Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 16

3.3. Лучевые симптомы поражения сердца

Как видно из изложенного выше, врач-кардиолог благодаря лучевым

методам получает обширную информацию о морфологии и функции сердца

и магистральных сосудов, объективные данные о малейших отклонениях от

нормы. На основании многочисленных выявленных симптомов и строится

окончательный клинический диагноз болезни. Целесообразно рассмотреть

признаки патологии сердца, которые наиболее часто наблюдает врач общей

практики. Это в основном рентгенологические симптомы изменения поло-

жения, формы, величины и сократительной функции сердца.

Изменение положения сердца. У здорового человека сердце находится в

передненижнем отделе грудной полости. При изменении положения тела

оно перемещается в пределах нескольких сантиметров, совершая одновре-

менно повороты вокруг вертикальной и горизонтальной осей. Одной из

врожденных аномалий является правостороннее положение сердца — его

декстропозиция. Сердце может быть смещено в сторону при выпотном

плеврите, большой диафрагмальной грыже или опухоли. Перетягивание

сердца часто наблюдается при сморщивании легочной ткани. Исследование

состояния легких и диафрагмы обычно позволяет без труда установить при-

чину аномального положения сердца.

Изменения формы сердца. Форма сердца в рентгеновском изображе-

нии — величина переменная. Она зависит от положения тела в пространст-

ве и уровня стояния диафрагмы. Форма сердца неодинакова у ребенка и

взрослого, у женщин и мужчин, но в общем сердце по форме напоминает

вытянутый овал, расположенный косо по отношению к срединной линии

тела. Достаточно хорошо выражена граница между тенью сердца и тенью

магистральных сосудов (талия сердца), четко выделяются контуры сердеч-

ного силуэта, ограниченные дугообразными линиями. Такую форму сердца

с ясно видимыми дугами считают нормальной.

Разнообразные вариации формы сердца в патологических условиях

могут быть сгруппированы следующим образом: митральная, аорталь-
ная и трапециевидная (треугольная) формы (рис. III.67). При митраль-
ной форме талия сердца исчезает, вторая и третья дуги левого контура

250

Основные закономерности научной работы (от-

рывки)

Правило 20/80: 20 % людей выпивают 80 % пива.

Такое же соотношение концентрации усилий наблю-

дается ао всех остальных областях человеческой де-

ятельности, в том числе в науке.
Лучшие эксперты сопротивляются нововведениям,

потому что хотят оставаться экспертами, и в 75 %

случаев они оказываются правы.
Любой работник двумя годами моложе вас неопытен;
любой работник пятью годами старше вас — отста-
лый старик.

(Физики продолжают шутить.— М.: Мир, 1968)

Рис. III.67. Форма тени сердца на рентгенограммах в прямой проекции
а — митральная; б — аортальная; в — трапециевидная (треугольная).

251

сердечно-сосудистого силуэта удлиняются и больше, чем обычно, вы-

ступают в левое легочное поле. Выше, чем в норме, располагается пра-

вый сердечно-сосудистый угол. При аортальной форме талия сердца,

наоборот, резко выражена, между первой и четвертой дугами левого

контура возникает глубокое западение контура. Правый сердечно-со-

судистый угол смешается книзу. Удлинены и более выпуклы дуги, со-

ответствующие аорте и левому желудочку сердца.

Сама по себе митральная или аортальная конфигурация сердца еще не

доказывает наличия заболевания. Форма сердца, близкая к митральной,

встречается у молодых женщин, а близкая к аортальной — у немолодых лю-

дей гиперстенической конституции. Признаком патологического состояния

является сочетание митральной или аортальной формы сердца с его увеличени-

ем. Наиболее частой причиной возникновения митральной формы сердца

является перегрузка левого предсердия и правого желудочка. Следовательно,

к митрализации сердца ведут в первую очередь митральные пороки сердца и об-

структивные заболевания легких, при которых повышается давление в малом

круге кровообращения. Наиболее частой причиной аортальной конфигурации

сердца служит перегрузка левого желудочка и восходящей части аорты. К ней

ведут аортальные пороки, гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.

Диффузные поражения сердечной мышцы или накопление жидкости в

перикарде вызывают общее и сравнительно равномерное увеличение

тени сердца. При этом теряется разделение его очертаний на отдель-

ные дуги. Подобную форму сердца принято называть трапециевидной

или треугольной. Она встречается при диффузных поражениях миокарда

(дистрофия, миокардит, миокардиопатия) или при наличии выпота в сер-

дечной сорочке (экссудативный перикардит).

Изменение величины сердца. Изменение размеров сердечных камер —

важный признак патологического состояния. Расширение камер выявляют

с помощью лучевых методов. Наиболее доступно это при ультразвуковом и

рентгенологическом исследованиях. Общее увеличение сердца может про-

исходить в результате выпота в перикард либо вследствие расширения всех

камер сердца (застойная кардиопатия). Ультразвуковое исследование по-

зволяет сразу разграничить эти два состояния.

Гораздо чаще приходится диагностировать расширение отдельных

камер сердца. Опять-таки здесь основное значение имеет эхография

(М-метод или сонография). Рентгенологическими признаками увеличения

отдельных камер сердца являются удлинение и большая выпуклость соот-

ветствующей дуги на рентгенограмме.

Изменение сокращений сердца. С помощью лучевых методов могут быть

оценены частота сокращений сердца и пульсация сосудов, глубина и ритм

сокращений, скорость движения стенки сердца в момент сокращения, на-

правление движения (нормальное или парадоксальное), появление допол-

нительных сокращений и расслаблений, изменение толщины стенок сердца

в момент сокращения и расслабления. Все эти симптомы поражения сердца

обычно устанавливают при сонографии, реже, в случае отсутствия возмож-

ности ее выполнения, с помощью рентгеноскопии. В норме диапазон дви-

жения стенки левого желудочка составляет 10—12 мм, а правого — 4—5 мм.

252

3.4. Лучевая картина поражений сердца

3.4.1. Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца обусловлена нарушением коронарного

кровотока и постепенным снижением сократимости миокарда в зонах ише-

мии. Нарушения сократительной функции миокарда могут быть выявлены

с помощью различных методов ультразвуковой диагностики. Самый про-

стой и доступный из них — эхокардиография. При этом определяется нерав-

номерность сокращений различных участков стенки левого желудочка.

В зоне ишемии обычно наблюдается снижение амплитуды движения стен-

ки желудочка во время систолы. Уменьшены толщина межжелудочковой

перегородки и систолическое утолщение миокарда. Фракция выброса лево-

го желудочка уменьшена при усилении сокращений левого желудочка (в

дальнейшем снижается и фракция выброса правого желудочка). Локальные

нарушения сократимости наблюдают в тот период, когда еще нет выражен-

ных признаков недостаточности кровообращения.

Ценные сведения о кровотоке в сердечной мышце позволяют получить

радионуклидные исследования — перфузионная сцинтиграфия и однофотонная

эмиссионная томография. С помощью этих методик может быть получена не

только качественная, но и, что особенно важно, количественная характе-

ристика глубины поражения сердечной мышцы. Особенно эффективны ра-

дионуклидные методы при выполнении нагрузочных тестов, в частности

велоэргометрической пробы. Сцинтиграммы с

 20

'Т1-хлоридом выполняют

дважды: сразу же после физической нагрузки и после отдыха (в течение 1 —

2 ч). У больных с ишемией миокарда исходная сцинтиграмма показывает

пониженную фиксацию РФП. Нормализация сцинтиграфической картины

после отдыха свидетельствует о преходящем нарушении кровообращения —

стрессиндуцированной ишемии. Если ранее зарегистрированный дефект

накопления РФП сохраняется, то отмечается стойкая утрата кровообраще-

ния, обычно в результате образования рубца на миокарде.

Компьютерная томография также может оказаться полезной в диагнос-

тике ишемической болезни сердца. Зона ишемизированной мышцы в усло-

виях внутривенного контрастирования имеет более низкую плотность и ха-

рактеризуется запаздыванием пика контрастирования. В этой зоне умень-

шено систолическое утолщение миокарда, снижена подвижность внутрен-

него контура стенки желудочка.

Окончательное заключение о состоянии коронарного кровотока дела-

ют на основании результатов коронорографии (рис. 111.68). По рентге-

новским снимкам можно опознать заполненные контрастным вещест-

вом венечные артерии с их ветвями 1— 3-го порядка, установить лока-

лизацию и характер патологических изменений (сужение и извилис-

тость сосудов, неровность их контуров, окклюзию при тромбозе, нали-

чие краевых дефектов в местах атеросклеротических бляшек, состоя-

ние коллатералей). Однако основное назначение короиарографии —

определение необходимости и выработка тактики проведения транс-

люминальной ангиопластики либо сложного оперативного вмешательст-

ва — аортокоронарного шунтирования.

253

Рис. III.68. Коронарограмма при атеросклерозе. Сужение ветви левой коронар-

ной артерии (указано стрелкой).

Основное клиническое проявление ишемии миокарда, как извест-

но,— постоянные или рецидивирующие боли в области сердца. Однако

схожие боли могут возникать при миокардиопатиях, стенозе аортального

устья, сухом перикардите, заболеваниях легких и диафрагмы, двигатель-

ных расстройствах пищевода и нейроциркуляторных нарушениях. Ниже в

виде диагностической программы представлена тактика лучевого обследо-

вания при дифференциальной диагностике этих патологических состоя-

ний.

Одним из широко применяемых способов лечения ишемической болез-

ни, вызванной стенозом или обструкцией коронарной артерии либо ее

ветви, является чрескожная транслюминальная ангиопластика. В суженный

сегмент сосуда под рентгенологическим контролем вводят тонкий катетер с

баллоном. Раздуванием баллончика добиваются уменьшения или ликвида-

ции стеноза и восстановления коронарного кровотока (рис. ИГ.69).

О с т р ы й  и н ф а р к т  м и о к а р д а распознают на основании кли-

нической картины, результатов электрокардиографии, исследования кар-

диоспецифических энзимов и концентрации миоглобина в сыворотке

крови. Однако в сомнительных случаях, а также для уточнения локализа-

ции и объема инфаркта и состояния легочного кровообращения использу-

ют лучевые методы. Уже в палате или реанимационном отделении можно

произвести рентгенографию грудной полости. Сразу после инфаркта на

снимках отмечается увеличение тени сердца, наблюдается венозное пол-

нокровие легких, особенно в верхних долях, вследствие снижения насо-

сной функции сердца. При ухудшении состояния больного полнокровие

переходит в интерстициальный отек или смешанный интерстициально-аль-

254

веолярный отек легких. По мере улучшения состояния больного явления

отека и полнокровия легких исчезают. В первые 2 нед после инфаркта раз-

меры сердца на повторных рентгенограммах уменьшаются приблизительно

на четверть, причем у молодых людей это происходит медленнее, чем у

более пожилых лиц.

Ультразвуковое исследование также может быть выполнено у постели

больного. В первые же часы заболевания удается выявить зоны общего

или локального нарушения сократимости левого желудочка, отметить его

расширение. Особенно характерно появление участка гипокинезии в зоне

нарушения кровоснабжения при гиперкинезии интактных соседних участ-

ков. Важны повторные ультразвуковые исследования, чтобы отличить

свежий инфаркт от рубцовых изменений. Сонография позволяет распо-

знать такие осложнения инфаркта, как разрыв папиллярных мышц с на-

рушением функции митрального клапана и разрыв межжелудочковой

перегородки.

255

Рис. III.69. Ангиопластика при стенозе (указан стрелкой) левой обшей подвздош-

ной артерии.

а — до операции.

Прямая визуализация миокарда может быть достигнута при сцинтигра-

фии или однофотонной эмиссионной томографии. Ишемизированная

зона способна накапливать "

т

Тс-пирофосфат и создавать таким обра-

зом ограниченный участок гиперфиксации (позитивная сцинтиграфия).

При введении больному

 201

Т1-хлорида сцинтиграфическая картина

сердца противоположна: на фоне нормального изображения сердечной

мышцы определяется дефект накопления РФП (негативная сцинтигра-

фия).

Лучевые методы необходимы для распознавания  п о с т и н ф а р к т -

н о й  а н е в р и з м ы . При ультразвуковом сканировании и КТ отмечают-

ся истончение стенки желудочка в области аневризмы, парадоксальная

пульсация этого участка стенки, деформация полости желудочка и сниже-

ние фракции выброса. Допплерография позволяет обнаружить вихревые

движения крови в аневризме и снижение скорости кровотока в области

верхушки желудочка. Как на сонограммах, так и на компьютерных томо-

граммах могут быть обнаружены внутрисердечные тромбы. Определить

зону инфаркта миокарда и получить прямое изображение аневризмы серд-

ца можно с помощью МРТ.

256

Ряс. III.69. Продолжение.
б — после ангиопластики.

3.4.2. Митральные пороки

Лучевая диагностика митральных пороков сердца строится в основном

на ультразвуковых и рентгенологических данных. При  н е д о с т а т о ч -

н о с т и  м и т р а л ь н о г о  к л а п а н а не происходит полного смы-

кания его створок во время систолы, что ведет к забрасыванию крови

из левого желудочка в левое предсердие. Последнее переполняется

кровью, давление в нем повышается. Это отражается на легочных ве-

нах, которые впадают в левое предсердие,— развивается венозное пол-

нокровие легких. Повышение давления в малом круге передается на

правый желудочек. Его перегрузка приводит к гипертрофии миокарда.

Левый желудочек также расширяется, поскольку при каждой диастоле

он принимает увеличенный объем крови.

Рентгенологическая картина недостаточности митрального клапана

складывается из изменений самого сердца и легочного рисунка. Серд-

це приобретает митральную форму. Это означает, что талия его сгла-

живается, а правый сердечно-сосудистый угол располагается выше

обычного уровня. Вторая и третья дуги левого контура сердечной тени

выступают в легочное поле в связи с расширением легочного конуса и

257

Рис. ШЛО. Рентгенограмма в правой косой проекции с контрастированным пи-

щеводом- Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митраль-

ного клапана. Оттеснение пищевода кзади по дуге большого радиуса (указано

стрелками).

ствола легочной артерии. Четвертая дуга этого контура удлиняется и при-

ближается к срединно-ключичной линии. При выраженной недостаточ-

ности клапана определяется расширение легочных вен как проявление

венозного полнокровия легких. На снимках в косых проекциях вырисо-

вывается увеличение правого желудочка и левого предсердия. Последнее

оттесняет кзади пищевод по дуге большого радиуса (рис. III.70).

Ценность ультразвукового исследования определяется тем, что морфоло-

гическая картина дополняется данными о внутрисердечной гемодинамике.

Выявляется расширение левого предсердия и левого желудочка. Амплитуда

открытия митрального клапана увеличена, над его створками регистриру-

ются вихревые движения крови. Стенка левого желудочка утолщена, его

сокращения усилены, причем в систолу определяется обратный (регургита-

ционный) поток крови в левое предсердие.

При  с у ж е н и и  м и т р а л ь н о г о  о т в е р с т и я затруднен ток кро-

ви из левого предсердия в левый желудочек. Предсердие расширяется (рис.

111.71). Остающаяся в нем при каждой систоле кровь препятствует опорож-

нению легочных вен. Возникает венозный легочный застой. При умеренном

повышении давления в малом круге происходит лишь увеличение калибра

легочных вен и расширение ствола и основных ветвей легочной артерии. Од-

нако если давление достигает 40—60 мм рт.ст., то возникает спазм легочных

258

Рнс. 111.71. Магнитно-резонансная томограмма сердца больного с митральным

пороком. Расширение левого предсердия (х).

артериол и мелких ветвей легочной артерии. Это ведет к перегрузке правого

желудочка. Он должен преодолеть два барьера: первый — на уровне стеноза

митрального клапана и второй — на уровне спазмированных артериол.

П р и  р е н т г е н о г р а ф и ч е с к о м  и с с л е д о в а н и и в  с л у ч а е  с т е н о з а  м и т р а л ь -

н о г о  о т в е р с т и я также наблюдается митральная конфигурация серд-

ца, но она отличается от недостаточности митрального клапана. Во-пер-

вых, талия сердца не только сглажена, но даже выбухает за счет легочного

конуса, ствола легочной артерии и ушка левого предсердия. Во-вторых,

четвертая дуга левого контура сердца не удлинена, так как левый желудочек

не увеличен, а, наоборот, содержит меньше крови, чем в норме. Корни лег-

ких расширены за счет ветвей легочной артерии. Следствием лимфостаза и

отека междольковых перегородок являются узкие тонкие полоски в нижне-

наружных отделах легочных полей — так называемые линии Керли.

Наиболее показательна ультразвуковая картина стеноза митрального

отверстия (рис. III.72). Левое предсердие расширено. Створки мит-

рального клапана утолщены, их изображение на сонограммах может

быть слоистым. Понижена скорость диастолического прикрытия ство-

рок митрального клапана, причем задняя створка начинает двигаться в

одном направлении с передней (в норме — наоборот). При допплеро-

графии контрольный объем располагают прежде всего над митральным

клапаном. Кривая допплерограммы уплощена, в выраженных случаях

поток крови имеет турбулентный характер.

Как при рентгенологическом исследовании, так и при сонографии

могут быть обнаружены  о т л о ж е н и я  и з в е с т и в  м и т р а л ь н о м

к о л ь ц е . На сонограммах они обусловливают сильные эхосигналы, на

рентгенограммах — глыбчатые тени неправильной формы, нередко группи-

рующиеся в кольцо неравномерной ширины. Наибольшей чувствительнос-

тью в выявлении кальциноза обладает КТ, особенно выполняемая на элек-

тронно-лучевом томографе. Она позволяет регистрировать даже микро-

кальциноз. Кроме того, КТ и сонография дают возможность определить об-

разование тромба в левом предсердии.

259

Рис. Ш.72. Стеноз митрального отверстия. Утолшение митрального клапана с

кальцинозом створок и сужение атриовентрикулярного отверстия (указано стрел-

ками).

а — М-эхокардиограмма; б — секторная сонограмма.

260

В изолированном виде каждый из митральных пороков встречается не-

часто. Обычно наблюдается сочетанное поражение с формированием недо-

статочности митрального клапана и одновременно стеноза отверстия По-

добные сочетанные пороки обладают чертами каждого из них Своеобраз-

ным патологическим состоянием митрального клапана является его прола-

бирование, т.е. провисание одной или обеих его створок в полость левого

предсердия в момент сокращения левого желудочка. Это состояние распо-

знают при ультразвуковом исследовании в режиме реального времени.

3.4.3. Аортальные пороки

При  н е д о с т а т о ч н о с т и  а о р т а л ь н о г о  к л а п а н а его

створки не обеспечивают герметичности левого желудочка: в диастолу

часть крови из аорты возвращается в его полость. Возникает диастоличе-

ская перегрузка левого желудочка. На ранних этапах формирования поро-

ка компенсация осуществляется за счет увеличения ударного объема.

Увеличенный выброс крови приводит к расширению аорты, преимуще-

ственно в ее восходящей части. Развивается гипертрофия миокарда левого

желудочка.

При рентгенологическом исследовании определяется аортальная форма

сердца. Талия сердца в результате удлинения и выпуклости дуги левого

желудочка заметно углублена, подчеркнута. При сонографии сразу бро-

саются в глаза глубокие и быстрые сокращения левого желудочка и

столь же размашистая пульсация восходящей аорты. Полость левого

желудочка расширена, диаметр надклапанного отдела аорты увеличен.

Важны и дополнительные данные: гипертрофия миокарда левого желу-

дочка и мелкоамплитудные колебания передней створки митрального

клапана от возвратной волны крови.

При другом аортальном пороке —  с т е н о з е  у с т ь я  а о р т ы —

левый желудочек не опорожняется полностью в фазу систолы. Остаток

крови вместе с притекающей из левого предсердия кровью создает допол-

нительный объем, в результате чего полость левого желудочка расширяет-

ся, поэтому на рентгенограммах сердце принимает аортальную форму. Дуга

левого желудочка закруглена и смещена влево. Параллельно расширяется

восходящая часть аорты, поскольку в нее через суженное отверстие устрем-

ляется сильная струя крови. В целом картина похожа на аортальную недо-

статочность, однако имеется отличительный признак: если провести рент-

геноскопию, то вместо быстрых и глубоких сокращений сердца наблюдают-

ся медленные и напряженные движения стенки левого желудочка. Естест-

венно, что данный признак — различие в характере движения желудочной

стенки при двух видах аортального порока — должен быть выявлен при

ультразвуковом исследовании, а рентгеноскопия допустима лишь в отсутст-

вие данных эхокардиографии.

На сонограммах хорошо видны увеличение размеров камеры левого же-

лудочка и утолщение миокарда, отчетливо выявляются уплотненные створ-

ки аортального клапана и уменьшенное их расхождение в систолу Одно-

временно отмечается выраженный турбулентный характер потока крови на

261

Рис. Ш.73. Сочетанный аортальный порок сердца. Аортальная форма сердца,
увеличение левого желудочка, расширение восходящего отдела и дуги аорты,
а — рентгенограмма в прямой проекции; б — в левой косой.

262

уровне аортального клапана и в надклапанном пространстве. При аорталь-
ных пороках, особенно при стенозе, возможны  о т л о ж е н и я  и з в е с т и
в  о б л а с т и  ф и б р о з н о г о  к о л ь ц а и  с т в о р о к  к л а п а н а

Их обнаруживают как при рентгенологическом исследовании - на рент-
генограммах, томограммах, компьютерных томограммах, так и на соно-

граммах.

С о ч е т а н и е  с т е н о з а и  н е д о с т а т о ч н о с т и  а о р т а л ь -

н о г о  к л а п а н а как при рентгенологическом, так и при ультразвуковом
исследовании проявляется комбинацией признаков каждого из пороков
(рис. III.73). Следует отметить, что к аортальной конфигурации сердца на
рентгенограммах ведут не только аортальные пороки, но и такие заболева-
ния, как гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.

К числу интервенционных вмешательств при пороках сердца, в основ-

ном при митральном стенозе, относится вальвулопластика. С этой целью
используют баллонный катетер: при раздувании баллона разрываются спай-
ки между клапанами.

3.4.4. Врожденные пороки

В руководствах по внутренним болезням и хирургии содержится описа-

ние многочисленных аномалий развития сердца и больших сосудов (врож-

денных пороков). В их распознавании важную, а иногда и решаюшую роль

играют лучевые методы. Уже при обычном рентгенологическом исследовании
устанавливают положение, величину и форму сердца, аорты, легочной ар-
терии, верхней полой вены и характер их пульсации. Например, при  а н о -
м а л ь н о м  в е н о з н о м  д р е н а ж е  л е г к и х  н а фоне нижних отде-

лов правого легкого вырисовывается крупная вена, которая не направляет-

ся в левое предсердие, а в виде изогнутого ствола следует к диафрагме
(симптом «ятагана») и далее в нижнюю полую вену. Отчетливо регистриру-
ются такие аномалии, как  о б р а т н о е  р а с п о л о ж е н и е  в н у т р е н -
н и х  о р г а н о в ,  д е к с т р о к а р д и я ,  н е д о р а з в и т и е  л е в о й
в е т в и  л е г о ч н о й  а р т е р и и и др. Особое значение имеет оценка
кровенаполнения легких. При таких пороках, как открытый  а р т е р и а л ь -
н ы й  ( б о т а л л о в )  п р о т о к ,  а о р т о п у л ь м о н а л ь н о е  о к н о ,
д е ф е к т  м е ж п р е д с е р д н о й  и л и  м е ж ж е л у д о ч к о в о й  п е -
р е г о р о д к и ,  к о м п л е к с  Э й з е н м е н г е р а , наблюдается переток
крови в малый круг (левоправый шунт), поскольку кровяное давление в
левом желудочке и аорте выше, чем в системе легочной артерии. Следова-
тельно, при анализе рентгенограммы в глаза сразу же бросается артериаль-
ное полнокровие легких, и наоборот, при тех пороках, при которых нару-
шено поступление крови в малый круг  ( т е т р а д а и  т р и а д а  Ф а л л о,
с т е н о з  л е г о ч н о й  а р т е р и и ,  а н о м а л и я  Э б ш т е й н а ) , от-
мечается снижение васкуляризации легких. Допплерография с цветовым кар-
тированием и магнитно-резонансная ангиография дают возможность прово-
дить прямую регистрацию движения крови и объемной скорости кровотока

в камерах сердца и больших сосудах.

Добавим в заключение, что лучевые исследования весьма важны как

для контроля за течением послеоперационного периода, так и для оценки

отдаленных результатов лечения.

263

3.4.5. Перикардиты

Сухой перикардит первоначально не дает симптомов при исследовании

методами лучевой диагностики. Однако по мере утолщения и уплотнения

листков перикарда его изображение появляется на сонограммах и компьютер-

ных томограммах. Значительные перикардиальные сращения ведут к дефор-

мации тени сердца на рентгенофаммах. Особенно ярко вырисовываются от-

ложения извести в перикардиальных швартах. Иногда сердце на рентгено-

фаммах словно заключено в известковую скорлупу («панцирное сердце»).

Накопление жидкости в перикарде уверенно распознают с помощью

методов ультразвуковой диагностики. Основным признаком является

наличие эхосвободной зоны между задней стенкой левого желудочка и

перикардом, а при большем объеме жидкости — и в области передней

стенки правого желудочка и позади левого предсердия (рис. III.74).

Амплитуда движений перикарда, естественно, значительно снижается.

Столь же уверенно диагностируют сердечный выпот при КТн МРТ. По

данным КТ до некоторой степени можно судить и о характере выпота, так

как примесь крови повышает поглощение рентгеновского излучения.

Накопление жидкости в полости перикарда ведет к увеличению тени

сердца на рентгенограмме. Тень органа принимает треугольную форму, те-

ряется изображение дуг сердца. При необходимости дренирования пери-

кардиальной полости его проводят под ультразвуковым контролем.

Рнс. III.74. Секторная сонограмма. Выпотной перикардит.

I — левый желудочек; 2 — скопление жидкости в полости перикарда.

264

Законы Финэйгла
Первый закон. Если эксперимент может сорваться

он сорвется. ^ '
Второй закон. Какой бы результат ни ожидали кто-то

захочет его фальсифицировать

Третий закон. Какой бы результат не получили кто-

то истолкует его неверно.

Четвертый закон. Что бы ни наблюдалось кто-то

будет утверждать, что все описывается его' излюб-

ленной теорией.

Закон большого ляпа. Самый очевидный и не нужда-

ющийся в проверке результат всегда ошибочен.
Следствие 1. Никто из тех, к кому вы обратитесь за

помощью, этого не заметит.

Следствие 2. Любой непрошенный советчик заметит

это мгновенно.

(Химия и жизнь. — 1988. — № 4)

3.5. Лучевая ангиология

Лучевая ангиология и лучевая сосудистая хирургия выросли в обшир-

ную дисциплину, развивающуюся на стыке медицинской радиологии

и хирургии. Успехи этой дисциплины связаны с четырьмя факторами:

I) лучевому исследованию доступны все артерии, все вены и венозные

синусы, все лимфатические пути; 2) для изучения сосудистой системы

могут быть использованы все лучевые методы: рентгенологический,

радионуклидный, магнитно-резонансный, ультразвуковой, а это созда-

ет возможность сопоставления их данных, при котором они взаимно

дополняют друг друга; 3) лучевые методы обеспечивают сопряженное

исследование морфологии сосудов и кровотока в них; 4) под контро-

лем лучевых методов могут осуществляться различные лечебные мани-

пуляции на сосудах (рентгеноэндоваскулярные вмешательства). Они

представляют собой альтернативу хирургическим операциям при ряде

патологических состояний сосудов.

3.5.1. Грудная аорта

На рентгенограммах достаточно хорошо выделяется тень восходящей

аорты, ее дуги и начало нисходящей части (см. рис. III.55—III.57).

В надклапанном отделе ее калибр доходит до 4 см, а затем постепенно

уменьшается, составляя в нисходящей части в среднем 2,5 см. Длина
восходящей части варьирует от 8 до 11 см, а длина дуги аорты — от 5 до
6 см. Верхняя точка дуги на рентгенограмме находится на 2—3 см ниже
яремной вырезки грудины. Тень аорты интенсивная, однородная, кон-
туры ее ровные.

Ультразвуковое исследование дает возможность оценить толщину стенки

аорты (в норме 0,2-0,3 см), скорость и характер движения крови в ней. КГ

265