Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 34

При одновременном кон-

трастировании нескольких

слюнных желез предпочти-

тельна панорамная томо-

графия (пантомосиалогра-

фия), позволяющая полу-

чить достаточно информа-

тивную картину на одном

снимке при низких луче-

вых нагрузках на пациента.

Анализ снимков, выпол-

ненных через 15—30 мин, дает

возможность судить о функции

слюнных желез. С целью сти-

муляции саливации использу-

ют лимонную кислоту.

Сиалографию в комплексе

с КТ с успехом используют для

отличительного распознавания

доброкачественных и злокаче-

ственных опухолей околоуш-

ной слюнной железы.

В последние годы для диа-

гностики заболеваний слюнных

желез стали использовать УЗИ,

функциональную дигитальную

субтракционную сиалографию.

Рис. III.302. Рентгенограмма черепа в боко-

вой проекции. В полость кисты верхнечелюст-

ной пазухи введено контрастное вещество.

Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют

путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость

вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в

двух взаимно перпендикулярных проекциях (рис. III.302).

Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с

целью определения их связи с патологическим процессом или инородным

телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой

ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проек-

циях.

Артрографию применяют для уточненной диагностики заболеваний ви-

сочно-нижнечелюстного сустава, в первую очередь для оценки состоя-

ния внутрисуставного мениска.

После анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем произ-

водят пункцию одной или обеих полостей сустава с введением водораство-

римого контрастного препарата. Затем выполняют томограммы сустава с

открытым и закрытым ртом. Артрография еще информативнее в случае вы-

полнения ее в комплексе с КТ височно-нижнечелюстного сустава.

Ангиографию — контрастное рентгенологическое исследование системы

артерий (артериография) и вен (венография) челюстно-лицевой области —

осуществляют путем:
538

Рис. III.303. Ангиограмма правой обшей сонной артерии и ее ветвей в боковой

проекции (артериальная фаза).

1) чрескожной пункции наружной сонной артерии;

2) ретроградной катетеризации наружной сонной артерии через поверх-

ностную височную или лицевую артерию;

3) чрескожной катетеризации по методике Селышнгера через бедренную

либо общую сонную артерию с введением катетера в наружную сон-

ную артерию.

После катетеризации наружной сонной артерии или одной из ее ветвей

(селективная ангиография) в сосуд вводят от 5 до 15 мл контрастного веще-

ства (верографин, урографин, омнипак и др.) и производят серию снимков

(рис. Ш.303).

Ангиографию применяют для диагностики аномалий и заболеваний

сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основа-

ния черепа); выполняют также рентгеноваскулярную эмболизацию при

лечении гемангиом челюстно-лицевой области.

Противопоказаниями в проведении исследования являются повышен-

ная чувствительность к йоду, активный туберкулез легких, поражения пече-

ни и почек, свежий инфаркт миокарда и инсульт, общее тяжелое состояние

больного.

Прямую лимфографию осуществляют после введения в толщу кожи кра-

сящего вещества для визуализации лимфатических сосудов. Разрез для на-

хождения сосуда из косметических соображений производят в заушной об-

539

ласти и в лимфатический сосуд, взятый на лигатуру, вводят ультражидкий
липойодол. На рентгенограммах видны лимфатические сосуды и контрас-
тированные регионарные лимфатические узлы.

12.1.10. Компьютерная томография

Метод позволяет получить изображение не только костных структур

челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, под-
кожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфа-

тические узлы.

КТ расширяет диагностические возможности при травматических по-

вреждениях, воспалительных и опухолевых заболеваниях различной приро-

ды, в первую очередь средней зоны лица, в частности верхней челюсти.

Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при

распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу,

клетки решетчатого лабиринта.

С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения

острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в

воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы

при травмах челюстно-лицевой области.

Наряду с оценкой состояния костных элементов височно-нижнече-

люстного сустава возникает возможность визуализации внутрисуставного

диска, особенно при смещении его кпереди (рис. III.304).

На компьютерных томограммах можно выявить разницу в плотности

отдельных участков в 0,5 %, что расширяет перспективы ранней диагности-

ки воспалительных заболеваний костей. Кроме того, с помощью КТ можно

Рис. Ш.304. Компьютерная томограмма правого височно-нижнечелюстного cvc-
тава. Внутрисуставной диск (указан стрелкой) смещен кперёд*
540

Рис. III.305. Построение верхнего зубного ряда на основе компьютерной томо-

графии.

получить без существенных проекционных искажений изображение всего

зубного ряда (рис. IIT.305), что имеет важное значение при планировании

реконструктивных операций.

12.1.11. Радиовизиография

Радиовизиограф — аппарат для компьютерной дентальной рентгено-

графии (рис. III.306). При производстве снимков зубов плоский прием-

ник (детектор) рентгеновского излучения с надетым на него пластмассо-

вым мешочком вводят в полость рта и удерживают соответственно облас-

ти исследования. Чувствительность детектора позволяет значительно сни-

зить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку. Эффективная эквива-

лентная доза в 10 раз ниже, чем при выполнении внутриротового кон-

тактного снимка.

Энергия излучения трансформируется в электрические сигналы, посту-

пает в компьютер и визуализируется на экране дисплея. При необходимос-

ти можно записать изображение на бумагу или магнитные носители, увели-

чить изображение в целом или какой-либо его части, изменить контраст-

ность и тем самым объективно оценить качество пломбирования канала.

Используя денситометрию, на основании гистограмм можно обнару-

жить каналы, не определяемые при традиционном рентгенологическом

исследовании.

Следует подчеркнуть необходимость тесного сотрудничества рентгено-

лога и стоматолога при изучении изображения на экране дисплея, что часто

позволяет получить больший объем информации, чем при анализе отпечат-

ков на бумаге.

541

Рнс. III.306. Радиовизиограф.

12.1.12. Защита больного при рентгенографии

челюстно-лицевой области

1

При внутриротовой и панорамной рентгенографии защиту осуществля-

ют путем экранизации туловища защитным фартуком из просвинцованной

резины либо с помощью специальных устройств различных конструкций.

Для того чтобы уменьшить площадь облучения, верхушка тубуса аппарата

должна касаться кожи пациента. С целью ограничения облучения лиц из

группы риска (дети, беременные, кормящие грудью) повторные рентгено-

1

 Подробнее см.: Рабухина НА. и др. Радиационная безопасность в челюстно-

лицевой рентгенологии//Вестн. рентгенол — 1993 — № 3 — С. 55—57.

542

Рис. Щ.307. Магнитно-резонансная томограмма лицевого черепа во фронтальной

проекции. Ретенционная киста (указана стрелками) слизистой оболочки правой

верхнечелюстной пазухи.

граммы разрешается производить через 3 нед, а при выполнении несколь-

ких снимков — через 5 нед. При производстве ортопантомограмм защиту

щитовидной железы осуществляют со стороны спины, где происходит

большая часть перемещения рентгеновской трубки.

Эффективная эквивалентная доза при внутриротовой рентгенографии

зубов колеблется от 0,01 мЗв (область нижних фронтальных зубов и моляров)

до 0,04 мЗв (область верхних фронтальных зубов). При выполнении 10 внут-

риротовых снимков (весь прикус) суммарная эффективная эквивалентная

доза составляет без дополнительной защиты 0,3 мЗв, с защитой 0,2 мЗв.

Фиксация пленки во рту при выполнении внутриротовых снимков и

кассеты при внеротовой и панорамной рентгенографии осуществляет толь-

ко сам обследуемый. Использовать для этой цели персонал рентгеновского

кабинета категорически запрещается.

12.1.13. Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) наряду с КТ получила

распространение в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области

(рис. Ш.307).

543

MPT позволяет осуществить точную топическую  ^

3 Γ Η

° " "

Κ

\ ™ о б

околоносовых пазух благодаря возможности визуализировать новооб-

разования и четко определить его  P ^ P ^ ™ " " "

0

" ^ ^ ^

1

(крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, полость

  н 0

^ ' ^

е

™ Ре-

шетчатого лабиринта, основную пазуху и окологлоточное пространство).

С помощью МРТ удается отличить опухолевую ткань от отечной и

воспаленной слизистой оболочки, определить воспалительную природу
изменений. На магнитно-резонансных томограммах визуализируются
внутрисуставной диск и связки височно-нижнечелюстного сустава в
результате чего значительно расширяются возможности метода в рас-
познавании заболеваний.

12.2. Развитие и анатомия зубов и челюстей

в рентгеновском изображении

Период гистогенеза зубных тканей начинается с 4-го месяца внутриут-

робной жизни. При формировании твердых тканей зуба вначале образуется
органическое вещество, а затем происходит его минерализация, четко оп-
ределяемая на рентгенограммах. В процессе роста и формирования зубоче-
люстного аппарата выделяют три периода.

П е р в ы й  п е р и о д - о т рождения ребенка до 5-6 лет (до начала

прорезывания постоянных зубов). При рождении губчатое вещество челюс-
тей имеет нежный мелкопетлистый характер, в каждой челюсти располага-
ется I8 фолликулов (I0 молочных и 8 постоянных). Сроки формирования,
прорезывания корней молочных зубов и рассасывания их корней приведе-
ны в табл. III.3.

На рентгенограммах челюстей новорожденного определяется минера-

лизация

 ]

/Ь коронок центральных резцов, приблизительно Vi коронок лате-

ральных резцов, верхушки клыка и бугров молочных моляров.

Фолликул зуба представлен в виде очага разрежения костной ткани

округлой формы, по периферии окруженного замыкающей кортикальной
пластинкой. Зуб виден на рентгенограммах лишь после минерализации, на-
чинающейся с появления точечных обызвествлений по режущему краю или
в области бугров, постепенно сливающихся и образующих контур коронки.

Т а б л и ц а III.3. Сроки развития, прорезывания молочных зубов и расса-

сывания их корней

Зуб

1

II

III

IV

V

Начало

минерализации

(внутриутробный

период), мес

4,5
4,5

5-7,5
5-7,5
6-7,5

Полное

обызвествление

коронок, мес

1-2
3-4

9
6

12

Сроки

прорезывания,

мес

6-8

8-12

16-20
12-16

20-30

Полное

обызвествление

корней, годы

l'/i-2
iva—2
31/4-5

2'/5-4

3-4

Начало

рассасывания

корней, годы

5
5

8
7
7

544

Прорезывание зубов у девочек происходит несколько раньше. Нижние

молочные зубы обычно прорезываются на 1—2 мес раньше, чем аналогичные
верхние. Рахит, хронические диспепсические расстройства, острые инфек-
ции, эндокринные сдвиги (заболевания щитовидной железы, гипофиза), на-
рушения питания, гиповитаминозы влияют на сроки прорезывания зубов.

При задержке прорезывания зубов лишь рентгенологическое исследо-
вание дает возможность определить наличие или отсутствие зачатков и
характер их формирования с учетом возраста ребенка.

На рентгенограммах различают две стадии формирования корней

(и молочных, и постоянных): стадию несформированной и стадию не-
закрытой верхушки. В стадии несформированной верхушки на рентгено-
грамме определяется неравномерно широкий корневой канал, воронко-
образно расширенный у верхушки корня и суживающийся по направле-
нию к полости зуба. У верхушки зуба с широким апикальным отверстием
видна ростковая зона в виде очага разрежения костной ткани округлой
формы, окруженного по периферии кортикальной пластинкой лунки.

Стадия незакрытой верхушки наблюдается у корней зубов, заканчи-

вающих свое формирование. Неравномерной ширины корневой канал
постепенно суживается по направлению от полости зуба к верхушке. У
верхушки зуба хорошо видно апикальное отверстие, не определяемое
обычно в сформированных зубах. Периодонтальная щель у верхушки
зуба несколько расширена.

В т о р о й  п е р и о д начинается в возрасте 6—7 лет с замены временных

зубов на постоянные. По завершении формирования коронки зачаток посто-
янного зуба начинает смещаться к краю альвеолярного отростка. После окон-
чания формирования коронки до полного прорезывания постоянного зуба
проходит приблизительно 5 лет. Прорезыванию предшествует физиологичес-
кое рассасывание корней молочных зубов (корни укорочены, «изъедены»).

На рентгенограммах в этот период зубы и зачатки расположены в три

ряда: временные зубы в зубной дуге и в два ряда зачатки постоянных зубов.
Отдельно расположены зачатки клыков: на верхней челюсти — под нижне-
глазничным краем, в нижней — над кортикальным слоем нижнего края.

Раньше всех прорезываются первые нижние моляры. Если первыми проре-

зываются нижние центральные резцы, то это рассматривают как возмож-
ный вариант нормы.

В  т р е т ь е м  п е р и о д е , в возрасте 12—13 лет, в зубном ряду нахо-

дятся постоянные зубы, корни которых сформированы в разной степени

(табл. III.4).

Т а б л и ц а III.4. Сроки развития, прорезывания постоянных зубов и фор-

мирования их корней

Зуб

1-й

2-й нижний
2-й верхний

Начало минерализации

(после рождения)

3—4 мес
3—4 мес

10-13 мес

Сроки прорезывания,

годы

6 - 8
7 - 9

9-12

Сроки окончания фор-

мирования корней, годы

9-10

10—11

12-15

545

Продолжение табл. 111.4

12.2.1. Зубы в рентгеновском изображении

В зубной формуле, применяемой для сокращения записи, временные

зубы (20) обозначают римскими цифрами, постоянные (32) — арабскими.

Правую или левую половины верхней и нижней челюсти обозначают зна-

ком угла, открытым соответственно влево, вправо, вверх или вниз.

Основную массу зуба составляет дентин. В области коронки дентин по-

крыт эмалью, а корень — цементом. На рентгенограмме эмаль представле-
на интенсивной линейной тенью, окаймляющей дентин коронки; она

лучше видна на контактных поверхностях зуба. Дентин и цемент на рентге-

нограмме не различаются.

Между корнем зуба и кортикальной пластиной альвеолы челюсти нахо-

дится узкое щелевидное пространство — периодонтальная щель (ширина
0,15—0,25 мм), которая занята периодонтом (зубная связка). Он состоит из
плотной соединительной ткани (пучки фиброзных волокон, прослойки
рыхлой соединительной ткани, кровеносные и лимфатические сосуды,
нервы), фиксированной к цементу и кортикальной пластинке лунки. Пери-

одонт обеспечивает фиксацию зуба и участвует в снабжении его кровью.

На рентгенограммах молочные зубы отличаются от постоянных: ко-

ронка и корни молочных зубов меньших размеров, корневые каналы и
полости зуба более широкие. Корни моляров отходят друг от друга под
большим углом.

Полость зуба на рентгенограммах определяется в виде очага разреже-

ния с четкими контурами на фоне коронки зуба, корневые каналы — в виде

линейных очагов разрежения с ровными и четкими замыкающими конту-

рами.

В альвеолярном отростке зубы отделены один от другого межзубной

перегородкой, покрытой десной. Вершины межзубных перегородок у детей

располагаются на уровне эмалево-цементной границы, у взрослых — на рас-

стоянии 1,5—2 мм от нее. Построенные из губчатой кости перегородки по
периферии окаймлены четко выраженной замыкающей кортикальной
пластинкой, являющейся продолжением кортикальной пластинки лунки.

Вершины межзубных перегородок заострены в области передних зубов и имеют

форму усеченной пирамиды в зоне премоляров и моляров После удаления зубов
межзубные перегородки атрофируются, альвеолярный край уплощается.
546

12.2.2. Верхняя челюсть

Верхняя челюсть — парная кость, состоящая из тела и четырех отрост-

ков (лобного, скулового, небного и альвеолярного). На теле верхней челюс-

ти различают четыре поверхности (переднюю, носовую, глазничную и под-

височную).

Передняя поверхность расположена между нижним краем глазницы и

альвеолярным отростком. На 0,5—1 см ниже края глазницы открывается

нижнеглазничный канал, в котором проходят верхнечелюстной нерв (вто-

рая ветвь тройничного нерва) и соответствующие артерия и вена. Ниже от-

верстия на передней стенке имеется вдавление (клыковая, или собачья,

ямка), где обычно вскрывают пазуху при оперативном вмешательстве.

Через верхнюю (глазничную) поверхность, формирующую крышу пазу-

хи, проходит подглазничный канал с верхнечелюстным нервом и сосудами.

Верхняя стенка пазухи очень тонкая и легко подвергается деструкции при

воспалительных и опухолевых заболеваниях верхней челюсти с вовлечени-

ем в процесс глазницы.

Носовая поверхность внутренней стенки пазухи формирует наружную

стенку полости носа. В переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал,

открывающийся в нижний носовой ход. Выводное отверстие пазухи, распо-

ложенное выше ее дна, открывается в средний носовой ход. Этим и объяс-

няется тот факт, что отток из пазухи лучше происходит в положении лежа.

Подвисочная поверхность задненаружной стенки обращена в крыло-

небную ямку — место введения анестезирующих препаратов при «тубераль-

ной» анестезии.

В теле челюсти находится воздухоносная верхнечелюстная (гайморова)

пазуха, по форме напоминающая пирамиду.

Верхнечелюстные пазухи появляются на 5-м месяце внутриутробного

развития в виде небольших ямок на носовой поверхности тела верхней че-

люсти. Уже у семимесячных плодов на рентгенограмме черепа видны кост-

ные стенки пазухи.

У детей в возрасте 2,5—3 лет пазухи заняты зачатками зубов и определя-

ются в виде треугольных просветлений в верхнем и наружном отделах. На

дне пазухи имеются зачатки зубов; у детей до 8—9 лет они располагаются на

уровне дна полости носа. У детей и подростков корни моляров иногда нахо-

дятся в прямом контакте со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Объем пазухи увеличивается по мере прорезывания зубов, формирова-

ние ее заканчивается к завершению прорезывания постоянных зубов (к

13—15 годам). После 50—60 лет объем пазухи (15—20 см

3

) начинает

уменьшаться. У взрослых пазуха располагается между первым премоля-

ром (иногда клыком) и вторым—третьим моляром. Увеличение пнев-

матизации пазухи может наблюдаться после удаления зубов. Иногда

пазуха распространяется и в перегородки между премолярами и моля-

рами, на область верхнечелюстного бугра.

Левая и правая пазухи могут быть разного размера, в них встречаются

костные перегородки.

На рентгенограммах нижняя граница пазухи представлена в виде тон-

кой нигде не прерывающейся линейной тени. В зависимости от пневмати-

547

зации и особенностей расположения пазухи (высокое или низкое) между

корнями зубов и компактной пластинкой дна пазухи определяется слои

губчатого вещества разной толщины. Иногда корни зубов находятся вблизи

верхнечелюстной пазухи или в ней самой, что облегчает распространение

инфекции из периапикальных тканей на слизистую оболочку (одонто-

генный гайморит). Выше нижней границы пазухи видна тонкая линейная

тень — отражение дна полости носа.

Корковый слой основания скулового отростка виден на внутриротовых

рентгенограммах над областью первого моляра в виде перевернутой петли.

При наложении тени тела скуловой кости на корни моляров затрудняется

или становится невозможной оценка состояния периапикальных тканей.

Наложения можно избежать, меняя направление центрального пучка рент-

геновских лучей.

Нижние отделы верхнечелюстного бугра видны на внутриротовых рент-

генограммах верхних моляров. Кзади от него проецируется крючок крыло-

видного отростка, имеющий разную длину и ширину. Взаимоотношение

между бугром и крыловидными отростками основной кости хорошо видно на

ортопантомограммах, по которым можно оценить и состояние крылонебной

ямки (см. рис. III.298).

Верхушка венечного отростка на некоторых внутриротовых контактных

рентгенограммах определяется позади верхних моляров.

В задних отделах твердого неба на снимках вприкус на уровне первого

или второго моляров может быть виден очаг просветления округлой формы

с четкими контурами — проекция слезно-носового канала, располагающе-

гося на стыке верхнечелюстной пазухи и полости носа.

Структура костной ткани альвеолярного отростка мелкоячеистая, пре-

имущественно с вертикальным ходом костных перекладин.

На внутриротовых рентгенограммах между центральными резцами

через межзубную перегородку проходит полоса просветления — межче-

люстной (резцовый) шов. На уровне верхушек корней центральных

резцов, иногда проецируясь на них, выявляется резцовое отверстие в

виде овального или округлого четко очерченного очага просветления

разной величины. По средней линии твердого неба на уровне премоля-

ров иногда видно гладкое или бугристое костное образование разных

размеров — torus palatinum.

12.2.3. Нижняя челюсть

Нижняя челюсть (см. рис. III.296) — непарная плоская кость подково-

образной формы губчатого строения, состоящая из тела и двух ветвей, от-

ходящих под углом 102—150° (угол нижней челюсти). В теле челюсти разли-

чают основание и альвеолярную часть, содержащую по 8 зубных альвеол с

каждой стороны.

Варианты строения челюстных костей наиболее четко выявляются на

прямых панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах Рентгено-
анатомические детали представлены на схемах с ортопантомограммы (см.
рис. Ш.298) и панорамных рентгенограмм верхней (см. рис. III 300) и ниж-
ней (см. рис. Ш.301) челюстей. По нижнему краю челюсти с переходом на
548

ветвь проходит кортикальный слой, более толстый в центральных отделах

(0,3—0,6 см) и истончающийся к углам челюсти.

Костная структура нижней челюсти представлена петлистым рисунком

с более четко контурируемыми горизонтально идущими (функциональны-

ми) балками. Строение костной структуры определяется функциональной

нагрузкой: давление на зубы передается через периодонт и кортикальную

пластинку лунки на губчатую кость. Этим и обусловлена выраженная пет-

листость костной ткани в альвеолярных отростках именно по периферии

лунок зубов. Величина костных ячеек неодинакова: более мелкие находятся

в переднем отделе, более крупные — в зоне премоляров и моляров.

У новорожденного нижняя челюсть состоит из двух половин, между KO

J

торыми по средней линии располагается соединительная ткань. В первые

месяцы после рождения происходит окостенение и слияние их в одну кость.

На внеротовых рентгенограммах в боковой проекции на угол или

корни моляров проецируется подъязычная кость, а на ветвь кзади от моля-

ров — воздушный столб глотки, продолжающийся книзу почти вертикаль-

но за пределы челюсти.

Ниже корней моляров иногда определяется очаг разрежения костной

ткани с нечеткими контурами — отражение поднижнечелюстной ямки

(место расположения поднижнечелюстной слюнной железы).

Наружная косая линия простирается до переднего края ветви, проеци-

руясь на моляры в виде полосы склероза разной формы и плотности. После

удаления моляров и атрофии альвеолярной части она может оказаться

краеобразующей.

Внутренняя косая линия, проходящая ниже наружной косой линии

(место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы), располагается на

внутренней поверхности и может проецироваться на корни моляров.

Верхний отдел ветви заканчивается спереди венечным отростком, сзади

мыщелковым отростком, разделенными вырезкой нижней челюсти.

На внутренней поверхности посередине ветви находится отверстие

нижнечелюстного канала (очаг разрежения костной ткани треугольной или

округлой формы, в диаметре редко достигающий 1 см).

Положение нижнечелюстного канала, представленного в виде полосы

разрежения костной ткани, вариабельно: он проходит на уровне верхушек

корней моляров, реже — непосредственно над нижним краем челюсти.

На всем протяжении нижнечелюстной канал виден на панорамных

рентгенограммах (см. рис. III.301), просвет его 0,4—0,6 см. Канал начина-

ется нижнечелюстным отверстием, расположенным в ветви на разной вы-

соте. Кортикальные пластинки канала, особенно верхняя, хорошо видны.

У детей канал располагается ближе к нижнему краю, у молодых людей, а

также при потере зубов и атрофии альвеолярной части смещается крани-

ально. Этот факт следует учитывать при планировании оперативных вме-

шательств.

Внутриротовые рентгенограммы не позволяют установить взаимоотно-

шения между корнями зубов и каналом. На ортопантомограммах между

верхней стенкой канала и верхушками зубов обычно определяется слой

губчатой кости толщиной 0,4—0,6 см.

На уровне верхушек корней премоляров у взрослых и клыков у детей

канал заканчивается подбородочным отверстием округлой или овальной

формы (диаметр 5—7 мм), иногда распространяясь кпереди от него. При

549

проецировании отверстия на верхушку премоляра возникает необходи-

мость дифференцировать его от патологического процесса (гранулемы).

Ниже верхушек центральных резцов видно язычное отверстие - очаг

разрежения округлой фо£мы (диаметром 1-2 мм), окруженный полосой

^Подбородочная ость на снимках фронтального отдела нижней челюсти
вприкус определяется в виде выступающего костного образования на языч-
ной поверхности челюсти.

На язычной поверхности нижней челюсти соответственно корням

клыка и премоляров иногда определяется гладкое или бугристое кост-

ное образование разной величины — torus mandibulars.

В случае отсутствия кортикальной пластинки нижней челюсти с языч-

ной стороны (аномалия развития) на рентгенограмме в боковой проекции

определяется костный дефект размером 1x2 см округлой, овальной или эл-

липсоидной формы с четкими контурами, который локализуется между

углом челюсти и нижнечелюстным каналом, не достигая верхушек корней

зубов.

Сосуды, проходящие в кости, иногда находят отражение в виде полосы

или участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы, рас-

полагающегося между корнями. Они лучше видны после потери зубов. Зад-

няя верхняя альвеолярная артерия проходит через латеральную стенку

верхнечелюстной пазухи.

Иногда над или между верхушками корней второго и третьего моляров

видно большое небное отверстие в виде нечетко очерченного очага разре-

жения.

Инволютивные изменения зубов заключаются в постепенном стирании

эмали и дентина, отложении заместительного дентина, склеротических из-

менениях и петрификации пульпы. В результате отложения заместительно-

го дентина на рентгенограммах определяется уменьшение размеров полос-

тей зуба, корневые каналы сужены, плохо контурируются, а при полной об-

литерации не видны. Инволютивные изменения зубов, особенно нижней

челюсти, отмечаются при рентгенологическом исследовании уже в возрасте

40—50 лет в виде очагового остеопороза. В возрасте 50—60 лет на рентгено-

граммах выявляются диффузный остеопороз, атрофия и уменьшение высо-

ты межлуночковых перегородок, сужение периодонтальных щелей. В ре-

зультате уменьшения высоты альвеолярного края обнажаются шейки зубов.

Наряду с истончением костных балочек и уменьшением их количества в

единице объема происходит истончение кортикального слоя, особенно хо-

рошо выявляемое рентгенологически по нижнему и заднему краю ветви

нижней челюсти. Структура тела нижней челюсти приобретает крупнопет-

листый характер, горизонтальный ход трабекул в соответствии с силовыми

траекториями не прослеживается.

Инволютивные изменения более выражены у людей при полной потере

зубов, если они не пользуются съемными протезами.

После удаления зубов луночки постепенно исчезают, уменьшается вы-

сота альвеолярного края. Иногда лунки после удаления зубов определяются

на рентгенограммах в виде очага разрежения в течение нескольких лет

(чаще после удаления нижних моляров и резцов).
550

12.2.4. Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав — сочленение, образованное голов-

кой мыщелкового отростка и суставной поверхностью нижнечелюстной

ямки височной кости, полностью формируется к 15—17 годам. Сочленяю-

щиеся поверхности разделены хрящевым суставным диском на верхний и

нижний отделы. По периферии головки, построенной из трабекулярного

губчатого костного вещества, проходит замыкающая кортикальная плас-

тинка. Толщина ее в передних и задних отделах 0,75—1,5 мм, по верхней

поверхности 0,5—1 мм.

Компактный слой, покрывающий нижнечелюстную ямку, вариабелен в

разных отделах. В задних отделах широкая полоса компактного вещества

сливается с тенью пирамиды височной кости. Наиболее тонок компактный

слой в центральной части суставной впадины, кпереди он переходит в кор-

ковый слой заднего ската бугорка. Посередине заднего отдела нижнече-

люстной ямки видна каменисто-барабанная (глазерова) щель, идущая по

направлению к просвету наружного слухового прохода. Эта щель служит

ориентиром между вне- и внутрисуставной частями ямки.

Наружный слуховой проход определяется в виде четко контурируемого

просветления неправильно-округлой формы диаметром 0,8—2 см на фоне

интенсивной тени каменистой части пирамиды височной кости.

На боковой томограмме в состоянии физиологического покоя ширина

рентгеновской суставной щели во всех отделах одинакова или несколько

шире между передней дугой головки и задним скатом суставного бугорка.

При открывании рта головка смещается вниз и вперед вдоль заднего

ската суставного бугорка, доходит до вершины бугорка или даже захо-

дит на передний скат (у детей).

С целью анализа томограмм и измерения различных отделов сустава их

перерисовывают на кальку. Для этого проводят линию, соединяющую ниж-

ние края суставного бугорка и наружного слухового прохода, и на нее опус-

кают перпендикуляр из верхней точки суставной ямки. Под углом 45° к гори-

зонтальной линии в месте пересечения ее с перпендикуляром проводят еще

две линии. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и пе-

редней поверхностью суставной головки обозначают как передний отдел

щели, между дном суставной ямки и верхней поверхностью суставной голов-

ки — как верхний отдел щели, между задней поверхностью головки и задним

отделом суставной впадины — как задний отдел суставной щели.

Инволютивные изменения приводят к старению хряща, нарушению

функции сустава, появлению костных разрастаний, на фоне остеопороза

четко контурируются кортикальные пластинки.

12.3. Рентгенологическое исследование

при врожденных и приобретенных деформациях

челюстно-лицевой области

Деформации челюстно-лицевой области возникают при изменении

формы, размеров и взаимоотношения отдельных костных компонентов.

Они могут быть врожденными (хромосомные болезни, воздействие терато-

551

генных факторов на плод) и приобретенными (после перенесенных в дет-
ском возрасте заболеваний, травм, лучевой терапии, при эндокринных и
обменных нарушениях и т.д.).

Согласно классификации ВОЗ (IX пересмотр), выделяют:
• увеличение всей или отдельных участков челюсти (верхней или

нижней) — макрогнатия;

• уменьшение всей или отдельных участков челюсти (верхней или

нижней) — микрогнатия;

• неправильное расположение челюстей по отношению к основанию

черепа — смещение в сагиттальном, вертикальном или трансвер-

зальном направлении;

• деформации, включающие перечисленные выше.

Аномалии зубов и челюстей встречаются у 30 % детей школьного возрас-

та. Аномалии челюстей, как правило, сопровождаются нарушением прикуса.

12.3.1. Аномалии развития зубов

Часто встречающиеся аномалии постоянных зубов проявляются в из-

менении их числа, положения, величины, формы и строения.

Число зубов может быть уменьшено (адентия) или увеличено (гиперден-

тия) по сравнению с нормой. Причины этого те же, что и вызывающие де-

формации челюстно-лицевой области. Рентгенологическое исследование

показано во всех случаях отсутствия зубов в зубном ряду с целью установ-

ления наличия зачатков молочных и постоянных зубов. По рентгенограм-

мам удается выяснить также причины задержки их прорезывания.

Адентия чаще наблюдается в постоянном прикусе, реже — во времен-

ном. Наиболее часто встречается врожденное отсутствие боковых рез-

цов верхней челюсти и зубов мудрости, нижнего и верхнего вторых

премоляров (рис. III.308, III.309).

Частичная или полная адентия имеет место при эктодермальной дис-

плазии — наследственном заболевании, связанном с нарушением развития

эктодермы. Оставшиеся отдельные зубы имеют коронки конической

формы. У больных кожа гладкая, атрофичная, отсутствуют потовые и саль-

ные железы, нарушено развитие ногтей, отмечаются выступающий лоб,

седловидный нос, толстые губы, из-за аплазии паренхимы слюнных же-

лез — ксеростомия.

При врожденном увеличении числа зубов сверхкомплектный зуб может

быть нормально развитым или рудиментарным, располагается в зубном

ряду или вне его (рис. III.310). Молочные сверхкомплектные зубы имеют

такую же форму, как и комплектные, а постоянные, как правило, атипич-

ны. Иногда сверхкомплектные зубы не прорезываются и их обнаруживают

случайно на рентгенограммах, выполненных по другому поводу. Сверхком-

плектные зубы чаще встречаются в области нижних резцов, нередко наблюда-

ются четвертые большие коренные зубы (четвертые моляры).

Неправильное положение зуба в зубном ряду (с щечной или язычной

стороны), поворот зуба вокруг оси, расположение коронки зуба ниже жева-

Рис. Ш.308. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти ребенка Первичная

множественная адентия — отсутствуют зачатки

Рис. III.309. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти ребенка. Первичная

множественная адентия — отсутствуют зачатки

Рис. III.310. Ортопантомограмма. Сверхкомплектные зубы на уровне

тельной поверхности соседних зубов определяют при клиническом осмот-

ре. Рентгенологическое исследование незаменимо для оценки положения

зуба в челюсти. Промежуток между соседними зубами называют тремой.

Отсутствие трем у детей 5-летнего возраста свидетельствует о задержке

роста челюсти. Тремы шириной 0,5—0,7 мм считают вариантом нормы.

Промежуток между центральными резцами шириной 0,6—7 мм получил на-

звание «диастема».

Размеры зубов могут быть уменьшены (микродентия) или увеличены

(макродентия). Это касается одного, нескольких или всех зубов. Чаще изме-

553