Спиральная компьютерная томография

Ãëàâà 6

расценена как существенный фактор риска. Однако только 48% опрошен

ных назначали кортикостероидную профилактику у этих пациентов.

Назначение очень коротких курсов стероидных препаратов является

относительно безопасным и недорогостоящим. Однако следует избегать

такой терапии у пациентов с сахарным диабетом, активным туберкулезом,

пептической язвой, а также при наличии системных инфекций [46, 47].

Morcos S.K. et al. [23], как и Cohan et al. [48], отмечают широкое разнооб

разие схем премедикации кортикостероидами с различными дозами, чис

лом доз и частотой использования.

Большинство рентгенологов перед введением контрастного вещества

используют преднизолон перорально в дозе 30 мг от однократного до трех

кратного приема и считают, что кортикостероиды следует назначать за

несколько часов перед введением контрастного вещества. Для гарантиро

ванной фармакологической активности профилактику начинают, по край

ней мере, за 11 часов до введения контрастного вещества. Минимальное

время начала действия кортикостероидов перед введением контрастного

вещества точно неизвестно. Однако оно, вероятно, не может быть менее

шести часов [23].

Механизм, благодаря которому работает кортикостероидная профи

лактика, до конца не ясен. Lasser E.C. et al. [49] считают, что, прежде чем

кортикостероиды начнут действовать, они должны вступить во взаимодей

ствие с цитоплазматическим рецептором. Затем комплекс должен мигри

ровать в клеточное ядро. Там «сообщение», принесенное комплексом,

должно быть расшифровано, чтобы активизировать ДНК зависимый син

тез РНК, следствием чего станет ускоренное формирование специфичных

ингибиторов ферментов, на что, естественно, потребуется время. Так как

активация комплемента и контактная активация вовлекаются в реакции,

обусловленные контрастным веществом, кортикостероидная индукция ос

новного ингибитора этих двух каскадов (C1 ингибитора эстеразы) может

быть значительной.

Более чем через 12 часов после премедикации кортикостероидами

наступает существенный подъем уровня функционального С1 ингибитора

эстеразы. С1 эстераза ингибирует активированную форму фактора XII и

играет важную роль в ингибиции калликреина. Так представлен главный

плазменный ингибитор протеазной системы плазма контакт, который про

является продукцией брадикинина, медиатора, способного вызывать пато

физиологические проявления, связанные с реакциями на контрастное

вещество [49].

Продукция вазоактивных простагландинов и лейкотриенов зависит от

мобилизации арахидоновой кислоты из клеточных мембран. Брадикинин -

конечный продукт контактной активации, стимулирует такую мобилиза

цию, в то время как кортикостероиды обладают противоположным дейст

вием.

Этот и, возможно, другие механизмы можно считать частью защитного

действия кортикостероидной премедикации [49].

172

Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ïåðåä ââåäåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà

У пациентов с высоким риском развития реакций на контрастные веще

ства 91% участников опроса ESUR предпочитают профилактическое вве

дение кортикостероидов, а 46% дополняют у таких пациентов профилакти

ческие мероприятия еще и введением антигистаминных препаратов, 6%

опрошенных вообще применяют кортикостероидную профилактику неза

висимо, имеется ли риск развития побочных реакций или нет [23].

Большинство членов ESUR не вводит ионные контрастные вещества па

циентам с высоким риском получения системной реакции на контрастное

вещество, предпочитая неионные контрастные вещества [23]. Они отмети

ли, что отказываются от введения ионных контрастных веществ пациентам

с высоким риском развития генерализованной реакции. Если исследова

ние с применением контрастного вещества является абсолютно необходи

мым, то исследование выполняют в присутствии реанимационной бригады.

Большинство также назначает профилактические лекарственные средства

пациентам с аллергическими реакциями на контрастные вещества средней

и тяжелой степени в анамнезе. Почти половина опрошенных считает, что

пациентам с астмой необходимо назначать лекарственные вещества с про

филактической целью [23].

Среди опрошенных 91% у пациентов с высоким риском используют

только кортикостероиды или кортикостероиды в комбинации с антигиста

минными препаратами (Н1 блокаторами и/или Н2 блокаторами). Роль ги

стамин Н2 рецепторов в развитии аллергоподобных реакций на йодистые

контрастные вещества не совсем ясна [50].

В дополнение к Н1 рецепторам Н2 рецепторы также вовлечены в пато

генез иоксаглат индуцированной сосудистой сверхпроницаемости [50].

Сочетанное использование антагонистов гистаминных Н1 и Н2 рецепто

ров наблюдалось в некоторых клинических исследованиях для профилакти

ки побочных респираторных реакций, индуцированных контрастными ве

ществами [51], и анафилактоидных реакций [52]. Goromaru et al. [50] пока

зали существенную роль блокады Н1 и Н2 рецепторов для профилактики

побочных реакций, вызванных йодистыми контрастными веществами.

Различные кортикостероиды используются в различных дозировках. Так,

37% опрошенных применяют преднизолон, 16% - преднизон, 15% - метил

преднизолон, 8% - гидрокортизон, остальные (24%) - различные кортико

стероидные препараты. 25% рентгенологов перед введением контрастного

вещества применяют кортикостероиды однократно, 35% - двукратно,

а 28% - трехкратно [23].

Так как для достижения эффекта кортикостероидной профилактики меж

ду приемом кортикостероидов и применением контрастного вещества не

обходим минимальный интервал 11 часов, в среднем лекарственный пре

парат вводили за 24 часа перед рентгеноконтрастным исследованием. 87%

участников опроса при отсутствии патологических реакций не продолжали

кортикостероидную терапию после введения контрастного вещества [23].

Универсальная кортикостероидная профилактика была рекомендована

Lasser [32, 53] в 1987 г. как эффективная по стоимости альтернатива уни

173

Ãëàâà 6

версальному использованию низкоосмолярных контрастных веществ. По

результатам этого исследования утверждалось, что две профилактические

дозы кортикостероидов (32 мг метилпреднизолона, принятого перорально

за 12 часов и 2 часа перед введением контрастного вещества) обеспечива

ют существенное снижение частоты всех реакций на высокоосмолярные

ионные контрастные вещества. По сравнению с группой пациентов, кото

рым назначали две дозы плацебо, частота всех реакций в группе глюкокор

тикоидной премедикации снизилась с 9 до 6,4%, а частота тяжелых реак

ций, требующих лечения, с 2 до 1,2%. Интересно, что доза 32 мг метил

преднизолона, принятая за два часа до введения контрастного вещества,

не могла влиять на частоту всех реакций (9,4%) или реакций, требующих ле

чения (2%). Следовательно, прием кортикостероидов только за два часа

перед введением контрастного вещества не обеспечивает никакого защит

ного действия [32]. Эта схема не получила широкого распространения [48],

поскольку многие врачи считают достаточно сложным удостовериться, что

первая доза кортикостероидов принята, по крайней мере, за 12 часов пе

ред введением контрастного вещества.

В новом исследовании Lasser et al. [33] показано защитное действие

двойной пероральной дозы кортикостероида (метилпреднизолона 32 мг),

принятого за 6-24 часов накануне и за два часа перед инъекцией низкоос

молярного неионного контрастного вещества. Частота реакций была 1,7%

в группе, где назначалась премедикация, в отличие от плацебо группы

(4,9% реакций), в которой также использовали неионные контрастные

вещества. Главный недостаток этого исследования в том, что число пациен

тов, доступных для оценки выраженного уменьшения реакций на контраст

ное вещество, было слишком малым, чтобы статистически подтвердить

защитное действие стероидной премедикации [54].

В нерандомизированном исследовании Wolf et al. [55] было показано,

что использование неионных контрастных веществ без какой либо профи

лактики давало существенно лучшие результаты в предотвращении прояв

лений всех категорий реакций, чем использование ионных контрастных

веществ в сочетании со стероидной профилактикой. Wolf et al. [55] считают,

что неионные контрастные вещества следует использовать у пациентов

с явными факторами риска и указывают, что значение кортикостероидной

профилактики не доказано и проводить ее нецелесообразно.

Таким образом, кортикостероидная профилактика остается спорным во

просом, и более того, рекомендации по приему кортикостероидов за 2 и

12 часов перед введением контрастных веществ невозможно реализовать

при срочных и неотложных исследованиях [54]. Вопреки ограниченным

данным об их эффективности, профилактический режим может быть важ

ным как дополнение при использовании неионных контрастных веществ

в группе пациентов, которым назначаются плановые исследования, а также

пациентам с высоким риском, у которых в анамнезе наблюдались реакции

средней и тяжелой степеней на контрастные вещества, аллергические со

стояния, требующие лечения, или бронхиальная астма, когда введение кон

174

Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ïåðåä ââåäåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà

трастного вещества считается необходимым и нет никаких клинических

противопоказаний к использованию кортикостероидов [32, 33, 35, 36].

Тяжелые, угрожающие жизни реакции могут еще встречаться у пациен

тов, которым выполнена кортикостероидная премедикация и введены низ

коосмолярные контрастные вещества [34].

В лечебном учреждении должны быть созданы соответствующие усло

вия для лечения любых побочных реакций, которые могут проявиться у па

циентов с высоким риском.

Использование кортикостероидов в группе пациентов, у которых ранее

были побочные реакции на контрастные вещества, существенно снижает их

частоту при последующем введении контрастных веществ.

В 1991 г. Greenberger, Patterson [36] сообщили о своих результатах

комплексного использования неионных контрастных веществ для предот

вращения побочных реакций в различных сочетаниях с лекарственными

препаратами - с преднизоном и дифенгидрамином, и преднизоном, ди

фенгидрамином и эфедрином. Побочная реакция была только у одного из

141 пациента (крапивница), которые получали двухкомпонентную премеди

кацию, и у девяти из 41 пациента, которые получали трехкомпонентную

премедикацию. Они рекомендуют тем пациентам, у кого была предшеству

ющая анафилактоидная реакция на контрастные вещества, вводить неион

ные контрастные вещества в сочетании с премедикацией и полагают, что

премедикация преднизолоном (50 мг перорально за 13, 7 и 1 час перед

введением контрастного вещества) и использование дозы антигистамин

ных препаратов (дифенгидрамин 50 мг перорально за час перед введени

ем контрастного вещества) в дополнение к применению низкоосмолярных

контрастных веществ снижает риск немедленной генерализованной реак

ции у пациентов с реакцией на контрастное вещество в анамнезе с 9,1%,

когда использовались высокоосмолярные ионные контрастные вещества

с такой же схемой профилактики до 0,5% при приеме низкоосмолярных

контрастных веществ [36].

У пациентов, перенесших легкую идиосинкразию, использовали различ

ные схемы кортикостероидной премедикации. Например, почти все рент

генологи при урографии назначают премедикацию пациентам, имеющим

в анамнезе респираторные заболевания, артериальную гипотензию, или

диффузный отек легких, или кожные высыпания после инъекции контраст

ного вещества, а 50% рентгенологов, опрошенных ESUR, назначают корти

костероиды даже тем, у кого были реакции на укусы пчел [48].

Таким образом, в настоящее время кортикостероиды назначают всем

пациентам, у кого была ранее аллергоподобная реакция на контрастное

вещество [2]. Они обычно хорошо переносятся и не вызывают побочного

действия в малых дозах. Имеются лишь несколько обстоятельств, при кото

рых кортикостероиды отягощают течение заболеваний. Короткий курс кор

тикостероидов может преципитировать синдром лизиса опухоли у пациен

175

Ãëàâà 6

тов с лейкемией и неходжкинской лимфомой [57]. Они также отягощают

течение сахарного диабета, и по меньшей мере теоретически осложняют

течение язвенной болезни, и активируют туберкулезный процесс [2].

6.2. Универсальная и избирательная премедикация

антигистаминными препаратами

Особая тема дискуссий - значение антигистаминных препаратов в про

филактике реакций на контрастные вещества [23]. Такие структуры, как

сосудистый эндотелий и гладкие мышцы стенки бронха, закрывают клетки,

выделяющие гистамин, и являются причиной образования высокой мест

ной концентрации антигистаминных веществ, действие которых направле

но на предотвращение вазодилятации и бронхоспазма. Однако только

через некоторое время после существенного снижения уровня гистамина

действие антигистаминных веществ становится эффективным. Могут быть

эффективными также лекарственные препараты, ингибирующие выброс

гистамина, такие как хромогликат натрия. Однако эти препараты еще не на

шли широкого применения в клинике [58].

Йодистые контрастные вещества вызывают выброс гистамина из изоли

рованных тучных клеток и базофилов [58-60].

Клинические исследования также показали, что концентрация гистами

на в артериальной крови увеличивается в течение нескольких минут после

инъекции рентгеноконтрастного вещества [61].

У пациентов с побочными реакциями на йодистые контрастные вещест

ва средней и тяжелой степеней концентрация гистамина в плазме и его

метаболита N метилгистамина увеличивается в зависимости от тяжести

побочной реакции [62]. В клинических исследованиях, базирующихся на

этих данных, показано, что премедикация с комбинацией кортикостерои

дов и антигистаминных препаратов целесообразна для облегчения аллер

гоподобных реакций на рентгеноконтрастные вещества [63]. Антагонист

Н2 рецепторов циметидин также используется в некоторых случаях для

предотвращения нежелательного «ответа» со стороны дыхательных путей

на введение контрастного вещества [63], хотя участие Н2 рецепторов в по

бочных реакциях на рентгеноконтрастные вещества является все еще при

чиной дискуссий [50].

Перед введением контрастного вещества 61% опрошенных ESUR при

меняли антигистаминные (Н1) препараты перорально, 23% - внутривенно,

62% - однократно, 6% - дважды и 30% - трехкратно. Среднее время при

ема - за 12 часов перед введением контрастного вещества. Следует отме

тить, что участники опроса ESUR, которые использовали Н1 антигистамин

ные препараты, неправильно отметили, что пять часов - то минимальное

время, которое необходимо, чтобы лекарство начало действовать. Это про

тиворечит информации в литературе, где показано, что большинство анти

гистаминных препаратов имеют короткое время действия и могут обладать

немедленным фармакологическим действием [64].

176

Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ïåðåä ââåäåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà

Антигистаминные (H2) блокаторы также используют, благодаря их гаст

ропротективному эффекту, для коррекции побочного действия кортикосте

роидов. 97% опрошенных отметили, что они не продолжают антигистамин

ную (Н1) терапию при отсутствии патологических реакций на контрастное

вещество. Использован широкий спектр препаратов, особых предпочтений

не выявлено. 6% опрошенных назначают антигистаминные (Н2) препараты

перорально, 38% - однократно, 50% - более чем 4 раза перед введением

контрастного вещества. В среднем антигистаминные препараты назначали

за 26 часов до инъекции контрастного вещества, а 25 часов является мини

мальным интервалом, позволяющим достичь лечебного эффекта. 89% оп

рошенных отметили, что они не давали антигистаминные (Н2) препараты

при отсутствии патологических реакций.

Bertrand et al. [65] показали, что премедикация антигистаминным препа

ратом гидроксицином снижает частоту реакций на контрастные вещества.

В их исследовании 400 пациентам выполнялась премедикация с плацебо

или одной таблеткой 100 мг гидроксицина за 12 часов до введения ионного

димера иоксаглата. Было отмечено 25 легких реакций (17 случаев крапив

ницы, шесть - тошноты или рвоты, по одному - респираторная реакция и

реакция неспецифической природы), проявившихся в группе пациентов,

которым проводилась премедикация антигистаминными препаратами.

В исследовании оценена потенциальная роль блокаторов Н2 рецепторов,

таких как циметидин, о применении которых имеются противоречивые дан

ные.

При обследовании 800 пациентов Ring et al. [52] установили, что внутри

венное введение Н1 антигистаминного препарата клемастина (0,03 мг/кг)

наряду с блокатором Н2 рецепторов циметидином (5 мг/кг) перед инъек

цией ионного контрастного вещества способствует снижению частоты слу

чаев крапивницы (0,5%) и респираторных реакций (0,5%) в отличие от паци

ентов, кому проводилась премедикация с преднизолоном (1,5% и 1,5%),

одним клемастином (2% и 1,6%) или плацебо (4,1% и 2,1%). Вся премеди

кация была осуществлена внутривенной инъекцией препаратов за 5 минут

до введения контрастного вещества, собственно, в течение того времени,

когда, как показали Lasser et al. [32], кортикостероиды не могут быть эф

фективными.

Вместе с тем, когда Greenberg et al. [66] добавляли циметидин (который

принимался разово перорально в дозе 300 мг за час перед введением кон

трастного вещества) во время их двух или трехкомпонентного режима пре

медикации, было установлено, что число последующих побочных реакций

у пациентов с высоким риском - у кого ранее были анафилактоидные реак

ции - увеличилось с 10,8% (для группы, в которой применялась премедика

ция преднизоном и дифенгидрамином) и 5% (в группе, где применялась

премедикация преднизоном, дифенгидрамином и эфедрином) до 14%.

В исследовании, выполненном Marshall, Lieberman [67] при возникнове

нии побочных реакций на контрастные вещества в группе пациентов, у ко

торых была предшествующая побочная реакция на рентгеноконтрастные

177

Ãëàâà 6

вещества, показано как побочное, так и терапевтическое действие блокато

ров Н2 рецепторов.

Хотя целесообразность применения блокаторов Н2 рецепторов при

рентгеноконтрастном исследовании вызывает много споров, они хорошо

переносятся и могут быть полезны, хотя бы потому, что имеют доказанную

эффективность при лечении, по крайней мере, некоторых аллергических

кожных реакций по сравнению с другими лекарственными веществами

[68].

Ранее эфедрин использовали для профилактики реакций на контраст

ные вещества (1,5% опрошенных ESUR) [23]. Считается, что если добавить

эфедрин, мощный α и β1 адренергический стимулятор (25 мг перорально

за час до процедуры), то частота побочных реакций снижается еще больше

[2]. Хотя эфедрин хорошо себя зарекомендовал, в настоящее время ESUR

не рекомендует использовать эфедрин с профилактической целью при

введении контрастных веществ, потому что он может спровоцировать

неблагоприятные последствия у пациентов с сердечными заболеваниями,

гипертонией и гипертиреоидизмом [2].

В целом у пациентов с высоким риском развития побочных реакций, ес

ли это вообще возможно, большинство исследователей избегает интрава

скулярного введения рентгеноконтрастных веществ. Если рентгеноконт

растное исследование необходимо - неионные контрастные вещества

являются препаратами выбора. Потенциальный риск рентгеноконтраст

ного исследования пациенту следует объяснить, а реанимационная брига

да должна присутствовать во время введения контрастного вещества [34].

По данным опроса, проведенного ESUR, у пациентов с высоким риском

большинство опрошенных поддерживает использование контрастных ве

ществ на гадолиниевой основе, а не йодистых контрастных веществ. Други

ми словами, если есть риск, лучше выполнить МРТ с контрастным усилени

ем. В настоящее время имеются данные [69] о безопасном использовании

МР контрастных средств на гадолиниевой основе при рентгенологических

исследованиях. Однако безопасность приема больших доз гадолиниевых

контрастных веществ пока не изучена, и большинство исследователей не

рекомендует широко использовать эти препараты для рентгенографичес

ких исследований [70, 71, 72], так как МР контрастные вещества на гадоли

ниевой основе в высоких рентгенодиагностически значимых дозах могут

оказывать нефротоксическое действие [73, 74].

6.3. Рекомендованные схемы профилактики генера

лизованных побочных реакций

- Кортикостероиды - метилпреднизолон (таблетки по 32 мг перораль

но за 2 часа до исследования) или преднизон (таблетки 50 мг перорально за

13, 7 и 1 час до исследования).

- Если предшествующие реакции были средней или тяжелой степени,

включая респираторный компонент, добавляют Н1 антигистаминные

178

Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ïåðåä ââåäåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà

препараты - дифенгидрамин (таблетки 50 мг перорально за час до иссле

дования) и дополнительно Н2 блокаторы гистаминных рецепторов (ис

пользование Н2 блокаторов без Н1 блокаторов не рекомендуется) - циме

тидин (таблетки 300 мг перорально за час до исследования) или ранитидин

(таблетки 50 мг перорально за 1 час до исследования).

Рекомендации ESUR по предотвращению генерализованных реак

ций на введение контрастных веществ у взрослых

A. Факторы риска развития реакции:

- ранее наблюдаемая генерализованная реакция на контрастные веще

ства, средней (крапивница, бронхоспазм, умеренное снижение артериаль

ного давления) или тяжелой степени (конвульсии, тяжелый бронхоспазм,

отек легких, сердечно сосудистая недостаточность),

- астма,

- аллергия, потребовавшая лекарственной терапии.

B. Для снижения риска генерализованных реакций на контрастные ве

щества использовать неионные контрастные вещества.

C. Премедикация рекомендуется пациентам с высоким риском (см. А):

- когда используются ионные контрастные вещества,

- когда используются неионные контрастные вещества (мнения относи

тельно роли премедикации разделились).

D. Рекомендованная премедикация:

- кортикостероиды (преднизолон перорально 30 мг или метилпреднизо

лон перорально 32 мг за 12 часов и 2 часа перед введением контрастного

вещества. Кортикостероиды не эффективны, если их принимают менее чем

за 6 часов перед введением контрастного вещества),

- антигистаминные препараты (Н1 и Н2 блокаторы) можно использо

вать в дополнение к кортикостероидам (однако мнения разделились).

E. Относительно всех пациентов:

- необходимо иметь реанимационный набор в кабинете, где проводятся

исследования,

- наблюдать пациентов в течение 20-30 минут после введения контраст

ного вещества.

F. Внесосудистое введение:

- когда возможна абсорбция контрастного вещества или его попадание

в кровеносное русло, используются те же рекомендации, что и при внутри

сосудистом введении контрастного вещества.

Однако кортикостероидная терапия не всегда эффективна в предотвра

щении аллергических реакций на контрастные вещества. Так, Courvoisier

S. et al. [76] описали истинную отсроченную аллергическую реакцию на ио

памидол, которая была диагностирована на основе положительного апп

ликационного теста. Премедикация с преднизоном (50 мг в день) и цети

рицином (20 мг в день), которую начали за три дня до исследования, была

неэффективной. Romano A. et al. [77] наблюдали случай отсроченной ги

перчувствительной реакции на иопамидол, когда премедикация включала

6 α метилпреднизолон и циклоспорин.

179

Ãëàâà 6

Учитывая, что в большинстве случаев поздние реакции наблюдаются не

часто и проходят самостоятельно, специально предупреждать пациентов

о возможности поздних реакций, за исключением пациентов со специфи

ческими факторами риска, не следует [78]. Однако о возможности разви

тия поздних реакций следует предупреждать пациентов, у которых были ра

нее реакции на контрастные вещества или которых лечат интерлейкином 2,

их нужно предупредить о необходимости обратиться к врачу, если такие

кожные проявления возникнут [78]. Если возникает необходимость прове

дения исследования с контрастными веществами у пациентов с ранее име

ющейся реакцией на контрастное вещество, их необходимо предупредить

о возможности использовании альтернативного контрастного вещества и

необходимости профилактики стероидными препаратами [56].

Литература

Katayama H., Yamaguchi K., Kozuka T. et al. Adverse reactions to ionic and non ionic con

trast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media //

Radiology. 1990. V. 175. P. 621-628.

Cohan R.H., Ellis J.H. Iodinated contrast material in uroradiology. Choice of Agent and

Management of Complications // Urologic Clinics of North America. 1997. V. 24. P. 1-27.

Manual on Iodinated Contrast Material. Reston. VA. American College of Radiology. 1991.

Hosoya T., Yamaguchi K., Akutzu T. et al. Delayed adverse reactions to iodinated contrast

media and their risk factors // Radiol. Med. 2000. V. 18. P. 39-45.

Mikkonen R., Kontkann T., Kivisaari L. Acute and late adverse reactions to low osmolal

contrast media // Acta Radiol. 1995. V. 36. P. 72-76.

Bartolucci F., Cecarini M., Gabrielli G. et al. Reazioni tardive a un mezzo di contrasto radi

ologico (iopam idolo) // Radiol. Med . 2000. V.100. P. 273-278.

Yoshikawa H. Late adverse reactions to nonionic contrast media // Radiology. 1992.

V.183. P. 737-740.

Goodfellow T., Holdstock G.E., Brunton F.J., Bamforth J. Fatal acute vasculitis after high

dose urography with iohexol // Br. J. Radiol. 1986. V. 59. P. 620-621.

Reynolds N.J., Wallington T.B., Burton J.L. Hydralazine predisposes to acute cutaneous

vasculitis following urography with iopamidol // Br. J. Dermatol. 1993. V. 129. P. 82-85.

10.

Savill J.S., Barrie R., Ghosh S. et al. Fatal Stevens Johnson syndrome following urogra

phy with iopamidol in systemic lupus erythematosus // Postgrad. Med. J. 1988. V. 64.

P. 392-394.

11.

Hiigashi T.S., Katayama M. The delayed adverse reactions of low osmolar contrast

media // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1990. V. 50. P. 1359-1366.

12.

Munechika H., Hiramatsu M., Nakamura H. et al. Large scale study of delayed adverse

events to non ionic contrast medium, iohexol: incidence and risk factors of adverse

events following non interventional radiography // Eur. Radiol. 1999. V. 9. Suppl 1. P. 440.

13.

Oi H., Yamazaki H., Matsushita M. Delayed vs immediate adverse reactions to ionic and

non ionic low osmolality contrast media // Radiol. Med. 1997. V. 15. P. 23-27.

14.

Munechika H., Hiramatsu Y., Kudo S. et al. A prospective survey of delayed adverse reac

tions to iohexol in urography and computed tomography // Eur. Radiol. 2003. V. 13.

P. 185-194.

180

Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ïåðåä ââåäåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà

15.

Niendorf H.P. Delayed allergy like reactions to X ray contrast media. Problem statement

exemplified with iotrolan (Isovist) 280 // Eur. Radiol. 1996. V. 6. P. S8-S10

16.

Yamaguchi K., Katayama H., Takashima T. et al. Prediction of severe adverse reactions to

ionic and nonionic contrast media in Japan: evaluation of pretesting. A report from the

Japanese Committee on the Safety of Contrast Media // Radiology. 1991. V. 178.

P. 363-367

17.

Christiansen C., Pichler W. J., Skotland T.. Delayed allergy like reactions to X ray contrast

media: mechanistic considerations // Eur. Radiol . 2000. V.10. P. 1965-1975.

18.

Nakada T., Iijima M. Hypersensitivity to radiocontrast media in Japan // Allergologie. 2004.

V. 164. (Abstr. 53)

19.

Lang D.M., Alpern M.B., Visintainer P.F., Smith S.T. Gender risk for anaphylactoid reaction

to radiographic contrast media // J. Allergy Clin. Immunol. 1995. V. 95. P. 813-817.

20.

Bigby M., Jick S., Tick H., Arnot K. Drug induced cutaneous reactions. A report from the

Boston Collaborative Drug Surveillance Program on 15 438 consecutive inpatients, 1975

to 1982 // J. Am. Med. Assoc. 1986. V. 256. P. 3358-3363.

21.

Bettmann M.A., Heeren T., Greenfield A., Goudey C. Adverse events with radiographic

contrast agents: results of the SCVIR Contrast Agent Registry // Radiology. 1997. V. 203.

P. 611-620.

22.

Yamaguchi K., Takanashi I., Kanauchi T. et al. A retrospective survey of delayed adverse

reactions to ionic and nonionic contrast media // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi.

1992. V. 52. P. 1565-1570.

23.

Morcos S.K., Thomsen H.S., Webb J.A. et al. Prevention of generalized reactions to con

trast media: a consensus report and guidelines. Eur.Radiol. 2001. V. 11. P. 1720-1728.

24.

Choyke P.L., Miller D.L., Lotze M.T. et al. Delayed reactions to contrast media after inter

leukin 2 immunotherapy. Radiology. 1992. V. 183. P.111-114.

25.

Fishman J.E., Aberle D.R., Moldawer N.P. et al: Atypical contrast reactions associated

with systemic interleukin 2 therapy. AJR Am. J. Roentgenol. 1991. V. 156. P. 833-834.

26.

Zukiwski A.A., David C.L., Coan J. et al: Increased incidence of hypersensitivity to iodine

containing radiographic contrast media after interleukin 2 administration. Cancer.

1990.v. 65. P.1521-1524.

27.

Oldham R.K., Brogley J., Braud E. Contrast medium «recalls» interleukin 2 toxicity //

J. Clin. Oncol. 1990. V. 8. P. 942-943.

28.

Abi Aad A.S., Figlin R.A., Belldegrun A., de Kernion J.B. Metastatic renal cell cancer:

interleukin 2 toxicity induced by contrast agent injection // J. Immunother. 1991. V. 10.

P. 292-295.

29.

Shulman K.L., Thompson J.A., Benyunes M.C. et al. Adverse reactions to intravenous

contrast media in patients treated with interleukin 2 // J. Immunother. 1993. V. 13.

P. 208-212.

30.

Jensen J., Dorph S. Adverse reactions to urographic contrast medium. Rapid versus slow

injection rate // Br. J. Radiol. 1980. V. 53. P. 659-661.

31.

Duddy M.J., Manns R.A., Wormald S.A. Injection rate: A factor in contrast reactions? //

Clin. Radiol. 1990. V. 41. P. 42-43.

32.

Lasser E.C., Berry C.C., Talner L.B. et al. Pretreatment with corticosteroids to alleviate

reactions to intravenous contrast material // N. Engl. J. Med. 1987. V. 317. P 845-849.

33.

Lasser E.C., Berry C.C., Mishkin M.M. et al. Pretreatment with corticosteroids to prevent

adverse reactions to nonionic contrast media // AJR. 1994. V. 162. P. 523-526.

34.

Thomsen H.S., Morcos S.K. Radiographic contrast media // BJU Int. 2000. V. 86.

Suppl. 1. P. 1-10.

181

Ãëàâà 6

35.

Thomsen H.S., Bush W.H. Jr. Adverse effects of contrast media. Incidence, prevention

and management // Drug Safety . 1998. V. 19. P. 313-324.

36.

Greenberger P.A., Patterson R. The prevention of immediate generalized reactions to

radiocontrast media in high risk patients // J. Allergy Clin. Urol. 1991. V. 87. P. 867-872.

37.

Wolf G.L., Mishkin M.M., Roux S.O. et al. Comparison of the rates of adverse drug reac

tions. Ionic agents, ionic agents combined with steroids and non ionic agents // Invest.

Radiol. 1991. V. 26. P. 404-410.

38.

Sidhu P.S., Dawson P. Adverse reactions: cause, prophylaxis and management. In:

Dawson P., Cosgrove D.O., Grainger R.G. (eds) Textbook of contrast media. Oxford. Isis

Medical Media. 1999. P. 99-119.

39.

Dawson P., Sidhu P.S. Is there a role for corticosteroid prophylaxis in patients at increased

risk of adverse reactions to intravascular contrast agents? // Clin. Radiol. 1993. V. 48.

P. 225-226.

40.

Lasser E.C. Corticosteroid prophylaxis in patients at increased risk of adverse reactions to

intravascular contrast agents (letter) // Clin. Radiol. 1994. V. 49. P. 582-583.

41.

Dore C., Sidhu P.S., Dawson P. Corticosteroid prophylaxis in patients at increased risk of

adverse reactions to intravascular contrast agents (letter) // Clin. Radiol. 1994. V. 49.

P. 583-584.

42.

Lasser E.C., Berry C.C. Corticosteroid prophylaxis in patients at increased risk of adverse

reactions to intravascular contrast agents (letter) // Clin. Radiol. 1994. V. 49. P. 584.

43.

Dore C.J., Sidhu P.S., Dawson P. Corticosteroid prophylaxis in patients at increased risk of

adverse reactions to intravascular contrast agents (letter) // Clin. Radiol. 1995. V. 50.

P. 198-199.

44.

Lasser E.C. Corticosteroid prophylaxis in patients at increased risk of adverse reactions to

intravascular contrast agents (letter) // Clin. Radiol. 1995. V. 50. P. 199.

45.

Seymour R., Halpin S.F., Hardman J.A. et al. Corticosteroid prophylaxis for patients with

increased risk of adverse reactions to intravenous contrast agents: a survey of current

practice in the UK // Clin. Radiol. 1994. V. 49. P. 791-795.

46.

Thomsen H.S., Bush W.H. Treatment of the adverse effects of contrast media // Acta

Radiol. 1988. V. 39. P. 212-218.

47.

Dunnick N.R., Cohan R.H. Cost, corticosteroids, and contrast media // AJR. 1994. V. 162.

P. 527-529.

48.

Cohan R.H., Ellis J.H., Dunnick R.N. Use of low osmolar agents and premedication to

reduce the frequency of adverse reactions to radiographic contrast media: a survey of the

Society of Uroradiology // Radiology. 1995. V. 194. P. 357-364.

49.

Lasser E.C., Lang J.H., Lyon S.G. et al. Glucocorticoid induced elevations of C1 esterase

inhibitor: a mechanism for protection against lethal dose range contrast challenge in rab

bits // Invest. Radiol. 1981. V. 16. P. 20-23.

50.

Goromaru T., Sendo T., Itoh Y. et al. Evidence for involvement of mast cell degranulation

and subsequent stimulation of histamine H1 and H2 receptors in radiographic contrast

media increased vascular permeability in rats

// Naunyn Schmiedeberg’s Arch.

Pharmacol. 2002. V. 366. P. 605-612.

51.

Myers G.E., Bloom F.L. Cimetidine (Tagamet) combined with steroids and H1 anthihista

mines for the prevention of serious radiographic contrast material reactions // Cathet.

Cardiovasc. Diagn. 1981. V. 7. P. 65-69.

52.

Ring J., Rothenberger K.H., Clauss W. Prevention of anaphylactoid reactions after radi

ographic contrast media infusion by combined histamine h1 and h2 receptor antago

nists: results of a prospective controlled trial // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1985.

V. 78. P. 9-14.

182

Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ïåðåä ââåäåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà

53.

Lasser E.C. Pretreatment with corticosteroids to prevent reactions to IV contrast material:

Overview and implications // AJR. 1988. V. 150. P. 257-259.

54.

Morcos S.K. and Thomsen H.S. Adverse reactions to iodinated contrast media // Eur.

Radiol. 2001. V. 11. P. 1267-1275.

55.

Wolf G.L., Mishkin M.M., Roux S.O. et al. Comparison of the rates of adverse drug reac

tions. Ionic agents, ionic agents combined with steroids and non ionic agents // Invest.

Radiol. 1991. V. 26. P. 404-410.

56.

Watanabe H., Sueki H., Nakada T. et al. Multiple fixed drug eruption caused by iomeprol

(lomeron), a non ionic contrast medium // Dermatology . 1999. V. 198. P. 291-294.

57.

Luna Fineman S., Healy M.V., Parker B.R. Corticosteroid pretreatment for potential con

trast reactions in children with lymphoreticular cancer: A word of caution // AJR. 1990.

V. 155. P. 357-358.

58.

Assem E.S.K., Bray K., Dawson P. The release of histamine from human basophils by radi

ological contrast agents // Br. J. Radiol. 1983. V. 56. P. 647-652.

59.

Ennis M. Histamine release from human pulmonary mast cells // Agents. Actions. 1982.

V. 12. P. 60-63.

60.

Peachell P.T., Morcos S.K. Effect of radiographic contrast media on histamine release

from human mast cells and basophils // Br. J. Radiol. 1998. V. 71. P. 24-30.

61.

Cogen F.C., Norman M.E., Dunsky E. et al. Histamine release and complement changes

following injection of contrast media in humans // J. Allergy. Clin. Immunol. 1979. V. 64.

P. 299-303.

62.

Laroche D., Aimone Gastin I., Dubois F. et al. Mechanisms of severe, immediate reactions

to iodinated contrast material // Radiology. 1998. V. 209. P. 183-190.

63.

Wittbrodt E.T., Spinler S.A. Prevention of anaphylactoid reactions in high risk patients

receiving radiographic contrast media // Ann. Pharmacother. 1994. V. 28. P. 236-241.

64.

Evan P.W. Treatment of anaphylactic reactions // Prescribes’ J. 1997. V. 37. P. 125-132.

65.

Bertrand P.R., Soyer P.M., Rouleau P.J. et al: Comparative randomized double blind study

of hydroxyzine versus placebo as premedication before injection of iodinated contrast

media // Radiology. 1992. V. 184. P. 383-384.

66.

Greenberger P.A., Patterson R., Tapio C.M. Prophylaxis against repeated radiocontrast

media reactions in 857 cases // Arch. Intern. Med. 1985. V. 145. P. 2197-2200.

67.

Marshall J.D. Jr., Lieberman P.L. Comparison of three pretreatment protocols to prevent

anaphylactoid reactions to radiocontrast media // Ann. Allergy. 1991. V. 67. P. 70-74.

68.

Mayumi H., Kimura S., Asano M. et al: Intravenous cimetidine as an effective treatment for

systemic anaphylaxis and acute allergic skin reactions // Ann. Allergy. 1987. V. 58.

P. 447-451.

69.

Hatrick A.G., Jarosz J.M., Irvine A.T. Gadopentate dimeglumine as an alternative contrast

agent for use in interventional procedures // Clin. Radiol. 1997. V. 52. P. 948-952.

70.

Weinmann H.J., Press W.R., Gries H. Tolerance of extracellular contrast agents for mag

netic resonance imaging. Invest. Radiol. 1990. V. 25. P. S49-S50.

71.

Weinmann H.J. Gadolinium chelates: physico chemical properties, formulation and toxi

cology. In: Dawson P., Cosgrove D., Grainger R.G. (eds) Textbook of contrast media. ISIS

Medical Media Ltd.. Oxford. 1999.

72.

Storm E., Israel A. Photon cross sections from 1 keV to 100 meV for elements Z=l to

Z=100. Nuclear Data Tables 7, sect. A:565. Academic Press, New York. 1970.

73.

Thomsen H.S., Dorph S., Larsen S. et al. Urine profiles and kidney histology following

intravenous injection of an ionic and a nonionic radiologic and magnetic resonance con

trast medium in normal rats // Acad. Radiol. 1994. V. 1. P. 128-135.

183

Ãëàâà 7. Ïðîôèëàêòèêà

íåôðîòîêñè÷åñêîãî

äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ

Увеличение числа диагностических и лечебных процедур, требующих ис

пользования рентгеноконтрастных веществ способствует увеличению чис

ла проявлений нефропатии.

Максимально допустимая для пациента доза контрастного вещества,

равная {5 мл × [вес тела (кг)/уровень сывороточного креатинина (мкмоль на

литр) ÷ 88,4]} увеличивает потребность в гемодиализе двенадцатикратно

[1]. Следовательно, максимально допустимые дозы применять не следует,

а количество используемого контрастного вещества должно быть мини

мальным [2].

Предотвращение нефротоксического действия контрастного вещества

основано на противодействии сложным патофизиологическим механиз

мам [3, 4], в первую очередь на снижении осмолярности контрастных

веществ, противодействии медуллярной вазоконстрикции в почках и гипо

ксическому стрессу фармакологическими веществами, и кроме всего про

чего, на усилении кровотока в мозговом слое почки за счет внутривенного

введения солевого раствора [3, 4].

В целом можно согласиться с Barrett [5], что нет необходимости изучать

уровень сывороточного креатинина перед внутрисосудистым введением

контрастного вещества у пациентов без факторов риска развития почеч

ной недостаточности. В то же время уровень сывороточного креатинина

в обязательном порядке необходимо исследовать у пациентов с высокой

степенью риска развития побочных реакций. Знание уровня креатинина

необходимо, чтобы у пациентов с азотемией можно было провести допол

нительные исследования перед введением контрастного вещества [6].

Однако уровень сывороточного креатинина перед проведением КТ ис

следования оценивают не всегда. Например, имеются данные, что уровень

сывороточного креатинина оценивали перед исследованием у 13-20% всех

пациентов и у 60% пациентов с сахарным диабетом [7], что само по себе сви

детельствует о низком значении этого теста в повседневной практике [8].

Как результат, Европейское общество урогенитальной радиологии дало ре

комендации, чтобы ведущие клиницисты привлекались для выявления паци

ентов с высоким риском развития нефропатии на основании изучения исто

185

Ãëàâà 7

рии болезни пациента и данных об измерениях уровня сывороточного креа

тинина в течение 6 месяцев перед рентгеноконтрастным исследованием [9].

Факторами, способствующими развитию нефротоксического действия

контрастных веществ, являются состояние пациента и свойства используе

мого контрастного вещества.

7.1. Факторы, связанные с пациентом

Наиболее важным фактором является имеющаяся почечная недостаточ

ность в сочетании с сахарным диабетом. Риск нефропатии, обусловленной

введением контрастного вещества, прямо пропорционален исходному

уровню сывороточного креатинина, который увеличивается при наличии

диабетической нефропатии [5, 10-19]. Сахарный диабет без нарушения

функции почек не является фактором риска [19]. Нарушение функции почек

пролонгирует период полувыведения контрастного вещества, приводя

к длительному его пребыванию в такой нездоровой почке [20].

Застойная сердечная недостаточность в анамнезе является отдельным

фактором риска, особенно у пациентов с диабетом или болезнями почек

[21, 22], что, возможно, связано с действием низкого сердечного выброса

на почечный кровоток, наличием гипертензии [23], острым инфарктом ми

окарда, развившимся в течение 24 часов перед исследованием с введени

ем контрастного вещества [22], гемодинамической нестабильностью.

Дегидратация также является фактором риска, поскольку связана со

сниженной перфузией почек, которая способствует развитию ишемическо

го инсульта, обусловленного действием контрастного вещества [5, 12, 14,

17-19].

Пожилой возраст в связи со снижением массы почек, их функции и пер

фузии также является фактором риска развития нефротоксического дейст

вия контрастного вещества [12].

Значение артериальной гипертензии, гиперурикемии или протеинемии

как факторов, усиливающих нефротоксичность контрастных веществ, пока

не ясно [24, 25].

Множественная миелома рассматривалась в прошлом как фактор риска,

способствующий проявлению нефротоксичности контрастного вещества.

Однако если избежать дегидратации, введение контрастного вещества

у пациентов с миеломой редко приводит к острой почечной недостаточно

сти [5, 12-14, 17-19, 24].

7.2. Факторы, не связанные с пациентом

Большие дозы йодистых контрастных веществ, введение йодистого кон

трастного вещества в почечную артерию, конкурентное использование

нефротоксичных лекарств, таких как нестероидные противовоспалитель

ные лекарственные средства [24, 25] и аминогликозиды, потенцируют неф

ротоксическое действие контрастного вещества [12, 17].

186

Ïðîôèëàêòèêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ

Тип йодистого контрастного вещества также является важным предраспо

лагающим фактором его нефротоксического воздействия. Высокоосмолярные

контрастные вещества более нефротоксичны, чем низкоосмолярные контраст

ные вещества, особенно у пациентов с почечной недостаточностью [24-30].

Объем введенного контрастного препарата коррелирует с риском неф

ропатии [1, 22, 31]. Так, при коронарной ангиографии каждые введенные

100 мл контрастного вещества связаны с увеличением риска нефропатии

на 12% [22].

Представляют интерес данные Morcos S.K. et al. [25] в отношении кон

сенсуса ESUR по дозе вводимого рентгеноконтрастного вещества. При ис

пользовании контрастного вещества с концентрацией 300 мгI/мл, при нор

мальном уровне сывороточного креатинина одновременно можно ввести

до 400 мл контрастного вещества, при уровне сывороточного креатинина,

130-300 мкмоль/л - 150 мл, а если уровень сывороточного креатинина пре

вышает 300 мкмоль/л - одновременно можно ввести не более 100 мл кон

трастного вещества. Для нас, специалистов по компьютерной томографии,

это чрезвычайно важные данные. Так, если вводить контрастное вещество

в дозе 1 мл/кг веса, то фактически мы можем использовать контрастное

усиление при КТ исследовании, в том числе в амбулаторных условиях, без

необходимости изучать функцию почек пациента до проведения рентгено

контрастного исследования.

Большие дозы контрастных веществ и их многократные инъекции в тече

ние 72 часов увеличивают риск развития нефротоксического действия кон

трастного вещества [12, 26].

Путь введения контрастного вещества также играет важную роль. Внут

рипочечная концентрация контрастного вещества намного больше при вне

почечном внутриартериальном введении, чем после его внутривенного

введения [20]. Контрастное вещество менее нефротоксично, если оно вво

дится внутривенно, чем когда его вводят внутриартериально [12, 17, 20].

Этот факт является одной из причин, почему мы отдаем предпочтение вну

тривенному пути введения контрастного вещества (при спиральной КТ

с болюсным контрастным усилением).

Нефротоксичность контрастных веществ остается одной из важных при

чин почечной недостаточности, приобретаемой больными в результате

пребывания в стационаре [13, 24, 33]. В литературе имеется целый спектр

данных о применении мер профилактики нефротоксичности контрастных

веществ. С 1970 х гг. много сделано для ее снижения, однако эффектив

ность профилактических мер в связи с обилием средств профилактики и

схем их применения остается спорным вопросом [25].

Использование неионных контрастных веществ вместо ионных вносит

вклад в снижение частоты нефротоксичности контрастных веществ [34],

в том числе у пациентов с имеющейся почечной недостаточностью [27-30,

35, 36], так как высокоосмолярные контрастные вещества являются более

нефротоксичными, чем низкоосмолярные или изоосмолярные контрастные

вещества, и поэтому от применения высокоосмолярных контрастных ве

187

Ãëàâà 7

ществ следует воздерживаться [25]. Во многих странах Европы высокоос

молярные контрастные вещества внутрисосудисто уже давно не применя

ются [35].

У пациентов с высоким риском общая доза контрастного вещества долж

на быть сведена до минимума, использовать нужно низко и изоосмоляр

ные контрастные вещества. У всех пациентов должна быть обеспечена

адекватная гидратация.

Предложены различные схемы профилактики развития нефротоксичес

кого действия контрастных веществ, включающие гидратацию с гипотонич

ным солевым раствором [37], введение блокаторов кальциевых каналов

[37], предсердных натрийуретиков [38] и теофиллина [39].

Если инъекция контрастного вещества обусловлена клинической необ

ходимостью, нужно удостовериться, что пациент хорошо гидратирован.

Гидратация пациента является одним из факторов, обеспечивающих луч

шую переносимость контрастных веществ. Целенаправленная гидратация

солевым раствором снижает проявления острой почечной недостаточнос

ти, связанной с введением контрастного вещества и почечной дисфункции,

вызванной контрастными веществами [40].

Изучены различные протоколы гидратационной терапии [41, 42].

Изотоничный солевой раствор более эффективен в предотвращении не

фропатии, обусловленной воздействием контрастного вещества, чем полу

изотоничный солевой раствор [41]. Mueller et al. [41] показали, что случаев

нефропатии было существенно меньше среди пациентов, получающих изо

тоничный солевой раствор, чем среди тех, кто получал гипотоничный

(0,45%) солевой раствор (0,7% и 2,0% соответственно).

Гидратация с бикарбонатом натрия существенно эффективнее, чем

гидратация с хлоридом натрия (1,7% и 13,6% случаев нефропатии соответ

ственно) [42]. Однако в отношении роли бикарбоната натрия в предотвра

щении нефропатии, вызванной контрастными веществами, требуются

дальнейшие исследования [2].

Считалось, что не имеет значения, принимается жидкость перорально

(когда это возможно) или внутривенно [43]. Однако недавние исследования

свидетельствуют о том, что внутривенная гидратационная терапия предпо

чтительнее пероральной [40]. Расширение внеклеточного пространства за

счет внутривенного введения изотоничного раствора (0,9% раствор NaCl)

100 мл/ч, начиная за 4 часа до введения контрастного вещества и продол

жающегося в течение 24 часов после этого, и использование низкоосмо

лярных контрастных веществ - наиболее эффективные мероприятия для

снижения проявлений нефротоксичности контрастных веществ [25, 37, 45].

В жарком климате объем жидкостей должен быть увеличен [25].

Стандартный протокол гидратации солевым раствором признан эффек

тивным при уменьшении риска развития нефропатии и его следует исполь

зовать рутинно [41-43, 46].

Однако в последние годы сложилось общее мнение, что простой тера

пии жидкостями для предотвращения нефротоксичного действия контраст

188

Спиральная компьютерная томография - часть 11