Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии

В результате рубцевания язвы привратника может развиться с т е н о з

в ы х о д н о г о о т д е л а ж е л у д к а . П о рентгенологическим данным

определяют степень его выраженности ( к о м п е н с и р о в а н н ы й , с у б-

к о м п е н с и р о в а н н ы й или д е к о м п е н с и р о в а н н ы й ) .

Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок

раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны раз-

личные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологи-

ческие признаки малого рака (рис. III. 106). Если преобладают некроз

и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению

с окружающей слизистой оболочкой — так называемый у г л у б л е н -

ны й ρ а к (рис. III.107). В этом случае при двойном контрастировании

определяется ниша неправильной формы с неровными контурами,

вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки

сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь

свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимуществен-

но в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое — п о в е р х -

н о с т н ы й , или п л о с к о и н ф и л ь т р и р у ю щ и й , р а к , р а с -

т у щ и й э н д о ф и т н о . Он обусловливает участок измененного ре-

льефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углуб-

ленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок

слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются бес-

порядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными

по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится

неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата от-

сутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки,

постепенно все больше вдаваясь в полость желудка,— « в о з в ы ш а ю -

щ и й с я » (э к з о φ и τ н ы й) ρ а к. В начальной стадии рентгеноло-

гическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но

затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени

желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой

или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опу-

холи, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он ос-

тается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет непра-

вильную округлую форму с волнистыми очертаниями (рис. III.108).

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью луче-

вых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и

полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Одна-

ко рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора

больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентге-

нологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют

одна другую. Однако условно можно вьшелить несколько форм такого

« р а з в и т о г о р а к а » . Большая э к з о ф и т н а я о п у х о л ь дает

крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой

желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены

от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области

дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

298

Рис. HI.108. Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая ра-

ковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

В ином «обличье» предстает и н ф и л ь т р а т и в н о-я з в е н н ы й

р а к . При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько раз-

рушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных

складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бес-

форменные скопления бария между подушкообразными и бесструктур-

ными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения

неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина б л ю д ц е о б р а з -

н о г о ( ч а ш е п о д о б н о г о ) р а к а , т.е. опухоли с приподнятыми

краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах

определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре ко-

торого выделяется крупная ниша — скопление бария в форме пятна с

неровными очертаниями (рис. III. 109). Особенностью блюдцеобразно-

го рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли

от окружающей слизистой оболочки.

Д и ф ф у з н ы й ф и б р о п л а с т и ч е с к и й р а к ведет к су-

жению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую

ригидную трубку с неровными контурами (рис. ШЛЮ). При раздувании

желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе

суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие

уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне

опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

300

Рис. III.109. Чашелодобный (блюдцеооразный) рак желудка. В антральном отделе

округлый дефект наполнения со скоплением контрастного вещества в изъязвле-

нии (указано стрелкой).

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томо-

графии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки

утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого по-

ражения. К тому же по сонограммам можно определить распространен-

ность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в

лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, пе-

чени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуко-

вые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка опреде-

ляются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо ви-

зуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и нали-

чие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при со-

нографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль

играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией

Доброкачественные опухоли желудка. Рентгенологическая картина за-

висит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Д о б р о к а -

ч е с т в е н н ы е о п у х о л и э п и т е л и а л ь н о й п р и р о д ы ( п а -

п и л л о м ы , а д е н о м ы , в о р с и н ч а т ы е п о л и п ы ) исходят и з

слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол об-

наруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить

только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локаль-

ное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, прини-

мая форму округлого или слегка продолговатого дефекта (рис. III.111).

Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

301

Контуры дефекта ровные,

иногда волнистые. Кон-
трастная масса задерживает-
ся в небольших углублениях
на поверхности опухоли, со-
здавая нежный ячеистый
рисунок. Перистальтика не

нарушается, если не произо-
шло злокачественного пере-
рождения полипа.

Совсем иначе выглядят

н е э п и т е л и а л ь н ы е

д о б р о к а ч е с т в е н н ы е
о п у х о л и ( л е й о м и о м ы ,
ф и б р о м ы , н е в р и н о -

м ы ид р.). Они развивают-
ся главным образом в под-
слизистом или мышечном
слое и мало вдаются в по-

лость желудка. Слизистая
оболочка над опухолью рас-
тянута, вследствие чего
складки уплощены или раз-
двинуты. Перистальтика
обычно сохранена. Опухоль
тоже может обусловить
округлый или овальный де-
фект с ровными контурами.

Послеоперационные за-

болевания желудка. Рентге-
нологическое исследование

необходимо для своевремен-
ного выявления ранних

послеоперационных осложнений — п н е в м о н и й , п л е в р и т о в , а т е -

л е к т а з о в , г н о й н и к о в в б р ю ш н о й п о л о с т и , в т о м ч и с л е
п о д д и а ф р а г м а л ь н ы х а б с ц е с с о в . Сравнительно просто распо-

знаются г а з о с о д е р ж а щ и е а б с ц е с с ы : н а снимках и при просве-
чивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если
газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду кос-
венных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию
соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очерта-
ний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном си-

нусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиа-

фрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную
томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих
исследованиях. В о с п а л и т е л ь н ы й и н ф и л ь т р а т в б р ю ш н о й по-
лости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных
о т эхосигналов. А б с ц е с с характеризуется наличием зоны, л и ш е н н о й
таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок —
отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

302

I'm·. III.110. Фибропластичсский рак желудка

(сюфр). На значительном протяжении просвет

желудка сужен, контуры его неровные (указано

стрелками).

Рнс. III.111. Прицельная рентгенограмма выходной части желудка. Крупный аде-

номатозный полип на ножке (указан стрелкой).

Среди п о з д н и х п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й

необходимо упомянуть два синдрома: с и н д р о м п р и в о д я щ е й п е -
т л и и д е м п и н г - с и н д р о м . Первый и з них рентгенологически про-
является поступлением контрастной массы из культи желудка через анасто-
моз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней
отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная за-

держка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно зна-

чительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распростра-
нение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1—2 года после оперативного вмешательства на желудке может

возникнуть п е п т и ч е с к а я я з в а а н а с т о м о з а . Она обусловливает
рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окру-
жена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствую-
щего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой

содержимого в культе желудка.

4.3. Лучевое исследование кишечника

Рентгенологическое исследование — традиционный способ изучения тон-

кой и толстой кишки. Показания к нему многочисленны. В условиях
неотложной медицинской помощи — это подозрение на кишечную не-

303

проходимость, перфорацию кишки, тромбоэмболию мезентериальных

сосудов, желудочно-кишечное кровотечение. В обычной клинической

практике показаниями являются боли в животе, изменения частоты и

характера стула, необъяснимая анемия, поиски скрыто протекающего

ракового процесса, признаки гастроинтестинального кровотечения,

источник которого не найден ни в пищеводе, ни в желудке.

На обычных рентгенограммах очертания кишечных петель плохо раз-

личимы, видны лишь скопления газа и тени сформировавшихся каловых

масс в дистальных отделах толстой кишки и в прямой кишке. В связи с

этим обзорные рентгенограммы используют преимущественно в диагностике

острой кишечной непроходимости (см. далее). Ведущим методом рентгеноло-

гического исследования является искусственное контрастирование — введение

контрастного вещества в просвет кишки.

Каждый отдел кишечника исследуют при разной степени наполнения

контрастной массой и при разном положении тела больного. Малое напол-

нение дает возможность детально оценить рельеф внутренней поверхности

кишки, складки ее слизистой оболочки. В сочетании с раздуванием кишки

воздухом оно обеспечивает получение пластичных картин стенок и внут-

ренней поверхности кишки. Массивное (тугое) наполнение позволяет оп-

ределить положение, форму, величину, очертания, смещаемость и функ-

цию органа. По ходу исследования сочетаются обзорные и прицельные

рентгенограммы. В последние годы все большее значение приобретают

компьютерная томография и ультразвуковое исследование кишечника.

4.3.1. Нормальная тонкая кишка

Наиболее физиологичным способом искусственного контрастирования

тонкой кишки является пероральное контрастирование, достигаемое

путем приема водной взвеси сульфата бария внутрь. Пройдя желудок и

двенадцатиперстную кишку, контрастная масса поступает в тощую и

далее — в подвздошную кишку. Через 10—15 мин после приема бария

определяется тень первых петель тощей кишки, а через 1—2 ч — ос-

тальных отделов тонкой кишки (рис. III. 112).

Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах. Если

необходимо ускорить продвижение контрастной массы, то используют силь-

но охлажденный барий, который принимают отдельными порциями, или до-

полнительно ледяной изотонический раствор натрия хлорида. Эффект уско-

рения пассажа бария наблюдается также под воздействием подкожной инъек-

ции 0,5 мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг метоклопра-

мида. Недостатками данной методики исследования тонкой кишки являются

большая длительность процедуры и сравнительно высокая лучевая нагрузка.

Все пероральные методы искусственного контрастирования имеют суще-

ственный недостаток: заполнение кишки бывает неравномерным, фрагмен-

тарным, отдельные сегменты ее вообще не видны на рентгенограммах. Вслед-

ствие этого по результатам перорального контрастирования можно составить

лишь ориентировочное представление о морфологическом состоянии тонкой

кишки.

304

Рис. III.112. Рентгенограмма тонкой кишки. Петли ее заполнены контрастным

веществом, поступающим из желудка. Хорошо вырисовываются круговые (кер-

кринговы) складки слизистой оболочки.

I Основным методом рентгенологического исследования тонкой кишки яв-

| ляется рентгеноконтрастная энтероклизма.

При этом исследовании для равномерного тугого заполнения тонкой

кишки пациенту в условиях искусственной медикаментозной гипотонии

кишечника вводят удлиненный кишечный зонд (или специальный катетер)

в двенадцатиперстную кишку. Через зонд вливают 600—800 мл водной

взвеси сульфата бария. В норме в течение 10—15 мин контрастная масса за-

полняет всю тонкую кишку и начинает поступать в слепую (рис. III.113).

Это создает возможность изучения морфологических особенностей тощей

и подвздошной кишки. Для улучшения визуализации кишечной стенки

вслед за бариевой взвесью через катетер в кишку дозированно вводят воз-

дух, т.е. выполняют двойное контрастирование тонкой кишки.

Петли тощей кишки расположены преимущественно в центральных

отделах брюшной полости (см. рис. 111.112). Они имеют вид узких лент

шириной 1,5—2 см, контуры кишки зубчатые, поскольку на них равно-

мерно распределены узкие выемки — отражение круговых (керкринго-

вых) складок слизистой оболочки. Сами складки выделяются как неж-

ные поперечно и косо направленные полоски, расположение и форма

которых изменяются при разнообразных движениях кишечных петель.

В момент прохождения круговых волн складки принимают продольное

направление. В целом для тощей кишки считается характерным так на-

305

Рис. III.113. Чреззондовая энтерография. Петли тонкой кишки равномерно за-

полнены контрастным веществом через зонд.

зываемый перистый рисунок рельефа внутренней поверхности. Петли

подвздошной кишки находятся ниже, часто в области таза. По ходу

подвздошной кишки зубчатость контуров становится все меньше и в

конце концов исчезает. Калибр складок уменьшается от 2—3 мм в

тошей кишке до 1—2 мм в подвздошной.

Последняя петля подвздошной кишки впадает в слепую кишку. На

месте впадения находится илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), его

края вырисовываются как полуовальные выемки на контуре слепой кишки.

Наблюдая за кишечными петлями с помощью рентгеноскопии, можно ви-

деть их различные движения, способствующие перемещению и перемеши-

ванию содержимого: тонические сокращения и расслабления, перистальти-

ку, ритмичную сегментацию, маятникообразные движения. В подвздошной

кишке, как правило, отмечается ее сегментация.

Процессы всасывания в тонкой кишке изучают с помощью радионук-

лидных методик. При подозрении на пернициозную анемию исследуют вса-

306

сывание витамина В,

в кишечнике. Для.этого пациент принимает внутрь

два РФП:

Со-В|2 и "Со-В,

, при этом один из них связан с внутренним

желудочным фактором (ВЖФ), который секретируется слизистой оболоч-

кой желудка. В его отсутствие или при недостатке нарушается всасывание

витамина В,

. Затем больному парентерально вводят большое количество

немеченого витамина В,

- примерно 1000 мкг. Стабильный витамин бло-

кирует печень, а его радиоактивные аналоги выводятся с мочой. Собрав

выделившуюся за сутки мочу и определив ее радиоактивность, можно вы-

числить процент всосавшегося В,

. В норме экскреция этого витамина с

мочой составляет 10—50 % введенной дозы. Как было отмечено выше, па-

циент принимает два РФП. Поскольку излучения двух радионуклидов ко-

бальта различаются по своим характеристикам, это дает возможность выяс-

нить, что лежит в основе плохого всасывания витамина — недостаток ВЖФ

или другие причины (нарушение абсорбции в кишечнике, генетически из-

мененный транспорт витамина В,

белками крови и др.).

Всасывание нейтрального жира и жирной кислоты в тонкой кишке оце-

нивают после приема пациентом внутрь меченных '•"/ триолеат-глицерина

и олеиновой кислоты. Чаше всего к этому прибегают, чтобы установить при-

чину стеатореи, т.е. повышенного содержания жира в каловых массах.

Уменьшение всасывания триолеата-глицерина указывает на то, что стеато-

рея связана с недостаточным выделением липазы — фермента поджелудоч-

ной железы. Всасывание олеиновой кислоты при этом не нарушается. При

заболеваниях кишечника нарушается всасывание как триолеат-глицерина,

так и олеиновой кислоты.

После приема этих препаратов производят радиометрию всего тела па-

циента дважды: вначале без экрана, а затем со свинцовым экраном над об-

ластью желудка и кишечника. Радиометрию повторяют через 2 и 24 ч. Об

усвоении триолеат-глицерина и олеиновой кислоты судят по их содержа-

нию в тканях.

4.3.2. Нормальная толстая и прямая кишка

На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой кишки от-

сутствует. Если производить снимки после приема пациентом водной взве-

си сульфата бария внутрь, то можно зарегистрировать пассаж контрастной

массы по пищеварительному каналу. Из терминальной петли подвздошной

кишки барий переходит в слепую кишку и затем последовательно переме-

щается в остальные отделы толстой кишки. Этот метод — метод «контраст-

ного завтрака» — используют только для оценки моторной функции тол-

стой кишки, но не для изучения ее морфологии. Дело в том, что контраст-

ное содержимое распределяется в кишке неравномерно, смешано с пище-

выми шлаками, а рельеф слизистой оболочки вообще не отображается.

Основным лучевым методом исследования толстой и прямой кишки
является их ретроградное заполнение контрастной массой — ирриго-
скопия.

При этом исследовании очень важна тщательная подготовка боль-

ного: бесшлаковая диета в течение 2—3 дней, прием слабительных —

одна столовая ложка касторового масла в обед накануне, проведение

307

Рис. III.114. Рентгенограммы толстой кишки.
а — после ретроградного заполнения контрастным веществом: 1 — слепая кишка,

2 — восходящая ободочная, 3 — поперечная ободочная, 4 — нисходящая ободоч-

ная, 5 — сигмовидная ободочная, б — прямая; б — после опорожнения кишки:

виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки.

серии очистительных клизм — накануне вечером и рано утром в день

исследования. Некоторые рентгенологи предпочитают подготовку с

помощью специальных таблеток, например контактлаксантов, способ-

ствующих отторжению каловых масс от слизистой оболочки кишки,

а также применение слабительных свечей и сульфата магния.

Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с помощью аппа-

рата Боброва в количестве 600—800 мл. Оценивают положение, форму, ве-

личину, очертания, смещаемость всех отделов толстой и прямой кишки

(рис. III.114). Затем больному предлагают опорожнить толстую кишку.

В результате основная масса контрастной взвеси удаляется из кишечника, а

налет бария остается на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки

(см. рис. III.114).

После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую кишку под

контролем рентгеноскопии вдувают до I л воздуха. Это дает возможность

оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки. Кроме того, на фоне

растянутых складок слизистой оболочки лучше выделяются малейшие

неровности, например грануляции, полипы, небольшие раковые опухо-

ли. Подобную методику называют двойным контрастированием толстой

кишки.

В последние годы получил распространение метод одновременного двой-

ного контрастирования толстой кишки. При этом исследовании в кишку

сначала вводят относительно небольшое количество контрастной массы —

около 200—300 мл, а затем под контролем просвечивания дозированно и

308

Рис. III.115. Рентгенограмма

слепой и восходящей кишки

(двойное контрастирование).

Рис. III. 116. Прицельная рентгенограм-

ма слепой кишки. Контрастное вещест-

во заполнило червеобразный отросток.

осторожно вдувают воздух, проталкивая таким образом воздушным стол-

бом введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть до

илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных рентгенограмм

органов брюшной полости в стандартных позициях, дополняя их отдельны-

ми снимками интересующего участка кишки (рис. III.115). Обязательным

условием проведения исследования по методу первичного двойного кон-

трастирования является предварительная медикаментозная гипотония

кишки.

Толстая кишка занимает преимущественно периферические отделы

брюшной полости. В правой подвздошной области находится слепая

кишка. У ее нижнего полюса нередко заполняется контрастной массой

червеобразный отросток в виде узкого канала длиной 6—10 см (рис.

III. 116). Слепая кишка без резких границ переходит в восходящую обо-

дочную, которая поднимается до печени, образует правый изгиб и про-

должается в поперечную ободочную кишку. Последняя направляется

влево, образует левый изгиб, от которого вдоль левой боковой стенки

брюшной полости идет нисходящая ободочная кишка. В левой под-

вздошной области она переходит в сигмовидную ободочную кишку,

образующую один-два изгиба. Ее продолжением является прямая

кишка, имеющая два изгиба: крестцовый, обращенный выпуклостью

кзади, и промежностный — выпуклостью кпереди.

309

Наибольший диаметр имеет слепая кишка; в дистальном направле-

нии поперечник толстой кишки в общем уменьшается, вновь увеличи-

ваясь при переходе в прямую кишку. Контуры толстой кишки волнис-

ты из-за гаустральных перетяжек, или гаустр. При пероральном запол-

нении толстой кишки гаустры распределены относительно равномер-

но, имеют гладкие закругленные очертания. Впрочем, распределение,

глубина и форма гаустр изменяются в связи с перемещениями кишеч-

ного содержимого и движениями кишечной стенки. При ирригоско-

пии гаустрация менее глубокая, а местами незаметна. На внутренней

поверхности кишки гаустрам соответствуют полулунные складки сли-

зистой оболочки. В тех отделах, где содержимое задерживается дольше,

преобладают косые и поперечные складки, а в тех отделах, которые

служат для выведения каловых масс, чаще видны узкие продольные

складки. В норме рельеф слизистой оболочки кишки изменчив.

4.3.3. Заболевания кишечника

Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических,

рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Все возрастаю-

щую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диа-

гностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов.

Острая механическая непроходимость кишечника. В ее распознавании

большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в

вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы орга-

нов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишеч-

ных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления

кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные

уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Клойбера; рис.

ΓΙΙ.117). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в

спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот

признак — с п а д е н и е п о с т с т е н о т и ч е с к о г о о т р е з к а

к и ш е ч н и к а — позволяет отличить м е х а н и ч е с к у ю н е п р о -

х о д и м о с т ь к и ш е ч н и к а о т д и н а м и ч е с к о й ( в частнос-

ти, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической пара-

литической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных

петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содер-

жимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической

непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют

сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.

Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавли-

вают по двум основным признакам: вздутию престенотической части

кишки и спадению постстенотической.

Эти признаки появляются через 1—2 ч после начала заболевания, а еще

через 2 ч обычно становятся отчетливыми.

Важно разграничить н е п р о х о д и м о с т ь т о н к о й и т о л с т о й

к и ш к и. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится

в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно
310

Рнс. III.117. Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи-

мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис-

ленные уровни жидкости (указаны стрелками).

произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раз-

дутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают пре-

имущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каж-

дой петли не превышает 4—8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная

исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми)

складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки, естественно,

нет, так как они бывают только в толстой кишке.

При н е п р о х о д и м о с т и т о л с т о й к и ш к и наблюдаются гро-

мадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление

жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гау-

стральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные склад-

ки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и

характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, привед-

шую к сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических

признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых

формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологи-

ческой картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем

оказываются сонография и компьютерная томография. Они позволяют вы-

явить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения

на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.

Особенно трудна диагностика о с т р о й и ш е м и и к и ш е ч н и к а

и н е к р о з а к и ш е ч н о й с т е н к и . П р и з а к у п о р к е в е р х н е й

3 1 1

б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и отмечаются скопления газа и жидкости в

тонкой кишке и в правой половине толстой кишки, причем проходимость

последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают

распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ

удается диагностировать инфаркт более чем у 80 % больных на основании

утолщения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а

также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография,

производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования

или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимуществом мезенте-

рикографии является возможность последующего направленного транска-

тетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная так-

тика исследования представлена ниже на схеме.

При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное

исследование через 2—3 ч. Допустимо введение небольшого количества во-

дорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальный зонд

(энтерография). При з а в о р о т е с и г м о в и д н о й о б о д о ч н о й к и ш-

к и ценные данные получают при ирригоскопии. При с п а е ч н о й н е п р о -

х о д и м о с т и прибегают к рентгенологическому исследованию в разных

положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель.

312

Аппендицит. Клинические признаки острого аппендицита известны

каждому врачу. Лучевое исследование служит ценным способом подтверж-

дения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения

болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы.

Как видно на схеме, лучевое исследование целесообразно начинать

с сонографии органов брюшной полости. Симптомами острого аппендицита

считают расширение червеобразного отростка, заполнение его жидкостью,

утолщение его стенки (более 6 мм), выявление камней в отростке и его

фиксация, скопление жидкости у стенки отростка и слепой кишки, гипо-

эхогенное изображение абсцесса, вдавление от абсцесса на стенке кишки,

гиперемия периаппендикулярных тканей (при допплерографии).

Основные рентгенологические признаки о с т р о г о а п п е н д и ц и т а :

небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной

кишки и в слепой кишке как проявление их пареза, утолщение стенки сле-

пой кишки из-за ее отека, утолщение и ригидность складок слизистой обо-

лочки этой кишки, камни в червеобразном отростке, небольшой выпот в

брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очер-

таний правой поясничной мышцы. А п п е н д и к у л я р н ы й а б с ц е с с

обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на

стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе и в проекции отростка определя-

ется небольшое скопление газа. При прободении отростка могут быть мел-

кие пузыри газа под печенью.

КТ несколько эффективнее сонографии и рентгенографии в диагнос-

тике острого аппендицита, позволяя с большой четкостью обнаруживать

утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс.

313

Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 19