Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 32

7-8-й неделе, и это является при-

знаком нормального течения бере-

менности. Эмбрион располагается

вблизи стенки амниона, имеет вели-

чину 9-Ю мм. В этот период уже

удается исследовать деятельность его

сердца.

По мере дальнейшего развития

эмбриона вырисовываются все его

основные структуры (рис. 111.270).

На 9—Ю-й неделе начинают выяв-

ляться головка и тело, на 10—11-й —

конечности и пуповина. На 12-й не-

деле улавливается ультразвуковой

сигнал от срединных структур голов-

Рис. III.270. Сонограмма. Плоя в матке.

ного мозга (М-эхо). М-эхо служит ориентиром в диагностике ряда патоло-

гических изменений головного мозга плода. Плацента достаточно четко

различима на 8—10-й неделе; на 12-й неделе она имеет вид однородной

эхогенной массы.

С помощью ультразвукового исследования в режиме энергетического доп-

плера деятельность сердца и желудка изучают с 10-й недели беременности

(рис. 111.271). Примерно в это же время регистрируются медленные шеве-

ления плода. Позднее появляются быстрые толчкообразные перемещения,

которые сопровождаются движениями конечностей. Попутно заметим, что

на рентгенограммах части скелета плода видны не ранее 13—14-й недели.

Срок беременности определяют путем ультразвукового измерения мат-

ки, плодного яйца и эмбриона. Матка начинает увеличиваться на 7—10 мм

в неделю с 7-й недели беременности. Руководствуясь результатами ультра-

звуковой биометрии, по специальным таблицам можно установить срок бе-

ременности в I триместре с точностью до 1 нед. Надежные данные для

Рис. III.271. Ультразвуковое исследование матки в режиме энергетического доп-

плера. Кровоток в желточном протоке у 8-месячного плода.

506

этого могут быть получены при измерении плодного яйца. Его еженедель-

ное увеличение составляет 5—8 мм. Точность вычисления срока беремен-

ности по плодному яйцу ±4—7 дней. Важным показателем являются также

результаты фетометрии — измерения плода, особенно в период между 10-й

и 26-й неделями. Существуют таблицы с указанием различных параметров

плода в разные периоды беременности.

Имеются также таблицы, в которых суммированы размеры плода в

рентгеновском изображении, равно как и сроки появления точек окостене-

ния в различных костях, видимых на рентгенограммах. Однако проведение

рентгенографии допустимо лишь по особым показаниям и абсолютно за-

прещено в течение I триместра беременности, когда зародыш особенно

чувствителен к воздействию ионизирующего излучения.

В сроки от 24-й до 34-й недели можно установить пол плода. На соно-

граммах, произведенных в этот период, видны изображения мошонки и по-

лового члена у мальчиков. В более поздние сроки выявить эти органы труд-

нее из-за больших размеров плода и уменьшения объема околоплодных

вод.

Для акушера важно знать местоположение и состояние плаценты. Пла-

цента видна на сонограммах в начале II триместра беременности как плос-

кое эхопозитивное образование зернистой структуры. Его граница, обра-

щенная в околоплодные воды, четкая, тогда как основание, обращенное к

стенке матки, очерчено нерезко. В III триместре становятся видимыми от-

дельные дольки плаценты. Максимальная толщина плаценты — 35—40 мм —

достигается к 35-й неделе беременности. Затем плацента несколько истон-

чается и уплощается. Уплощение в более ранние сроки является неблаго-

приятным признаком. Оно наблюдается при многоводии, гипотрофии

плода, гемолитической болезни плода, некоторых его аномалиях. Во всех

этих случаях параллельно истончению плаценты снижается концентрация

плацентарного лактогена и прогестерона в крови.

Большое практическое значение имеет определение взаимоотношения

между нижним краем плаценты и внутренним зевом шейки матки. В норме

это расстояние не должно быть меньше 7 см. В противном случае говорят о

низком расположении или частичном предлежании плаценты. У таких жен-

щин нередко возникают кровотечения. В связи с этим в случае стабильного

положения плаценты вблизи шейки матки беременную включают в группу

высокого риска и за 2 нед до предполагаемых родов госпитализируют для

врачебного наблюдения. Особую опасность в отношении маточных крово-

течений представляет полное предлежание плаценты, когда последняя

перекрывает зев шейки матки.

Ультразвуковым признаком угрожающего выкидыша является перио-

дически возникающее локальное утолщение мышечной стенки матки, ко-

торое деформирует плодное яйцо. Симптомом начинающегося выкидыша

служит отслойка плодного яйца от стенки матки. Это хорошо видно на со-

нограмме, так как возникает эхонегативная полоска, обусловленная излив-

шейся кровью. Подтверждением начинающегося выкидыша является сни-

жение концентрации в крови плацентарного лактогена, эстриола и прогес-

терона.

Одно из наиболее тяжелых осложнений беременности — внутриутроб-

ная гибель плода. При радиоиммунологическом исследовании обнаружи-

вают низкую концентрацию плацентарного лактогена и прогестерона.

507

Ультразвуковым признаком гибели плода является °

т с

^

с т в и

/

ц

 *™

  Д Т В

"**1

ний и симптомов сердечной деятельности, отставание величины  " " к и о т

срока беременности; деформация плодного яйца. Позднее  P

e

™

c

™ ! ° J :

ся рентгенологические признаки: наложение костей свода черепа друг на

друга, спадение грудной клетки, появление газа в сосудистой системе

плода ^ /

Ультразвуковое исследование помогает в диагностике внематочной (эк-

топической) беременности. Достоверным признаком ее служит оонаруже-

ние находящегося вне матки плодного яйца и эмбриона при «пустой», т.е.

не содержащей этих образований, матке. Если у женщины нет обильных

кровянистых выделений, то можно ввести в канал шейки матки  w - o u мл

изотонического раствора натрия хлорида. При внематочной беременности

на сонограммах четко вырисовывается эхонегативность полости матки и

труб. Рентгенографическим признаком эктопической беременности также

является локализация плода вне матки.

Для акушеров немалое значение имеет знание радиоиммунологических

показателей нормальной и нарушенной беременности. В период беремен-

ности в организме женщины формируется своеобразная эндокринная сис-

тема фетоплацентарного комплекса, которая корректирует сложные взаи-

моотношения матери и плода. Основными продуктами деятельности фе-

топлацентарной системы являются стероидные галактотропные и сомато-

тропные гормоны.

Наибольшее значение для оценки функции плаценты и состояния

Плода имеет определение уровня плацентарноголактогена (ПЛ), альфа-

фетопротеина (А ФП), прогестерона и эстриола.

Благоприятному течению родового акта могут препятствовать непра-

вильное положение плода, несоответствие размеров плода размерам таза,

различные аномалии и заболевания родовых путей женщины. Своевремен-

ную диагностику этих состояний осуществляют посредством ультразвуко-

вого сканирования и магнитно-резонансной томографии. Возможности со-

нографии рассмотрены выше. Здесь же отметим, что применение магнит-

но-резонансного исследования открывает широкие перспективы перед аку-

шерской клиникой, поскольку при анализе магнитно-резонансных томо-

грамм можно получить всестороннюю информацию о матке, яичниках, со-

стоянии плода, плаценты, мягких тканей родового канала без облучения

матери и плода. В отсутствие современных технических средств размеры

таза и положение плода можно определить с помощью рентгенологическо-

го метода, в том числе рентгеновской пельвиометрии — измерения разме-

ров таза и головки плода по рентгенограммам. Для этой цели разработаны

разнообразные рентгенологические методы измерения. Подчеркнем, что

направление беременной на рентгенографию должно быть обосновано и

зафиксировано в поликлинической карте или истории родов. В практику

постепенно входят интервенционные лучевые методы исследования и кор-

рекции состояния плода - формируется фетальная лучевая хирургия. Под

контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцен-

тез, биопсию хориона, забор крови плода (для диагностики гемофилии, та-

лассемии и других поражений), биопсию кожи плода, лечение обструкции

его мочевого тракта и т.д.

508

11.4. Заболевания репродуктивной системы

Лучевые методы широко используют в гинекологической практике.

Тактику их применения вырабатывают с учетом анамнеза и клинической

картины заболевания. Назначение осуществляет врач-гинеколог после кон-

сультации со специалистом в области лучевой диагностики.

При нарушениях менструально-овариального цикла предпочтение от-

дают радиоиммунологическому исследованию. В диагностике аномалий

матки и придатков, изучении их морфологии при повреждениях и за-

болеваниях основную роль играет сонография. При необходимости за

ней следует компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Определенное значение сохраняет обзорная рентгенография органов

брюшной полости и малого таза. Рентгенограммы позволяют оце-

нить состояние скелета и выявить его изменения при пороках разви-

тия, родовых повреждениях, воспалительных и опухолевых пораже-

ниях.

На рентгенограммах не столь уж редко обнаруживают обызвествленные

фиброиды матки, особенно у пожилых женщин. Такой фиброид отбрасыва-

ет интенсивную неоднородную округлую тень на снимок. Ясно видимую

тень обусловливают и дермоидные кисты яичников, если в них содержатся

костные включения и(или) зубы.

Для исследования проходимости маточных труб прибегают к рентге-

новской или радионуклидной метросальпингографии.

Нарушения менструально-овариального цикла. При всех нарушениях

менструально-овариального цикла — отсутствии менструаций (аменорея),

изменениях их интенсивности и ритмичности, дисфункциональных маточ-

ных кровотечениях — назначают радиоиммунные тесты для определения

концентрации половых гормонов и гонадотропинов в крови. Параллельно

выполняют цитологическое исследование влагалищного содержимого, а в

ряде случаев и гистологическое исследование эндометрия. Результаты при-

менения подобного диагностического комплекса в сочетании с клиничес-

кими данными позволяют установить природу расстройства менструаль-

ного цикла — связь нарушений с функцией яичников, гипофиза, гипотала-

муса.

Для выяснения особенностей дисрегуляции гормонального статуса ра-

диоиммунологическое исследование производят многократно с интервалом

5—7 дней. Таким путем можно установить время овуляции (по максималь-

ной концентрации лютропина) и, приняв его за точку отсчета, охарактери-

зовать циклические колебания гормонального статуса. При этом удается

выявить нарушение созревания фолликула, угнетение прогестероновой

фазы овариальной функции и другие изменения в продукции половых гор-

монов и гормонов гипофиза. Исследование подобного рода выполняют в

специальных консультативных пунктах поликлиник, называемых «Брак и

семья». Естественно, что, помимо радиоиммунных тестов, в этих пунктах

проводят также другие разнообразные исследования половой сферы и

функций женского организма, связанных с деторождением. Отметим

также, что здесь же обследуют мужчин, так как в 30 % случаев именно они

ответственны за бесплодность брака.

509

Выяснение причин бесплодия — сложная проблема. Ее рассмотрение

выходит за рамки данного учебника. Считаем целесообразным лишь при-

вести примерные тактические схемы комплексного лучевого исследования

при женском и мужском бесплодии.

В приведенной выше схеме обследования женщин важным моментом

является оценка проходимости маточных труб. В настоящее время с помо-

щью специального инструментария может быть произведена трансцерви-

кальная катетеризация труб и ликвидирован стеноз устья и истмической

части трубы. Морфология труб лучше всего определяется при рентгеновской

метросальпингографии (рис. III.272). При непроходимости трубы контраст-

ное вещество либо вообще не поступает в нее, либо заполняет трубу только

до уровня окклюзии, здесь ее тень внезапно обрывается. В брюшную по-

лость контрастное вещество не проникает. По метросальпингограммам ус-

танавливают одно- или двустороннюю непроходимость и место закупорки

трубы. При рентгеновской и радионуклидной метросальпингографии мож-

но обнаружить «функциональную непроходимость» труб, связанную со сни-

жением их перистальтической активности или спастическими сужениями.

' Предварительно исключена интерсексуальность, проведено гинекологическое

исследование, измерена ректальная температура.

510

Повреждения и заболевания матки. Простым и эффективным спосо-

бом наблюдения за внутриматочными контрацептивами является соно-

графия.

Контрацептивы имеют преимущественно форму спирали; при длитель-

ном употреблении возможны их выпадение и даже перфорация ими матки

с проникновением в брюшную полость. На продольных сонограммах спи-

рали видны как отрезки эхопозитивных структур, располагающиеся по

средней линии.

Сонографию используют для выявления аномалий развития внутренних

половых органов: двурогой и рудиментарной матки, недоразвития яични-

ков. Наличие двуполостной или двурогой матки и проходимости труб под-

' Исключены все случаи интерсексуальности, получена спермограмма.

511

Рис. HI.272. Метросальпингограмма. Непроходимость маточных труб.

тверждают посредством метросальпингографии. С ее помощью можно об-

наружить также перегородки в полости матки и добавочные ходы при эндо-

метриозе.

Ультразвуковая диагностика внутриматочной патологии основывается

на анализе срединных структур. Внутриматочные сращения, подслизистые

миомы, гиперпластические процессы в эндометрии, полипы, злокачествен-

ные опухоли характеризуются равномерным или неравномерным утолще-

нием маточных структур, иногда с образованием дополнительных эхоген-

ных теней.

Миомы матки проявляются ее увеличением, деформацией контуров и

дополнительными округлыми образованиями, чаще пониженной эхоген-

ности. Дегенеративные изменения в миоматозном узле обусловливают не-

однородность его структуры или даже картину «пчелиных сот», которая яв-

ляется отражением возникших в узле мелких полостей. При метросальпин-

гографии миома дает округлый или неправильной формы дефект наполне-

ния в тени увеличенной полости матки. Дефект имеет четкие дугообразные

границы (рис. III.273).

В диагностике воспалительных, в том числе туберкулезных, пораже-

ний женской половой сферы лучевые методы имеют вспомогательное зна-

чение. У больных  э н д о м е т р и т о м и  с а л ь п и н г о о ф о р и т о м

при термографии над малым тазом регистрируется зона гипертермии.

Метросальпингография дает возможность установить сращения, разделяю-

щие полость матки на отдельные части, деформацию маточных труб, их

удлинение, сужения, фрагментацию. Трубы часто смещены кверху и в

стороны. Иногда они становятся непроходимыми и превращаются в на-

полненные воспалительным экссудатом мешки  ( с а к т о с а л ь п и н к с ) .

В этих осумкованных полостях скапливается контрастное вещество
512

Рис. Ш.273. Метросальпингограмма. Дефект наполнения (указан стрелкой) в

тени контрастного вещества, обусловленный миомой.

Рис. III.274. Метросальпингограмма. Скопление контрастного вещества в резко

расширенных маточных трубах. Сактосальпинкс.

(рис. III.274). Переход воспаления на окружающую клетчатку может при-

вести к развитию тазового абсцесса. Распространенность и характер пато-

логических изменений при этом лучше всего определять по компьютер-

ным томограммам.

Н е и з в а з и в н ы й  р а к и  м и к р о к а р ц и н о м ы матки  н а

сонограммах и компьютерных томограммах неразличимы. Опухоли вели-

чиной до 1 см определяют главным образом при МРТ. Более крупные ра-

ковые узлы выявляют при сонографии, так как они ведут к увеличению и

513

Рис. Ш.275. Сонограмма матки Раковый узел с неоднородной акустической
структурой (указан стрелками).

деформации органа (рис. III.275). Опухоль может быть гипоэхогенной или

по акустической структуре не отличается от окружающей ткани. Наруше-

ние однородности тени узла является следствием некроза и кровоизлия-

ний в его толше. Компьютерные или магнитно-резонансные томограммы

дают особенно ценные сведения. Они позволяют не только обнаружить

опухоль, но и установить ее прорастание в строму, вовлечение парамет-

рия, поражение нижнего маточного сегмента и влагалища при раке шейки

матки, метастазы в тазовых лимфатических узлах. В этих случаях КТ про-

водят по методике усиления: внутривенно быстро вводят 20—40 мл кон-

трастного водорастворимого вещества и выполняют серию томограмм.

При необходимости уточнить распространенность опухоли и ее отноше-

ние к тазовым сосудам прибегают к тазовой ангиографии. КТ важна для

планирования лучевой терапии и дальнейшего наблюдения за динамикой

процесса.

Применение сонографии и КТ существенно облегчило распознавание

поликистоза и кистом яичников. При  п о л и к и с т о з е яичники увели-

чены и содержат множественные кисты диаметром 3—8 мм. К и с τ о м а

выделяется как округлое образование с четкими внутренними контурами

(рис. III.276). Эхоструктура его различна. Наиболее однородно изобра-

жение  р е т е н ц и о н н ы х  к и с т , в которых обычно отсутствуют пере-

городки и плотные включения.  П а п и л л я р н ы е  ц и с т а д е н о м ы

обусловливают картину жидкого содержимого и пристеночных сосочковых

разрастаний.  Д е р м о и д н ы е  к и с т ы отображаются как образования

со сложной внутренней структурой, в которых определяются как жидкое

содержимое, так и плотные участки. Рак яичника не имеет ярких соногра-

фических признаков, и его распознают в сравнительно поздней стадии

болезни как плотное эхонеоднородное тело. В связи с этим в настоящее
514

Рис. III.276. Компьютерная томограмма малого таза. Большая киста яичника.

время в практику входит методика пункционной биопсии яичника под кон-

тролем ультразвукового исследования или КТ.

«Исследовательская работа заключается в том, чтобы

прочитать две книги, которые раньше никто не читал,

и написать третью, которую никто никогда читать не

будет».
«Самое плохое в новых книгах то, что из-за них мы не

читаем старые·.
«Самой нужной оказывается цитата, источник которой

никак не найти».
«Чем больше работаешь над своей идеей, тем больше

убеждаешься в том, что она чужая».
«Беда профессионального лектора состоит в том, что

ему приходится говорить о вещах, в которых он ниче-

го не понимает».

(Афоризмы норвежских авторов)

11.5. Молочная железа

Заболевания молочной железы развиваются весьма часто. Достаточ-

но отметить, что рак этого органа — наиболее часто выявляемая у женщин
злокачественная опухоль. Диагностика основывается на результатах
клинического осмотра и специальных исследований, которые имеют реша-
ющее значение для выявления ранних стадий заболевания. Луче-
вая диагностика в последние годы заняла почетное место в этом комплексе.

515

11.5.1. Методы исследования.

Нормальная молочная железа

Лучевое изображение молочной железы может быть получено с помо-

щью рентгенологического и ультразвукового исследований, компью-

терной и магнитно-резонансной томографии. Основной рентгенологи-
ческой методикой является маммография.

Маммография — рентгенография молочной железы без примене-

ния контрастных веществ.

Рентгенографию производят на рентгеновских установках, специально

предназначенных для этой цели,— маммографах (рис. III.277). Мощность

их рентгеновских трубок 19—32 кВ, они имеют два фокусных пятна диамет-

ром 0,3 и 0,1 мм. Анод трубки изготовлен из молибдена, а выходное окно —

из бериллия. Эти конструктивные особенности необходимы, чтобы полу-

чить однородный пучок излучения невысокой энергии и добиться на сним-

ках дифференцированного изображения тканей молочной железы.

Маммографию производят при компрессии тканей молочной железы.

Снимки обычно выполняют в двух проекциях — прямой и косой или же пря-

мой и боковой. Дополнительно к обзорным маммограммам в некоторых слу-

чаях необходимы прицельные снимки отдельных участков железы. Маммо-

Х " т ;

2

(

7

м

7

; м

Р

м

е

^ ф с 7

а Ф И Я  М 0 Л

°

Ч Н 0 Й  Ж е Л

"

Ы  < Μ 3 Μ Μ Ο Γ

Ρ * Φ - > « Рентгеновском

516

Рис. III.278. Маммограммы.
а — у женщин 40 лет: железисто-соединительнотканный комплекс частично заме-

шен жировой тканью; б — у женщины в глубокой менопаузе, железистой ткани не

видно, на фоне жировой клетчатки — тени запустевших молочных протоков и кро-

веносных сосудов.

графы снабжены стереотаксическим устройством для пункции железы и за-

бора материала для цитологического или гистологического анализа.

Маммографию производят в первую фазу менструального цикла (с 5-го

по 12-й день, считая с первого дня менструации). Женщинам в менопаузе

снимки можно делать в любое время. Лучевая нагрузка при маммографии

не превышает 0,6—1,210° Гр. Осложнений и патологических реакций при

исследовании не бывает. Опасность развития рака железы, индуцированно-

го облучением (радиогенный рак), ничтожна. Априори ее определяют как

5—6 случаев на 1 млн обследованных, к тому же с латентным периодом 10—

20 лет. А ведь спонтанный рак молочной железы возникает у 90—100 тыс.

женщин, и только благодаря периодически проводимой маммографии

около половины из них могут быть спасены от смерти вследствие рака.

Весьма перспективна дигитальная маммография. К ее достоинствам от-

носятся уменьшение лучевой нагрузки, лучшее выявление мелких деталей

структуры железы, возможность использования в автоматизированных сис-

темах связи и архивирования. Маммограмма — это важный документ, под-

лежащий хранению в натуральном виде или в виде цифровых копий для

последующего ретроспективного анализа.

517

Рис. III.279. Галактограммы (дуктограммы) молочной железы,

а — картина нормального ветвления молочных протоков; б — мелкие кисты прото-

ков при дисгормональной гиперплазии.

На маммограммах четко дифференцируются все структуры молочной же-

лезы (рис. III.278). Кожа выделяется в виде однородной темной полоски

шириной 0,5—2,0 мм. Под ней расположена жировая клетчатка, слой ко-

торой постепенно расширяется от ареолы к основанию железы. На фоне

клетчатки вырисовываются тени кровеносных сосудов и связки Купера

(верхняя лобковая связка). Основную часть снимка занимает изображе-

ние соединительной ткани и находящихся в ней железистых элементов. У

молодых женщин железисто-соединительнотканный комплекс дает тень

в виде треугольника, обращенного вершиной к соску и имеющего выпук-

лые контуры. С возрастом почти однородная и интенсивная тень «желе-

зистого треугольника» становится негомогенной из-за светлых просло-

ек жировой ткани. Климактерический и постклимактерический перио-

ды характеризуются постепенной атрофией железистой ткани и заме-

щением ее жировой. Дольше всего остатки железистой и соединитель-

ной ткани сохраняются в верхненаружном квадранте железы.

Кроме маммографии, широкое распространение получили две мето-

дики искусственного рентгеновского контрастирования: галактография (си-

518

Рис. III.280. Пневмокистография.
а — на маммограммс определяется большая киста, заполненная жидким содержи-

мым; б — жидкость эвакуирована посредством пункции и замещена воздухом.

нонимы: галактофорография, дуктография молочной железы) и пневмокис-

тография. Галактографию производят при выделениях из соска. Через

иглу в сецернирующий молочный проток под небольшим давлением вво-

дят раствор рентгеноконтрастного вещества и выполняют рентгеногра-

фию. На снимках отображается система долевого молочного протока с его

разветвлениями (рис. III.279). По ним судят о топографии протока, типе

его ветвления, проходимости протоков, их деформации, смещении, нали-

чии кистозных полостей по их ходу и, главное, о наличии в них опухоле-

вых разрастаний — папиллом или внутрипротокового рака.

При пневмокистографии пунктируют кисту молочной железы, отсасы-

вают ее содержимое (направляют на биохимическое и цитологическое ис-

следование) и взамен вводят воздух (рис. III.280). На рентгенограммах ото-

бражается внутренняя поверхность кисты, что позволяет обнаружить внут-

рикистозные опухолевые образования. Кроме того, введение воздуха при

условии полного удаления жидкости из кисты является эффективной ле-

чебной процедурой.

Комплекс рентгенологических исследований включает в себя также

рентгенографию препарата, полученного при стереотаксической биопсии

или открытой хирургической биопсии молочной железы.

Прекрасным союзником маммографии стал ультразвуковой метод. Его

простота, безвредность, возможность многократного повторения обще-

известны. По эффективности он превосходит маммографию при исследова-

519

Рис. III.281. Сонограмма молочной железы.

Киста (указана стрелкой).

нии плотных молочных желез у

молодых женшин и в выявле-

нии кист (рис. III.281), а также

при исследовании регионарных

лимфатических узлов (подмы-

шечных, над- и подключичных,

парастернальных). Сонограм-

мы можно производить бере-

менным и женщинам в период

лактации. На сонограммах до-

стигается достаточно четкое

изображение структуры молоч-

ной железы. Если же выпол-

нить допплерографию с цвето-

вым картированием, то можно

получить представление о со-

стоянии мелких кровеносных

сосудов в области патологичес-

ких образований. Пункцию мо-

лочной железы нередко произ-

водят под ультразвуковым на-

ведением.

К рентгеновской компьютерной томографии молочной железы врачи об-

ращаются редко, главным образом при исследовании ретромаммарных тка-

ней. Зато крупный вклад в комплексную диагностику заболеваний молоч-

ной железы внесла магнитно-резонансная томография (рис. III.282). Она по-

Рнс. Ш.282. Магнитно-резонансная томограмма молочной железы в норме.

520

могает в выявлении небольших патологических образований, позволяет

оценить их кровоснабжение, незаменима в оценке состояния имплантата

после протезирования молочной железы.

Сцинтиграфия обеспечивает получение ценных данных при необходи-

мости дифференцировать доброкачественные и злокачественные образова-

ния, поскольку такие РФП, как "'"Тс-сесамиби, накапливаются именно в

раковых опухолях.

В отличие от рентгенографии и сонографии, характеризующих главным

образом морфологическую структуру молочной железы, термография по-

зволяет изучать ее тепловое поле, т.е. в известной степени судить о проис-

ходящих в ней биоэнергетических процессах.

11.5.2. Заболевания молочных желез

Существуют две группы лучевых исследований молочной железы: про-

верочные и диагностические. К первым относится периодическая маммо-

графия здоровых женщин в целях выявления скрыто протекающих забо-

леваний, в первую очередь рака. Образно говоря, это «маммография

здоровых женщин, которые хотят оставаться здоровыми». Всем женщи-

нам, у которых нет признаков заболевания молочной железы, рекомен-

дуется в возрасте 40 лет провести клинико-маммографическое исследо-

вание («базисные маммограммы»). Повторные клинико-маммографи-

ческие осмотры нужно выполнять с интервалом 2 года, если женщина

не входит в группу высокого риска заболеть раком молочной железы.

Массовые проверочные обследования женского населения с примене-

нием маммографии (маммографический скрининг) обеспечивают сниже-

ние смертности от рака молочной железы на 30—50 % и значительное

снижение частоты выполнения мастэктомий.

Диагностическую маммографию проводят пациентам, у которых на

основании клинических данных заподозрено поражение молочной же-

лезы. Показания к данному исследованию разнообразны: прощупывае-

мые уплотнения, выделения из соска, мастодиния, осложнения после

протезирования молочной железы и т.д. (рис. III.283). Главной задачей

лучевой диагностики является обнаружение рака молочной железы,

особенно в той стадии, когда он не определяется ни больной при само-

обследовании, ни врачом при осмотре и пальпации молочной железы,

т.е. непальпируемого рака.

Рак молочной железы — хроническое и медленно развивающееся забо-

левание. Опухоль исходит из эпителия молочных протоков или железистых

долек. Соответственно различают два основных типа рака:  п р о т о к о в ый

и  д о л ь к о в ы й . Трансформация эпителия стереотипна: норма — гипер-

плазия — атипия — рак. До формирования опухоли диаметром 1 мм прохо-

дит в среднем 6 лет, а до величины 1 см — еще 6—10 лет.

В зависимости от стадии морфогенеза опухоли выделяют неинвазив-

ный (неинфильтрирующий) протоковый рак (его часто обозначают терми-

ном «интрадуктальный рак in situ», или, сокращенно, DCIS) и инвазивный

(инфильтрирующий) протоковый рак. Точно так же дольковый рак делят

на неинвазивный (неинфильтрирующий рак in situ, или LCIS) и инвазив-

ный (инфильтрирующий).

521