Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 17

позволяет видеть не только аорту, но и отходящие от ее дуги плечеголовной

ствол, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, а

также правую общую сонную и подключичную артерии, обе брахиоцефаль-

ные вены, обе полые вены, внутренние яремные вены. Возможности КТ в

визуализации аорты значительно расширились с введением в медицинскую

практику спиральных компьютерных томографов. На этих аппаратах стала

доступной трехмерная реконструкция изображения аорты и ее крупных

ветвей Особенно примечательны возможности МРТ(см. рис. III.59).

А т е р о с к л е р о т и ч е с к о е  п о р а ж е н и е  а о р т ы в обычной

клинической практике можно предположить уже на основании результатов

обзорного рентгенологического исследования. На атеросклероз аорты указыва-

ют ее расширение и удлинение, хорошо видимые на рентгенограмме груд-

ной полости. Верхний полюс дуги аорты располагается на уровне яремной

вырезки, а сама дута сильно изогнута влево. Удлиненная аорта образует из-

гибы, тоже отчетливо видимые на рентгенограммах. Изгибы нисходящей

части аорты могут сдавливать и оттеснять пищевод, что определяется при

его искусственном контрастировании. В стенках аорты нередко определя-

ются отложения извести.

Рентгенограмма является надежным средством обнаружения  а н е в р и з -

мы  в о с х о д я щ е й  а о р т ы . Аневризма имеет вид образования округлой,

овальной или неправильной формы, неотделимого от аорты. Важное значе-

ние в диагностике аневризмы аорты отводится сонографии. С помощью КТп

МРТможно уточнить ее взаимоотношение с окружающими органами, состо-

яние стенки аневризмы, в том числе возможность расслаивающей аневриз-

мы, установить тромбоз аневризматического мешка (рис. III.75). С еще боль-

шей детализацией определяются все эти признаки в условиях искусственно-

го контрастирования аорты — аортографии.

Однако особенно необходима аортография для изучения плечеголовного

ствола и брахиоцефальных ветвей аорты, чтобы диагностировать в общем не-

редкие в этой области сосудистые аномалии, а также окклюзионные пораже-

ния, т.е. сужения сосудов вследствие артериита или атеросклероза.

3.5.2. Брюшная аорта и артерии конечностей

На обычных рентгенограммах брюшная аорта и артерии конечностей не

дают изображения. Они могут быть заметны лишь при отложении извести в

их стенках, поэтому основное значение в исследовании этой части сосуди-

стой системы имеют сонография и допплеровское картирование. Важные диа-

гностические сведения получаются при КТ и МРТ. В некоторых случаях

предпочтение отдают инвазивной методике — аортографии (рис. III.76).

На сонограммах достигается непосредственное изображение брюшной

аорты и крупных артерий. По ним можно судить о положении, форме и

очертаниях аорты, толщине ее стенок, величине просвета, наличии в нем

атероматозных бляшек и тромбов, отслоении интимы (рис. III.77). Ясно вы-

рисовываются местные сужения и расширения сосуда. Важное значение от-

водится сонофафии при обследовании больных с аневризмой брюшной аорты

(рис. 111.78). С помощью этого метода легко удается определить диаметр ане-

вризмы, который имеет решающее прогностическое значение. Так, аневриз-

мы диаметром более 4 см являются показанием к хирургическому лечению,
266

Рнс. III.75. Магнитно-резонанс-

ная томограмма грудной клетки.

Аневризма аорты

Рис. III.76. Абдоминальная аортография.
а — рентгеновская картина брюшной аорты и ее ветвей; 6 — основные ветви брюш-

ной аорты на аортограмме (схема): 1 — брюшная аорта. 2 — печеночная артерия, 3 —

правая почечная, 4 — верхняя брыжеечная, 5 — правая общая подвздошная, 6 —

правая наружная подвздошная, 7 — правая подчревная, 8 — чревная, 9 — левая же-

лудочная, 10 — селезеночная, 11 — левая почечная, 12 — риоланов анастомоз, 13 —

нижняя брыжеечная артерия, 14 — левая внутренняя семенная, 15 — нижняя над-

чревная, 16 — средняя крестцовая, 17 — подвздошная поясничная, 18 — левая на-

ружная подвздошная, 19 — боковая крестцовая, 20 — верхняя ягодичная, 21 — арте-

рия, окружающая подвздошную кость, глубокая, 22 — запирательная артерия, 23 —

нижняя ягодичная, 24 — внутренняя срамная, 25 — левая бедренная, 26 — левая глу-

бокая артерия бедра.

267

Рис. ΠΙ.77. Сонограмма брюшной

аорты при продольном сканировании.

I — передняя брюшная стенка; 2 —

левая доля печени; 3 — аорта.

Рис. III.78. Сонограмма (цветное допплеровское картирование). Аневризма

брюшной аорты с пристеночным тромбом (указано стрелкой).

268

Рис. HI.79. Компьютерная томограм-

ма. Аневризма брюшной аорты с отло-

жениями извести в ее стенке.

Рнс. III.80. Аневризма брюшной аорты

(объемная реконструкция на спираль-

ном томографе).

поскольку при таких размерах анев-

ризмы увеличивается вероятность ее

разрыва. Аналогичные морфологи-

ческие данные могут быть получены с

помощью других неинвазивных мето-

дик - КТн МРТ(рпс. 111.79, III.S0).

МРТ в последние годы заняла

прочное место в обследовании боль-

ных с заболеваниями периферичес-

ких сосудов. Современные средне-

польные и особенно высокопольные

томографы позволяют получать не-

инвазивным методом изображение

сосудистого русла всех участков тела,

вплоть до сосудов среднего калибра, а

применение контрастных веществ от-

крыло дорогу перед МРТцпя визуали-

зации довольно мелких артерий —

вплоть до 5—6-го калибра и объемной

реконструкции сосудистого русла

(МР-ангиография).

Определенное значение в диа-

гностике поражений артериальных

сосудов имеет их радионуклидная

визуализация — ангиосцинтиграфия.

Рис. 111.81. Артериограмма. Картина

нормальных артерий голени

269

Ряс. ΙΠ.82. Магнитно-резонанс-

ная аортоартериограмма. Атеро-

склеротические изменения брюш-

ной аорты.

Рис. Ш.83. Транслюмбэльная катетерная аортограмма. Значительное атероскле-

ротичсское поражение подвздошных артерий и их ветвей с окклюзией ряда арте-

рий и развитием сети коллатеральных сосудов.

270

Рнс. III.84. Допплерограмма. Турбулент-

ный характер кровотока в артерии при се

атеросклеротическом поражении.

Методика неинвазианая, может

быть применена в поликлиничес-

ких условиях у амбулаторных

больных, обусловливает низкую

лучевую нагрузку. В целом дан-

ный метод может быть использо-

ван в качестве скрининга при от-

боре пациентов для инвазивных

исследований, таких, как, напри-

мер, рентгеновская ангиография.

Решающую роль в оценке со-

стояния брюшной аорты и под-

вздошно-бедренных сегментов,

особенно при планировании хи-

рургического или рентгеноэндо-

васкулярного вмешательства, иг-

рает аортография (см. рис. III.76).

Исследование проводят путем транслюмбальной пункции аорты или ее ка-

тетеризации ретроградным путем из периферической артерии (чаще всего

бедренной). В любом случае необходимо получить изображение всей

брюшной аорты, артерий таза и обеих нижних конечностей, так как клас-

сическими местами атеросклеротического поражения являются область би-

фуркации аорты, подвздошные сосуды, бедренные артерии, область приво-

дящего (гунтерова) канала (средняя и дистальная части бедра).

Тень нормальной аорты имеет вид постепенно суживающейся книзу

полосы, расположенной кпереди от позвоночника и несколько влево от

срединной линии тела. На уровне отхождения почечных артерий имеется

физиологическое уменьшение просвета аорты. Дистальный диаметр аорты

у взрослого человека в среднем равен 1,7 см. От аорты отходит ряд ветвей к

органам живота. На уровне нижнего края тела Uv аорта делится на общие

подвздошные артерии. Те в свою очередь разделяются на наружные и внут-

ренние подвздошные артерии. Первые непосредственно переходят в бед-

ренные артерии.

Как сама брюшная аорта, так и ее крупные ветви у здорового человека

имеют четкие и ровные контуры. Их калибр постепенно уменьшается в

дистальном направлении (рис. III.81).  А т е р о с к л е р о з вначале вызы-

вает выпрямление сосуда и его умеренное расширение, но по мере нараста-

ния склероза возникает извилистость пораженного сосуда, неровность,

волнистость его очертаний, неравномерность просвета, изъяны контура в

местах атеросклеротических бляшек (рис. III.82). В случае  а о р т о а р т е -

р и и τ а преобладает сужение сосуда при сравнительно гладких контурах

его. Перед суженным участком отмечается расширение сосуда. В связи с

нарушением кровотока при окклюзионных поражениях обнаруживается

развитие коллатеральной сети сосудов, которая также четко вырисовывает-

ся на артериограммах и при магнитно-резонансной ангиографии (рис.

III.83). Нарушения кровотока в артериях демонстративно определяются

при допплерографии с цветовым картированием (рис. III.84). При обнару-

жении тромба в артерии рассматривается вопрос о тромбэктомии с приме-

нением гидродинамического катетера и последующей установкой стента,

покрытого политетрафлюороэтиленом.

271

3.5.3. Вены нижних конечностей

В а р и к о з н о е  р а с ш и р е н и е ,  ф л е б о т р о м б о з и  п о с т -

т р о м б о т и ч е с к а я  б о л е з н ь — часто наблюдающиеся поражения

вен нижних конечностей, ведущие к хронической венозной недостаточнос-

ти. Они таят в себе опасность переноса тромботических масс в сосуды лег-

ких с развитием их тромбоэмболии и инфаркта легкого.

В обследовании лиц с  в е н о з н о й  н е д о с т а т о ч н о с т ь ю  к о -

н е ч н о с т е й ведущую роль играют импедансная плетизмография и луче-

вые методы. Эти исследования необходимы не только для диагностики, но

в еще большей степени для уточнения локализации, протяженности, вида и

степени поражения, включая оценку клапанного аппарата вен.

При  х р о н и ч е с к о й  в е н о з н о й  н е д о с т а т о ч н о с т и

необходимо исследовать венозную систему обеих конечностей, так как

флеботромбоз одной из них может протекать бессимптомно. Приоритет

принадлежит ультразвуковому методу в связи с его доступностью и высо-

кой диагностической ценностью (рис. III.85). но в ряде случаев он не

позволяет различить острый и хронический тромбоз вен. Рентгеновская

флебография является чувствительным и высокоспецифичным методом

диагностики венозной недостаточности, но противопоказана при остром

тромбофлебите, почечной недостаточности и высокой чувствительности

к йодистым препаратам. Радионуклидная флебография (флебосцинтигра-

фия) по чувствительности и специфичности несколько уступает рентге-

новской флебографии, но менее травматична, не имеет противопоказа-

ний, не грозит дислокацией тромба и сопровождается меньшей лучевой

нагрузкой.

Рентгеновскую флебографию рекомендуют выполнять в разных по-

ложениях больного — горизонтальном и вертикальном. При вертикальной

функционально-динамической флебографии первый снимок делают после за-

полнения вен голени, второй — после сокращения мышц конечности (для

этого больного просят несколько раз приподняться на носки), третий —

сразу же после второго, в фазу расслабления мускулатуры. В последнее

время в хорошо оснащенных центрах с успехом применяют магнитно-резо-

нансную флебографию и компьютерно-томографическую ангиографию на спи-

ральных компьютерных томографах.

Непораженные вены обусловливают на рентгеновских снимках четкую

сеть сосудов. Вена обычно идет прямо, иногда образует небольшие изгибы;

просвет ее равномерный, слегка увеличивается перед клапанами. Контуры

всех вен резкие и ровные. Межстволовые анастомозы представлены корот-

кими венами с равномерным просветом.  Н е д о с т а т о ч н о с т ь  г л у -

б о к и х  в е н проявляется их расширением и извилистостью со стойким

замедлением кровотока. При  н е с о с т о я т е л ь н о с т и  к о м м у н  и -

к а н т н ы х  в е н контрастное вещество забрасывается  и з глубоких вен

в поверхностные (рис. III.86).  Ф л е б и т приводит к стойкому сужению со-

суда, а  п р и с т е н о ч н ы й  т р о м б образует краевой дефект наполнения.

При обнаружении тромба возникает вопрос о профилактике тром-

боэмболии легочной артерии. С этой целью катетеризируют нижнюю

полую вену и в нее устанавливают специальный фильтр-сетку для за-

хвата возможного тромба при его миграции из вен нижних конечностей

(рис. 111.87).

272

Рис. Ш.85. Допплерограмма. Тромбоз бедренной вены (указано стрелками).

Рис. Ш.86. Флебограмма. Недостаточность коммуникантных вен голени.

273

Рис. III.87. Флебограмма. Тромбоз глубоких вен.
а — множественные тромбы (указаны стрелками) в бедренной и подвздошной

венах; б — фильтр (указан стрелкой) в нижней полой вене.

Правила выживания в иерархических системах
Правило Ч. Кеттеринга. Если вы хотите угробить

идею, создайте рабочую комиссию.

Правило В. Зэбрзнски. Если вас упрекнут β отсутст-

вии морали, заявите, что у вас их даже две.

Правило Г. Хиршфельда. Хороший начальник умеет

задать подчиненному вопрос, ответить на него и объ-

яснить, в чем тот неправ.

Правило Челлиса. Не тяните за хвост, если не из-

вестно точно, что на другом конце.

(Химия и жизнь.— 1988.— № 4)

4. ПИЩЕВОД, ЖЕЛУДОК, КИШЕЧНИК

Чтобы переварить знания, надо поглощать их с аппетитом.

Анатоль Франс

Пищеварительная система — это совокупность взаимосвязанных орга-

нов, обеспечивающих продвижение и переработку пиши. Соединенные в
единый анатомический и функциональный комплекс, эти органы образуют
пищеварительный канал, протяженность которого колеблется от 8 до 12 м.
Он начинается ротовым отверстием, за которым следуют полость рта, глот-

274

ка, пищевод, желудок, тонкая, толстая и прямая кишки. Канал заканчива-

ется заднепроходным отверстием.

В пищеварительный канал впадают протоки крупных пищеваритель-

ных желез: слюнных, поджелудочной, печени, а также множества мелких

желез, расположенных в стенке канала.

Для того чтобы пиша лучше перемешивалась и всасывалась в пи-

щеварительном канале имеются специальные замыкающие устройства,

способные на короткое время прикрывать его просвет. К ним относятся

сфинктеры и клапаны: сфинктеры пищевода, привратника, илеоцекаль-

ный клапан, сфинктеры ободочной кишки, заднепроходные сфинктеры

и др.

Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть

исследованы с помощью лучевых методов. Однако ввиду их большой про-

тяженности и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все ор-

ганы пищеварения одновременно. Принято отдельно исследовать слюнные

железы, глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкую

кишку, толстую и прямую кишку, печень и желчные пути, поджелудочную

железу. Для каждого органа разработаны оптимальные приемы лучевой

диагностики.

Однако в любом случае незыблемо следующее правило: установление

показаний к лучевому исследованию и его планирование проводят на осно-

вании анамнестических и клинических данных. Кроме того, учитывают

тот факт, что особыми возможностями в выявлении многих заболева-

ний пищеварительного канала обладает эндоскопия, которая позволяет

непосредственно осмотреть слизистую оболочку и получить материал

для гистологического исследования.

Среди лучевых методик исследования пищеварительного канала лиди-

рующее положение занимают рентгенологические. Несмотря на их разно-

образие, можно сформулировать некоторые общие для этих методик мето-

дологические принципы. Первый из них состоит в том, что рентгенологи-

ческое исследование начинают до приема контрастной массы, чтобы оценить

наличие и распределение скоплений газа в пищеварительном канале и ис-

ключить в нем и соседних органах отложения извести, конкременты, ино-

родные тела. Однако на обычных рентгенограммах очертания пищевода,

желудка и кишечника выделяются слабо или вообще неразличимы, по-

скольку стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излу-

чение приблизительно так же, как окружающие их ткани. В связи с этим

вторым этапом является искусственное контрастирование полости пищева-

рительного καΗα,ια водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обои-

ми контрастными средствами одномоментно).

Третий принцип — стремление всесторонне изучить морфологию пище-

варительной трубки. С этой целью применяют три методических приема.

Во-первых, используют свойство слизистой оболочки пищеварительного

канала формировать складки при его небольшом растяжении. Распределяя

контрастное вещество в межскладочные промежутки, получают изображе-

ние складчатого рельефа слизистой оболочки. Во-вторых, путем раздувания

желудка или кишки воздухом добиваются растяжения органа и ликвидации

(выравнивания) складок, что позволяет детально исследовать внутреннюю

275

поверхность органа (изучить его «тонкий рельеф») В-третьих, вводя в пи-

шевол, желудок или кишку дополнительную порцию контрастного вещест-

ва, определяют их положение, величину и форму, эластичность и двига-

тельную активность стенок. Это дает возможность выполнить и четвертое

методологическое правило: сочетанно оценивать морфологию и моторно-

звакуоторную функцию органа.

4 . 1 . Лучевое исследование глотки и пищевода

В ротовой полости с помощью жевательных движений челюстей, зубов

и языка происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием

слюны — ее ферментативная обработка, размягчение и разжижение. Глотка

соединяет ротовую и носовую полости с пищеводом и гортанью. Акт глота-

ния — сложный процесс, включающий произвольную — ротовую и непро-

извольную — глоточно-пищеводную фазы. Во время глотания мягкое небо

закрывает отверстие носовой полости, а надгортанник — вход в гортань.

Одновременно расслабляется верхний пищеводный сфинктер, образован-

ный главным образом перстневидно-глоточной мышцей. Пищевод являет-

ся непосредственным продолжением глотки. Функция его сводится к пере-

мещению пиши в желудок. Перистальтическая волна за 5—6 с достигает

нижнего пищеводного сфинктера, который к этому моменту расслабляется,

а затем сразу сокращается, препятствуя возвращению содержимого в пище-

вод (так называемой регургитации).

Основными методами исследования глотки и пищевода являются рентге-

нологический, эндоскопия и манометрия. Дополнительное значение

имеют эндосонография и радионуклидная методика — сцинтиграфия.

Рентгенологический метод дает возможность оценить морфологию и

функцию всех отделов глотки и пищевода и их взаимоотношения с со-

седними тканями и органами. Эндоскопия исключительно важна для

раннего выявления воспалительных и опухолевых изменений слизи-

стой оболочки и выполнения ряда лечебных мероприятий.

Эндосонография позволяет определить структуру стенки пищевода, что

важно при планировании лечения опухоли пищевода. К манометрии при-

бегают преимущественно, когда рентгенологически установлено рас-

стройство функции пищевода. Сцинтиграфия облегчает выявление нару-

шений функции пищевода, в частности гастроэзофагеального рефлюкса.

4.1.1. Нормальный пищевод

Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися

стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глота-

ния можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пу-

зырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения,

поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрас-

тирование с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение за

первой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентиро-

вочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищево-

276

ду, функцию пищеводно-желу-

дочного перехода и поступле-

ние бария в желудок. Прием

пациентом густой водной взве-

си (пасты) сульфата бария дает

возможность неторопливо ос-

мотреть все сегменты пищево-

да в различных проекциях и

при разном положении тела и,

помимо рентгеноскопии, вы-

полнить все необходимые

снимки или видеомагнитную

запись.

Заполненный контрастной

массой пищевод обуслов-

ливает на рентгенограммах

интенсивную лентовидную

тень диаметром в разных

отделах от 1 до 3 см (рис.

III.88). Тень начинается на

уровне Cvr, где на ее зад-

нем контуре заметно плос-

кое вдавление, обусловлен-

ное перстневидно-глоточ-

ной мышцей. Это — первое

физиологическое сужение

пищевода (первый пище-

водный сфинктер). На уровне дуги аорты определяется плоское вдавле-

ние на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение)

и несколько ниже — неглубокое вдавление от левого главного бронха

(третье физиологическое сужение). Над диафрагмой пищевод образует

на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расши-

рение — пищеводную ампулу.

На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пи-

щеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается.

Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1 —

1,5 см. Над-, внутри- и поддиафрагмальный сегменты образуют так назы-

ваемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают

как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение).

Правый контур поддиафрагмального сегмента непосредственно продолжа-

ется малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром

свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол

Гиса всегда меньше 90°.

Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокраще-

ния обусловливают перемещающиеся по контурам волны (со скорос-

тью 2—4 см в 1 с). После того как основная часть контрастной массы

перешла в желудок, в межскладочных промежутках пищевода сохраня-

277

Рис. III.88. Рентгенограммы нормального

пищевода.
а — при тугом наполнении контрастной

массой; б — при малом наполнении (видны

складки слизистой оболочки пищевода).

Рис. III.89. Серия сцинтиграмм пищевода, выполненных с интервалом в 1 с. На

последних кадрах зарегистрировано поступление РФП в желудок.

ется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках видны складки

(в норме 3—4) слизистой оболочки (см. рис. ГЦ.88). Они имеют про-

дольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент про-

хождения перистальтических волн.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятель-

ности пищевода: его расслабление при поступлении контрастного вещест-

ва, последующие сокращения и, наконец, фазу полного спадения (двига-

тельная пауза). Одновременно определяют функцию верхнего и нижнего

пищеводных сфинктеров. Моторику пишевода можно исследовать также

с помошью динамической сцинтиграфии. Для этого пациенту предлагают

проглотить 10 мл воды, содержащей коллоид, меченный ""'Тс, активностью

20 МБк. Перемещение радиоактивного болюса регистрируется на гамма-

камере. В норме коллоид проходит по пищеводу менее чем за 15 с

(рис. Ш.89).

4.1.2. Инородные тела глотки и пищевода

Каждый больной, проглотивший инородное тело, должен находиться

под медицинским наблюдением до момента его удаления или выхода через

естественные пути. Металлические инородные тела и крупные кости обнару-

живают при рентгеноскопии, на рентгенограммах и компьютерных томо-

граммах. Нетрудно установить их природу и локализацию. Заостренные

предметы (игла, гвоздь, кусочки кости) могут застрять в нижних отделах

глотки и грушевидном синусе. Если они малоконтрастны, то косвенным

симптомом является деформация просвета глотки из-за отека мягких тка-

ней. Увеличение объема предпозвоночной клетчатки наблюдается при про-

бодении инородным телом стенки шейной части пищевода (рис. III.90).

Сонография и AT облегчают выявление этого поражения (тень инородного

тела, мелкие пузырьки воздуха в мягких тканях, скопление жидкости в

них).

278

В том случае, если при рентгено-

графии инородное тело в области

глотки и пищевода не обнаружено,

производят снимки органов брюш-

ной полости, поскольку инородное

тело могло перейти в желудок или

тонкую кишку. Если предполагается,

что инородное тело, невидимое на

рентгенограммах, все же находится в

пищеводе, то больному предлагают

выпить полную чайную ложку густой

взвеси сульфата бария, а затем два-

три глотка воды. В норме вода смы-

вает контрастную массу, но при на-

личии инородного тела она частично

задерживается на нем. Особенно

внимательно осматривают места фи-

зиологических сужений, так как

именно в них застревает большинст-

во инородных тел.

4.1.3. Заболевания

пищевода

Рис. Ш.90. Рентгенограмма глотки и

шейной части пищевода в боковой

проекции. Перфорация пищевода.

Контрастная масса и воздух распро-

страняются по предпозвоночной

клетчатке.

Показаниями к рентгенологичес-

кому исследованию пищевода являют-

ся дисфагия и любые неприятные ощу-

щения в области пищевода. Исследо-

вание проводят натощак.

Дивертикулы. Дивертикул пред-

ставляет собой мешотчатое выбуха-

ние слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода через щели

мышечного слоя. Большинство дивертикулов располагается в области гло-

точно-пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи,

в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно-пищеводный (пограничный, или

ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего

констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей на задней стенке

пищевода на уровне Cvn· Это —  в р о ж д е н н ы й  д и в е р т и к у л . Осталь-

ные дивертикулы обычно развиваются в течение жизни человека, особенно

часто в пожилом возрасте, под влиянием прохождения (пропульсии) пищи, и

их называют  п у л ь с и о н н ы м и . Под давлением контрастной массы ди-

вертикул увеличивается и дает изображение в виде округлого образования с

гладкими контурами (рис. II1.9I). Оно может иметь широкий вход или же со-

общается с полостью пищевода узким каналом (шейкой). Складки слизистой

оболочки не изменены и входят через шейку в дивертикул. По мере опорож-

нения дивертикул уменьшается. Как правило, дивертикулы являются слу-

чайной находкой, не имеющей клинического значения. Однако в редких

случаях в них развивается воспалительный процесс  ( д и в е р т и к у л и т ) .

Описаны случаи прободения дивертикула пищевода в средостение.

279

Рис. III,91. Дивертикулы пищеварительного канала.
а — большой дивертикул пищевода (указан стрелкой); б — дивертикул желудка

(указан стрелкой); в — многочисленные дивертикулы тонкой кишки; г — дивер-

тикулез толстой кишки.

280

Рис. III.92. Дискинезия пищевода (штопорообразный пищевод).

При рубцовом процессе в окружающей пищевод клетчатке могут воз-

никать местные деформации пищевода, в частности выпячивания его стен-
ки. Эти выбухания имеют вытянутую или треугольную форму и лишены
шейки. Иногда  и х неправомерно называют  т р а к ц и о н н ы м и  д и в е р -
т и к у л а м и , хотя истинными дивертикулами они не являются.

Дискинезии пищевода. Дискинезии пищевода проявляются в его гипер-

тонии или гипотонии, гиперкинезии или гипокинезии, в спазмах или недо-
статочности сфинктеров. Все эти расстройства распознают при рентгеноло-

гическом исследовании в виде ускорения или замедления продвижения
контрастной массы, появления спастических перетяжек и т.д. Из  ф у н к -
ц и о н а л ь н ы х  н а р у ш е н и й наиболее часто наблюдается  н е д о с т а -

т о ч н о с т ь  н и ж н е г о  п и щ е в о д н о г о  с ф и н к т е р а с  г а с т р о -
э з о ф а г е а л ь н ы м  р е ф л ю к с о м , т.е. забрасыванием содержимого
желудка в пищевод. В результате этого в пищеводе развиваются воспали-
тельные явления, возникает поверхностный, а затем и глубокий эзофагит.
Сморщивание стенки пищевода способствует образованию грыжи пище-
водного отверстия диафрагмы.

Лучший способ выявления гастроэзофагеального рефлюкса — сцинти-

графия. Пациент стоя выпивает 150 мл воды с меченым коллоидом. Через

10—15 мин он принимает горизонтальное положение. Легким надавливани-

ем на переднюю брюшную стенку провоцируют проявление рефлюкса (для
этого удобно использовать надувную манжету, повышая в ней давление

281