективном с группой плацебо кон
троля, рандомизированном исследовании, включающем 83 пациента с хро
нической почечной недостаточностью (концентрация креатинина в сыво
ротке была 106 мкмоль/л или клиренс креатинина был менее 50 мл/мин и
лишь незначительные изменения статуса больного в течение недели перед
192
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
введением контрастного вещества). Всем пациентам выполнена КТ со
«скромной» дозой 75 мл низкоосмолярного неионного контрастного веще
ства иопромида (300 мгI/мл). N ацетилцистеин назначали перорально в до
зе 2400 мг в течение двух дней (600 мг дважды в день накануне и в день вве
дения контрастного вещества). Полуизотоничный солевой раствор (0,45%)
вводили в обеих группах внутривенно - 1 мл/кг веса тела за 12 часов до и
через 12 часов после введения иопромида. Всем пациентам разрешали
пить, если их мучила жажда. Пациентов, получающих маннитол, допамин,
теофиллин или фуросемид во время исследования, не было. У 12% из
83 пациентов отмечено повышение уровня сывороточного креатинина бо
лее чем на 44 мкмоль/л в течение 48 часов после введения контрастного ве
щества, среди них - один из 41 пациента в N ацетилцистеиновой группе
(2%) и девять пациентов из 42 пациентов в контрольной группе (21%). Кро
ме того, уровень сывороточного креатинина увеличивался незначительно
в течение 48 часов в контрольной группе с 212 до 226 мкмоль/л, принимая
во внимание, что он существенно снижался в ацетилцистеиновой группе с
220 до 186 мкмоль/л. Различие между группами было очень значительным
(p < 0,001). Это ожидаемый результат. Однако значит ли это, что N ацетил
цистеин и гидратацию следует применять рутинно? Этот вопрос не ясен,
необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности ацетил
цистеина в предотвращении нефротоксического действия контрастного
вещества, особенно в тех случаях, когда используются большие дозы кон
трастного вещества, в том числе внутриартериально. Низкая стоимость N
ацетилцистеина, доступность, незначительное число побочных действий и
легкость его применения делают это лекарственное вещество очень при
влекательным для рутинного использования при предотвращении нефро
токсического действия контрастного вещества [72].
Brophy D.F. [90] провел литературный поиск по MEDLINE (1966 - декабрь
2001) для выяснения роли N ацетилцистеина в предотвращении нефропа
тии, обусловленной контрастными веществами. Несколько небольших ис
следований на животных показали, что N ацетилцистеин существенно
предотвращает развитие или снижает тяжесть острой почечной недоста
точности. В двух клинических исследованиях было показано, что N ацетил
цистеин существенно снижает проявления нефропатии, вызванной кон
трастными веществами.
И хотя N ацетилцистеин и теофиллин могут быть полезными, результаты
различных исследований все же противоречивы [93, 94]. Allaqaband et al.
[32] считают, что у пациентов с хронической почечной недостаточностью
назначение N ацетилцистеина или фенолдопама не оказывает дополни
тельного защитного действия, чем только одна гидратация солевым рас
твором в предотвращении нефротоксического действия низкоосмолярного
контрастного вещества у пациентов, которым выполняют инвазивные вме
шательства на сердце и сосудах.
Метаанализ первых семи опубликованных исследований показал, что
в сравнении только с одной лишь гидратацией перед исследованием, ги
193
Ãëàâà 7
дратация в сочетании с введением N ацетилцистеина снижала риск неф
ропатии на 56% среди пациентов с хронической почечной недостаточно
стью [95].
Авторы двух других метаанализов [96, 97] утверждают, что невозможно
сделать какой либо вывод в отношении N ацетилцистеина, поскольку был
различный дизайн сравниваемых исследований: анализ исследований,
в которых указано на отрицательные результаты в отношении N ацетилци
стеина среди пациентов с низким общим риском нефропатий, вызываемых
контрастными веществами, по сравнению с исследованиями, в которых вы
явлены положительные результаты [98].
Таким образом, N ацетилцистеин может быть полезен, в основном, у па
циентов с высоким риском [2] и у всех пациентов, кому полноценную гидра
тацию физраствором сделать невозможно. При необходимости, когда
выполнение рентгеноконтрастного исследования требуется у пациентов
с очень высоким риском (пациент в реанимации с тяжелой почечной дис
функцией), показано использование гемофильтрации для улучшения крат
ковременного и долговременного исхода лечения.
Goldenberg et al. [99] выполнили метаанализ, который показал, в целом
достоинства N ацетилцистеина имеются, но только у пациентов с более
тяжелой почечной дисфункцией (уровень сывороточного креатинина >
221 мкмоль/л) или когда использовался нестандартный или незавершен
ный протокол гидратационной терапии. В противоположность, в исследо
ваниях, в которых не выявлено действия N ацетилцистеина пациенты име
ли менее тяжелую почечную недостаточность, и был использован стандарт
ный 24 часовой протокол гидратации [32, 91, 99-101]. У пациентов, кото
рым выполняли неотложные диагностические процедуры и у которых
полный протокол гидратационной терапии был невозможен, прерванный
режим гидратации в сочетании с пероральным [102] или внутривенным
[103] применением N ацетилцистеина был успешным в снижении частоты
нефропатий, вызванных контрастными веществами.
Развитие нефропатии, вызванной контрастными веществами, по види
мому, зависит от количества контрастного вещества и от дозы N ацетилци
стеина [104]. N ацетилцистеин предотвращал нефропатию у пациентов,
получивших малое количество контрастного вещества [101], в другом слу
чае он был эффективен при среднем или большом объеме [91]. В другом
исследовании двойная доза N ацетилцистеина плюс внутривенная гидра
тация физраствором, проведенная перед и после ангиографии у пациентов
с хронической почечной недостаточностью, существенно снижала частоту
нефропатии, вызванной контрастными веществами по сравнению с одной
дозой N ацетилцистеина [104].
Неоднородные результаты при исследовании N ацетилцистеина и от
сутствие единого мнения о его эффективности, позволяют дать в настоя
щее время только общие рекомендации по его применению [2]. Он может
быть использован для предотвращения нефропатии, вызванной контраст
ными веществами с высоким риском в качестве дополнения к прерванному
194
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
пероральному или внутривенному режиму у пациентов, требующих неот
ложных рентгеноконтрастных исследований [2]. Роль N ацетилцистеина
как дополнения к полномасштабной гидратационной терапии физраство
ром у пациентов с низким риском, с умеренной почечной недостаточностью
более ограничена [2].
В целом доза и путь введения N ацетилцистеина являются ключевыми
факторами при получение ответа на вопрос: влияет ли он на предотвраще
ние нефропатии, вызванной рентгеноконтрастными веществами [105].
В литературе приводятся некоторые схемы профилактики N ацетилцис
теином, среди них:
а) не использование или снижение количества контрастного вещества,
улучшение предрасполагающих факторов, гидратация солевым раствором
в течение 24 часа до и после введения контрастного вещества, 600 мг
N ацетилцистеина перорально дважды в день за 24 часа и в течение 24 ча
сов после инъекции. Трехдневное лечение нитрендипином - 20 мг в день
начиная за 1 день до исследования [90].
б) пероральный прием N ацетилцистеина в дозе 600 мг дважды в день
в сочетании с гидратацией [106].
в) пероральный прием N ацетилцистеина, внутривенно теофиллин вме
сте с гидратационной терапией бикарбонатом натрия [107].
Другие средства профилактики
нефротоксичности контрастных средств
Простагландин Е1 обладает вазодилятаторным действием, которое
способствовать предотвращению нефропатии, вызванной контрастным
веществом [2, 108].
Аскорбиновая кислота - рандомизированное исследование Spargias et
al. [137] показало, что использование аскорбиновой кислоты связано с су
щественным снижением до 62% частоты нефропатии, вызванной контраст
ными веществами, среди пациентов с почечной недостаточностью, под
вергнутых коронарной ангиографии с и без интервенционных процедур.
Для оценки этого первоначального результата необходимы дальнейшие
проспективные исследования [2].
Диурез, индуцированный фуросемидом, может привести к гиповоле
мии, которая усиливает риск повреждения почечных канальцев, вызванный
контрастным веществом [37].
Маннитол активирует осмотический диурез, который усиливает по
требление кислорода почками и действует как потенциальный вазоконст
риктор [2].
В целом исходя из последних данных все же не доказано, что использо
вание фармакологических препаратов, таких как блокаторов кальциевых
каналов, допамина, фенолдопама и предсердных натрийуретических пеп
тидов, помогает предотвратить нефропатию, обусловленную воздействи
ем контрастного вещества [109].
195
Ãëàâà 7
Также не доказано защитное действие активных петлевых диуретиков
[17, 19, 37, 110, 111]. Solomon R. et al. [37] выполнили исследование, в ко
тором в двух группах пациентов профилактические мероприятия при кар
диоангиографии осуществлялись по разным схемам. Было показано, что
гидратация пациента 0,45% солевым раствором обеспечивает лучшую
защиту от проявлений нефротоксичности контрастного вещества, чем гид
ратация 0,45% солевым раствором в сочетании с маннитолом или фуросе
мидом. В некоторых исследованиях имеются данные, что фуросемид
может даже усилить риск нефротоксического действия контрастного веще
ства [111].
Перед введением контрастных веществ во многих клиниках изучаются
истории болезни пациентов на предмет заболеваний почек и оперативных
вмешательств, включая наличие протеинурии, артериальной гипертензии,
диабета, подагры, а также лечение в настоящий момент нефротоксичными
лекарственными веществами [9]. Считается, что назначение нефротоксич
ных препаратов таких как маннитол, фуросемид следует приостановить хо
тя бы за 24 часа до введения контрастного вещества [25, 112].
В недавно опубликованных рекомендациях ESUR (табл. 7.1) по сниже
нию риска развития нефротоксического действия контрастных веществ от
ражены основные его характеристики и меры профилактики [25].
Таблица 7.1. Руководящие принципы ESUR по предотвращению нефротоксичности контра
стных веществ [25]
Определение
нефротоксичность контрастного вещества - это состояние при кото
ром отмечается ухудшение почечной функции (повышение сывороточ
ного креатинина более чем на 25% или 44 мкмоль/л), которое выявля
ется в течение 3 дней после внутрисосудистого введения контрастно
го вещества при отсутствии альтернативных этиологических факторов
Факторы риска
- уровень сывороточного креатинина
нужно установить
- обезвоживание,
- застойную сердечную недостаточность,
- возраст старше 70 лет,
- параллельное применение нефротоксичных,
лекарств (например, нестероидных противовоспалительных препара
тов)
У пациентов с
- удостоверится, что пациент хорошо гидратирован, давать, по край
факторами (ом)
ней мере, 100 мл в час перорально легких напитков) или внутривенно
риска
(изотоничный раствор), в зависимости от клинической ситуации, в те
чение 4-24 часов после введения контрастного вещества.
В жарком климате увеличивают объем жидкости:
- использовать низко или изоосмолярные контрастные вещества,
прекратить использование нефротоксичных препаратов по крайней
мере на 24 часа,
- рассмотреть альтернативные технологии визуализации, не требую
щие использования йодистых контрастных веществ.
- не применять высокоосмолярные контрастные вещества
- не использовать большие дозы контрастных веществ
- не использовать маннитол или диуретики, особенно петлевые диуре
тики
- не выполнять большое количество исследований с контрастными ве
ществами в течение короткого периода времени
196
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
7.3. Использование контрастных веществ
у больных сахарным диабетом, получающих
метформин (глюкофаг)
Пациенты с диабетической нефропатией, инсулин и неинсулинзависи
мые имеют больший риск развития нефропатии, вызванной контрастными
веществами [113]. Использование контрастных веществ у пациентов, полу
чающих метформин, в настоящее время очень противоречиво [114-117].
Какие либо данные относительно взаимодействия контрастного вещества
и метформина отсутствуют.
Бигуаниды понижают уровень сывороточной глюкозы, уменьшая чувство
голода, снижая желудочно кишечную абсорбцию карбогидратов, ингиби
руя печеночный глюконеогенез и усиливая поглощение глюкозы клетками
[118]. Они используются у пациентов, страдающих сахарным диабетом
в трех возможных схемах лечения: как первичное лекарственное средство
при лечении тучных больных, не контролирующих свою диету; как средство
дополнительной терапии, когда одни лишь сульфаниламиды недостаточны,
иногда в комбинации с инсулином [119].
Бигуанид метформин (диметилбигуанид) был внедрен в клиническую
практику в 1957 г. Метформин и другие бигуаниды - фенформин и буфор
мин - структурно связаны с гуанидинами. Первоначально бигуаниды всасы
ваются тонкой кишкой. Эти лекарственные вещества минимально связыва
ются с белками плазмы крови. К тому же они имеют высокое сродство
с клетками желудочно кишечного тракта, связывающими протеины и под
вергаются внутрипеченочной рециркуляции [120].
Различные бигуаниды имеют различные пути элиминации. Фенформин и
буформин подвергаются печеночному метаболизму и почечной экскреции.
Фенформин был изъят из клинического использования во многих странах
в конце 1970 х, когда была установлена его связь с молочнокислым ацидо
зом. Это бросало тень на репутацию бигуанидов. Однако молочнокислый
ацидоз не является большой проблемой при использовании метформина.
Метформин отличается химической структурой и фармакологическим
профилем от фенформина и буформина [121]. Он не является нефроток
сичным лекарственным веществом, выделяется в основном через почки.
Примерно 90% метформина выделяется через почки в течение 24 часов.
Плохая почечная функция, высокий риск и дегидратация пациента уси
ливают риск еще больше. Так как йодистые контрастные вещества могут
снижать почечную функцию, у пациентов с почечной недостаточностью
(скорость клубочковой фильтрации < 70 мл/мин, или сывороточный креати
нин > 140 мкмоль/л) или редко - с печеночной недостаточностью, наступа
ет снижение клиренса метформина, недостаточность печеночного метабо
лизма и экскреции фенформина, что приводит к слабой аккумуляции этих
бигуанидов в тканях и вызывает риск угрожающего жизни молочнокислого
ацидоза [114, 118, 122-126]. Несмотря на короткий период полувыведения
197
Ãëàâà 7
метформина (от 1,5 часов, в зависимости от почечной функции), он все еще
остается в организме, когда проявляется действие контрастного вещества
на почки. Действие на почки развивается немедленно после введения кон
трастного вещества, но может оставаться нераспознанным еще 24-48 ча
сов [118]. Поэтому на упаковках метформина отмечено, что прием этого
препарата следует прекращать всем пациентам за 48 часов до выполнения
любого рентгеноконтрастного исследования.
Таким образом, молочнокислый ацидоз более часто развивается у паци
ентов с измененной почечной функцией (при повышении уровня сыворо
точного креатинина), но и нормальная почечная функция, определяемая по
нормальному уровню сывороточного креатинина, не исключает полностью
возможности его развития [127, 128].
Молочнокислый ацидоз рассматривается как метаболический ацидоз,
вызываемый накоплением молочной кислоты в крови, когда ее уровень
превышает 5 ммоль в сочетании с рН крови менее 7,25. Важным причинным
фактором его развития является острая почечная недостаточность [125].
Молочнокислый ацидоз проявляется лишь тогда, когда нераспознаны
одно или более противопоказаний к назначению метформина, в основном
почечная недостаточность, приводящая к повышению концентрации мет
формина в плазме крови. Необходимо понимать, что рост концентрации
лактата в крови у некоторых пациентов с кардиогенным шоком или другими
заболеваниями снижает перфузию тканей и в некоторых сообщениях, мет
формин, вероятно, был причинным фактором, но не отвечал за молочно
кислый ацидоз [126].
Достоверных данных о том, что йодистые контрастные вещества ускоря
ют развитие метформинобусловленного молочнокислого ацидоза у паци
ентов с нормальным уровнем сывороточного креатинина (< 130 мкмоль/л)
нет [129]. Осложнения наблюдались почти всегда у неинсулинзависимых
пациентов с нарушенной функцией почек до введения контрастного веще
ства [118]. Поэтому в этой группе пациентов следует принимать дополни
тельные меры предосторожности.
Молочнокислый ацидоз, связанный с приемом метформина, проявляется
чрезвычайно редко - примерно 0,03 случая на 1000 пациентов в год [114].
С 1968 по 1991 г. в литературе отмечено всего 110 случаев молочнокислого
ацидоза [130], из них только в 7 случаях пациенты получали йодистые кон
трастные вещества перед его развитием. Dachman [127] выявил 13 доку
ментированных случаев молочнокислого ацидоза после введения йодистых
контрастных веществ у пациентов, получающих метформин. У большинства
пациентов либо была почечная дисфункция перед процедурой, либо они
продолжали принимать метформин, несмотря на развитие нефропатии,
обусловленной контрастными веществами, в 12 из 13 случаев у пациентов
был подъем уровня креатинина или снижение клиренса креатинина накану
не введения контрастных веществ. В исследовании Nawaz S. et al. [115] по
казано, что у пациентов с нормальным сывороточным креатинином, прини
мающих метформин перед ангиографической процедурой, молочнокислый
198
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
ацидоз не развился. Это осложнение наблюдалось лишь у тех, у кого был
повышен уровень сывороточного креатинина.
В Европе в настоящее время отменили прием метформина за 48 часов
до и на 48 часов после введения контрастного вещества, а почечную функ
цию и уровень сывороточного креатинина оценивают до введения контра
стного вещества [118].
В США использование метформина/фенформина противопоказано у па
циентов с почечной недостаточностью. Перед внутривенным введением
контрастного вещества тем, кто принимает метформин, рекомендуют пре
кратить его прием и измерить уровень сывороточного креатинина. Если
уровень сывороточного креатинина нормальный, контрастное вещество
вводится, и спустя 48 часов, если почечная функция остается нормальной
(нормальный уровень сывороточного креатинина), прием метформина во
зобновляется [113].
7.4. Рекомендации по назначению исследований
с контрастным веществом у пациентов, страдающих
сахарным диабетом и принимающих метформин
1. Уровень сывороточного креатинина должен быть оценен у каждого па
циента, которого лечат бигуанидами накануне внутрисосудистого введения
контрастного вещества. При этом следует всегда использовать низкоосмо
лярные контрастные вещества.
2. Если сывороточный креатинин в норме, следует выполнить рентгено
логическое исследование и введение метформина приостановить с момен
та исследования. Метформин не назначать в течение 48 часов, а возобно
вить его прием можно только, если почечная функция/сывороточный креа
тинин остаются в норме. Если отмечены нарушения почечной функции,
прием метформина нужно прекратить и исследование с контрастным веще
ством отложить на 48 часов, а прием метформина можно возобновить толь
ко через 48 часов, если почечная функция/сывороточный креатинин не из
менились.
Неотложные мероприятия с использованием рентгеноконтрастных
средств.
1. Если сывороточный креатинин в норме - исследование с контрастным
веществом должно проходить по плану.
2. Если почечная функция изменена (или неизвестна), врачу следует оп
ределить, насколько велик риск и какова польза от введения контрастного
вещества.
3. Лучше использовать альтернативные технологии получения изобра
жения.
4. Если введение контрастного вещества действительно необходимо -
нужно прекратить прием метформина, обеспечить гидратацию пациента
(по меньшей мере 100 мл/ч легких напитков или внутривенно солевой рас
199
Ãëàâà 7
Таблица 7.2. ESUR рекомендации по использованию контрастных веществ у диабетиков,
принимающих метформин [118]
У каждого больного сахарным диабетом, которого лечат бигуанидами, прежде, чем вводить
контрастные вещества, следует измерять уровень сывороточного креатинина. У этих паци
ентов следует всегда использовать низкоосмолярные контрастные вещества.
Плановые исследования
Если сывороточный креатинин в норме - рентгенологическое исследование следует выпол
нять и введение метформина приостановить на время исследования. Использование мет
формина не возобновлять в течение 48 часов и возобновить его использование, если почеч
ная функция/сывороточный креатинин в норме.
Если почечная функция нарушена - введение метформина приостановить и контрастное ис
следование отложить на 48 часов. Прием метформина возобновить только спустя 48 часов,
если почечная функция/сывороточный креатинин не изменились
Неотложные случаи
Если сывороточный креатинин в норме, исследование может проводиться как это предус
мотрено для плановых исследований
Если почечная функция ненормальная (или неизвестна), врач должен взвесить риск и те
преимущества, которые можно получить при введении контрастного вещества. Следует рас
смотреть возможность использования другой, альтернативной методики получения изобра
жения. Если введение контрастных веществ действительно необходимо, следует применить
нижеследующие мероприятия:
- приостановить терапию метформином;
- пациенту назначить гидратационную терапию (100 мл/час леких напитков или внутривен
но солевой раствор в течение 24 часов перед введением контрастного вещества (в жарком
климате следует увеличить объем жидкостей);
- мониторирование почечной функции (уровень сывороточного креатинина), сывороточной
молочной кислоты и pH крови;
- выявление симптомов молочнокислого ацидоза (рвота, сонливость, тошнота, боли в эпи
гастрии, анорексия, увеличение частоты дыхания, летаргия, диарея, жажда). Исследования
крови, свидетельствующие о молочнокислом ацидозе: pH < 7.25 и уровень молочной кисло
ты > 5 ммоль.
твор в течение 24 часов после введения контрастного вещества, в теплых
странах - жидкости должно быть больше).
5. Необходимо осуществлять мониторирование почечной функции (сыво
роточный креатинин), сывороточной молочной кислоты, рН крови. Наблю
дать за возможными проявлениями молочнокислого ацидоза (рвота, сонли
вость, тошнота, боли в эпигастрии, анорексия, летаргия, диарея, жажда). Ре
зультаты лабораторного исследования крови, свидетельствующие о молоч
нокислом ацидозе - рН < 7,25, уровень молочной кислоты > 5 ммоль [118].
Практические рекомендации по использованию метформина и йодистых
контрастных веществ были недавно разработаны Комитетом по безопасно
сти контрастных средств ESUR (табл. 7.2).
7.5. Профилактический гемодиализ как мера
предотвращения нефротоксического действия
контрастных веществ
Предложение о «профилактическим гемодиализе» для предотвращения
нефротопатии, вызванной воздействием контрастного вещества, было ос
новано на том, что контрастные вещества можно вывести при гемодиализе
[131]. Moon et al. [132] выполняли диализ пациентам с хронической почеч
200
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
ной недостаточностью сразу же после ангиографии и не выявили повыше
ния уровня сывороточного креатинина у этих пациентов. Они утверждали,
что гемодиализ предотвращает нефротопатию, вызванную воздействием
контрастного вещества, но в их исследовании не было контрольной группы,
в которой гемодиализ не делали. Lehnert et al. [133] распределили пациен
тов на две группы: одних после введения контрастного вещества лечили ге
модиализом, а других - консервативной терапией. При этом преимущества
гемодиализа выявлены не были. Несмотря на это, контрастное вещество
должно быть быстро удалено из организма.
Таким образом, роль гемодиализа в предотвращении нефротоксическо
го действия контрастных веществ пока не установлена. Стоимость гемоди
ализа и связанный с ним риск, включая необходимость канюляции вены и
возможность кровотечения на фоне гепаринизации, могут быть оправданы,
если гемодиализ предотвратит нефротоксическое действие контрастного
вещества [134]. Профилактическое использование гемодиализа для
предотвращения нефротоксического действия контрастных веществ
у пациентов с почечной недостаточностью также предлагается, но не полу
чило всеобщего одобрения. В отношении пациентов, которым проводят ге
модиализ, до сих пор не ясно, следует ли согласовывать по времени внут
ривенное введение контрастных веществ с сеансом гемодиализа или нет.
Комитет по безопасности контрастных веществ Европейского общества
урогенитальной радиологии (ESUR) оценил использование гемодиализа и
перитонеального диализа при элиминации водорастворимых йодистых
контрастных веществ и контрастных веществ на основе гадолиния у паци
ентов с терминальной стадией почечной болезни и значение гемодиализа
в предотвращении нефротоксического действия контрастных веществ у па
циентов с имеющейся почечной недостаточностью [134].
Тридцати пациентам со сниженной почечной функцией (со средней кон
центрацией сывороточного креатинина 212 ± 14 мкмоль/л) рандомизирова
но назначали либо гемодиализ через три часа, или консервативную терапию
без гемодиализа после введения неионного мономерного контрастного ве
щества. Всем пациентам внутривенно вводили 0,9% физиологический рас
твор со скоростью 83 мл/ч, начиная за 12 часов до инъекции контрастного
вещества (350 мгI/мл, средняя доза - 3 мл/кг веса тела). В контрольной
группе вводили только физраствор в течение 12 часов после рентгенологи
ческого исследования. Концентрация контрастного вещества в сыворотке
крови и уровень сывороточного креатинина оценивались в течение 14 дней.
Пациентов обеих групп лечили антагонистами кальциевых каналов (нитрен
дипин 10 мг) каждые 12 часов. Было 53% случаев нефротоксического дейст
вия контрастных веществ в группе с гемодиализом и в контрольной - 40%.
Было сделано заключение, что гемодиализ не снижает нефротоксического
действия контрастных веществ [135].
Morcos S.K. [24] выполнял пациентам гемодиализ в кратчайший, на
сколько это было возможно, период после введения контрастного вещест
ва и пришел к выводу, что слабое воздействие гемодиализа на предотвра
201
Ãëàâà 7
щение нефротоксичности связано с очень быстрым повреждением почек
после введения контрастных веществ.
Vogt et al. [136] провели обследование 113 пациентов с хронической
почечной недостаточностью и уровнем сывороточного креатинина, превы
шающим 200 мкмоль/л. У 55 больных был осуществлен гемодиализ, а у
58 пациентов после введения неионного мономерного контрастного веще
ства гемодиализа не было. Средняя доза контрастного вещества, введен
ного в группе без гемодиализа была 143 ± 15 мл, а в группе гемодиализа -
210 ± 19 мл. Исходный уровень сывороточного креатинина был 316
± 16 мкмоль/л и 308 ± 15 мкмоль/л, соответственно. Всем пациентам инфу
зионно вводили физраствор. Гемодиализ начинался через 30-280 минут
после рентгенологического исследования (среднее время - 120 минут).
Нефротоксическое действие контрастного вещества отмечено в группе ге
модиализа в 24% и в группе без диализа - в 16%. Наибольшее число случа
ев нефротоксичности в группе гемодиализа было расценено как связанное
с большими дозами введенных контрастных веществ.
Наконец, считается, что и сам гемодиализ может вызывать нарушение
почечной функции через активацию воспалительной реакции и выброс ва
зоактивных субстанций, что может способствовать острой артериальной
гипотензии. Стратегия выполнения гемодиализа непосредственно после
введения контрастных веществ у пациентов со сниженной почечной функ
цией не способствует уменьшению частоты осложнений, включая нефро
токсическое действие контрастных веществ [134].
В целом нефротоксическое действие контрастных веществ является
важной клинической проблемой и причиной возникновения острой почеч
ной недостаточности, даже когда предприняты меры по снижению токсиче
ского воздействия контрастного вещества на почки. Может потребоваться
длительная госпитализация, временный или постоянный диализ, в тяжелых
случаях ситуация даже может завершиться летальным исходом [112].
Правильная подготовка пациента к рентгеноконтрастному исследованию и
выбор адекватного рентгеноконтрастного вещества способствуют профи
лактике этих нежелательных ситуаций.
К сожалению, простых фармакологических соединений, которые бы улуч
шили результаты, наблюдаемые при использовании только гидратационной
терапии, пока не найдено. Профилактика нефротоксического действия кон
трастных веществ может быть обеспечена соблюдением следующих правил:
а) не выполнять рентгеноконтрастные исследования пациентам с цирку
ляторным коллапсом, застойной сердечной недостаточностью до нормали
зации функций сердечно сосудистой системы;
б) на 24 часа отложить рентгеноконтрастные исследования после
инфаркта миокарда [2].
Как было отмечено выше, мы считаем, что наиболее безопасным при по
вторном рентгеноконтрастном исследовании является интервал семь дней,
202
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
обеспечивающий возвращение к исходным показателям состояния печени и
почек (при их повреждениях, даже не проявляющихся клинически). В лите
ратуре рекомендуются более сжатые сроки: через 48 часов у пациентов без
факторов риска развития нефропатии; через 72 часа - при сахарном диабе
те или имеющейся почечной дисфункции. При развитии нефропатии -
повторные исследования отложить до возвращения сывороточного креати
нина к исходному уровню [5, 14, 76].
Использование альтернативных технологий изображения, при которых
нет необходимости вводить контрастные вещества, применение, насколько
это возможно, наименьших количеств изоосмолярных или низкоосмоляр
ных контрастных веществ (исключая высокоосмолярные контрастные ве
щества), усиленная гидратационная терапия и форсированный диурез в на
стоящее время являются ведущими мерами профилактики нефропатии,
обусловленной введением рентгеноконтрастных веществ [107].
Литература
1.
Freeman R.V., O'Donnell M., Share D. et al. Blue Cross Blue Shield of Michigan
Cardiovascular Consortium (BMC2). Nephropathy requiring dialysis after percutaneous
coronary intervention and the critical role of an adjusted contrast dose // Am. J. Cardiol.
2002. V. 90. P. 1068-1073.
2.
Goldenberg I., Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk
factors and preventive strategies // CMAJ. 2005. V. 172. P. 1461-1471.
3.
Morcos S.K. Prevention of contrast media induced nephrotoxicity after angiographic pro
cedures // J.Vasc. Interv. Radiol. 2005. V. 16. P. 13-23.
4.
Lin J., Bonventre J.V. Prevention of radiocontrast nephropathy // Curr.Opin. Nephrol.
Hypertens. 2005. V. 14. P. 105-110.
5.
Barrett B.J. Contrast nephrotoxicity // J. Am. Soc. Nephrol. 1994. V. 5. P. 125-137.
6.
Cohan R.H., Ellis J.H. Iodinated contrast material in uroradiology. Choice of Agent and
Management of Complications // Urologic. Clinics of North. America. 1997. V. 24. P. 1-27.
7.
Lee J.K.T. Warshauer D.M., Bush W.H. et al. Determination of serum creatinine level
before intravenous administration of iodinated contrast medium: a survey // Invest.
Radiol. 1995. V. 30. P. 700-704.
8.
Choyke P.L., Cady J., DePollar S.L., Austin H. Determination of serum creatitine prior to
iodinated contrast media: Is it necessary in all patients? // Techniques Urol. 1998. V. 4.
P. 65-69.
9.
Thomsen H.S., Morcos S.K. and members of Contrast Media Safety Committee of
European Society of Urogenital Radiology (ESUR) in which patients should serum creati
nine be measured before iodinated contrast medium administration? // Eur. Radiol. [seri
al online]. December 31. 2004.
10.
Parfrey P.S., Griffiths S.M., Barrett B.J. et al. Contrast material induced renal failure in
patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled
study // N.Engl.J. Med. 1989. V. 67. P. 143-149.
11.
Gussenhoven M.J., Ravensbergen J., van Bockel J.H. et al. Renal dysfunction after
angiography: a risk factor analysis in patients with peripheral vascular disease //
J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1991. V. 32. P. 81-86.
12.
Byrd L., Sherman R.L. Radiocontrast induced acute renal failure: a clinical and patho
physiologic review // Medicine. 1979. V. 58. P. 270-279.
203
Ãëàâà 7
13.
Deray G., Jacobs C. Radiocontrast nephrotoxicity: A review // Invest. Radiol. 1995. V. 30.
P. 221-225.
14.
Berns A.S. Nephrotoxicity of contrast media // Kidney Int. 1989. V. 36. P. 730-740.
15.
Brezis M., Epstein F.H. A closer look at radiocontrast induced nephropathy // N. Engl. J.
Med. 1989. V. 320. P. 179-181.
16.
Manske C.L., Sprafka J.M., Strony J.T., Wang Y. Contrast nephropathy in azotemic dia
betic patients undergoing coronary angiography // Am. J. Med. 1990. V. 89. P. 615-620.
17.
Idee J.M., Beaufils H., Bonnemain B. Iodinated contrast media induced nephropathy:
pathophysioJogy, clinical aspects and prevention // Fundam. Clin. Pharmacol. 1994. V. 8.
P. 193-206.
18.
Porter G.A. Radiocontrast induced nephropathy // Nephrol. Dial. Transpl. 1994. V. 9.
P. 146-156.
19.
Rudnick M.R., Berns J.S., Cohen R.M., Goldfarb S. Nephrotoxic risks of renal angiogra
phy: contrast media associated nephrotoxicity and atheroembolism a clinical review //
Am. J. Kidney Dis. 1994. V. 24. P. 713-727.
20.
Berg K.J., Jakobsen J.A. Nephrotoxicity related to X ray contrast media // Adv. X ray
Contrast. 1993. V. 1. P. 10-18.
21.
Gruberg L., Mehran R., Dangas G., Mintz G.S. et al. Acute renal failure requiring
hemodialysis after percutaneous coronary intervention: in hospital and one year out
comes // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2001. V. 52. P. 409-4I6.
22.
Rihal C.S., Textor S.C., Grill D.E. et al. Incidence and prognostic importance of acute renal
failure after percutaneous coronary intervention
// Circulation.
2002. V.
105.
P. 2259-2264.
23.
Iakovou I., Dangas G., Mehran R. et al. Impact of gender on the incidence and outcome
of contrast induced nephropathy after percutaneous coronary intervention // J. Invasive
Cardiol. 2003. V. 15. P. 18-22.
24.
Morcos S.K. Contrast media induced nephrotoxicity - questions and answers // Br. J.
Radiol. 1998. V. 71. P. 357-365.
25.
Morcos S.K., Thomsen H.S., Webb J.A.W. and members of the Contrast Media Safety
Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR) (1999) Contrast
media induced nephrotoxicity: a consensus report // Eur. Radiol. V. 9. P. 1602-1613.
26.
Rudnik M.R., Goldfarb S., Wexler L. et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast
media in 1196 patients: a randomized trial // Kidney Int. 1995. V. 47. P. 254-261.
27.
Moore R.D., Steinberg E.P., Powe N.R. et al. Nephrotoxicity of high osmolality versus low
osmolality contrast media: randomized clinical trial
// Radiology.
1992. V. 182.
P. 649-655.
28.
Barrett J.B., Parfrey P.S., Vavasour H.M. et al. Contrast nephropathy in patients with
impaired renal function: high versus low osmolality media // Kidney Int. 1992. V. 41.
P. 1274-1279.
29.
Katholi R.E., Taylor G.J., Woods W.T. et al. Nephrotoxicity of nonionic low osmolality ver
sus ionic high osmolality contrast media: a prospective double blind randomized com
parisons in human beings // Radiology. 1993. V. 186. P. 183-187.
30.
Barrett B.J., Carlisle E.J. Meta analysis of the relative nephrotoxicity of high and low
osmolality iodinated contrast media // Radiology. 1993. V. 188. P. 171-178.
31.
McCullough P.A., Wolyn R., Rocher L.L. et al. Acute renal failure after coronary interven
tion: incidence, risk factors, and relationship to mortality // Am. J. Med. 1997. V. 103.
P. 368-375.
204
Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ
32.
Allaqaband S., Tumuluri R., Malik A.M. et al. Prospective randomized study of N acetyl
cysteine, fenoldopam, and saline for prevention of radiocontrast induced nephropathy //
Catheter Cardiovasc. Interv. 2002. V. 57. P. 279-283.
33.
Morcos S.K., El Nahas A.M. Advances in the understanding of the nephrotoxicity of radio
contrast media // Nephron. 1998. V. 78. P. 249-252.
34.
Solomon R. Contrast medium induced acute renal failure // Kidney Int. 1998. V. 53.
P. 230-242.
35.
Thomsen H.S., Dorph S. High osmolar and low osmolar contrast media. An update on
frequency of adverse drug reactions // Acta Radiol. 1993. V. 34. P. 133-138.
36.
Aspelin P., Aubry P., Fransson S. G. et al. Nephrotoxic effects in high risk patients under
going angiography // N. Engl. J. Med. 2003. V. 348. P. 491-499.
37.
Solomon R., Werner C., Mann D. et al. Effects of saline, mannitol and furosemide to pre
vent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents // N. Engl. J. Med.
1994. V. 331. P. 1416-1420.
38.
Kurnik B.R., Allgren R.L., Center F.C. et al. Prospective study of atrial natriuretic peptide
for the prevention of radiocontrast induced nephropathy // Am. J. Kidney Dis. 1998. V. 31.
P. 674-680.
39.
Erley C.M., Duda S.H., Rehfuss D. et al. Prevention of radio contrast media induced
nephropathy in patients with preexisting renal insufficiency by hydration in combination
with the adenosine antagonist theophylline // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. V. 14.
P. 1146-1149.
40.
Trivedi H.S., Moore H., Nasr S. et al. A randomized prospective tral to assess the role of
saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity // Nephron. Clin. Pract.
2003. V. 93. P. C29-C34.
41.
Mueller C., Buerkle G., Buettner H.J. et al. Prevention of contrast media associated
nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergo
ing coronary angioplasty // Arch. Intern. Med. 2002. V. 162. P. 329-336.
42.
Merten G.J., Burgess W.P., Gray L.V. et al. Prevention of contrast induced nephropathy
with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial // JAMA. 2004. V. 291.
P. 2328-2334.
43.
Taylor A.J., Hotchkiss D. Morse R.W., McCabe J. Preparation for Angiography in Renal
Dysfunction. A randomized trial of inpatient vs outpatient hydration protocols for cardiac
catherization in mild to moderate renal dysfunction // Chest. 1998. V. 114. P. 1570-1574.
44.
Stone G.W., Katholi R.E., Katzberg R.W. et al. Contrast induced nephropathy: pathophys
iology and strategies for prevention. In: Key opinion leaders [CD ROM]. Lamhertville, NJ:
Center for Advanced Medical Education, 2004.
45.
Thomsen H.S. Contrast nephropathy. In: Thomsen H.S., Muller R.N., Mattrey R.F. (eds)
Trends in contrast media. Springer, Berlin Heidelberg New York. 1999. P. 103-116.
46.
Stevens M.A., McCullough P.A., Tobin K.J. et al. A prospective randomized trial of pre
vention measures in patients at high risk for contrast nephropathy: results of the
P.R.I.N.C.E. Study. Prevention of Radiocontrast Induced Nephropathy Clinical
Evaluation // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. V. 33. P. 403-411.
47.
Oliveira D.B.G. Prophylaxis against contrast induced nephropathy // Lancet. 1999.
V. 353. P. 1638-1639.
48.
Santos J., Araujo V., Serrao P. et al. An inrease in renal dopamine production after the
administration of radiographic contrast agents // Rev. Port. Cardiol. 1998. V. 17.
P. 1007-1011.
49.
Erley C.M., Burgert K., Langanke J. et al. A novel animal model of radiocontrast induced
nephropathy (RCN) // J. Am. Soc. Nephrol. 1995. V. 5. P. 426.
205
содержание .. 10 11 12 13 ..