Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии

недифференцированном раке содержание тироглобулина в крови не повы-

шается, тогда как дифференцированные формы опухоли обладают способ-

ностью продуцировать большое количество тироглобулина. Особенно зна-

чительно увеличивается концентрация тироглобулина при появлении мета-

стазов дифференцированного рака щитовидной железы.

9.3. Клинико-радиологические синдромы

и диагностические программы при заболеваниях

щитовидной железы

Для того чтобы провести рациональное лечение, необходимо опреде-

лить морфологические изменения в щитовидной железе и уровень эндо-

кринной функции всех желез, регулирующих обмен йода в организме.

Программу обследования больного следует сообразовать с основными

клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следую-

щие синдромы: 1) диффузное увеличение щитовидной же/1езы — диффузный

зоб (эутиреоидный или токсический); 2) токсический узловой зоб (токсичес-

кая аденома щитовидной железы); 3) доброкачественное объемное образование

в щитовидной железе; 4) злокачественное объемное образование в щитовидной

железе; 5) гипотиреоз.

В большинстве случаев радионуклидное исследование начинают с раз-

граничения гипер-, эу- и гипотиреоидных состояний с помощью радио-

иммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в

крови Повышенная концентрация Тл и Тз характерна для гипертиреоза,

пониженная — для гипотиреоза.

Прежде всего определяют общий тироксин, т.е. суммарное количество

гормона (как связанного с транспортным белком — ТСГ, так и находя-

щегося в свободном состоянии в крови — СТ

). Нормальная концентрация

в крови колеблется в пределах от 70 до 150 нмоль/л. Концентрация ниже

70 нмоль/л свидетельствует о гипотиреозе, а выше 150 нмоль/л — о гипер-

тиреозе. Поскольку основной действующей фракцией Т

является его не-

связанная часть, определение ее концентрации важно для установления ак-

тивности тироксина. У здоровых людей концентрация СТ

в крови исче-

зающе мала, всего 10—20 нмоль/л. Как и при определении общего тирокси-

на, уменьшение содержания СТ

указывает на гипотиреоз, а увеличение —

на гипертиреоз.

Определение уровня Тз имеет меньшее значение, чем Т

. Определяют

общий Т] и свободный Тз (CTj). В норме содержание Т

составляет 1,3—

9,5 нмоль/л, СТ

— 3—10 нмоль/л. Превышение должных величин харак-

терно для гипертиреоза, уменьшение — для гипотиреоза. Данные о содер-

жании Т

более достоверны, но определение концентрации Т

позволяет

выявить особую форму гипертиреоза — так называемый Т

-тиреотокси-

коз. Он встречается не так уж редко — у 5—10 % больных тиреотокси-

козом.

В клинической практике наблюдаются случаи, когда при нормальной

концентрации Т, отмечается уменьшение содержания Т

. В подобных слу-

чаях диагностируют «синдром низкого уровня 7>. Он развивается при раз-

474

личных системных заболеваниях, недостаточности печени и почек злока-

чественных опухолях, голодании, ожогах, обширных оперативных'вмеша-
тельствах.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы считают

важным определение не только содержания Т< и Т,, но и концентрации

ТСГ. У здоровых людей она составляет 0,36-0,42 мкмоль/л. Уровень ТСГ

повышается при беременности, у новорожденных, при использовании эст-
рогенов и пероральных контрацептивов. Снижение уровня ТСГ наблюдает-
ся при заболеваниях почек, применении андрогенов и преднизолона. Осо-
бую роль в клинике приобрело вычисление отношения общего тироксина к

ТСГ. Показатель Τι/ТСГ позволяет четко разграничить эу-, гипо- и гипер-

тиреоидные состояния, причем даже при изменении концентрации транс-

портных белков. Предложен также ряд других индексов Среди них «интег-

ральный индекс» (ИИ): ИИ=(СТ)+СТ

)/СТТГ, где СТ

- нормированное

значение уровня общего Тз (2,38 нмоль/л • 100 %); СТ, - нормированное
значение уровня общего тироксина (90,0 нмоль/л • 100 %), СТТГ - норми-
рованное значение тиротропина (4,46 мЕ/л • 100 %). По данным С.Л.Моро-
зова, в условиях Москвы диапазон нормальных значений ИИ 0,6—5,0 отн.
ед., гипертиреоза — выше 5,0 отн. ед., гипотиреоза — ниже 0,6 отн. ед.

В случае невозможности проведения радиоиммунологического анализа,

а также при необходимости установить состояние внутритиреоидного этапа

йодного обмена выполняют радиометрию щитовидной железы. Соответст-
вующие нормативы для эутиреоидного статуса были приведены выше

Парадокс: чем меньше знаешь, тем больше знаешь,

что сказать.

Л.Сухоруков

Чему-нибудь да научила

Детей своих природа-мать:

Кто ничего создать не может,

Умеет тот критиковать.

Д.Р.Лоуэлл

Начинающий исследователь маститому ученому: «Гово-

рят, что гениальность — это тоже болезнь?» — «Возмож-

но. Но вам не стоит бояться. Вы абсолютно здоровы».

«Когда я начинал свою карьеру, у меня не было ничего,

кроме собственного ума!» — «Да, очень многие в наше

время начинают с нуля...»

Диффузный зоб. Различают диффузное увеличение всей щитовидной

железы в отсутствие в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-уз-
ловой зоб когда в увеличенном органе развивается один или несколько
узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, уси-
ленной или ослабленной.

На ашограммах при диффузном зобе выявляется увеличенная щито-

видная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенноеть
ткани железы обычно понижена, но вместе с тем выделяются более гру-

475

Рис. III.249. Сцинтиграммы щитовидной железы.
а — нормальная железа; б — диффузное увеличение железы; в — «холодный» узел в

железе (х); г — «горячий» узел в левой доле железы, вне узла ткань железы не накап-

ливает РФП.

бые структуры — соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной

перестройки. Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное

увеличение железы (рис. III.249). Контуры железы всегда выпуклые.

Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной

функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередко выявляют очаго-

вые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже уве-

личена, но РФП распределен неравномерно, хотя четко ограниченных

узлов обычно нет.

Иногда щитовидная железа расположена за грудиной («з а г ρ у д и н-

н ы й з о б»). Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и осо-

бенно на томограммах. Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухоле-

вого образования в средостении.

Токсический узловой зоб. При узловых поражениях щитовидной железы

исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое скани-

рование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их мак-

роморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом

разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство

узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на

сцинтиграмме дефект накопления РФП — «холодный» очаг. Субстратом же

476

«горячего» очага обычно является токсическая аденома - доброкачествен-
сико°за

Р а 3

В а Н И е

П Р И К 0 Т

Р 0 М н а б л ю д а е т с я

циническая картина тиреоток-

Токсическая аденома щитовидной железы - очаговая гиперплазия тирео-

иднои ткани. При сонографии она выявляется как одиночный четко

к о т и р о в а н н ы й узел с пониженной эхогенностью, на сцинтиграммах

обусловливает «горячий» очаг (см. рис. III.249). При этом остальные

отделы железы не накапливают РФП или его в них очень мало Доказа-

тельством токсической аденомы служит тест стимуляции: после введе-

ния тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех ос-

тальных отделов щитовидной железы.

Нередко при токсической аденоме используют также тест «подавле-

ния». Он позволяет установить, зависит ли функция щитовидной железы и

аденомы от концентрации циркулирующего в крови гормона гипофиза —

тиротропина. С этой целью больному вводят тиреоидные гормоны — Тз или

Т,. Если функция железы и узлового образования в ней зависит от гипофи-

за, то на повторных сцинтиграммах отмечается значительное, до 50 %, сни-

жение накопления РФП. В то же время автономно функционирующие

узлы, в том числе токсическая аденома, не реагируют на введение тиреоид-

ных гормонов.

Доброкачественное узловое образование. В щитовидной железе встре-

чаются различные по природе доброкачественные образования: к и с т ы ,

а д е н о м ы , у з л ы п р и н е к о т о р ы х ф о р м а х к о л л о и д -

н о г о з о б а , у ч а с т к и о г р а н и ч е н н о г о т и р е о и д и т а , руб-

ц о в ы е п о л я . Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в ко-

тором РФП не накапливается или накапливается очень слабо, т.е. «холод-

ный» узел. На основании результатов радионуклидного исследования ус-

тановить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом случае в

диагностике помогают клинические данные, результаты сонографии и

биопсии.

По характеру структуры доброкачественные образования разделяют

на с о л и д н ы е , к и с т о з н ы е и с м е ш а н н ы е . Солидный узел

состоит из плотной ткани, кистозный представляет собой полость с жид-

ким содержимым, а смешанный включает как плотную ткань, так и

кисты.

Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования.

К и с т а определяется как округлое или овальное тело с ровными

контурами и отличается однородной эхонегативностью (рис. III.250).

Ф о л л и к у л я р н а я а д е н о м а выглядит как образование пра-

вильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой не-

однородностью структуры (рис. III.251). Очертания аденомы обычно

ровные Более плотные участки в ней определяются по повышенной

эхогенности; в таких случаях может быть виден пониженный по эхо-

генности ободок вокруг, обусловленный периузловым отеком тиреоид-

ной ткани. «Холодный» очаг при ограниченном тиреоидите дает учас-

ток низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими допол-

нительными структурами внутри.

477

Рис. III.250. Сонограммы щитовидной железы,

а — киста; б — аденома.

Злокачественное объемное образование. Раковый узел в щитовидной же-

лезе, как правило, одиночный. На сцинтиграммах он обычно вырисовыва-

ется как «холодный» очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интер-

претации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще

всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими,

но неровными контурами. Однако встречаются опухоли с повышенной эхо-

генностью. Изображение узла неоднородно: на его фоне выделяются участ-

ки различной эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка.

Вместо него по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты

в виде коротких линий или очажков.

Гипотиреоз. Различают четыре формы гипотиреоза: первичный,

вторичный, третичный, йоддефицитный. При п е р в и ч н о м г и п о т и -

р е о з е нарушено гормонообразование в самой щитовидной железе, при

в т о р и ч н о м снижена тирео-

тропная функция гипофиза. Тре-

т и ч н ы й г и п о т и р е о з вы-

зван угнетением деятельности ги-

поталамуса. Наконец, й о д д е-

ф и ц и т н ы й г и п о т и р е о з

развивается при недостаточном

содержании йода в пище и воде.

В дифференциальной диа-

гностике первичных и вторичных

гипотиреозов решающей являет-

ся проба с тиролиберином. При ее

проведении дважды определяют

уровень тиротропина в крови —

до и через 30 мин после быстрого

внутривенного введения тироли-

берина. В случае нормального

Рис. III.251. Цветное допплеровское кар-

тирование щитовидной железы. Аденома.

478

функционирования гипофиза кони™™..

тиролиберина возрастает на 1 5 ° » Т Г п

р о т р о

и и а п о д

сиянием

концентрация тиротропина увеличивает!, к ""

п е р в и ч н о м

гипотиреозе

ричном гипотиреозе стимуляция типп f?

Л е е Ч С М

Э 2 5 м Е д / л

И в т о

акции гипофиза, т.е. концентрация ™ ^

Р И

" °

В Ы З Ы В а е т о т в е т н о й

меняется. При третичном ™ п

т и п е ^ ^ °

П И Н а В

В р е м я д а н н о й п

о б ы н е

муса, резервные возможностиТипоГ·

С В

а Н Н О М с

поражением гипотала-

этому проба с тиролиб^рином по^ш^Т™"

™

шзю

™· ™"

шенную реакцию - так же как в норме

Н О р М а л ь н у ю и л и с л е г к а

"°β«-

ричном гипотиреозе повышаю™' в 2 pLa и'бТее"

—

т с я

в т о

чени^ТГГт^ТрТжТеТнТ^^^^^^

жизни ребенка не начата заместительная гормональная терапия^ то неиз

бежна умственная отсталость вплоть до идиотизма. Вот поче'му в некоторых

странах, в которых высок уровень врожденных гипотиреозов, имеются про-

граммьг обследования всех новорожденных на наличие первичного гипоти-

реоза. С этой целью сразу после рождения ребенка у него берут одну каплю

крови и определяют в ней концентрацию тиротропина. Если она большая

то это свидетельствует в пользу гипотиреоза. Простейшая схема дифферен-

циальной диагностики гипотиреозов приведена ниже.

479

9.4. Аденома паращитовидной железы

Паращитовидные железы контролируют весь обмен кальция в организ-

ме. Гиперфункция одной или обеих желез ведет к первичному гиперпарати-

реоидизму. Уровень паратгормона в крови определяют радиоиммунным

способом. Это очень чуткая реакция, которая дает возможность констати-

ровать гиперпаратиреоидизм до появления изменений в костях, обнаружи-

ваемых по рентгенограммам. Примерно в 80 % случаев гиперпаратирео-

идизм связан с развитием одиночной аденомы паращитовидной железы.

Вторичный гиперпаратиреоидизм обычно объясняется гиперплазией обеих

желез при хронических заболеваниях почек.

Основная задача специалиста в области лучевой диагностики заключа-

ется в обнаружении аденомы паращитовидной железы. Это можно осу-

ществить с помощью сонографии, компьютерной или магнитно-резо-

нансной томографии и сцинтиграфии.

На сонограммах типичная аденома хорошо очерчена и дает изображение

пониженной эхогенности. Она определяется между заднелатеральным

краем щитовидной железы и общей сонной артерией. Размеры аденомы

обычно до 1,5 см.

Для радионуклидного обнаружения аденомы необходимо ввести два

РФП:

20|

Т1-хлорид и

"'Тс-пертехнетат. Сцинтиграфическое изображение с

пертехнетатом «вычитают» из изображения, полученного на серии сцинти-

грамм с таллием.

Повышенная функция паращитовидных желез ведет к нарушению ми-

нерального обмена, в первую очередь кальциевого. У больного развивается

гиперпаратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена). Она имеет

яркую рентгенологическую картину. На обычных рентгенограммах опре-

деляется системный остеопороз. К нему постепенно присоединяются рас-

слоение и истончение кортикального слоя костей. Возможно появление

одиночных и множественных кист в разных отделах скелета. Нередко по

снимкам удается различить тени камней в почках.

9.5. Заболевания надпочечников

Лучевые методы оказывают существенную помощь клиницисту в рас-

познавании поражений надпочечников. На обзорных рентгенограммах эти

железы не видны. Только в тех случаях, когда болезнь Аддисона связана с

туберкулезным поражением надпочечников, в последних иногда заметны

мелкие отложения извести. В связи с этим наиболее простым методом лу-

чевого исследования является сонография. Отметим лишь, что нормальные

или слегка увеличенные надпочечники на сонограммах вырисовываются

далеко не всегда.

На компьютерных томограммах надпочечник можно обнаружить как об-

разование, находящееся над верхним полюсом почки и несколько кпереди от

него. Нормальная железа обусловливает небольшое образование овальной

или треугольной формы с прямыми или выпуклыми контурами. Опухоль

приводит к его увеличению и деформации (рис. III.252). Компьютерные то-

480

мограммы позволяют выяв-

лять опухоли диаметром

всего 0,5—1,0 см. Еще более

чувствительным методом

считается МРТ, особенно

при констатации гиперпла-

зии коры надпочечников

(при сонографии и КТ ги-

перплазия регистрируется

лишь у половины больных).

Разработана также сцин-

тиграфия надпочечников.

Ее осуществляют посредст-

вом внутривенного введе-

ния ""'Tc-MIBG. Нормаль-

ный надпочечник образует

очаг накопления РФП над

верхним полюсом почки.

Эту методику применяют

редко ввиду значительно

больших диагностических

возможностей КТ и МРТ.

Однако она полезна при

дифференциации гиперпла-

зии и опухоли надпочечни-

ка. При аденоме увеличен

один надпочечник, в кото-

ром накапливается большое

Рис. III.252. Фрагмент компьютерной томо-

граммы брюшной полости на уровне надпочеч-

ников. Опухоль (х) левого надпочечника.

1 — левая почка; 2 — аорта; 3 — поджелудочная

железа; 4 — печень; 5 — тонкая кишка; 6 — селе-

зенка.

количество РФП, тогда как функция второго подавлена. При нодулярной ги-

перплазии также увеличен и хорошо концентрирует РФП один надпочечник,

а второй имеет небольшие размеры и слабо накапливает РФП.

Нарушение функции надпочечников проявляется различными клини-

ческими синдромами и характеризуется специфическими лабораторными

данными (синдром Иценко—Кушинга, синдром Конна — первичный аль-

достеронизм, симптоматическая гипертензия на почве развития феохромо-

цитомы). Органической основой синдрома Иценко—Кушинга чаще всего

бывает двусторонняя гиперплазия коры надпочечников (преимущественно

вследствие возникновения аденомы гипофиза), а синдрома Конна — гипер-

плазия или опухоль (обычно доброкачественная аденома надпочечника).

Соответственно строится тактика лучевого обследования, в которой веду-

щее место занимает КТ.

Из изложенного ясно, что при синдроме Иценко—Кушинга исследова-

ние нужно дополнить рентгенографией, КТ или МРТ области турецкого

седла в поисках аденомы гипофиза. Кроме того, при этом синдроме выпол-

няют рентгенографию скелета. В молодом возрасте отмечается замедление

роста костей Вследствие нарушения минерального обмена возникает сис-

темный остеопороз. Нередки переломы ребер и тел позвонков, а также асеп-

тические некрозы костей.

Исследование венозной крови на содержание надпочечниковых гормонов

выполняют методом катетеризации надпочечниковых вен трансфемораль-

481

ным доступом с последующей контрастной венографией и забором образцов

крови из этих вен и нижней полой вены. Процедура имеет инвазивный ха-

рактер и технически сложна, производят ее в ангиографическом кабинете.

Тестирование венозной крови — достаточно надежный тест для разграни-

чения одно- и двусторонней гиперплазии и аденомы, а также интра- и

экстраадренальной локации феохромоцитомы.

В надпочечниках часто выявляют метастазы рака. Печальное первенст-

во здесь принадлежит раку молочной железы и легких, что надо учитывать

при клинико-лучевом обследовании больных.

10. ЛОР-ОРГАНЫ. ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА

Как великий художник, природа умеет и с небольшими

средствами достигать великих эффектов.

Генрих Гейне

Рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух,

гортани, органа слуха, а также глаза и глазницы завоевало полное призна-
ние в клинике уже в первые годы после открытия рентгеновского излуче-
ния. Это тем более очевидно сегодня, когда «вступили в свои права» такие

лучевые методы, как сонография, компьютерная и магнитно-резонансная
томография, сцинтиграфия. Лучевая диагностика стала необходимой со-
ставной частью клинического обследования больных в оториноларинголо-
гической и офтальмологической клиниках.

10.1. Полость носа и околоносовые пазухи

Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе. Она

разделена пополам перегородкой, составленной вертикальной пластинкой

решетчатой кости и сошником. Заднее отверстие носовой полости сошник
делит на две части — хоаны. Переднее отверстие носовой полости — так на-

зываемое грушевидное отверстие — образовано костями верхней челюсти и

сверху замыкается носовыми костями. Вокруг полости носа располагаются
парные околоносовые, или придаточные, пазухи. Они сообщаются с носо-
вой полостью при помощи ходов, или каналов, выстланы слизистой обо-

лочкой и в нормальных условиях заполнены воздухом, вследствие чего хо-
рошо видны на рентгенограммах как светлые и четко ограниченные обра-
зования (рис. 111,253).

К моменту рождения у плода сформированы клетки решетчатого лаби-

ринта и имеются маленькие верхнечелюстные пазухи. Развитие околоносо-

вых пазух происходит в основном внеутробно, преимущественно в первые

10—14 лет, и завершается к 20—25 годам.

Изображение полости носа и околоносовых пазух получают на рентге-

нограммах и томограммах. Особенно показательны томограммы, произве-
денные при малом угле качания рентгеновской трубки (так называемые мо-
нограммы). Рентгенограммы и томограммы производят в прямых передних
и боковых проекциях. Обычно исследование начинают с выполнения об-
зорного снимка в передней подбородочной проекции (см. рис. Ш.253). На
нем различимо грушевидное отверстие, а сама полость носа имеет вид тре-

482

Рис. Ш.253. Обзорная рентгенограмма око-

лоносовых пазух и схема к ней.

1 — лобные синусы; 2 — клетки решетчатого

лабиринта; 3 — верхнечелюстные пазухи; 4 —

скуловые кости.

угольного просветления, разделенного узкой вертикальной тенью костной

перегородки. По обе стороны от нее выделяются тени носовых раковин, а

между ними — светлые промежутки носовых ходов.

Вокруг полости носа на передних и боковых снимках и томограммах оп-

ределяются околоносовые пазухи. Лобные синусы находятся над носовой по-

лостью и глазницами, проецируются на нижнепередние отделы чешуи лоб-

ной кости и разделены костной межпазушной перегородкой. Кроме того,

каждая пазуха может быть разбита на несколько ячеек дополнительными

483

Рис. III.254. Компьютерные томограммы головного мозга.
а — на уровне решетчатых и основных пазух: 1 — верхнечелюстные пазухи, 2 — клет-

ки решетчатого лабиринта, 3 — основные пазухи; б — на уровне основания черепа:

большая ангнофиброма (х), идущая из носоглотки и прорастающая кости основания

черепа.

перегородками. Размеры лобных синусов весьма вариабельны. В одних слу-

чаях они вообще отсутствуют или очень малы, в других, наоборот, распро-

страняются далеко в стороны, формируя надглазничные бухты. Решетчатые

клетки располагаются по бокам от носовой перегородки, несколько вдаются

в полость глазниц и входят в верхнюю и среднюю носовые раковины. На пе-

редних снимках решетчатые клетки накладываются на изображение основ-

ных пазух, но на боковых снимках видны кпереди от них, под тенью проды-

рявленной пластинки.

На рентгенограммах и томограммах наиболее отчетливо вырисовываются

верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, расположенные по сторонам носовой

полости. Каждая из этих пазух на передних снимках обусловливает просвет-

ление приблизительно треугольной формы с резкими очертаниями, а на бо-

ковых снимках — просветление не совсем правильной четырехугольной фор-

мы. На переднем снимке в верхневнутренней части пазухи виднеется неболь-

шое просветление — отображение круглого отверстия основания черепа. Па-

зуха может быть не полностью разделена тонкими костными перегородками.

Разработаны методики искусственного контрастирования околоносовых

пазух, В частности, в верхнечелюстную пазуху контрастное вещество вводят

путем прокола наружной стенки полости носа в нижнем носовом ходе после

предварительной анестезии. Эта методика получила название гайморографии,

ее применяют по специальным показаниям в учреждениях, где нет компью-

терного томографа, при дифференциальной диагностике полипозных раз-

растаний, кист и опухолей. Компьютерная томография в последние годы на-

484

чинает играть большую роль в исследовании околоносовых пазух в том

числе при опухолевых поражениях (рис. Ш.254). Томограммы дают возмож-

ность определить объем и распространенность опухолевого образования и

состояние окружающих тканей и полостей.

10.1.1. Заболевания носа и околоносовых пазух

Повреждения пазух связаны с переломами костей, в окружении которых

они находятся. Щель перелома и смещение отломков определяют по рентге-

новским снимкам или томограммам. Кровоизлияние в поврежденную пазуху

сопровождается ее затемнением. Если же воздух из пазухи проник через тре-

щину ее костной стенки в окружающие ткани, то на рентгенограммах можно

заметить светлые пузырьки газа на фоне этих тканей. Наиболее часто наблю-

даются переломы носовых костей, для которых характерно смещение отлом-

ков кзади и книзу. Задача рентгенолога сводится не столько к тому, чтобы

выявить линию перелома, сколько к тому, чтобы установить степень дефор-

мации костной части носа до и после вправления отломков.

Всякое замещение воздуха в пазухе другой тканью (экссудат, кровь,

грануляции, опухоль) приводит к уменьшению или исчезновению ее про-

света и, следовательно, к затемнению ее на снимках (рис. III.255).

Острое воспалительное поражение пазухи выражается в гиперемии,

отеке и инфильтрации слизистой оболочки. На рентгеновских снимках по-

Рис. IH.255. Рентгенологическая картина поражений околоносовых пазух (схема).

а: , - нормальные пазухи, 2 - * ™ £ ^ ^ Ж ^ % ^ ^ * ™

теома лобного синуса, 2 - > ^

щ е

" ^ " " ^ " ш е т ч а т о г о лабиринта при хроничес-

3 - аплазия лобного

с и

^ „ з н ы й гайморит вЧ - мукоцеле лобного синуса, 2 -

ком воспалении, 5 - полипозный ™ 3 а верхней

чс

люсти с переходом на верхне-

киста верхнечелюстной пазухи, J — саркома осрлп

челюстную пазуху.

485

Рис. III.256- Обзорная рентгенограмма околоносовых пазух. Интенсивное одно-

родное затемнение левой верхнечелюстной пазухи при остром гнойном гайморите.

является узкая тень в виде полоски по краям пазухи (см. рис. III.255). Про-

зрачность пазухи все больше понижается в результате набухания слизистой

оболочки и появления воспалительного экссудата. В конце концов на рент-

генограммах и томограммах обнаруживают интенсивное однородное затем-

нение пазухи (рис. III.256). При вертикальном положении больного в этой

пазухе могут быть видны горизонтальный уровень жидкости и газ над ним.

Переход воспалительного процесса на костные стенки пазухи сопровожда-

ется их утолщением за счет периостальных наслоений или деструкции.

При хроническом гиоерпластическом синусите вследствие утолщения

слизистой оболочки вдоль костных стенок пазухи на рентгенограммах и

особенно на томограммах определяются интенсивные пристеночные затем-

нения. Их контур, обращенный внутрь пазухи, четкий, но обычно слегка

волнистый или неровный. При развитии полипозного синусита пристеноч-

ные затемнения становятся неравномерными и на фоне деформированного

просвета пазухи видны дугообразные или кулисоподобные контуры адено-

матозных полипов (см. рис. III.255).

Кисты наблюдаются главным образом в верхнечелюстных пазухах. Они

развиваются из слизистой оболочки и содержат светло-желтую жидкость,

486

богатую кристаллами холестерина. На рентгенограммах и томограммах эти

кисты выделяются как образования округлой, овоидной или п Х ф ё р и ч е с

кои формы, примыкающие к одной из стенок пазухи (см р и Г ш 2 5 5 ) Х я

того чтобы отличить кисту верхнечелюстной пазухи от ретениионной кис?ы

зубного происхождения, врастающей в пазуху со стороны альвеолярного

отростка ( о к о л о к о р н е в а я , или ф о л л и к у л я р н а я к и с т а )

необходимо дополнительно произвести снимки зубов. Они позволяют уста-

новить отношение кисты к корням зубов и дну верхнечелюстной пазухи

При дифференциации кисты и крупного полипа необходимо учитывать

клинические и рентгенографические данные, но легче всего это сделать с

помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии посколь-

ку последние сразу указывают на жидкое содержимое в случае кисты

Доброкачественные и злокачественные опухоли вырисовываются в соот-

ветствующей пазухе в виде круглой, овальной или причудливой тени с ров-

ными или бугристыми очертаниями (см. рис. III.255). Очень просто рас-

познать о с τ е о м у, так как она имеет костную плотность и структуру.

Х о н д р о м ы дают ограниченные затемнения с волнистыми контурами; в

их толще могут определяться известковые включения. А н г и о ф и б р о м ы

образуют мягкотканные узлы, способные далеко распространяться из носо-

глотки в полость носа или околоносовой пазухи и вызывать разрушения

костей лицевого и основания мозгового черепа (см. рис. II 1.254). Р а к и

с а р к о м ы , возникающие в околоносовых пазухах и составляющих их

костях, быстро приводят к деструкции стенок пазухи и ее интенсивному за-

темнению на снимках. Особую роль в их диагностике играют компьютерная

и магнитно-резонансная томография.

10.2. Гортань. Глотка

Фарингоскопия и ларингоскопия обеспечивают изучение слизистой обо-

лочки глотки и гортани и функции голосовых связок. Важные дополнитель-

ные данные о состоянии стенок этих органов, в частности об окологортан-

ных тканях и хрящах гортани, позволяет получить компьютерная томография.

При травмах на компьютерных томограммах видны переломы хрящей,

отек и гематома в зоне голосовых связок, передней комиссуры гортани,

кровоизлияния в окологортанных пространствах и смещения скелета горта-

ни. При стенозах гортани, вызванных туберкулезом или склеромой, можно

установить уровень и степень сужения, распространенность инфильтрации

и грануляционных разрастаний. При раке гортани КТ позволяет решить

главную задачу — установить распространение опухоли в окологортанные

пространства, грушевидные синусы, ткани, находящиеся перед надгортан-

ником. Кроме того, компьютерные томограммы облегчают выявление ме-

тастазов в лимфатических узлах шеи. Пораженный опухолью лимфатичес-

кий узел вырисовывается как округлое образование величиной более 2 см с

пониженной плотностью в центре. После лучевого лечения КТ используют

для оценки выраженности отека тканей гортани, а затем - для определе-

ния степени пострадиационного фиброза. ,„„,*,,„, „,,

Компьютерны томография практически вытеснила Р

тгеног

Г°*™-2

нейную томографию и методики с искусственным контрастированием глописи

и гортани. Однако в учреждениях, которым КТ еще недоступна, ограничи

Рис. HI.257. Томограмма гортани и схема к ней. Опухоль (О„).

1 — надсвязочное пространство; 2 — правая ложная голосовая связка; 3 — правый

гортанный (морганисв) желудочек; 4 — правая истинная голосовая связка; 5 — под-

связочный отдел гортани; 6 — трахея; 7 — грушевидные синусы.

ваются выполнением рентгенограмм глотки и гортани (преимущественно в

боковой проекции) и обычных томограмм (главным образом в прямой про-

екции). На боковых снимках и прямых томограммах достаточно ясно выри-

совываются основные анатомические элементы органа: надгортанник, над-

гортанно-язычные ямки (валлекулы), преднадгортанниковое пространство,

грушевидные синусы, желудочковые и истинные связки, гортанные (морга-

ниевы) желудочки, черпалонадгортанные связки, щитовидный хрящ. Начи-

ная с возраста 15—18 лет появляются отложения извести в хрящах гортани;

они тоже отчетливо видны на рентгенограммах и томограммах.

Развитие опухоли гортани ведет к увеличению ее пораженного элемента

на снимках и томограммах; соответственно деформируются прилежащие

воздухсодержащие полости — гортанные желудочки, грушевидные синусы

и т.д. (рис. III.257). Примерно такие же симптомы характерны для опухолей

глотки: тень самой опухоли, нередко с бугристой поверхностью, и деформа-

ция просвета органа. У детей обзорные снимки и томограммы позволяют

четко обнаружить аденоидные разрастания, вдающиеся в носоглотку со

стороны свода и задней стенки глотки. Хорошо видны дугообразные конту-

ры крупных аденоидов, а также мелкая неровность очертаний задней стен-

ки носоглотки, обусловленная небольшими разрастаниями.

488

Остается упомянуть о заглоточной »к

мограммах он обусловливает у в е л и ч е н и й " ' Радиограммах и то-
глотки и трахеи. Кпереди от шейных позвонкоГ

М Я Г К И Х

™

Н е Й п о з а д и

однородное затемнение с выпуклым кпепе™ >-

п о я в л я е т

< : я интенсивное

мограммы имеют решающее значение ™

К о н т у р о м

· Компьютерные то-

кое содержимое в инфильтрате. ' позволяют установить жид-

лГо башГг

еГнГвГ;

6с

;г

те

- ™· -~

ГГ^ГсоТерГнГо иГеГ ~

П Р И

б р

<™

^Из -Юмористического словаря» Звана Эзара, США;

10.3. Ухо и височная кость

Обзорные рентгенограммы черепа не дают полного представления о со-

стоянии височной кости. В связи с этим специалисты в области лучевой

диагностики используют главным образом прицельные снимки (рис. III.258)

и рентгеновские компьютерные или магнитно-резонансные томограммы (рис.
III.259, III.260). На них получают изображения наружного и внутреннего

слухового прохода, барабанной полости со слуховыми косточками, полу-
кружных каналов, различных частей пирамиды, ячеистой системы височ-

Рис Ш.258. Прицельные рентгенограммы височных костей.

— в правой височной кости — выраженные склеротические изменения и большая

полость, обусловленная холестеатомой (указана стрелкой); 6 - левая височная кость

не изменена.

489

Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 30