Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 28

Рис. III.226. Металлический остеосинтез при переломе костей голени с вывихом

стопы.

а — после травмы; 6 — после операции.

442

Рис. III.227. Рентгенограммы предплечья.
а — после травмы; 6 — через 1 год: хорошо сформированная костная мозоль.

При консервативном лечении

перелома с помощью фиксирую-

щих повязок (например, гипсо-

вой) повторные рентгенограммы

выполняют после каждой смены

повязки. Кроме того, повторные

снимки производят при подозре-

нии на осложнение перелома.

При огнестрельных поврежде-

ниях грозным осложнением явля-

ется газовая инфекция. На рент-

генограммах определяются увели-

чение объема мягких тканей и по-

теря четкости очертаний отдель-

ных мышечных групп в области

перелома. Специфическим при-

знаком служит появление газовых

пузырьков и расслоение мышеч-

ных волокон скоплениями газа.

Газ поглощает рентгеновское из-

лучение слабее, чем окружающие

ткани, поэтому обусловливает

ясно видимые просветления.

В последующем рентгено-

граммы производят для оценки

состояния костной мозоли между

отломками (рис. III.227). При

Рис. III.228. Рентгенограмма предплечья.

Вывих головки плечевой кости.

443

Рис. III.229. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проек-

циях до вправления отломков (а, б) и после репозиции отломков и наложения

гипсовой повязки (в, г) Внутрисуставной перелом внутренней и наружной лоды-

жек и заднего края эпифиза большеберцовой кости. Разрыв дистального межбер-

цового соединения.

444

нормальном ходе заживления у взрослых первые островки извести опреде-

ляются в мозоли лишь через I мес после травмы (у детей - в более ранний

срок). Каждый врач должен это знать, чтобы не назначать лишних рентге-

нограмм. В первую декаду после повреждения щель перелома видна осо-

бенно отчетливо вследствие рассасывания поврежденных костных балок в

концах отломков. В этот период отломки связаны соединительнотканной

мозолью. Во вторую декаду она превращается в остеоидную. Последняя по

строению похожа на костную, но не содержит извести и не выделяется на

снимках. В это время рентгенолог по-прежнему улавливает линию перело-

ма и к тому же отмечает наступающую перестройку кости — остеопороз.

В третьей декаде врач может прощупать плотную мозоль, фиксирующую

отломки, но на рентгенограммах эта мозоль все еще не отображается. Пол-

ное обызвествление мозоли происходит за 2—5 мес, а ее функциональная

перестройка продолжается весьма длительное время.

При хирургическом лечении переломов хирург определяет необходи-

мые сроки для выполнения контрольных снимков. Необходимо проверить

развитие костной мозоли, положение металлических фиксирующих

приспособлений, исключить осложнения (некроз или воспаление кости

и др.).

К нарушениям заживления переломов относится замедленное образова-

ние костной мозоли, но его не нужно смешивать с несращением перелома

и формированием ложного сустава. Отсутствие костной мозоли не является

доказательством развития ложного сустава. О нем свидетельствует зараще-

ние костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю

замыкающей костной пластинки.

Рентгенодиагностика вывихов относительно проста: на снимках опреде-

ляется отсутствие головки в суставной впадине — полное несоответст-

вие суставных концов костей (рис. III.228). Особенно важно просле-

дить, не сопровождается ли вывих отрывом костных фрагментов от

суставных концов. Костные осколки могут препятствовать нормально-

му вправлению вывиха. Для того чтобы распознать подвывих, необхо-

димо тщательно рассмотреть взаимоотношения суставной головки и

суставной впадины. На подвывих указывают частичное несоответствие

суставных поверхностей, а также клиновидная форма рентгеновской

суставной щели (рис. III.229).

8.4. Заболевания костей и суставов

Лучевая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата —

увлекательная и вместе с тем очень сложная область знания. Описано

свыше 300 болезней и аномалий развития костей и суставов. Каждое забо-

левание характеризуется определенной динамикой - от начальных прояв-

лений, нередко неуловимых при лучевом исследовании, до грубых дефор-

маций и разрушений. К тому же патологический процесс может развиться

как во всем скелете, так и практически в любой из 206 составляющих его

костей. На симптомы болезни влияют возрастные особенности скелета,

свойства возбудителя, многочисленные регуляторные, в том числе эндо-

кринные влияния. В связи с изложенным понятно, насколько неоднотип-

445

ны рентгенограммы каждого больного, как вдумчиво врач должен рассмот-

реть совокупность анамнестических, клинико-рентгенологических и лабо-

раторных данных, чтобы поставить правильный диагноз.

8.4.1. Системные и распространенные поражения

Системные и распространенные поражения имеют в основе одно из

5 патологических состояний: 1) аномалии развития костно-суставного

аппарата; 2) расстройство белкового, витаминного или фосфорно-

кальциевого обмена; 3) поражение других органов и систем (эндокрин-

ных желез, системы крови, печени, почек); 4) генерализованные опу-

холевые процессы; 5) экзогенные интоксикации (включая ятрогенные

воздействия, например лечение стероидными гормонами).

Врожденные нарушения развития возникают внутриутробно. После

рождения они могут прогрессировать, но в основном до тех пор, пока про-

должаются рост и дифференцировка костно-суставной системы. Некото-

рые из этих аномалий протекают скрыто, и их случайно выявляют при

рентгенологическом исследовании, другие вызывают выраженные рас-

стройства функций скелета. Системные аномалии оказывают влияние на

состояние всего костно-суставного аппарата, но наиболее выражено пора-

жение тех или иных отделов. Если нарушение развития произошло в пери-

од формирования соединительнотканного скелета, то возникают различ-

ные варианты  ф и б р о з н о й  д и с п л а з и и , а если во время образова-

ния хрящевого скелета —  х р я щ е в о й  д и с п л а з и и  ( д и с х о н д р о -

п л а з и и). Многие аномалии связаны с нарушениями, происходящими в

период замены хрящевого скелета костным  ( к о с т н ы е  д и с п л а з и и ) .

К ним принадлежат  и з о л и р о в а н н ы е и  с о ч е т а н н ы е  п о р о к и

э н х о н д р а л ь н о г о ,  п е р и о с т а л ь н о г о и  э н д о с т а л ь н о г о

о к о с т е н е н и я .

Рентгенологические симптомы системных и распространенных анома-

лий разнообразны. Среди них выделяются изменения величины, формы и

структуры костей. Например, для такой хрящевой дисплазии, как χ о н д-

р о д и с т р о ф и я , характерны непропорционально короткие и плотные

кости конечностей с расширенными в виде раструбов метафизами и мас-

сивными эпифизами. При таком пороке, как  а р а х н о д а к т и л и я, на-

оборот, трубчатые кости непомерно удлинены, тонкие. При множествен-

ных хрящевых экзостозах на поверхности костей конечностей появляются

причудливые выступы, состоящие из костной и хрящевой ткани (рис.

III.230). При  х о н д р о м а т о з е костей на рентгенограммах определяют-

ся разнообразной формы хрящевые включения в расширенные метафизы

длинных трубчатых костей.

Аномалии эндостального окостенения нередко выражаются в уплотне-

нии костной ткани. Наблюдателя поражает  м р а м о р н а я  б о л е з н ь ;

при ней кости черепа, позвонки, кости таза, проксимальные и дистальные

отделы бедренных костей очень плотные, на снимках они кажутся сде-

ланными из слоновой кости и бесструктурными. А при таком пороке, как

о с т е о п о й к и л и я , чуть ли не во всех костях определяются множест-

венные островки компактного костного вещества.

446

Рис. III.230. Рентгенограмма плечевой кости. Большой костно-хрящевой экзостоз.

Эндокринные и обменные нарушения проявляются в задержке или из-

менении нормального роста костей в длину и системном остеопорозе.

Классическим примером таких нарушений служит  р а х и т . Кости при

нем сильно разрежены и нередко искривлены, так как не выдерживают

обычной нагрузки. Метафизарные отделы костей расширены в виде блюд-

ца, их концы, обращенные в сторону эпифиза, имеют вид бахромы.

Между метафизом и эпифизом расположена широкая светлая полоса,

представляющая собой сумму росткового хряща и остеоидного вещества,

которое своевременно не подверглось обызвествлению. Экзогенные ин-

токсикации наиболее часто приводят к системному остеопорозу, но при

попадании в организм ребенка солей тяжелых металлов в дистальной

части метафизов обнаруживается поперечная интенсивная полоса затем-

нения. Своеобразную картину можно наблюдать при длительном проник-

новении в организм фтористых соединений: на снимках отмечается сис-

темный склероз костей, напоминающий мраморную болезнь. В клинике

системные поражения скелета наиболее часто наблюдаются при опухолевых

поражениях: метастазах рака в кости, миеломной болезни, лейкозах, лим-

фобластомах, в том числе лимфогранулематозе. При всех этих заболевани-

ях в костном мозге могут образовываться опухолевые очаги, которые

ведут к разрушению костной ткани. Пока разрушения невелики, их

можно обнаружить главным образом посредством остеосцинтиграфии

(рис. III.231). Когда очаги увеличиваются, они определяются на рентгено-

447

граммах в виде участков деструк-

ции. Такие очаги называют остео-

литическими (см. рис. III. 199).

На образование опухолевых

узелков костная ткань иногда от-

вечает выраженной остеобласти-

ческой реакцией. Иными слова-

ми, вокруг узелков рака образует-

ся зона склероза. Такие очаги

обусловливают на рентгенограм-

мах не дефекты, а очаги уплотне-

ния в костях, которые называют

остеобластическими метастазами

(рис. III.232). Их нетрудно отли-

чить от аномалий развития, при

которых в костной ткани образу-

ются плотные остеосклеротичес-

кие островки: последние в проти-

воположность метастазам опухо-

ли не концентрируют РФП при

остеосцинтиграфии.

В целом тактика обследо-

вания больного при подозрении

на метастазы рака в костях (а

это, к сожалению, весьма часто

решаемая клиническая задача)

отражена в приведенной ниже

схеме (см. с. 450).

Целесообразно упомянуть

еще об одном заболевании, часто

принимающем системный харак-

тер,— о  д е ф о р м и р у ю щ е й

о с т е о д и с т р о ф и и (бо-

л е з н ь  П е д ж е т а ) .  Е е харак-

терным проявлением служит

перестройка костной структуры,

прежде всего своеобразное утол-

щение и вместе с тем раз-

волокнение кортикального слоя:

он как бы разделен на грубые

костные пластинки. Трубчатые

кости деформированы, костно-

мозговой канал их перекрыт изо-

бражением пересекающихся в

разных направлениях искривлен-

Рис. Ш.231. Сцинтиграмма скелета.

Множественные «горячие» очаги в кос-

тях — метастазы злокачественной опухо-

ли. Накопление РФП в почках и мочевом

пузыре объясняется выведением РФП из

организма почками.

ных и утолщенных костных балок. В костях свода черепа и таза, обычно

утолщенных, наблюдаются бесформенные участки склероза, иногда чере-

дующиеся с дефектами костной ткани. Причина этой болезни не установ-

лена, но ее рентгенологическая картина типична и обычно служит надеж-

ной основой диагноза.

448

Рис. Ш.232. Рентгенограмма таза и

схема к ней. Множественные очаги

склероза в костях — остеобластические

метастазы рака.

Остеопороз принадлежит к числу наиболее часто встречающихся и

одновременно важных системных заболеваний скелета. Впервые описал

клиническую картину остеопороза и выделил его из остеомаляции Рот-

тег в 1885 г. Однако только в 1940 г. после работ, проведенных извест-

ным американским остеологом F. Albright и представителями его школы,

это заболевание становится известным широкому кругу врачей. Особую

актуальность остеопороз приобрел в 60-е годы вследствие значительного

увеличения числа пожилых людей и, что не менее важно, благодаря раз-

витию методов лучевой диагностики этого заболевания. Особенно велика

социальная значимость остеопороза, поскольку он является наиболее час-

той причиной переломов у лиц среднего и особенно пожилого возраста.

Так, у 17 % мужчин и 32 % женщин в возрасте 80 лет возникают перело-

мы шейки бедра, 20 % из них умирают, 25 % становятся инвалидами.

449

Системный остеопороз — это состояние скелета, характеризующееся

уменьшением костной массы и микроархитектурными нарушениями

костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и риска
переломов.

Вероятнее всего, остеопороз следует рассматривать не как отдельную

нозологическую форму, а как единообразный ответ скелета на воздействие
различных эндогенных и экзогенных факторов.

Прежде всего необходимо четко выделить  п е р в и ч н ы й  о с т е о п о -

р о з (его называют также  с т а р ч е с к и м , или  и н в о л ю т и в н ы м ) .
Одной  и з его разновидностей является  п о с т м е н о п а у з а л ь н ы й
( п р е с е н и л ь н ы й )  о с т е о п о р о з  ж е н щ и н . Изредка встречается
ю в е н и л ь н ы й  и д и о п а т и ч е с к и й  о с т е о п о р о з  ( б о л е з н ь
« р ы б ь и х »  п о з в о н к о в ) .  В т о р и ч н ы й  о с т е о п о р о з возни-
кает как следствие различных заболеваний или некоторых видов медика-
ментозной терапии.

От остеопороза, как первичного, так и вторичного, необходимо отли-

чать остеомаляцию (деминерализация скелета вследствие воздействия раз-

личных факторов при сохраненной структуре органической матрицы

кости), гипостазы (недостаточное образование костной ткани во время раз-
вития скелета) и физиологическую возрастную атрофию.

К факторам риска развития остеопороза можно отнести семейную пред-

расположенность к этому заболеванию, женский пол, позднее начало мен-
струаций, рано наступившую или вызванную хирургическим путем менопау-

450

зу, недостаток кальция в пище, увлечение кофеином и алкоголем курение

лечение кортикостероидами, антикоагулянтами, противосудорожными сред-

ствами, метотрексатом, многократное лечение голодом для снижения массы

тела («диетическое похудание»), гипермобильность. Существует особый тип

«остеопоротичных людей» - это невысокие худощавые женщины с голубы-

ми глазами и светлыми волосами, веснушками и гипермобильностью суста-

вов. Такие женщины кажутся преждевременно состарившимися.

В понимании остеопороза как патологического состояния скелета важ-

ное значение имеет изучение динамики минерализации кости на протяже-

нии жизни человека. Как известно, у представителей обоих полов кости

формируются приблизительно до 25 лет, однако у женщин количество

костной массы на 13 % меньше, чем у мужчин. Начиная с 40 лет кортикаль-

ная костная масса уменьшается у мужчин в среднем на 0,4 %, у женщин

на 1 % ежегодно. Таким образом, общая потеря компактного вещества к

90 годам достигает 19 % у мужчин и 32 % у женщин. Динамика губчатого

вещества иная: его убыль начинается намного раньше, чем компактного,—

с 25—30 лет, с одинаковой скоростью у мужчин и женщин — в среднем по

1 % в год. Общая потеря губчатого вещества к 70 годам достигает 40 %.

Особенно быстро уменьшается масса костного вещества у женшин в пост-

менопаузальный период.

Рентгенологическая диагностика остеопороза включает ряд методов ис-

следования. Прежде всего необходимо выполнить рентгенографию позво-

ночника в двух проекциях, костей таза, черепа и кистей. Рентгенологически-

ми признаками остеопороза являются повышение прозрачности костей и

деформация позвонков, начиная от легкой и кончая выраженной («рыбьи

позвонки»). Следует, однако, отметить, что визуальная оценка прозрачности

кости по рентгенограмме весьма субъективна: человеческий глаз способен

оценить изменение прозрачности рентгенограммы лишь при уменьшении

костной массы не менее чем на 30—40 %. В связи с этим более важными

являются различные количественные методы оценки минеральной плотнос-

ти костной ткани.

В последние годы в клиническую практику введены радионуклидные и

рентгеноденситометрические абсорбционные методы определения плотности

кости. При этом выделяют несколько основных показателей.

• Содержание минеральных солей в кости (ВМС — bone mineral content),

измеряемое в граммах на 1 см (г/см).

• Костная минеральная плотность (BMD — bone mineral density), изме-

ряемая в граммах на 1 см

2

 (г/см

2

).

• Костная минеральная объемная плотность (BMVD — bone mineral vol-

ume density), измеряемая в граммах на 1 см

3

 (г/см

3

).

Наиболее точным показателем является ВМС. Однако индекс BMD

более важен, так как лучше совпадает с повышением риска переломов, по-

этому имеет большее прогностическое значение. Показатель BMVD в на-

стоящее время применяют сравнительно редко, так как для его получения

требуется компьютерная томография с весьма сложной и дорогостоящей

программой обработки данных.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ принято следующее деление ос-

теопороза и остеопении.

451

• Норма. Показатели ВМС и BMD не выше 1 SD — стандартного

квадратичного отклонения, полученного при обследовании рефе-

рентной группы молодых субъектов.

• Уменьшение костной массы (остеопения). Показатели ВМС и BMD в

пределах от 1 до 2,5 SD.

• Остеопороз. Показатели ВМС и BMD превышают 2,5 SD.

• Тяжелый (стабильный) остеопороз. Показатели ВМС и BMD выхо-

дят за рамки 2,5 SD, при этом наблюдаются одиночный перелом

или множественные переломы костей.

В настоящее время существует несколько количественных способов оп-

ределения минерализации скелета. При однофотонной абсорбциометрии в ка-

честве источника радиации используют

  | 2 5

1, имеющий энергию гамма-кван-

тов 27,3 кэВ, для двухфотонной абсорбциометрии применяют в качестве ис-

точника радиации

 l53

Gd с энергией квантов 44 и 100 кэВ. Однако наиболь-

шей популярностью пользуется однофотонная рентгеновская абсорбциомет-

рия. Это исследование проводят на специальных компактных рентгеновских

приставках: изучают дистальную часть (содержание кортикальной кости

87 %) и эпифиз (содержание трабекулярной кости 63 %) костей предплечья.

Наиболее совершенным и распространенным методом является двухфо-

тонная рентгеновская абсорбциометрия. Сущностью метода является срав-

нительный анализ двух пиков энергии рентгеновского излучения (обычно

70 и 140 кэВ). С помощью компьютера определяют параметры ВМС и BMD

в отдельных «зонах интереса» — обычно в поясничных позвонках, костях

предплечья и проксимальном отделе бедренной кости. В настоящее время

данный метод является основным диагностическим тестом при организа-

ции скрининга с целью выявления инволютивного остеопороза у пожилых

лиц и женщин в до- и постменопаузальном периоде. Обнаружение пони-

женной минерализации скелета позволяет провести своевременную тера-

пию и снизить риск возникновения переломов.

Количественная компьютерная томография служит для определения ми-

нерализации скелета, в основном позвоночника, предплечья и большебер-

цовой кости. Принципиальной особенностью метода является возможность

определения минерализации губчатой кости, которая, как известно, наибо-

лее рано рассасывается при остеопорозе. Новым направлением КТ стал

объемный (волюметрический) анализ минерализации скелета, в качестве

единицы измерения которой используют наиболее показательный ин-

декс — BMVD (г/см

3

). Это позволило значительно повысить точность из-

мерения, особенно в позвонках и шейке бедра.

Количественное измерение минерализации скелета с помощью ультразву-

ковой биолокации позволяет определять уникальные параметры кости, в

частности ее архитектурные свойства, такие как эластичность, усталость

трабекул, анизотропию костной структуры. К новым направлениям МРТ

относится получение высокоразрешающего магнитно-резонансного изображе-

ния трабекулярной структуры кости. Основным достоинством данного ис-

следования является уникальная возможность изучить архитектонику тра-

бекулярного вещества кости с установлением ряда важных параметров: со-

отношения трабекул и костномозговых пространств, общей длины трабекул

в единице поверхности кости, количественной характеристики степени

анизотропии костного рисунка и др.

452

8.4.2. Очаговые поражения костей

Большую группу очаговых поражений составляют локальные изменения

костей, вызванные воспалительным процессом различной природы. Среди

них особое практическое значение имеют остеомиелиты и туберкулез а

также артриты.

Остеомиелит — это воспаление костного мозга. Однако, начавшись

в костном мозге, воспалительный процесс переходит на окружающую

костную ткань и надкостницу, т.е. включает в себя и остит, и периостит.

В зависимости от происхождения болезни различают  г е м а т о г е н н ы й

и  т р а в м а т и ч е с к и й (в том числе  о г н е с т р е л ь н ы й )  о с т е о -

м и е л и т .

О с т р ы й  г е м а т о г е н н ы й  о с т е о м и е л и т начинается внезапно.

У больного отмечаются высокая температура тела, озноб, частый пульс, го-

ловная боль и неясные боли в области пораженной кости. Клиническая кар-

тина дополняется нейтрофильным лейкоцитозом в периферической крови и

увеличением СОЭ. Несмотря на выраженную клиническую картину, на

рентгенограммах никаких изменений в костях в этот период не определяет-

ся. Для подтверждения клинических данных и своевременного начала лече-

ния необходимо использовать другие лучевые методы. В первые часы заболе-

вания при радионуклидном исследовании скелета отмечается повышенное на-

копление РФП в зоне поражения. При сонографии сравнительно рано

может быть установлено наличие жидкости (гной!) под надкостницей, а в

дальнейшем — абсцесс в мягких тканях. Клинико-радиологические данные

являются основанием для проведения ранней антибиотикотерапии в боль-

ших дозах. Новые перспективы в диагностике остеомиелита открывает МРТ.

На томограммах непосредственно обнаруживают поражение костного мозга.

При успешном лечении изменения в костях на рентгенограммах могут

вообще не появиться и процесс заканчивается выздоровлением. Одна-

ко в большинстве случаев гематогенный остеомиелит сопровождается

выраженными рентгенологическими симптомами, которые обнаружи-

вают преимущественно к концу 2-й недели после острого начала бо-

лезни (у детей — к концу 1-й недели). Если участок воспаления распо-

ложен в глубине кости, то самыми ранними рентгенологическими призна-

ками являются локальный остеопороз и мелкие очаги разрушения костной

ткани (деструктивные очаги). Первоначально их можно обнаружить на

компьютерных и магнитно-резонансных томограммах. На рентгено-

граммах в губчатой костной ткани метафиза трубчатой кости или в

плоской кости определяются просветления, своеобразная «ноздрева-

тость» с расплывчатыми неровными очертаниями (рис. III.233).

Если участок воспаления локализуется поднадкостнично, то пер-

вым рентгенологическим симптомом оказываются периостальные на-

слоения. Вдоль края кости на расстоянии 1—2 мм от ее поверхности вы-

рисовывается узкая полоска обызвествленной надкостницы (см. рис.

Ш.221). Наружный контур кортикального слоя в этой области стано-

вится неровным, как бы изъеденным.

В дальнейшем мелкие деструктивные очаги сливаются в более крупные.

При этом костные фрагменты разной величины и формы отделяются от

453

Рис. III.233. Рентгенограммы голени в прямой (а) и боковой (б) проекциях и схемы

к ним. Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости. Большие очаги

деструкции с мелкими секвестрами. Отслоенный периостит (указано стрелками).

краев разрушающейся кости, плавают в гное, омертвевают и превращаются

в  с е к в е с т р ы , которые в свою очередь поддерживают воспаление.

Периостальные наслоения нарастают, очертания их становятся неровными

( б а х р о м ч а т ы й  п е р и о с т и т ) . Следовательно, в острой фазе эабо-

454

левания преобладают процессы разрушения, некроза и гнойного воспале-

ния тканей. Их рентгенологическим отражением являются деструктивные

очаги, секвестры и периостальные наслоения.

Постепенно в рентгенологической картине появляются признаки реак-

тивного воспаления вокруг омертвевших участков, отграничение оча-

гов воспаления и симптомы репаративного остеобластического про-

цесса. Разрушение кости приостанавливается, края деструктивных оча-

гов становятся более резкими, вокруг них возникает зона остеосклеро-

за. Периостальные наслоения сливаются с поверхностью кости (проис-

ходит ассимиляция этих наслоений кортикальным слоем). Течение ос-

теомиелита переходит в хроническое.

Гнойные массы часто находят выход на поверхность тела — образуется

свиш. Лучшим способом исследования свища является его искусственное

контрастирование — фистулография. В наружное свищевое отверстие вво-

дят контрастное вещество, после чего производят рентгенограммы в двух

взаимно перпендикулярных проекциях, а при необходимости — и компью-

терные томограммы. Фистулография позволяет установить направление и

ход свища, источник его образования (секвестр, гнойная полость, инород-

ное тело), наличие ответвлений и гнойных затеков.

К сожалению, хронический остеомиелит не всегда удается излечить по-

средством однократного оперативного вмешательства. Болезнь склонна к ре-

цидивам. О них сигнализируют возобновляющиеся боли, повышение темпе-

ратуры тела, изменения в крови. Радионуклидное исследование является эф-

фективным методом выявления рецидива. На рентгенограммах определяют-

ся новые деструктивные очаги и «свежие» периостальные наслоения.

Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита многообраз-

нее и труднее для интерпретации. На рентгенограммах, произведенных

после ранения, определяется огнестрельный перелом кости. В течение

10 дней после повреждения шель перелома увеличивается, отмечается реги-

онарный остеопороз, но эти симптомы наблюдаются после любого перело-

ма и не могут быть основанием для установления диагноза остеомиелита.

Лишь в начале 3-й недели и особенно к ее концу в краях отломков намеча-

ются мелкие очаги разрушения, которые удается отличить от местного ос-

теопороза ввиду их неравномерного распределения, размытых очертаний,

наличия мелких секвестров в центре очагов. Гнойное воспаление ведет к

некротизации и отделению участков кости. Размеры и форма секвестров

различны: могут отделиться мелкие кусочки губчатой костной ткани, про-

долговатые пластинки компактного костного вещества, часть эпифиза или

диафиза. На фоне остеопороза секвестры выделяются как более плотные

участки, потерявшие связь с окружающей костью (рис. III.234).

В первые недели болезни, как и при гематогенном остеомиелите, пре-

обладают процессы некроза, разрушения и расплавления тканей. Образова-

ние костной мозоли резко нарушено, вследствие чего консолидация отлом-

ков задерживается, при неблагоприятных обстоятельствах может образо-

ваться ложный сустав. Однако своевременно проведенные антибиотикоте-

рапия и оперативное вмешательство предотвращают подобный исход.

Когда острые воспалительные явления стихают, усиливаются пролифера-

тивные процессы. Деструктивные очаги постепенно уменьшаются и исчеза-

455

Рмс. Ш.234. Рентгенограмма голени.

Огнестрельный остеомиелит больше-

бериовой кости. Множественные сек-

вестры в области деструкции кости.

ют, на их месте обнаруживаются

участки склероза. Периостальные на-

слоения становятся ровными, разры-

вы в них ликвидируются. В конце

концов эти наслоения сливаются с

костью, которая вследствие этого

утолщается. Концы отломков фикси-

руются костной мозолью. Обычно на

рентгенограммах можно обнаружить

просветления в склерозированной

кости. Одни из них окаймлены тон-

кой замыкающей пластинкой и пред-

ставляют собой фиброзно-остеоид-

ные поля, другие окружены склеро-

зированной костью и являются заму-

рованными в зоне склероза остаточ-

ными полостями. Они могут быть

причиной рецидива остеомиелита.

Туберкулезное поражение кости

возникает вследствие переноса в

костный мозг микобактерий туберку-

леза из первичного очага в легком

или, реже, в кишечнике. В костном

мозге формируется  т у б е р к у л е з -

н а я  г р а н у л е м а , которая приво-

дит к рассасыванию и разрушению

костных балок. Такой грануляцион-

ный очаг образуется в эпифизе и

обычно клинически не проявляется

или симптомы его слабо выражены.

На рентгенограммах он обусловлива-

ет одиночный участок просветления

или группу рядом расположенных

очажков с неровными очертаниями. При благоприятном течении грануля-

ционная ткань превращается в фиброзную и впоследствии замещается кос-

тью. При творожистом некрозе с обызвествлением кости может быть обна-

ружен уплотненный очаг.

При менее благоприятных обстоятельствах разрастающаяся грануляци-

онная ткань замещает костные балки, определяется один или несколь-

ко крупных деструктивных очагов. В центре такого очага нередко вы-

рисовывается губчатый костный секвестр. Постепенно края очагов уп-

лотняются, и они превращаются в костные каверны. В отличие от ге-

матогенного остеомиелита, вызванного стафилококком или стрепто-

кокком, при туберкулезном остеомиелите репаративные явления раз-

виваются медленно. Это, в частности, объясняется расположением

очага в эпифизе. Периостальные наслоения выражены слабо, так как в

этой области надкостница тонка и слаба.

Ввиду локализации в эпифизе туберкулезный процесс очень часто

переходит на сустав. До этого момента болезнь находится в так называ-

456

Рнс. III.235. Рентгенограммы коленных суставов в прямой проекции. Туберкулез-

ный гонит. Большая деструктивная полость с секвестрами в эпиметафизе левой

бедренной кости.

емой преартритической фазе, но распространение грануляционной

ткани по синовиальной оболочке неуклонно ведет к развитию туберку-

лезного артрита (артритическая фаза болезни), несомненно, основной

стадии туберкулезного поражения.

Клинически вступление в артритическую фазу знаменуется постепен-

ным нарушением функции сустава, появлением или усилением болевых

ощущений и медленно прогрессирующей атрофией мышц. Остеосцинти-

графия и термография позволяют установить вовлечение сустава в патоло-

гический процесс еше до появления рентгенологических симптомов. Пер-

вый из них —  о с т е о п о р о з . Если при туберкулезном остеомиелите ос-

теопороз имеет локальный характер и определяется только в области фор-

мирующихся туберкулезных очагов, то при артрите он становится регио-

нарным. Это значит, что остеопороз захватывает целую анатомическую об-

ласть — суставные концы и прилежащие к ним отделы костей.

Прямыми признаками артрита служат сужение рентгеновской сустав-

ной щели и деструктивные очаги. Последние чаще обнаруживают как

мелкие узуры в местах прикрепления суставной капсулы и связок к кост-

ной части эпифиза. Контуры замыкающих пластинок обоих эпифизов

становятся неровными, местами истончаются, местами склерозируют-

ся. Очаги разрушения вызывают нарушение питания участков эпифиза,

которые омертвевают (некросты) и отделяются (секвестры; рис. III.235).

457