Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 35

Рис. III.311. Внутриротовая

рентгенограмма. Изогнутый

корень

Рис. III.312. Внутриротовая

контактная рентгенограмма.

Двухкорневой

няются резцы. Макродентия всех зубов — один из симптомов заболеваний
гипофиза.

Наиболее часто встречаются аномалии развития корней постоянных

зубов — искривление (рис. III.311), укорочение или удлинение, увели-

чение (рис. III.312) или уменьшение их количества, дивергенция и

конвергенция, раздвоение. Наиболее вариабельны форма и количество

корней нижних моляров, особенно третьих.

Форма всех зубов изменяется при кретинизме и эктодермальной дис-

плазии. Наблюдающиеся при врожденном сифилисе центральные резцы

бочковидной формы с полулунной вырезкой по режущему краю называют-

ся зубами Гетчинсона (по фамилии английского врача J. Hutchinson).

Внутриутробное прорезывание зубов отмечено лишь у одного на 2000

новорожденных. В 85 % случаев внутриутробно прорезываются централь-

ные нижние резцы,

Анкилоз — срастание цемента корня с костной тканью альвеолы — разви-

вается после применения формалинрезорцинового метода, травмы, редко — у

вторых молочных моляров. Ввиду отсутствия периодонтальной щели, занятой

костной тканью, при перкуссии анкилозированного зуба отмечается более

тупой звук. При удалении таких зубов возникают значительные сложности.

Зуб в зубе (dens in dente): в полости зуба и широком корневом канале

находится зубоподобное образование, окруженное по периферии полосой

просветления (рис. III.313).

554

Одним из видов аномалий является спаяние

соседних зубов между собой — сросшиеся зубы.

Чаще всего наблюдается срастание центрального

резца с боковым или одного из них со сверхком-

плектным зубом. При расщеплении эмалевого ор-

гана образуются две коронки с одним корнем.

Спаяние зубов в области корней может быть опре-

делено только рентгенологически. При слиянии

коронок они имеют одну большую зубную полость

и два канала. Если произошло слияние только

корней, то имеются две полости зуба и два корне-

вых канала. При наличии увеличенных зубов от-

мечается недостаток места в зубном ряду: располо-

женные рядом с ним зубы прорезываются позже и,

как правило, с язычной или щечной стороны.

В случае отсутствия зуба в зубном ряду к пе-

риоду его прорезывания (допустимы колебания в

диапазоне от 4 до 8 мес от средних сроков) необ-

ходимо выполнить рентгенограммы, для того

чтобы определить, есть ли зачаток зуба (рис. III.314). При анализе рентге-

нограммы можно также установить причину задержки прорезывания (ре-

тенция): неправильное положение зуба из-за смещения зачатка (дистопия),

наличие патологического процесса (перелом, остеомиелит, киста, ново-

Рис. Ш.313. Рентгено-

грамма удаленного зу-

ба. Зуб в зубе.

Рис. III.314. Внутриротовые рентгенограммы.
а — ретинированный ; б — дистопированный ; в — дистопированный ; г — не-

правильной формы, расположенный вне дуги

Рис III 315. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти^ Синдром Стейнто-

на - Капдепона (несовершенный дентиногенез). Полости зубов и корневые кана-

лы не прослеживаются.

образование). Наиболее частая причина ретенции - недостаток места в

зубном ряду. Зачатки зубов могут находиться вдали от их обычного места

расположения (в ветви или у основания нижней челюсти, в стенках верхне-

челюстной пазухи), и прорезывание их становится невозможным. Рете-

нированный зуб может вызвать смещение и резорбцию корней соседних

зубов.

Чаще наблюдается ретенция зубов мудрости (преимущественно нижних),

клыков (в основном верхних; см. рис. III.314), реже — премоляров (верхних).

При планировании удаления ретенированного или дистопированного зуба

возникает необходимость в определении его положения и взаимоотноше-

ния с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным кана-

лом, корнями соседних зубов. Для решения этой задачи необходимо вы-

полнить рентгенограммы не менее чем в двух взаимно перпендикулярных

проекциях.

При исследовании зубов нижней челюсти производят внутриротовые

рентгенограммы и внеротовые рентгенограммы в аксиальной проекции.

Для определения положения ретенированных зубов верхней челюсти наря-

ду с внутриротовыми рентгенограммами (контактными или аксиальными)

наиболее информативны снимки в тангенциальных проекциях.

Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta) — врожденное

заболевание (синдром Стейнтона—Капдепона); возникает в результате дис-

плазии соединительной ткани (рис. III.315), иногда сочетается с несовер-

шенным остеогенезом. У больных детей лицевая часть черепа значительно

меньше мозговой, длительное время остаются незарашенными роднички и

швы, кости черепа истончены. При нормально сформированной эмали

структура дентина нарушена (меньше минеральных солей, меньше каналь-

цев и они более широкие, направление их изменено). Такие зубы редко по-

ражаются кариесом. Вместе с тем происходит раннее прогрессирующее

стирание зубов вплоть до десны. На рентгенограмме определяется уменьше-

ние в размерах или полная облитерация полости зуба и корневых каналов

вследствие образования заместительного дентина. Корневые каналы не опре-

деляются или видны лишь у верхушки корня. Ввиду того что корни обычно

более тонкие, выше риск возникновения их переломов при травме. Цвет зубов

сине-коричневый, фиолетовый или янтарный.

556

12.3.2. Аномалии развития челюстей

Аномалии развития челюстей могут быть врожденными или возникнуть

вследствие перенесенных заболеваний, лучевой терапии, травмы.

Врожденные расщелины альвеолярного отростка и твердого неба — наи-

более часто встречающийся порок, их распознают клинически. В 20—38 %

случаев порок генетически обусловлен. Расщелины альвеолярного отростка

и твердого неба часто сочетаются с аномалиями зубов (сверхкомплектные,

ретенированные зубы, отсутствие зачатков), неправильное расположение

432I234. При данной аномалии наблюдаются задержка формирования посто-

янных зубов, недоразвитие альвеолярного отростка, деформация полости

носа. Для распознавания расщелин предпочтение следует отдать панорамной

рентгенографии (рис. III.316).

Расщелины твердого неба могут сочетаться с расщелинами мягкого

неба и верхней губы (в 50 % случаев), бывают полными и неполными,

односторонними и двусторонними, локализуются в области бокового

резца и клыка, реже — между центральными резцами, очень редко —

по средней линии нижней челюсти. Односторонние расщелины обыч-

но имеют колбообразную форму, двусторонние представлены в виде

щелевидного просветления с ровными четкими контурами.

Дизостоз — нарушение развития костей как результат наследственного

семейного заболевания костной системы. Важнейшими разновидностями

являются ключично-черепной, черепно-лицевой и челюстно-лицевой ди-

зостозы, гемифациальная микросомия и синдром Гольденхара.

У детей с  к л ю ч и ч н о-ч  е р е п н ы м  д и з о с т о з о м имеет место

гипоплазия лицевых костей, челюстей, главным образом верхней (верхне-

челюстные пазухи недоразвиты), и покровных костей черепа в сочетании с

полным или частичным недоразвитием одной либо обеих ключиц. Отмеча-

ются незаращение или позднее заращение черепных швов или родничков,

выпуклый лоб. Возникает ложное впечатление о наличии нижней макро-

гнатии (кажущееся увеличение нижней челюсти). Наблюдаются нарушения

формирования корней, задержка в прорезывании молочных и постоянных зубов,

часто встречаются сверхкомплектные зубы. Имеют место нарушения в

Рис. III.316. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Двусторонняя расше-

лина альвеолярного отростка и твердого неба.

557

Рис. Ш.317. Компьютерная томограмма височно-нижнечелюстных суставов (рот

закрыт). Гипоплазия головки и шейки мышелкового отростка справа, уплощение

суставной ямки.

формировании костей таза, укорочение пальцев рук, удлинение пястных

костей.

Ч е ρ е π н о-л  и ц е в о й  д и з о с т о з — недоразвитие костей черепа,

мозга, верхней челюсти, носовых костей, выраженная нижняя макрогна-

тия. У больных отмечаются преждевременное закрытие черепных швов, эк-

зофтальм, косоглазие, нистагм, нарушение зрения.

В рентгенологической картине челюстно-лицевого дизостоза (синдром

Франческетти) основным симптомом является двустороннее недораз-

витие скуловых костей и скуловых дуг.

Нарушения костей и мягких тканей на правой и левой стороне могут

быть выражены неодинаково. Большой рот (макростомия) придает лицу

своеобразие — «рыбье» или «птичье» лицо, широко расположенные глаз-

ные щели, нарушения развития зубов, деформация ушных раковин, иногда

нарушения со стороны среднего и внутреннего уха с глухотой по звукопро-

водящему типу. Изменения со стороны челюстно-лицевой области сочета-

ются с аномалиями грудной клетки и позвоночника (сверхкомплектные по-

звонки, блок верхних шейных позвонков). Отмечается наследование по до-

минантному типу.

Врожденные пороки развития первой и второй жаберных дуг проявля-

ются в виде синдромов гемифациальной микросомии и Гольдеихара. Измене-

ния односторонние и проявляются гипоплазией мыщелкового отростка

(рис. 111.317) или мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти,

скуловой кости и дуги, верхней челюсти и височной кости. Отмечено, что

порок развития нижней челюсти является своеобразным индикатором, ука-

зывающим на изменения в других костях черепа. У таких детей обнаружи-

вают также аномалии развития позвоночника и мочевыводящих путей.

558

При подозрении на врожденные изменения, связанные с пороками

развития первой и второй жаберных дуг, достаточно информативны орто-

пантомограммы и рентгенограммы в подбородочно-носовой проекции.

При планировании реконструктивных операций необходимо выполнить

краниометрию с использованием телерентгенограмм. У детей с болезнью

Дауна первые молочные зубы появляются лишь к 4—5 годам, иногда остаются

в зубном ряду до 14—15 лет.

У детей, у которых снижена функция щитовидной железы, отмечаются

задержка прорезывания молочных и постоянных зубов, множественный ка-

риес зубов, недоразвитие челюстей.

При недостаточной деятельности передней доли гипофиза корни молоч-

ных зубов иногда не рассасываются и сохраняются на всю жизнь, постоян-

ные зубы не имеют тенденции к прорезыванию. Удаление молочных зубов

в этих случаях не показано, так как нельзя быть уверенным в прорезывании

постоянных. Встречается первичная адентия.

Гиперфункция гипофиза в раннем возрасте вызывает усиление роста

корней при нормальной величине коронок, образуются диастемы и тремы,

отмечаются сокращение сроков прорезывания и выпадения временных

зубов, гиперцементоз у верхушек корней. Возникает необходимость в смене

съемных и несъемных протезов.

Посттравматические деформации и деформации, обусловленные остео-

миелитом, вызывают одностороннее нарушение смыкания зубов. У детей и

подростков травмы мыщелкового отростка и сустава могут приводить к раз-

витию артрита с нарушением развития соответствующей половины нижней

челюсти на стороне поражения (микрогнатии), у взрослых — к артрозу.

12.4. Рентгенодиагностика кариеса, пульпита,

периодонтита, заболеваний пародонта

12.4.1. Рентгенодиагностика кариеса

Кариес — патологический процесс, проявляющийся деминерализацией

и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием де-

фекта. Это наиболее распространенное заболевание зубов: поражаемость

населения кариесом достигает 100 %. На прорезывающихся зубах в зависи-

мости от локализации различают кариес фиссурный, пришеечный, на кон-

тактных (апроксимальных), вестибулярной и язычной поверхностях. У мо-

ляров кариес чаще развивается на жевательной поверхности, у резцов, клыков

и премоляров — на контактных поверхностях (рис. III.318—III.322).

В зависимости от глубины поражения различают стадию пятна (кариоз-

ное пятно), поверхностный, средний и глубокий кариес. При простом или

неосложненном кариесе изменения в пульпе отсутствуют. Осложненный

кариес сопровождается развитием воспаления в пульпе (пульпит) и перио-

донте (периодонтит).

Кариесом могут быть поражены отдельные зубы, несколько зубов

(множественный кариес) или почти все зубы (системное поражение). Мно-

жественный кариес может проявляться в виде так называемого циркуляр-

ного и поверхностного, распространяющегося преимущественно по по-

559

верхности. При клиническом исследова-

нии не удается диагностировать малень-

кие кариозные полости и кариозные пора-

жения, недоступные для непосредствен-

ного осмотра. Лишь сочетание клиничес-

кого и рентгенологического исследований

обеспечивает выявление всех кариозных

полостей.

Цели рентгенологического исследова-

ния при кариесе: 1) выявление кари-

озной полости и определение ее раз-

меров, включая глубину; 2) установле-

ние взаимоотношений ее с полостью

зуба; 3) оценка состояния периодонта;

4) диагностика вторичного кариеса

под пломбами и коронками; 5) кон-

троль правильности формирования

полости; 6) оценка наложения лечеб-

ной прокладки и ее прилегания к

стенкам; 7) обнаружение нависающих

или сливающихся пломб.

Рис. III.318. Радиовизиограм-

ма (компьютерная дентальная

рентгенограмма). Глубокий ка-

риес коронки , иглы в корне-

вых каналах.

Рентгенологически распознаются

лишь кариозные поражения, при которых

твердые ткани зуба теряют не менее ми-

нерального состава. Рентгенологическая

картина кариозной полости зависит от ее

размеров и локализации.

Форма и контуры кариозных полостей вариабельны, что обусловлено

особенностями распространения кариозного процесса. При проеци-

ровании кариозного дефекта на неизмененную ткань зуба (кариес на

вестибулярной, язычной и жевательной поверхностях) он представ-

лен в виде участка просветления округлой, овальной, неправильной

или линейной формы. Краеобразующие кариозные полости (распола-

гающиеся в апроксимальных, пришеечных областях и по режущему

краю резцов и клыков), выходящие на контур, изменяют форму ко-

ронки.

Четкость или нечеткость контуров полости определяется особенностя-

ми течения кариозного процесса. На контактных поверхностях кариозные

полости выявляются особенно отчетливо и на определенных этапах разви-

тия по форме напоминают букву V, вершина которой обращена к эмалево-

дентинной границе.

Возникают сложности отличительного распознавания небольших при-

шеечных кариозных полостей от варианта анатомического строения, когда

наблюдаются углубления, обусловленные отсутствием эмали на этих участ-

ках. Зондирование гингивального кармана позволяет преодолеть возник-

шие затруднения.

560

Рис. III.319. Внутриротовые контактные рентгенограммы.
а — хронический фиброзный периодонтин , канал запломбирован на ; б —

глубокий кариес под коронкой, хронический гранулематозный периодонтит

в — глубокий кариес коронки гранулематозный периодонтит Каналы

запломбированы до верхушки; г — хронический гранулирующий периодонтит,

перфорация корня кариес коронки

Небольшие кариозные полости на жевательной, вестибулярной или

язычной поверхности зуба перекрываются неизмененными твердыми

тканями зуба и не находят отражения на рентгенограмме.

Кариозные полости хорошо распознаются клинически, и к рентге-

нологическому исследованию в большинстве случаев прибегают для

диагностики скрытых кариозных полостей, недоступных для визуаль-

ного осмотра и инструментального исследования. К ним относятся ка-

риозные полости на корне, под пломбами (вторичный кариес), корон-

ками и на контактных поверхностях (см. рис. III.321).

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев дает возмож-

ность оценить глубину распространения кариозного процесса. Стадия

пятна рентгенологически не определяется. При поверхностном кариесе,

особенно в тех случаях, когда полость краеобразующая, виден дефект в

пределах эмали. При среднем и глубоком кариесе в процесс в той или иной

561

Рис. III.321. Внутриротовая кон-
тактная рентгенограмма. Кариес
под коронкой

Рис. Ш.320. Радиовизиограмма.

Глубокий пришеечный кариес, гра-

нулемы у корней

степени вовлекается дентин. Ввиду более медленного распространения

процесса в эмали на рентгенограмме иногда определяется несоответствие

между размерами полости в эмали и дентине.

Трудности, возникающие при определении взаимоотношений между

кариозной полостью и полостью зуба, обусловлены расположением, глуби-

ной кариозного очага и особенностями проекции. На рентгенограммах, вы-

полненных с соблюдением «правила биссектрисы», полость зуба по высоте

проекционно уменьшена. При среднем кариесе деформация и уменьшение

полости зуба происходят также вследствие отложения вторичного дентина.

Кариозный очаг на вестибулярной и язычной поверхностях зуба иногда

проецируется на полость зуба. При расположении кариозной полости на

жевательных и контактных поверхностях рентгенологическое исследование

дает возможность достаточно четко оценить толщину слоя дентина, отделя-

ющего кариозный очаг от полости зуба.

Вторичный кариес под пломбой представлен в виде дефекта тех или

иных размеров, между пломбой и дентином появляется полоса просветле-

ния. Аналогичная картина имеет место при пломбировании с использова-

нием прокладок, не поглощающих рентгеновские лучи. Неровные, нечет-

кие, подрытые контуры полости свидетельствуют о вторичном кариесе.

В диагностике может помочь сравнение с рентгенограммой, выполненной

до пломбирования.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить, как сформи-

рована полость, качество пломбирования, прилегание пломбировочного

материала к стенкам, нависание пломбы между зубами и в десневом кар-

мане.

Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих пломбировочных материа-

лов определяются в виде высокоинтенсивной тени на фоне тканей

562

Рис. III.322. Внутриротовые контактные рентгенограммы.
а — глубокий кариес коронок , гранулемы у корней , штифт в устье канала

; б — корневые иглы в каналах . низко расположенная верхнечелюстная па-

зуха; в — глубокий кариес коронки , гранулема у переднего корня; г — глубо-

кий пришеечный кариес коронки , хронический фиброзный периодонтит, лож-

ный ход с корневой иглой.

зуба. Пломбы из силикатоцемента, эпоксидного материала и пластмасс

рентгенонегативны, поэтому на снимке видна препарированная по-

лость и прилегающая к стенкам линейная тень прокладки.

У детей кариес встречается даже в стадии прорезывания зубов. Наибо-

лее высокая частота его развития отмечается в возрасте 7—8 лет и после

13 лет. На молочных зубах кариес поражает преимущественно контактные

поверхности, характеризуется быстрым прогрессированием процесса и ос-

ложнениями в виде пульпита и периодонтита.

Множественный кариес молочных зубов, обусловленный обменными

нарушениями, иногда локализуется симметрично на одноименных зубах.

Изменения твердых тканей зуба возникают также при некариозных пора-

жениях: гипоплазии, флюорозе, клиновидных дефектах, патологической

стираемости.

Клиновидный дефект располагается на вестибулярной поверхности ко-

ронок в области шеек. На рентгенограмме определяется в виде полосок

просветления в пришеечной области, идущих параллельно режущему краю.

563

Патологическая стираемость может быть обусловлена вредными привы-

чками (удерживание во рту инородных предметов — гвоздей, мундштука

трубки). При стирании может образовываться заместительный дентин, вы-

зывающий уменьшение высоты полости зуба. В области верхушек зубов

происходит напластование вторичного цемента (картина гиперцементоза).

Пятнистые дефекты при флюорозе, как правило, не находят отражения

на рентгенограммах.

Распространенная в стоматологической практике методика рентгеноло-

гического исследования с центрацией лучей на верхушку зуба в связи с воз-

никающими проекционными искажениями наименее эффективна в диа-

гностике кариеса. Интерпроксимальная методика, исключающая проекци-

онное наложение контактных поверхностей соседних зубов, более эффек-

тивна. Будущее в этом плане за рентгенографией параллельным пучком

лучей с большого фокусного расстояния, при которой не искажаются разме-

ры и форма коронки. На прямых панорамных рентгенограммах происходит

наложение коронок премоляров и моляров, на ортопантомограммах этого не

происходит, но возникают сложности при оценке состояния передних зубов.

12.4.2. Лучевые поражения зубов

По данным Г.М. Барера, через 4 мес после дистанционной гамма-тера-

пии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в 58,4 % случаев

отмечено разрушение твердых тканей зубов, включенных в объем облучения.

Появляются пришеечные и множественные очаги разрушения коронки, про-

исходит интенсивное стирание режущих и жевательных поверхностей. Отме-

чается более высокая частота поражения нижних резцов и клыков. Особен-

ности клинического проявления и характер течения позволяют выделить лу-

чевые поражения зубов как самостоятельную нозологическую единицу.

Среди этиологических факторов отмечается влияние гипосаливации,

изменений в кристаллической решетке, денатурации и деминерализации

эмали, дентина и цемента.

12.4.3. Рентгенодиагностика заболеваний пульпы

Воспалительный процесс в пульпе обычно не вызывает изменений

твердых тканей, ограничивающих полость зуба и корневые каналы, и

не имеет прямых рентгенологических признаков.

Косвенным признаком пульпита является определяемая на рентгено-

грамме глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Одна-
ко окончательный диагноз пульпита устанавливают лишь на основании
комплекса клинических данных, результатов зондирования и определения

электровозбудимости пульпы.

Дистрофические процессы в пульпе могут приводить к образованию

дентиклей, располагающихся у стенок полости зуба и корневого канала

(пристеночные дентикли) или свободно в пульпе (свободные дентикли). На

рентгенограмме дентикли определяются в виде округлых единичных или мно-

жественных плотных теней на фоне полости зуба или корневого канала.
564

Иногда возникают боли невралгического характера вследствие ущемления

нервных волокон пульпы дентиклями. В этих случаях диагноз устанавлива-

ют лишь после выполнения рентгенологического исследования.

При хроническом гранулематозном пульпите может развиться «внутрен-

няя гранулема», вызывающая разрушение зуба, прилежащего к полости ден-

тина. Данное поражение чаще встречается на передних зубах. На рентгено-

грамме определяется четко контурированное просветление округлой формы,

проецирующееся на полость зуба. Возникают трудности при отличительном

распознавании с кариесом на язычной или щечной поверхности зуба. Внут-

ренняя гранулема может осложниться патологическим переломом зуба.

12.4.4. Рентгенодиагностика периодонтита

С целью диагностики периодонтитов широко применяют внутрирото-

вые контактные рентгенограммы, выполняемые по правилам изометричес-

кой проекции. Для оценки взаимоотношения корней с дном верхнечелюст-

ной пазухи производят панорамные боковые рентгенограммы и ортопанто*

мограммы, а в случае отсутствия специальной аппаратуры — разработан-

ные нами внеротовые контактные рентгенограммы в косой проекции.

Острый верхушечный периодонтит. Несмотря на выраженную клини-

ческую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у вер-

хушки корня, обусловленное воспалением периодонта, рентгенологически

уловить, как правило, не удается. Диагноз острого периодонтита устанавли-

вают практически на основании клинических данных. Острый процесс,

продолжающийся от 2—3 дней до 2 нед, может перейти в хронический.

Хронический гранулирующий периодонтит. Морфологический процесс

характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интен-

сивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной

пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой костной ткани. На рентгено-

грамме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пора-

женного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной аль-

веолы. У верхушки корня определяется очаг деструкции костной ткани не-

правильной формы с неровными нечеткими контурами (см. рис. III.319).

В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая

на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче.

Хронический гранулема гозный периодонтит. В зависимости от морфоло-

гических особенностей при гранулематозном периодонтите выделяют зуб-

ную гранулему, сложную зубную гранулему и кистогранулему. В сложной

гранулеме наряду с грануляционной тканью происходит разрастание тяжей

эпителия, и она превращается в кистогранулему. В результате дистрофии и

распада эпителия образуется полость, выстланная изнутри эпителием. На

рентгенограмме у верхушки зуба определяется очаг просветления округлой

или овальной формы с четкими ровными, иногда склерозированными кон-

турами (см. рис. III.319, III.322). Кортикальная пластинка лунки в этой

области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приоб-

ретает булавовидную форму. Рентгенологически отличить простую грануле-

му от кистогранулемы не представляется возможным. Однако полагают,

что при размерах очага деструкции более 1 см вероятнее наличие кистогра-

нулемы.

565

Рис. ΠΙ.323. Рентгенограмма тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции.

Участок склероза соответственно удаленному заднему корню.

Хронический фиброзный периодонтит. Эта разновидность периодонтита

возникает как исход острого или других хронических форм периодонтита;

может развиться также при длительных травматических воздействиях на

зуб. При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается

грубоволокнистыми структурами рубиовой ткани; происходят утолщение

периодонта, избыточное образование цемента (гиперцементоз) в области

верхушки или по всей поверхности зуба.

На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение перио-

донтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена,

иногда склерозирована (см. рис. III.322). Корень у верхушки булавовидно

утолщен вследствие гиперцементоза.

При проецировании некоторых анатомических образований на верхуш-

ку корня (резцовое и подбородочное отверстия, крупные костные ячейки)

возникают сложности при отличительном распознавании. Целость замы-

кающей кортикальной пластинки лунки дает возможность исключить диа-

гноз хронического гранулематозиого и гранулирующего периодонтита. При

рентгенографии с изменением хода центрального пучка лучей, как прави-

ло, анатомические образования на этих снимках проецируются отдельно от

верхушки корня.

Хронически протекающие малоактивные воспалительные процессы

могут вызывать избыточную продукцию костной ткани с образованием не-

больших очагов склероза. Чаще это наблюдается у корней нижних моляров.

При анализе снимков возникают трудности при дифференциации этих оча-

гов с маленькими остеомами или обломками корня (рис. III.323).

Диагноз хронического периодонтита в стадии обострения устанавливают

на основании клинических проявлений острого периодонтита и рентгено-

логической картины хронического периодонтита (гранулирующего или

гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит в стадии обо-

стрения иногда расценивают как острый периодонтит.

566

Рис. III.324. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический грану-

лирующий периодонтит V].

Свищевой ход, расположенный параллельно длинной оси корня, виден

на рентгенограмме в виде узкой полосы просветления, идущей от апикаль-

ного очага деструкции к альвеолярному краю челюсти. При другом направ-

лении свищевой ход на снимке, как правило, не виден.

Повторные рентгенограммы чаще всего выполняют в процессе лечения с

иглой для определения проходимости и в конце — для оценки качества

пломбирования корневого канала. После механической и химической обра-

ботки корневых каналов в них вводят корневые иглы и выполняют рентгено-

грамму, позволяющую оценить проходимость канала (см. рис. III.318,

III.322). На рентгенограмме определяются недостаточное раскрытие полости

зуба, навесы, в частности над устьем корневого канала, истончение и перфо-

рация стенок полости, корня, дна, наличие в канале обломка инструмента.

Хорошо видны в каналах гуттаперчевые штифты. Для выявления перфора-

ции выполняют рентгенограммы с введенной корневой иглой. Ложный ход

лучше виден при его медиально-латеральном направлении, хуже — при

щечно-язычном (см. рис. III.319). Косвенным признаком перфорации явля-

ется деструкция прилежащей к нему кортикальной пластинки лунки.

Для определения изменений размеров периапикальных очагов после

лечения необходимо выполнить повторные идентичные рентгенограммы,

исключающие проекционные искажения. Идентичность снимков фрон-

тальных зубов обеспечивается при выполнении прямых панорамных рент-

генограмм с соблюдением стандартных условий исследования (положение

больного и трубки в полости рта). Для исследования премоляров и моляров

выполняются боковые панорамные рентгенограммы и ортопантомограм-

мы. Полное или частичное восстановление костной ткани у большинства

больных происходит в течение первых 8—12 мес после лечения.

При неполноценном пломбировании корневого канала возможно обо-

стрение хронического периодонтита. В этих случаях рентгенограмма необ-

ходима для оценки степени пломбирования канала и характера пломбиро-

вочного материала.

Рентгенодиагностика хронических периодонтитов у детей. У маленьких де-

тей даже средний кариес может осложниться хроническим периодонтитом.

Встречается преимущественно первично-хронический гранулирующий пе-

риодонтит, локализующийся у моляров в области бифуркации (рис. 111.324).

567

В связи с близким расположением зачатков постоянных зубов, особенно у

моляров, может возникнуть ряд осложнений: 1) гибель фолликула из-за про-

растания грануляционной ткани в ростковую зону; 2) нарушение обызвест-

вления эмали вследствие проникновения инфекции в фолликул; 3) смещение

зачатков постоянных зубов; 4) ускорение прорезывания постоянного зуба;

5) развитие фолликулярной кисты.

У детей с хроническими периодонтитами нижних моляров на панорам-

ных рентгенограммах иногда выявляют оссифицированный периостит в

виде линейной тени, параллельной корковому слою по нижнему краю.

У детей и подростков зону роста в области несформированной верхуш-

ки не следует путать с гранулемой. В ростковой зоне периодонтальная щель

равномерной ширины, компактная пластинка лунки не нарушена, зуб

имеет широкий корневой канал.

12.4.5. Рентгенодиагностика заболеваний пародонта

Комплекс околозубных тканей — пародонт включает круговую связку

зуба, десну, костную ткань альвеолы и периодонт.

При исследовании пародонта предпочтение отдают панорамной томо-

графии и интерпроксимальным снимкам. При соблюдении стандартных ус-

ловий исследования методики обеспечивают выполнение идентичных

снимков, необходимых, в частности, для оценки эффективности проводи-

мых лечебных мероприятий. Информативны и панорамные рентгнограм-

мы, выполнение которых, однако, связано с высокой лучевой нагрузкой.

Внутриротовые контактные рентгенограммы, произведенные с соблю-

дением правил изометрии, создают ложное представление о состоянии кор-

тикальной замыкающей пластинки ввиду того, что щечные и язычные от-

делы их проецируются раздельно. Выполнение контактных рентгенограмм

в динамике иногда приводит к неправильной оценке проведенных лечеб-

ных мероприятий.

Первые рентгенологические симптомы изменений межальвеолярных

перегородок не являются ранними, поэтому рентгенологическое исследова-

ние не может быть доклиническим диагностическим мероприятием.

Гингивит. Изменений межзубных перегородок не отмечается. При

язвенно-некротическом гингивите у детей и подростков на рентгенограмме

определяются расширение краевых отделов периодонтальной щели и осте-

опороз вершин кортикальных пластинок межальвеолярных перегородок.

Пародонтит. При поражении пародонта в области одного или несколь-

ких зубов диагностируют ограниченный, или локальный, пародонтит, при

вовлечении пародонта всех зубов одной челюсти или обеих челюстей —

диффузный пародонтит.

Локальный пародонтит. Локальный пародонтит характеризуется де-

струкцией межзубной перегородки той или иной степени выраженности.

На рентгенограмме, как правило, видна и причина его возникновения: «на-

висающие» пломбы (рис. 111.325), неправильно изготовленные искусствен-

ные коронки, инородные тела, большие краевые кариозные полости, под-

десневые отложения. Глубина пародонтального кармана достигает 3—4 мм.

Основными симптомами диффузного генерализованного пародонтита

являются остеопороз и снижение высоты межзубных перегородок. В зави-
568

симости от их выраженности

рентгенологически различают

следующие степени (стадии):

начальная — кортикальные

замыкающие пластинки вершин

межзубных перегородок отсутст-

вуют, остеопороз межзубных пе-

регородок без снижения высоты;

I — уменьшение высоты

межзубных перегородок на '/5

длины корня (рис. III.326);

II — высота межзубных пере-

городок уменьшена на '/2 длины

корня (рис. III.327);

III — высота межзубных пе-

регородок уменьшена на Уь дли-

ны корня (рис. 111.328).

Распространение воспаления

на периодонт рентгенологически

Рис. III.325. Внутриротовая контактная

рентгенограмма . Локальный паро-

донтит — нависающая пломба между и

с остеопорозом и снижением высоты

межзубной перегородки.

Рис. III.326. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Высота межзубных

перегородок уменьшена на длины корней (I степень); вне дуги.

Рис. III.327. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Частичная адентия —

в зубном ряду сохранился временный , глубокий кариес коронок высота

межзубных перегородок уменьшена на длины корней (II степень).

569