Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 27

действии на человека разнообразных факторов внешней среды. Еще в до-

рентгеновскую эру, когда анатомия базировалась главным образом на ана-

лизе трупного материала, выдающийся русский анатом П.Ф. Лесгафт пи-

сал: «... мертвый препарат должен служить только проверкой и дополнени-

ем к изучаемому живому организму». Рентгенологические исследования да-

ли возможность по-новому взглянуть на традиционные проявления болезней

скелета, пересмотреть существовавшие до того классификации его пораже-

ний, описать много неизвестных дотоле патологических процессов в костях.

Рентгенограммы — основной способ изучения лучевой морфологии костей
в норме и при патологии.

Для исследования ранних изменений в замыкающих пластинках эпи-

физов и субхондральном слое кости выполняют снимки с прямым увеличени-

ем рентгеновского изображения. При исследовании сложно устроенных от-

делов скелета (череп, позвоночник, крупные суставы) большую пользу при-

носит обычная (линейная) томография.

Постепенно в ряд наиболее эффективных способов исследования опор-

но-двигательного аппарата выдвигается компьютерная томография. Магнит-

но-резонансная томография оказалась самым ценным методом исследования

костного мозга, так как открыла пути обнаружения отека, некроза и инфарк-

та костного мозга и тем самым начальных проявлений патологических про-

цессов в скелете. Кроме того, магнитно-резонансная томография и спектро-

метрия дали врачу возможность прижизненно изучать морфологию и биохи-

мию хрящей и мягкотканных образований опорно-двигательной системы.

Новые пути диагностики заболеваний опорно-двигательной системы

открыла и сонография. На сонограммах получают отображение инородные

тела, слабо поглощающие рентгеновское излучение и потому невидимые на

рентгенограммах, суставные хрящи, мышцы, связки и сухожилия, скопле-

ния крови и гнойной жидкости в околокостных тканях, околосуставные

кисты и пр. Наконец, радионуклидная сцинтиграфия оказалась эффектив-

ным способом исследования метаболических процессов в костях и суста-

вах, поскольку обеспечила возможность изучения активности минерально-

го обмена в костной ткани и синовиальной оболочке суставов.

8.1. Лучевая анатомия скелета

Скелет проходит сложный путь развития (рис. Ш.216). Оно начинается

с формирования соединительнотканного скелета. Со второго месяца внут-

риутробной жизни последний постепенно преобразуется в хрящевой скелет

(только свод черепа, кости лицевого черепа и тела ключиц не проходят хря-

щевую стадию). Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к

костному скелету, который завершается в среднем к 25 годам. Процесс

окостенения скелета хорошо документируется с помошью рентгенограмм.

У новорожденного на концах большинства костей еще нет ядер окосте-

нения и они состоят из хряща, поэтому эпифизы не видны на рентгено-

граммах и рентгенологические суставные щели кажутся необычайно широ-

кими. В последующие годы точки окостенения появляются во всех эпифи-

зах и апофизах. Слияние эпифизов с метафизами и апофизов с диафизами

426

Рис. III.216. Схематические изображения костей локтевого сустава в разные воз-

растные периоды.
а — в возрасте 1 мес; б — I года; в — 5 лет; г — 10 лет; д — 12 лет; е — 17 лет.

(так называемое синостозирование) происходит в определенном хроноло-
гическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сто-
рон. Порядок окостенения скелета конечностей представлен в табл. III.2.

Таблица III.2. Сроки окостенения скелета конечностей

427

Продолжение табл. III.2

Анатомическая область

Полулунная кость
Ладьевидная кость

Многоугольная кость
Гороховидная кость
Эпифизы оснований фаланг и головок

пястных костей

Сесамовидные кости

Нижняя конечность

Головка бедренной кости
Большой вертел
Малый вертел

Дистальный эпифиз бедренной кости

Проксимальный эпифиз бедренной кости

Головка малоберцовой кости
Надколенник

Дистальный эпифиз большеберцовой кости
Дистальный эпифиз малоберцовой кости

Пяточная кость

Пяточный бугор
Таранная кость

Кубовидная кость

Медиальная клиновидная кость
Промежуточная клиновидная кость

Латеральная клиновидная кость
Ладьевидная кость
Эпифизы оснований фаланг и головок

плюсневых костей

Сесамовидные кости

Возраст появления

ядра окостенения

3—4 года
5 лет
5—6 лет

10—11 »

2—3 года

13-14 лет

8—10 мес
3-7 лет
8-10»
9 мес внутриутробного —

1 мес постнатального

развития

10 мес внутриутробно-

го — 2 мес постнаталь-

ного развития
3—4 года
4—5 лет

10 мес — 2 года

2 года
5—6 мес внутриутробно-

го развития
6—9 лет
7—8 мес внутриутробно-

го развития

10 мес внутриутробного

развития
3—4 мес
3-4 ·

6-7 »
4 года

3 <•

12-14 лет

Возраст

синостоэи-

рования

16-19 лет

18-20»

20»

18»

19-23 года

20-23 »

21-23 »

16-19 лет
17-21 год

16—20 лет

Анализ формирования центров окостенения и сроков синостозирова-

ния имеет большое значение в лучевой диагностике. Процесс остеогенеза

по тем или иным причинам может быть нарушен, и тогда возникают врож-

денные или приобретенные аномалии развития всего скелета, отдельных
анатомических областей или отдельной кости.

С помощью лучевых методов могут быть выявлены различные формы

нарушения окостенения скелета: асимметрия появления точек окостенения.

428

ускоренное или замедленное синостозирование и тд возникающие пои

врожденных или приобретенных эндокринопатиях, нарушенияхТолового

развития многих генетических поражениях. Нередко включение специа-

листа в области лучевой диагностики представляе? собой клГч к разгадке су-

щества болезни, внешние проявления которой неопределенны. Рентгеноло-

гический анализ остеогенеза важен также для судебной медицины и крими-

налистики, так как позволяет установить так называемый костный возраст

Среди всего многообразия костей (у человека их более 200) принято

выделять трубчатые (длинные: плечевая, кости предплечья бедренная

кости голени; короткие: ключицы, фаланги, кости пясти и плюсны)'

губчатые (длинные: ребра, грудина; короткие: позвонки, кости запяс-

тья, плюсны и сесамовидные), плоские (кости черепа, таза, лопатки) и

смешанные (кости основания черепа) кости.

Положение, форма и величина всех костей четко отражаются на рент-

генограммах. Поскольку рентгеновское излучение поглощается главным

образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плот-

ные части кости, т.е. костные балки и трабекулы. Мягкие ткани — надкост-

ница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жид-

кость — в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского

изображения, равно как окружающие кость фасции и мышцы. Частично

все эти образования выделяются на сонограммах, компьютерных и особен-

но магнитно-резонансных томограммах (рис. Ш.217, Ш.218).

Костные балки губчатого вещества состоят из большого числа тесно

прилегающих друг к другу костных пластинок, которые образуют гус-

тую сеть, напоминающую губку, что и послужило основанием для на-

звания данного вида костной структуры — губчатая. В корковом слое

костные пластинки расположены очень плотно. Метафизы и эпифизы

состоят преимущественно из губчатого вещества. Оно дает на рентге-

нограмме особый костный рисунок, составленный переплетенными

костными балками. Эти костные балки и трабекулы располагаются в

виде изогнутых пластинок, соединенных поперечными перекладина-

ми, или имеют вид трубок, образующих ячеистую структуру. Соотно-

шение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами

определяет костную структуру. Она, с одной стороны, обусловлена ге-

нетическими факторами, а с другой — в течение всей жизни человека

находится в зависимости от характера функциональной нагрузки и во

многом определяется условиями жизни, труда, спортивными нагрузками.

На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, ме-

тафизы, эпифизы и апофизы (рис. Ш.219). Диафиз - это тело кости.

В нем на всем протяжении выделяется костномозговой канал. Он ок-

ружен компактным костным веществом, которое обусловливает интен-

сивную однородную тень по краям кости - ее кортикальный слой, ко-

торый постепенно истончается по направлению к метафизам. Наруж-

ный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикре-

пления связок и сухожилий мышц он неровный. Некоторые из этих не-

ровностей (например, бугристость большеберцовой кости) развивают-

ся из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирова-

429

Рис. III.217. Магнитно-резонансная томограмма стопы в боковой проекции.

Дифференцированное изображение всех анатомических элементов, включая сухо-

жилия, мышиы, фасиии.

Рис. 111.218. Магнитно-резонансная томограмма коленного суетам. Четко выри-

совываются мениски и другие мягкотканные образования.

430

Рис. Ш.219. Обзорная рентгенограмма таза.
1 — губчатое вещество подвздошной кости; 2 — головка бедренной кости; 3 — эпи-

метафизарный ростковый хряш; 4 — ядро окостенения большого вертела; 5 — апо-

физарный ростковый хряш; 6 — кортикальный слой бедренной кости; 7 — тень ме-

таллического экрана для защиты гонад от рентгеновского излучения.

чатойкост,

 К0стномозговог

°

 ка

"™<>· устоят преимущественно из губ-

чатой кости и носят название «метафизы». У детей они отделены от

суставного конца кости - эпифиза Г светлой полоской эпиметафи

ФИЗУ ис

ТР

п°

нСТКОВОГ

°  "

Р Я

Т •

  К

° Р ™

к а л ь н ь

' й слой по направлению к эпи-

Физу истончается и в области суставной поверхности превращается в

очень тонкую замыкающую пластинку.

Апофиз — это выступ кости вблизи эпифиза, имеющий самостоя-

тельное ядро окостенения; он служит местом начала или прикрепления

мышц. Суставной хрящ на рентгенограммах не дает тени. Вследствие

этого между эпифизами, т.е. между суставной головкой одной кости и

суставной впадиной другой кости, определяется светлая полоса, назы-

ваемая рентгеновской суставной щелью.

431

Рис. III.220. Сонограмма плечевого сустава. Разрыв ротатора.

Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от

картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо

дифференцируется губчатое вещество (диплоический слой), окаймленное

тонкими и плотными наружной и внутренней пластинками. В костях таза

выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям довольно

выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости в рентгеновском изо-

бражении имеют различную форму, которую можно правильно оценить,

производя снимки в разных проекциях.

Особенностью ΛΤ является изображение костей и суставов в аксиаль-

ной проекции. Кроме того, на компьютерных томограммах получают отра-

жение не только кости, но и мягкие ткани; можно судить о положении,

объеме и плотности мышц, сухожилий, связок, наличии в мягких тканях

скоплений гноя, опухолевых разрастаний и т.д.

Чрезвычайно эффективный метод исследования мышц и связочного

аппарата конечностей — сонография. Разрывы сухожилий, поражения их

манжет, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной обо-

лочки и синовиальные кисты, абсцессы и гематомы в мягких тканях —

таков далеко не полный перечень патологических состояний, выявляемых с

помощью ультразвукового исследования (рис. Ш.220).

Особо нужно остановиться на радионуклидной визуализации скелета. Ее

выполняют путем внутривенного введения меченных технецием фосфат-

ных соединений ("

т

Тс-пирофосфат, ""'Тс-дифосфонат и др.). Интенсив-

ность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от двух основ-

ных факторов — величины кровотока и интенсивности обменных процес-

сов в кости. Как увеличение, так и снижение кровообращения и метаболиз-

ма неизбежно отражаются на уровне включения РФП в костную ткань,

поэтому находят свое отображение на сцинтиграммах.

В случае необходимости проведения исследования сосудистого ком-

понента применяют трехэтапную методику. На 1-й минуте после внут-

ривенной инъекции РФП в памяти компьютера регистрируют фазу арте-

риального кровообращения, со 2-й по 4-ю минуту следует динамическая

серия «кровяного пула». Это — фаза общей васкуляризации. Через 3 ч про-
432

изводят сцинтиграмму, которая является «метаболическим» изображением

скелета.

 И

У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично

накапливается в скелете (см. рис. 11.27). Его концентрация выше в зонах

роста костей и области суставных поверхностей. Кроме того на сцинти-

граммах появляется тень почек и мочевого пузыря, так как около 50 %

РФП выводится в эти же сроки через мочевой тракт. Снижение концентра-

ции РФП в костях наблюдается при аномалиях развития скелета и наруше-

ниях обмена веществ. Отдельные участки слабого накопления («холодные»

очаги) обнаруживаются в области костных инфарктов и асептического не-

кроза костной ткани.

Локальное увеличение концентрации РФП в кости («горячие» очаги) на-

блюдается при ряде патологических процессов — переломах, остеомиели-

тах, артритах, опухолях, но без учета анамнеза и клинической картины бо-

лезни расшифровать природу «горячего» очага обычно невозможно. Таким

образом, методика остеосцинтиграфии характеризуется высокой чувстви-

тельностью, но низкой специфичностью.

В заключение следует отметить, что в последние годы лучевые методы

широко используют как составную часть интервенционных вмешательств.

К ним относятся биопсия костей и суставов, включая биопсию межпозво-

ночных дисков, подвздошно-крестцового соединения, периферических

костей, синовиальных оболочек, околосуставных мягких тканей, а также

инъекции лечебных препаратов в суставы, костные кисты, гемангиомы,

аспирация отложений извести из слизистых сумок, эмболизация сосудов

при первичных и метастатических опухолях костей.

8.2. Лучевые симптомы

и синдромы поражения скелета

Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательном ап-

парате, приводят к различным и весьма полиморфным рентгенологическим

проявлениям. При этом, с одной стороны, одни и те же заболевания в зави-

симости от индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни

могут вызывать различные симптомы, а с другой — противоположные по

характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются

очень схожими изменениями. В связи с этим оценивать рентгенологичес-

кие данные следует только с учетом клинической картины и результатов

лабораторных исследований. Нужно также иметь в виду, что рентгенограм-

ма, отображающая лишь минерализованную основу кости, может быть нор-

мальной при поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата.

Вследствие этого в течении многих заболеваний выделяют скрытый («рент-

генонегативный») период. Таким пациентам необходимо производить дру-

гие лучевые исследования — КТ, МРТ, сонографию, остеосцинтиграфию.

Основные отклонения от нормы, наблюдаемые при рентгенологичес-

ком исследовании, можно сгруппировать следующим образом: 1) изме-

нения положения, формы и величины костей; 2) изменения поверх-

ности костей (их контуров на рентгенограммах); 3) изменения костной

структуры: а) нарушение целости костных балок; б) перестройка струк-

433

Рис. III.221. Рентгенологические проявления поражений костей и суставов (схема).

1 —5 — изменения структуры костей: 1 — нормальная структура, 2 — остеопороз, 3 —

остеолиз концевой фаланги (указано стрелкой), 4 — очаги деструкции и секвестр;

5 —остеосклероз; 6—10 — изменения надкостницы и суставов; 6 — отслоенный пе-

риостит, 7 — бахромчатый (кружевной) периостит и артрит (деструкция суставных

поверхностей), 8 — игольчатый периостит (спикулы), периостальные «козырьки»

(указаны стрелками), деформирующий артроз, 9 — «луковичный» периостит, кост-

ный анкилоз, 10 — ассимиляция периостальных наслоений, подвывих в суставе.

туры кости; в) остеолиз и остеонекроз; г) деструкция и секвестрация

костной ткани; 4) изменения рентгеновской суставной щели (рис.

III.221).

Первая группа признаков почти не нуждается в пояснениях. Изменения

положения костей могут быть как аномалией развития, так и следствием

переломов и вывихов. Изменение нормальной формы кости бывает при ано-

малиях развития или возникает вследствие снижения прочности кости (при

витаминной недостаточности, деминерализации кости и др.). К изменению

величины кости ведет ее разрушение или новообразование. Утолщение

кости принято называть  г и п е р о с т о з о м . Он образуется в результате

повышенной функциональной нагрузки или избыточного разрастания и

окостенения надкостницы при расстройствах кровообращения, интоксика-

циях, воспалительных поражениях. Равномерное уменьшение кости проис-

434

ходит при ее недоразвитии или атрофии. Причиной  а т р о ф и и чаще все

го являются ограничения локомоторной функции скелета и нейродистро-

фические нарушения.

Изменения наружной поверхности кости наблюдаются при деструкции

кортикального слоя воспалительного или опухолевого происхождения

Кроме того, на кости могут быть выступы, связанные с нарушением разви-

тия  ( э к з о с т о з ы ) или воспалительным процессом  ( о с т е о ф и т ы),

но наиболее часто изменения контуров кости объясняются структурными
сдвигами в надкостнице.

В норме надкостница на рентгенограммах не видна, но в патологичес-

ких условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. В зависимости

от природы процесса (воспалительная или невоспалительная) его называют
п е р и о с т и т о м или  п е р и о с т о з о м . При воспалительных пораже-

ниях надкостница отодвигается от поверхности кости экссудатом и обы-
звествляется. Это — так называемый  о т с л о е н н ы й  п е р и о с т и т
(см. рис. III.221)- Он имеет вид нежной узкой прерывистой полоски, распо-

ложенной на некотором расстоянии от контура кости. Затем масса обыз-

вествленной надкостницы увеличивается и она иногда приобретает вид

бахромы  о т портьеры  ( « б а х р о м ч а т ы й » , или  « к р у ж е в н о й » ,

п е р и о с т и т ) . При костных опухолях — саркомах — наблюдаются окос-

тенение надкостницы, отодвинутой от краев новообразования,—  п е р и о с -
т и т в  в и д е  к о з ы р ь к а , а также окостенения по ходу сосудов, идущих

из надкостницы в кость (их не вполне точно называют  и г о л ь ч а т ы м
п е р и о с т и т о м ) . Добавим, что сонография позволяет обнаруживать из-
менения объема надкостницы и находящиеся под ней скопления крови или
гноя в «рентгенонегативный» период.

Изменения костной структуры возникают прежде всего при переломах и

выражаются в перерыве костных балок и трабекул: в кости появляется

л и н и я , или щель, перелома, имеющая различное направление и протяжен-

ность (подробнее см. далее). При нейродистрофических поражениях может
наблюдаться  р а с с а с ы в а н и е  к о с т н о й  т к а н и , при котором  н а
снимках обнаруживают неправильной формы дефект костного вещества с
расплывчатыми границами. При расстройстве питания костной ткани раз-
вивается  о с т е о н е к р о з . Омертвевший участок кажется более плотным
на фоне окружающей кости. Костные балки в области некроза не выдержи-
вают обычной нагрузки и спрессовываются, что приводит к деформации
кости и еще большему повышению интенсивности ее тени.

При ряде заболеваний возникает  д е с т р у к ц и я — разрушение кост-

ных балок и целых участков кости и замещение их гноем, грануляциями
или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит как

дефект кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровные, в то время

как края давно существующих очагов становятся ровными и уплотненны-
ми. Деструкция нередко ведет к отторжению костных фрагментов и их

омертвению. Такие свободно лежащие и некротизированные куски кости

называют секвестрами.

Большое значение в рентгенодиагностике имеет симптом перестройки

костной структуры. Под перестройкой кости понимают любое изменение

костной структуры, сопровождающееся появлением новой структуры вза-
мен предшествовавшей. Различают  ф и з и о л о г и ч е с к у ю и  п а т о -

л о г и ч е с к у ю перестройку. К физиологической относят все виды изме-

435

нения структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедея-

тельности человека под влиянием тех или иных условий труда и быта, заня-

тий спортом. Такая перестройка происходит в костной системе здорового

человека на протяжении всей жизни. Для нее характерно уравновешивание

процессов созидания и рассасывания кости. Патологическая перестройка

может совершаться а результате дистрофических, воспалительных и других

процессов и обычно сопровождается преобладанием процессов рассасыва-

ния или новообразования костных элементов.

Наиболее часто наблюдается один из видов перестройки —  о с т е о п о -

р о з (разрежение кости). Он выражается в равномерном уменьшении ко-

личества костных балок в единице объема кости. На рентгенограммах осте-

опороз проявляется повышением прозрачности кости, истончением корти-

кального слоя и расширением костномозгового канала, подчеркнутостыо

контуров кортикального слоя вокруг всей кости. В губчатом веществе эпи-

физов, метафизов и в плоских костях наблюдается крупнопетлистая кост-

ная структура (см. рис. III.22!). Остеопороз может иметь пятнистый харак-

тер и проявляться в виде отдельных мелких или более крупных участков

просветления либо быть диффузным и равномерным. По протяженности

различают 4 формы остеопороза: местный, регионарный, распространенный и

системный. Местный остеопороз — ограниченный участок разрежения

костной структуры: обычно это начальное проявление деструкции кости.

Регионарным называют остеопороз, захватывающий целую анатомическую

область. Как правило, разрежение костной структуры определяется в сус-

тавных концах костей при артритах. Распространенным считают остеопо-

роз, распространяющийся на все кости одной конечности, что обычно свя-

зано с нарушением кровообращения или иннервации этой конечности.

Системный остеопороз поражает весь скелет.

Пол  о с т е о с к л е р о з о м понимают такое изменение костной

структуры, при котором отмечается увеличение количества костного веще-

ства в единице объема кости. В губчатом веществе определяется мелкопет-

листая структура вплоть до такой, при которой неразличим костный рису-

нок. В длинных костях отмечаются утолщение кортикального слоя и суже-

ние костномозгового канала.

Остеосклероз может быть ограниченным или системным. Последняя

форма наблюдается сравнительно редко: при некоторых врожденных болез-

нях (мраморная болезнь), отравлениях соединениями фтора (флюороз).

Множественные участки остеосклероза в костях выявляются при интокси-

кации тяжелыми металлами, некоторых видах лейкоза, деформирующей ос-

теодистрофии, почечной остеодистрофии, остеобластических метастазах

рака.

Своеобразным видом перестройки являются так называемые  л о о з е -

р о в с к и е  з о н ы  п е р е с т р о й к и . Они развиваются в тех случаях,

когда нормальная кость подвергается чрезмерной нагрузке или физиологи-

ческая нагрузка прилагается к патологически измененной кости (напри-

мер, при витаминной недостаточности). При этом в области перегрузки

возникает острый асептический некроз. Чаще всего он проявляется как по-

перечно или косо идущая в кости полоса просветления, в которой уже не

видно костных балок. Если нагрузка прекращена и проведена иммобилиза-

ция, то благодаря деятельности надкостницы и эндоста образуется подобие

костной мозоли и формируется новая структура, которая может выдержать

436

повышенную нагрузку. В противном случае может возникнуть настоящий

перелом («с τ ρ е с с-п е ρ е л о м»).

Изменение рентгеновской суставной щели - признак поражения суста-

ва. Равномерное сужение суставной щели чаще всего указывает на дистро-

фическое состояние суставных хрящей (см. рис. Ш.221) Неравномерное

сужение наблюдается при артритах и может сочетаться с разрушением за-

мыкающих пластинок и субхондрального слоя сочленяющихся костей. При

ф и б р о з н о м  а н к и л о з е определяется исчезновение замыкающей

костной пластинки, а при  к о с т н о м  а н к и л о з е — переход костных

балок из одного эпифиза в другой.

Выше перечислены далеко не все рентгенологические симптомы по-

вреждений и заболеваний скелета, но и из изложенного ясно, сколько раз-

нообразных и нестандартных сочетаний их может наблюдаться в реальной

действительности. Хотя рентгеновское изображение кости кажется демон-

стративным и понятным, для точного распознавания ее поражений от

врача требуются хорошая общая клиническая подготовка и педантичный

анализ лучевой семиотики.

Как-то раз фирма «Фармфабрик» забыла выслать

бланки заказов аптеке № 210 города Нью-Йорка и, не-

смотря на повторные запросы, так ничего и не присла-

ла. Это заставило Роберта Фиша, провизора аптеки,

послать фирме вместе с составленным от руки зака-

зом письмо следующего содержания: "Господа! Ваш

компьютер, ведающий сбытом готовой продукции, и я

плохо понимаем друг друга. Если вы больше не высы-

лаете бланков заказов, то, пожалуйста, дайте нам знать

об этом, только и всего. Неужели в вашей фирме боль-

ше не работает никто из обыкновенных живых людей,

кто бы мог ответить нам? Нью-Йорк. Аптека № 210».

Через некоторое время вместе с очередной пар-

тией медикаментов в аптеку пришел ответ: "Дорогой

сэр! Заполните, пожалуйста, шесть бланков заказов.

И, пожалуйста, извините нас за задержку. Дело в том,

что, к великому нашему сожалению, нам все еще

приходится использовать в качестве служащих

обыкновенных людей. В этом-то вся беда! Подпись:

ИБМ-402».

(-Знание-сила».- 1989.- Ns 2)

8.3. Повреждения костей и суставов

Лучевое исследование скелета производят по назначению лечашего
врача. Оно показано при всех повреждениях опорно-двигательного
аппарата. Основой исследования является рентгенография кости (сус-
тава) в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На снимках
должно быть получено изображение всей кости со смежными сустава-

ми или сустава с прилежащими отделами костей. Обследованию в
рентгеновском кабинете подлежат все пострадавшие, у которых сохра-
нено сознание и нет угрожающих жизни признаков повреждения внут-

437

ренних органов и сосудов. Остальные пострадавшие по клиническим

показаниям могут быть обследованы в палате или перевязочной с по-

мощью передвижного рентгеновского аппарата. Отказ от рентгеногра-

фии при повреждении костей и суставов является врачебной ошибкой.

Снимки рекомендуется производить после того, как травматолог сдела-

ет местное обезболивание, что облегчает состояние больного и фиксацию

конечности во время съемки. В тех случаях, когда по рентгенограммам в

двух проекциях не удается точно определить наличие и характер поврежде-

ния, выполняют дополнительные снимки: рентгенограммы в косых проек-

циях, прицельные снимки, линейные томограммы. По специальным пока-

заниям производят сонографию, КТ и МРТ.

Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плос-

ких костей общеизвестны — это линия (щель) перелома и смещение

отломков (рис. III.222).

Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неров-

ными и нередко зазубренными краями. Классическим примером такой

линии является трещина в одной из костей свода черепа (см. рис. III. 192).

Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости,

затем пересекает ее в различном направлении. Если она не достигает про-

тивоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случа-

ях не возникает заметного смещения отломков. При полном переломе сме-

щение отломков наблюдается как правило. Оно обусловлено как самой

травмой, так и тягой мышц.

Характер смещения отломков определяют по снимкам в двух взаимно

перпендикулярных проекциях. Различают смещение по длине (продоль-

ное, которое может происходить с захождением, вклинением или рас-

хождением отломков), по ширине (боковое), по оси (угловое) и по перифе-

рии, т.е. с поворотом одного из отломков вокруг своей продольной оси.

Величину продольного или бокового смещения указывают в сантимет-

рах, а углового и по периферии — в градусах.

По рентгенограммам необходимо обязательно проследить, не проходит

ли линия перелома через суставную поверхность кости, т.е. не является ли

перелом внутрисуставным (рис. 111.223). Кроме того, следует обратить вни-

мание на состояние костной ткани вокруг щели перелома, чтобы исклю-

чить патологический перелом, т.е. повреждение, возникшее в уже поражен-

ной кости (в частности, в области развития опухоли; рис. III.224). В дет-

ском возрасте изредка наблюдается эпифизеолиз — травматическое отделе-

ние эпифиза кости от метафиза. Линия перелома при этом проходит по

ростковому хрящу, но обычно слегка загибается на метафиз, от которого

отламывается небольшой костный фрагмент. У детей сравнительно часто

наблюдаются неполные и поднадкостничные переломы трубчатых костей. При

них линия перелома не всегда видна и основным симптомом является угло-

вой изгиб наружного контура кортикального слоя. Для того чтобы уловить

этот признак, нужно скрупулезно рассмотреть контур кости на всем протя-

жении.

438

Рнс. III.222. Рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой (а) и боковой (б)

проекциях и схемы к ним. Перелом эпиметафиза лучевой кости, отрыв шиловид-

ного отростка локтевой кости, разрыв дистального лучелоктевого соединения.

439

Рис. III.223. Абдукционный внутрисуставной перелом шейки бедренной кости.

Переломы огнестрельного происхождения имеют ряд особенностей.

В костях свода черепа, таза и других плоских костях они преимущественно

дырчатые и сопровождаются многочисленными радиальными трещинами.

Сходные повреждения наблюдаются в метафизах и эпифизах. В диафизах

чаще возникают оскольчатые переломы с множественными осколками и

трещинами. Огнестрельные повреждения нередко сопровождаются про-

никновением инородных тел в кости и мягкие ткани. Металлические ино-

родные тела обнаруживают по рентгенограммам, тогда как неконтрастные

к рентгеновскому излучению инородные тела выявляют с помощью соно-

графии.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев обычные рентге-

новские снимки позволяют установить характер повреждения кости. Одна-

ко бывают ситуации, когда смещение отломков отсутствует, а линия пере-

лома видна неотчетливо или ее не удается отличить от нормальных анато-

мических образований, например при переломах отдельных костей свода и

основания черепа, лицевого черепа, дуг и отростков позвонков, поврежде-

ния крупных суставов. В этих случаях приходится дополнительно приме-

нять линейную или компьютерную томографию. Достоверным вспомога-

тельным способом диагностики служит радионуклидное исследование —

440

Рис. III.224. Патологический перелом диафиза плечевой кости в области метаста-

зов рака в кости.

остеосцинтиграфия. Сцинтиграм-

мы дают возможность установить

перелом, так как в области повреж-

дения РФП накапливается в боль-

шем количестве, чем в окружающей

кости (рис. III.225). В общем виде

типовая схема лучевого обследова-

ния пострадавшего при острой

травме конечности приведена ниже.

После консервативного или опе-

ративного вправления перелома про-

изводят контрольные рентгеновские

снимки в двух взаимно перпенди-

кулярных проекциях. Они позволя-

ют оценить эффективность вправле-

ния и правильность расположения

штифтов и пластинок при металли-

ческом остеосинтезе (рис. III.226).

Рис. III.225. Сцинтиграмма. Повышен-

ное накопление РФП в области перело-

ма эпиметафиза лучевой кости.

441